TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA COMBINADA: EFICACIA Y SEGURIDAD DE USO RAÚL GODOY MAYORAL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE

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1 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA COMBINADA: EFICACIA Y SEGURIDAD DE USO RAÚL GODOY MAYORAL COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE

2 TERAPIAS PARA TRATAMIENTO DEL TABACO DE PRIMERA LÍNEA 1. TSN 2. Bupropion 3. Vareniclina

3 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA La TSN como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo del cigarrillo, y en una cantidad que fuera suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero que fuera insuficiente para crear dependencia. Vía oral: chicles de nicotina, inhalador bucal, caramelos de nicotina, tabletas sublinguales Vía transdérmica: parches de nicotina Vía nasal: spray nasal

4 CHICLES (Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database System Review 2008;23(1):CD ) OR de 1,43 (CI 95%: 1,3 a 1,53) :50 ensayos clínicos pacientes 4 mg en fumadores con alta dependencia con los de 2 mg, OR: 2,20 (CI 95%: 1,85-3,25). Forma de administración rápida de nicotina - De forma puntual con el objetivo de controlar situaciones de craving intenso - De forma pautada para conseguir continuos niveles de nicotinemia

5 PARCHES OR para la abstinencia : 1,66 (CI 95%: 1,53-1,81)

6 Absorción muy rápida. Cada instilación 0,5 mg SPRAY OR para la abstinencia 2,02 (CI 95%: 1,49-3,73). Capacidad para crear adicción: 40% de los que lo mantienen por encima de 6 meses

7 INHALADOR BUCAL Niveles de nicotina en sangre de forma rápida, aunque menores y más tardíos que los obtenidos con el spray. OR para la abstinencia 1,9 (CI 95%: 1,36-2,67)

8 PASTILLAS Comprimidos 1 o 2 mg de nicotina. Absorción y farmacocinética similares a los del chicle Tabletas, absorbidos por vía sublingual 2 o 4 mg Niveles de nicotinemia superiores a los obtenidos con las pastillas. OR para la abstinencia 2,0 (CI 95%: 1,63-2,45)

9 Cahill K, L. T. (n.d.). Cochrane Database of Systematic Reviews Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis (Review) Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis (Review) doi.org/ / cd pub2

10 Metanálisis: tasas de abstinencia y odds ratio de los diversos tratamientos farmacológicos para la dependencia de la nicotina frente a placebo a los seis meses de la fecha de abandono (Fiore et al., 2008)

11 NICOTINA FARMACOCINÉTICA CIGARRILLO: En segundos llega SNC. En 10 min ng/ml (Farmacología de la nicotina. Pozuelo J. Med Integr 2000;35:409-17) CHICLE: 2 mg min Cmax 6,4 ng/ml. Nivel es 2-5 veces menores cigarrillo semivida artificial 1-3 horas/ tabaco h COMPRIMIDO: 1 mg 45 min Cmax 10,6 ng/ml. Nivel es 2-3 veces menores cigarrillo PARCHES: 5-10 horas Cmax 5-17 ng/ml SPRAY NASAL: min Cmax 12 ng/ml Balfour, D. J. K., & Fagerström, K. O. (1996). Pharmacology of nicotine and its therapeutic use in smoking cessation and neurodegenerative disorders. Pharmacology and Therapeutics, 72(1), S (96)00099-X

12 TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA COMBINADA COMBINACIÓN DE DIFERENTES FORMAS DE TSN ì + è î

13 Utilización de dos vías distintas de administración de nicotina. Parche de nicotina: niveles continuos y constantes de nicotinemia. picos de nicotina en momentos puntuales : chicles, spray e inhalador bucal de nicotina (Shiffman S, Fant R, Buchhalter R, Girchell J, Henningfield J. Nicotine delivery systems. Expert Opin Drug Deliv 2005;2(3): )

14 Apoya la terapia combinada: Potencial beneficio por incremento de la dosis de nicotina Potencial beneficio por combinación de preparados con diferente perfil farmacocinético Los preparados de liberación lenta (por ejemplo, parches) reducirían los niveles «valle» y se mantendrían durante los períodos de sueño, y los preparados de liberación rápida o intermedia (como los comprimidos o los chicles) podrían simular mejor las curvas que el paciente desarrolla con el consumo de tabaco. Potencial beneficio por apoyo conductual La posibilidad de la administración «a demanda» podría aportar sensación de seguridad y control y las formas de administración bucal podrían aliviar la dependencia sensorial.

15 Cahill K, L. T. (n.d.). Cochrane Database of Systematic Reviews Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis (Review) Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis (Review) doi.org/ / cd pub2

16 El incremento de la eficacia que obtiene la terapia combinada es debido más a la combinación de dos formas de administración de nicotina (rápida y lenta a la vez) que a la administración de mayores dosis de nicotina.

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18 Metanálisis: tasas de abstinencia y odds ratio de los diversos tratamientos farmacológicos para la dependencia de la nicotina frente a placebo a los seis meses de la fecha de abandono (Fiore et al., 2008)

19 Odds ratio de las diversas combinaciones de tratamientos para la cesación tabáquica comparadas con parches de nicotina: OR = 1 (modifi- cada de Fiore et al., 2008)

20 Eficacia de la combinación: parches de nicotina y el inhalador bucal de nicotina es significativamente más eficaz que la utilización de placebo a los 6 y 12 meses de seguimiento (OR: 2,2 [1,3-3,6]). Cuando se compara la eficacia con la de los parches de nicotina, no se han encontrado diferencias significativas (OR: 1,1 [0,7-1,9]), Eficacia de la combinación: parches de nicotina durante más de 14 semanas y chicles o spray nasal de nicotina multiplica por 3,6 las posibilidades de dejar de fumar en comparación con placebo (OR: 3,6 [2,5-5,2]). Más eficaz que sólo la utilización del parche de nicotina (OR: 1,9 [1,3-2,7]).

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22 La OR agrupada para los distintos tipos de TSN fue: Chicle de nicotina: 53 ensayos clínicos; OR: 1,43 (IC del 95%: 1,33-1,53). Parches de nicotina: 41 ensayos clínicos; OR: 1,66 (IC del 95%: 1,53-1,81). Inhalador de nicotina: 4 ensayos clínicos; OR: 1,90 (IC del 95%: 1,36-2,67). Tabletas y comprimidos: 6 ensayos clínicos; OR: 2,0 (IC del 95%: 1,63-2,45). Spray nasal de nicotina: 4 ensayos clínicos; OR: 2,02 (IC del 95%: 1,49-3,73). Combinada: Parche > 14 semanas + chicle o spray a demanda: OR: 3,6 (2,5-5,2); TA: 36,5 (28,6-45,3). Parche + inhalador de nicotina: OR: 2,2 (1,3-3,6); TA: 25,8 (17,4-36,5). TSN (mg/día) = 0,08 cotinina en plasma (µg/l); b) 0,013 cotinina en orina (µg/l); y c) 0,08 cotinina en saliva (µg/l). Los tratamientos del tabaquismo aceptados en la guía (tanto consejo como medicación) son muy coste-efectivos en relación con otros tratamientos financiados» (Evidencia A)

23 INDICACIÓN DE LA TSN COMBINADA - Fumadores de más de 20 cigarrillos al día. - Fumadores con 5 o más puntos en el test de Fagerström. - Fumadores con previos intentos de abandono fallidos, en los que utilizaron sólo una vía de administración de la TSN. - Fumadores que están dejando de fumar utilizando una única forma de TSN y que, a pesar de ello, padecen craving u otros síntomas del síndrome de abstinencia. - Fumadores que están dejando de fumar utilizando una única forma de TSN y que padecen recaída.

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26 Efectos adversos λ Chicles - Hipo - Alteraciones gastrointestinales - Dolor mandibular - Problemas orodentales λ Parches - Sensibilidad en la piel/irritación (hasta 54%) λ Spray nasal - Irritación local - Moqueo

27 λ Spray bucal: - Hipo - Irritación faríngea λ Comprimidos sublinguales: - Hipo - Quemazon y sequedad en boca - Sequedad faringea - Tos - Sequedad de labios - Úlceras bucales

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30 LOS COMPRIMIDOS PARA CHUPAR TIENEN ASPARTATO (CONTRAINDICADO EN FENILCETONURIA) Y MALTITOL (CONTRAINDICADO EN INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA)

31 PRECAUCIÓN Valoración del balance riesgo-beneficio - Embarazo, lactancia. - Ulcus gástrico activo - hipertensión no controlada, cardiopatías sin contraindicación absoluta, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular. - Insuficiencia hepática moderada o severa - Insuficiencia renal severa - Feocromocitoma, hipertiroidismo, diabetes (pueden requerir dosis más bajas de insulina al dejar de fumar). Los chicles contienen sodio y potasio

32 INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Y SUSTANCIAS El hecho de dejar de fumar puede asociarse a: 1- Incremento en niveles o actividad de: teofilina, tacrina,clozapina, ropirinol, cafeína, imipramina, clomipramina, onlazapina, fluvoxamina, alcohol, benzodiacepinas, betabloqueantes, parecetamol, warfarina, vitamina B12, clorazepato, lidocaína, estradiol (anticonceptivos orales), heparina, insulina, mexiletina, furosemida, opiaceo, etc. 2- Reducción de niveles o actividad de: catecolaminas o cortisol. El fumador en proceso de cese y bajo tratamiento con TSN podría necesitar ajuste de dosis de muchos medicamentos.

33 PERO ES SEGURA? Tonstad, S., Gustavsson, G., Kruse, E., Walmsley, J. M., & Westin, Å. (2014). Symptoms of nicotine toxicity in subjects achieving high cotinine levels during nicotine replacement therapy. Nicotine and Tobacco Research, 16(9),

34 PERO ES SEGURA? - En fumadores sanos el Chicle de nicotina durante cinco años: NO incrementó los eventos cardiovasculares (Murray PR, Bailey W, Daniels K, Bjoruson WM, Kurnov R, Connett J, et al. Safety of nicotine policrilex gum used by 3094 participants in the lung health study. Chest 1996;109: ) - No mayor riesgo de alteraciones en el ECG, arritmias, angina o muerte. (Joseph A, Norman S, Ferry L, Prochezke A, Westman E, Steel B, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;335: ) - No hay un aumento de efectos adversos en pacientes con enfermedad cardíaca. - Hay aumento de dolores torácicos y palpitaciones en los grupos que usan nicotina comparado con placebo (Mills 2010: OR of 2.06; 95% CI 1.51 to 2.82 across 12 studies) - La terapia nicotínica tiene menor riesgo de producir infarto agudo de miocardio que el consumo de tabaco. - Fumadores hospitalizados, algunos por síndrome coronario agudo es eficaz y segura. (Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB, Grollmes TL, Cloutier DA, Hilleman DE. Intensive smoking cessation intervention reduces mortality in high-risk smokers with cardiovascular disease. Chest. 2007;131: ) - American College of Cardiology/American Heart Association recomiendan su utilización en este grupo de pacientes. (Antmann EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patientswithst-elevation myocardial infarction-executive summary.circulation.2004;110: ) - Pocas contraindicaciones y muy escasas interacciones con otros fármacos que el paciente ingresado pudiera estar utilizando (Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, Baiey WC, Benowitz N, Curry SJ, et al. Treating tobacco use dependence: 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service; 2008.Traducción al espanñol:guía de tratamiento del tabaquismo.jiménez Ruiz CA,JaénCR,coordinadores de la traducción.sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo Madrid: Eden Artes Gráficas S. L.; )

35 PERO ES SEGURA? - Mujeres embarazadas: No hay efectos adversos serios (Pollak KI, Oncken CA, Lipkus IM, Lyna P, Swamy GK, Pletsch PK, et al. Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. American Journal of Preventive Medicine2007;33 : ) - El riesgo para el feto y la madre de continuar fumando es muy superior al potencial de la nicotina farmacológica (Benowitz NL, Dempsey DA. Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine&Tobacco Research 2004;6(2):S ) - Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) recomienda que se utilice la TSN en mujeres embarazadas que no han conseguido dejar de fumar con motivación NO CONCLUYENTE

36 CONCLUSIONES - La TSN es eficaz como tratamiento para dejar de fumar - La combinación de distintas formulaciones de nicotina aumenta la eficacia. - Son fármacos seguros sólos y en combinación - En enfermos cardiovasculares y embarazadas es mejor que seguir fumando

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