Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos

Transcripción

1 Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos Introducción. Las Enfermedades Parasitarias Transmitidas por Alimentos (EPTA) son las que se originan debido a la ingestión de alimentos y/o agua que contengan agentes parasitarios en cantidades tales como para afectar la salud del consumidor, tanto a nivel individual como grupal. Surgen como consecuencia de diversos fenómenos entre los cuales se incluyen: la urbanización de las poblaciones con saneamiento ambiental insuficiente, la difusión de culturas particulares en relación con los alimentos, las migraciones humanas con desplazamiento de comunidades, lo que trae aparejado nuevas modalidades alimentarias antes consideradas exóticas, la variada oferta de servicios públicos de venta de alimentos, y esto vinculado con la higiene y el control de quienes preparan los mismos. Todo esto enmarcado en un determinado ambiente ecológico, económico, cultural y epidemiológico. Teniendo en cuenta la totalidad de estos factores es que se podrán desarrollar medidas de prevención tanto en lo personal (hábitos de higiene y de alimentación), como en lo colectivo. En este sentido interesan fundamentalmente la provisión de agua potable para comida, bebida y riego, el control de vectores y basurales, la disposición adecuada de las excretas y la educación sanitaria, así como también la normativa para la elaboración, distribución y comercialización de los alimentos. La contaminación de los alimentos con parásitos puede ocurrir a diferentes niveles: tanto a nivel inicial como en todos los eslabones de la cadena de industrialización y comercialización, o a nivel del consumidor final. La contaminación inicial significa materias primas contaminadas por ejemplo riego de verduras con aguas servidas. Durante la cadena de industrialización la fuente de contaminación es variable pudiendo tratarse del mismo manipulador de alimentos. La identificación de los organismos involucrados a través de los sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos y la investigación de brotes de toxi-infecciones alimentarias tiene muchas ventajas, que están relacionadas no solo con el tratamiento correcto de los enfermos, sino también con la individualización de los alimentos contaminados para su decomiso. Los brotes de ETA pueden clasificarse de distintas maneras (1) según la enfermedad que ocasionan, según el agente etiológico responsable, según los alimentos relacionados y según el lugar de consumo del alimento. 126

2 La importancia de las EPTA va aumentando día a día en los países de América Latina, contribuyendo a entorpecer el desarrollo económico de la región. Nunca se han estudiado los brotes de EPTA en Uruguay. A nivel de la región pocas veces surgen como problema si bien están descritos en los últimos años fundamentalmente los casos de amibiasis por E.histolytica denunciados por Cuba, donde las escuelas rurales han sido los focos y el agua ha sido el elemento vehiculizador del protozoario. También se destacan casos de triquinosis por T.spiralis surgidos en Argentina a través de distintos alimentos cárnicos (chacinados, salamines, carne de cerdo). Otros agentes descritos en países de la región son G.lamblia y Cryptosporidium sp, así como F.hepatica y A.lumbricoides. Diversos mecanismos pueden ser generadores de EPTA. El agente etiológico puede hallarse como contaminante de los alimentos como en los casos de FECALISMO: directo (con materias fecales o de persona a persona) o indirecto (por agua o alimentos contaminados y eventualmente vectorizado por insectos: moscas o cucarachas) y de GEOFAGIA: frutas o verduras mal lavadas que contengan tierra contaminada. O bien el parásito puede hallarse presente en el alimento como parte de su ciclo biológico: se trata de infecciones que se adquieren por CARNIVORISMO: de vacuno (T.saginata, pero también Toxoplasma) o de cerdo (T.solium, pero también Toxoplasma y Triquina) Trataremos en el siguiente orden: Toxoplasmosis, Protozoosis entéricas y Helmintiasis. Toxoplasmosis. La infección provocada por Toxoplasma gondii en humanos está muy difundida, no así la enfermedad que puede alcanzar una gran importancia fundamentalmente en ciertos grupos. En primer término en las mujeres embarazadas que adquieran la primoinfección durante el curso de la gravidez puede provocar gravísimas lesiones orgánicas al feto, o pasar inadvertida y conducir a secuelas tardías en ocasiones invalidantes con un alto costo económico y social. En segundo término a los pacientes inmunodeprimidos en particular con SIDA en quienes provoca lesiones focales del sistema nervioso central con cuadros de encefalitis grave que puede comprometer la vida del paciente y en tercer término la localización ocular: corioretinitis agudas de gran impacto por las secuelas visuales que ocasionan. Este parásito puede infectar al ser humano por vía digestiva, ingresando bajo forma de ooquistes (desde el medio ambiente contaminado con heces de felinos) o de bradizoítos contenidos dentro de quistes parasitarios (alojados principalmente en músculo estriado y cerebro de ovinos, porcinos y bovinos). 127

3 En Uruguay, la infección toxoplásmica comienza a edades tempranas, posiblemente debido a ingestión inadvertida de ooquistes toxoplásmicos emitidos por gatos, así como por ingestión de carne porcina y ovina insuficientemente cocida. En nuestro país la infección toxoplásmica presenta una prevalencia que varía entre 30 y 50% en población aparentemente sana (2), dependiendo de los diferentes estudios realizados. Las estimaciones realizadas para nuestro país señalan que el riesgo de infección fetal variaría entre 2 y 4 por mil, según el grupo de edades considerado (3). Se trata de una zoonosis con amplia difusión entre los animales pudiendo parasitar a todas las especies de sangre caliente, con capacidad para invadir cualquier célula del organismo. La prevalencia y títulos de anticuerpos antitoxoplasma depende de la especie: en suinos es de las más elevadas (70%), mientras que en vacunos, una especie en cierto grado refractaria a la infección sería del 20%. La seroprevalencia en ovinos es del 25% promedial, mientras que en aves el hallazgo es excepcional, y está relacionado con las condiciones de higiene en que se realizan las exportaciones industriales. Menos del 1% de los gatos de Montevideo excretan toxoplasmas, sin embargo la infecciosidad de los ooquistes en la tierra perduran por muchos meses o años dependiendo del terreno y de la temperatura (4). En cuanto a las medidas de control se han hecho experiencias en relación con el diseño de una vacuna antitoxoplásmica para inmunizar animales, con resultados muy variables (5). La irradiación de las carnes tiene un costo muy elevado y podría aparejar el rechazo en los consumidores. Por lo tanto la conducta higiénico culinaria permanece siendo la más importante. La carne debe consumirse cocida: debería proscribirse durante el embarazo el consumo de carnes de cerdo y ovinos, así como también trabajar con tierra sin guantes. El congelamiento de la carne puede disminuir la dosis infectante, pero no asegura la eliminación total de los toxoplasmas. En embutidos sometidos a desecación, cocción o salazón, los toxoplasmas mueren. El lavado con agua corriente es lo más importante para la eliminación de los ooquistes. No existe desinfectante adecuado para eliminarlos de los alimentos por lo tanto continúa siendo fundamental el lavado por arrastre. Protozoosis entéricas. Las parasitosis intestinales por protozoarios son la giardiasis, las coccidiosis entéricas y la amibiasis. Para todas estas infecciones el mecanismo de transmisión es el fecalismo, directo o indirecto. Existen aún otros protozoarios tales como Endolimax nana (6) o Blastocystis hominis de discutida patogenicidad que también actúan como marcadores de contaminación fecal oral. 128

4 Las enteroprotozoosis tienen interés como causa de diarrea: en niños preescolares predomina la giardiasis, en individuos inmunodeprimidos las coccidiosis y en viajeros de zonas tropicales la amibiasis. Giardia lamblia es el protozoo intestinal más frecuentemente informado a nivel mundial, presentándose en nuestro país con una prevalencia de aproximadamente 20% (7), pero su relativamente largo periodo de incubación y su inicio a menudo insidioso hacen difícil detectar la fuente común de epidemias. Sin embargo se describen epidemias a través del agua: en excursionistas en contacto con castores, a través del hielo en restaurantes (8), y también a través de ciertos alimentos por ej. vegetales crudos consumidos tanto en oficinas (9) como durante actividades al aire libre. Los manipuladores de alimentos con pobres prácticas de higiene personal y portadores de Giardia lamblia pueden transmitirla y provocar epidemias tanto en guarderías infantiles como en hogares de ancianos (10). Resta aún aclarar la importancia del agua potable como fuente de infección, así como el potencial zoonótico de esta parasitosis (11). Cryptosporidium sp., Isospora belli y Cyclospora cayetanensis son coccidios intestinales capaces de originar cuadros de diarrea aguda autolimitada en individuos inmunocompetentes o diarrea prolongada o crónica severa en inmunocomprometidos. Se trata de enteroparasitosis emergentes (12). En Uruguay I.belli se presenta en 5-6% de pacientes con SIDA y diarrea (13), mientras que Cryptosporidium ha sido hallado en 11% de niños con Diarrea Aguda Infantil (constituyendo la primera causa de diarrea de etiología parasitaria en niños hospitalizados) y en 14% de pacientes con SIDA y diarrea (14). No existe ciclosporiasis autóctona en nuestro país, ya que solo se ha descrito este parásito en viajeros procedentes de países tropicales (15). La criptosporidiosis es una zoonosis en la cual los bovinos y otros animales domésticos y silvestres actúan como reservorio, ya que se trata de una agente ampliamente distribuido en la naturaleza, con ooquistes muy resistentes a las condiciones climáticas, pudiendo permanecer viables por meses en el medio ambiente, siendo resistentes a la mayoría de los desinfectantes utilizados. Para criptosporidiosis se describen epidemias en consumidores de sidra (16) y en USA, habiéndose demostrado gran prevalencia en aguas de ríos en Venezuela y en suelos en Brasil. Entamoeba histolytica-dispar se presenta en nuestro medio con una prevalencia del 2% (17) en población adulta, tratándose habitualmente de casos paucisintomáticos o asintomáticos. Esta situación es muy diferente de la observada en zonas de clima tropical donde los cuadros clínicos son más 129

5 relevantes y la frecuencia de portadores de este parásito puede alcanzar el 50% de la población. Las medidas de control para prevenir las protozoosis intestinales son: lavado de manos previo a la ingesta, control de los manipuladores de alimentos (chequeo médico, coproparasitario y curso educativo) así como de los individuos pertenecientes a instituciones cerradas o semicerradas, y por último lavado adecuado y minucioso de frutas y verduras que se ingieren crudas. Helmintiasis. TENIASIS La teniasis por Taenia saginata es una zoonosis parasitaria cosmopolita, cuyas tasas de prevalencia varían en función de diversos factores, y en la cual el comportamiento humano resulta fundamental para su persistencia, ya que la contaminación con heces humanas de los terrenos es lo que posibilita la infección de los animales, y el hábito de ingerir carne cruda de vacunos cierra el ciclo permitiendo la infección humana por tenias adultas. El carnivorismo puede ser accidental o compulsivo. A esto se suma la masticación deficiente en caso de pacientes ansiosos, desdentados o adenoideos que impide la destrucción mecánica de los cisticercos. Esta parasitosis carece de sintomatología patognomónica, aunque se destaca la presencia de dolor abdominal, nerviosismo y cefaleas (18). Permanece subdiagnosticada en los animales, por lo que las carnes de bovinos deben ingerirse bien cocidas. DISTOMATOSIS La fascioliasis o distomatosis por Fasciola hepatica es una zoonosis de alta prevalencia en ganado ovino y bovino con una distribución fundamentalmente focalizada en áreas reducidas de los establecimientos agropecuarios. Tiene discreta relevancia en medicina humana, ya que los casos humanos son esporádicos o accidentales a través de la ingestión de berros silvestres presentándose con eosinofilia masiva acompañada o no de sintomatología digestiva (19). Este parásito posee un ciclo biológico indirecto que requiere la presencia de caracoles huéspedes intermediarios del género Lymnaea que viven y se reproducen en zonas permanentemente húmedas como ríos, arroyos, lagos, lagunas, embalses y canales, por lo tanto los periodos lluviosos y cálidos con inundaciones son los más adecuados para generar gran contaminación con metacercarias que se enquistan sobre vegetales, siendo los más riesgosos para la infección humana y animal. En nuestro país Lymnaea viatrix es el molusco que posee importancia epidemiológica. 130

6 TRIQUINOSIS Trichinella spiralis es un nematode tesidual que se adquiere por ingestión de carne de cerdo insuficientemente cocida. Luego de un período de incubación que oscila entre 4 y 28 días se presenta con un cuadro de gastroenteritis febril con edema periorbitario, mialgias y postración. Se trata de una zoonosis donde los roedores actúan como reservorios importantes en su ciclo doméstico. En Argentina ha aumentado llamativamente en los últimos años mientras que en Uruguay ignoramos la situación. Generalmente ocurren posteriormente a la ingesta de chacinados o facturas (embutidos, chorizo) luego de faena domiciliaria. GEOHELMINTIASIS Los geohelmintos Ascaris lumbricoides y Trichuris trichiura son infecciones intestinales de elevada prevalencia en ciertas regiones subdesarrolladas del mundo, que afectan no sólo el crecimiento sino también el desarrollo cognitivo en los niños afectados (20). En nuestro medio tienen una baja prevalencia excepto en grupos de escolares con necesidades básicas insatisfechas donde las cifras son realmente alarmantes y denuncian la existencia de focos en relación con los cordones de hacinamiento periurbanos con carencias de agua potable y saneamiento deficiente (21). La contaminación ocurre directamente por geofagia o a través de la ingestión de frutas o verduras que contienen restos de tierra contaminada con materias fecales humanas en las que se eliminan huevos de estos nemátodes, cuyo potencial infectante se desarrolla luego de permanecer en el exterior un tiempo variable con las condiciones del suelo, humedad y temperatura ambiental. HIDATIDOSIS La hidatidosis es una zoonosis parasitaria producida por la presencia de la etapa larvaria de cestodes del género Echinococcus. Desde el punto de vista humano puede ser una enfermedad invalidante y grave, requiriendo tratamiento quirúrgico y hospitalizaciones prolongadas, con un alto costo socio económico y un impacto relevante sobre la salud pública. La hidatidosis por Echinococcus granulosus en Uruguay tiene una prevalencia variable entre 0.07 y 5.6% (22). La enfermedad se adquiere por ingestión de huevos a través de las manos o de frutas o verduras contaminadas con heces de perros infectados. La protección de los alimentos en relación con las Enfermedades Parasitarias podría encararse a distintos niveles: tanto en restaurantes o comedores, como a través del control fitozoosanitario, del transporte e industrialización, así como por medio de la educación sanitaria y el control regular 131

7 de los manipuladores de alimentos. Consideramos de fundamental importancia la implementación de sistemas de vigilancia que reúnan información indispensable para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades en la región y poder detectar cambios con el fin de recomendar oportunamente las medidas indicadas y eficientes para su prevención y control. Obviamente esto incluye la recolección sistemática de datos y su interpretación en forma integrada, así como la recomendación de medidas a tomar y distribución de la información y de las recomendaciones a las distintas organizaciones (23). Referencias bibliográficas. 1. Guía para el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica de enfermedades transmitidas por alimentos (VETA) y la investigación de brotes de toxi-infecciones alimentarias OPS/OMS. HPV/FOS/103/ Freyre A; Queiruga G; Gedda C; Carmona C; Frenkel JK. Seroepidemiología de la toxoplasmosis en residentes de Montevideo. Rev Diag Biol ; Ceruzzi O. Diagnóstico de laboratorio de la toxoplasmosis. En Primer taller de actualización sobre Infecciones de la embarazada y del recién nacido M.S.P. Dirección General de la Salud. Dpto. de Laboratorios de Salud Pública. 4. Freyre A; Falcón J; Correa O; Méndez J; Venzal J. Significación de la toxoplasmosis humana y animal. En Enfermedades Parasitarias en Uruguay, sus fundamentos y consecuencias sociales y económicas PAHO/HCP/HCT/156.99; Freyre A; Falcón J. Toxoplasmosis en las especies domésticas y como zoonosis Dpto.de Publicaciones de la Universidad de la República. 6. Salvatella R; Eirale C; Ballesté R. Endolimax nana (Wenyon & O Connor, 1917) (Amoebida, Endamoebidae) su presencia en la casuística del Hospital de Clínicas, consideraciones sobre su papel patógeno. Rev Urug Patol Clín 34: Acuña AM; Da Rosa D; Colombo H; Saúl S; Alfonso A; Combol A; Castelló R; Zanetta E. Parasitosis intestinales en guarderías comunitarias de Montevideo. Rev Med Uruguay 1999; 15: Quick R; Paugh K; Addiss D, Kobayashi J, Baron R. Restaurant-associated outbreak of giardiasis. Journ of Infect Dis 1992; 166:

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