DOCTOR, EL MEU FILL ES MOLT OBSESSIU. M HAIG DE PREOCUPAR?

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1 DOCTOR, EL MEU FILL ES MOLT OBSESSIU. M HAIG DE PREOCUPAR? Gema Riera Peraferrer Institut Pediàtric Marès-Riera. Blanes grierap@gmail.com La existencia en la mente de alguna idea que arraigue potentemente y arrastre en pos de sí toda la actividad psíquica adquiriendo cierto grado de fijeza, motiva un estado obsesionante, el cual provoca esfuerzos en la voluntad a fin de ofrecer resistencia, para llegar, como resultado, y según los casos, a un decaimiento o a un acto irresistible. Tales estados determinan la anulación de la forma volitiva de dicha libertad, tal vez que, hallándose el individuo bajo la presión de alguna obsesión impulsiva, se ve imperiosamente arrastrado a la ejecución de actos ante los cuales la voluntad es impotente. (Vidal, 1908). TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Descripción clínica El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad de origen heterogéneo, que se caracteriza por pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos que son angustiosos y alteran la vida diaria generando en el niño un notable repercusión en su vivencia escolar y de relación. Las obsesiones son la intrusión de pensamientos o representaciones mentales, o miedos conscientes y persistentes que se imponen de unas manera recurrente y contra la voluntad del niño. Al igual que en el adulto las obsesiones pueden ser de tres tipos: idéicas, impulsivas o fóbicas. Estas obsesiones entrañan conductas de evitación que para los demás parecen absurdas (rechazo a tocar alguien o algo, a abrir una puerta por la manecilla...) Las compulsiones son actos repetitivos, que se ejecutan de forma intencionada y ritualizada y que a diferencia de las obsesiones son visibles a los ojos de los demás. En los niños y adolescentes encontramos con más frecuencia que en el adulto manifestaciones asociadas. Se trata de crisis de cólera impulsivas y ansiosas: los niños que se encuentran sumergidos por las obsesiones y prisioneros de sus rituales, experimentan un desamparo emocional intenso que puede ser en ocasiones canalizado, pero que en otros, puede también estallar en crisis agudas de cólera con insultos, rotura de objetos, golpes y lesiones dirigidas contra las personas más cercanas con un fuerte sentido de culpabilidad a posteriori. Las crisis de cólera tienen lugar a menudo cuando los rituales son provocados o perturbados por el entorno. El niño solicita a veces ayuda de los

2 padres o parientes para cumplir con el ritual. Todo rechazo u oposición al ritual se traduce por un crecimiento de la angustia que puede resultar intolerable. Tabla I. PRINCIPALES ASOCIACIONES OBSESIVO-COMPULSIVAS ENCONTRADAS EN EL NIÑO (Svedo y Rapoport, 1989). TIPOS DE OBSESIONES TIPOS DE COMPULSIONES IDEICAS: Sentimientos de olvidar cualquier cosa, de haber cometido un error, etcétera. Verificación (despertarse, comprobar puertas, ventanas...) IMPULSIVAS: Decir obscenidades, insultar un profesor, agredir a un compañero, etcétera. Rituales mentales (por Ej. contar números, pasos, verificaciones,...) FÓBICAS: Miedo a la contaminación por gérmenes, a la suciedad corporal y/o de la vestimenta,... Lavados repetitivos e intensivos (manos, cuerpo) y conductas de evitación de contacto con objetos o personas por miedo a contagiarse / ensuciarse. Son síntomas frecuentes la compulsión repetida de comprobar, si las puertas están cerradas o si los miembros de la familia están seguros. A veces puede ser la manifestación de un patrón más general de pensamiento obsesivo, que gira alrededor de si ha herido los sentimientos de alguien, o acerca del miedo de atropellar a un animal con la bicicleta. También son frecuentes los pensamientos intrusivos de miedo a agredir a alguien debido al descontrol, siempre contra los propios deseos y sentimientos. Otras compulsiones frecuentes son el contar, colocar o tocar de forma repetida. Aunque algunas compulsiones están ligadas a una preocupación específica, muchas consisten en acciones repetidas hasta que sienten que ya está bien (los niños pueden ir delante y atrás a través de una puerta, o arriba y abajo por las escaleras). Puede incluir hacer las acciones con la izquierda y luego con la derecha, o repetir las acciones un número de veces par o impar. La compulsión a releer o reescribir

3 las tareas escolares puede interferir en el rendimiento académico. Rituales mentales pueden consistir en oración silenciosa, repetición, contar o pensar en algo de forma repetida. ( Tabla I). Antes de los años ochenta era considerado como un trastorno exclusivamente emocional (neurótico), muy poco presente entre la patología psíquica de la infancia, poco relacionado con otras alteraciones mentales o psicobiológicas y sin unas pautas de tratamiento específicas. Actualmente ninguna de estas afirmaciones puede considerarse adecuada y el TOC es considerado como un trastorno diferenciado de otros trastornos por ansiedad, aunque también la ansiedad está presente en las personas que lo padecen, siendo una ansiedad derivada de la existencia de pensamientos intrusivos (obsesiones) y de impulsos (compulsiones) habitualmente considerados como ajenos a los propios razonamientos o deseos personales. Durante años ha sido un trastorno ignorado en los manuales de psiquiatría del niño y del adolescente y a pesar de los avances actuales en cuanto a su reconocimiento y tratamiento sigue siendo en la actualidad una patología subestimada. La aparición del trastorno es difícil de analizar. Algunos niños y adolescentes identifican un factor desencadenante o una situación que ha favorecido la aparición del TOC, como el fallecimiento de algún familiar próximo, un cambio de escuela Suele tratarse de una experiencia desagradable, alguna fuente de peligro emocional de miedo o ansiedad. El TOC en el niño al igual que en el adulto se desarrolla, después de un periodo de estrés que el paciente no llega a administrar correctamente. En los casos en los que no se ha encontrado factor desencadenante, algunos pacientes sienten siempre haber tenido estas manifestaciones, aunque no hayan sido conscientes de ello hasta más tarde. Diagnóstico El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM- IV como un trastorno de ansiedad en el cual se manifiestan obsesiones y/o compulsiones que causan un distrés significativo o una disfunción en las áreas sociales o personales. En la Tabla II se reproducen los criterios diagnósticos del DSM IV. A menudo se acompaña por una amplia comorbilidad, como alteraciones del estado de ánimo, ansiedad, alteraciones de la atención y el aprendizaje y/o tics. Representan según los estudios epidemiológicos de un 2 a un 3% de la población infanto-juvenil. Merece especial atención la comorbilidad del TOC con tics o con el Síndrome de la Tourette, el más relevante de los trastornos considerado dentro del espectro del TOC.

4 Tabla II. Criterios diagnósticos del TOC (Modificado de DSM-IV) A. Se cumplen para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por: (1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos (2) Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre el problema de la vida real (3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente Las compulsiones se definen por: (1) Comportamientos (por Ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el sujeto se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente (2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. (Este punto no es aplicable en los niños). C. La obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1hora al día), o interfieren marcadamente la rutina diaria del sujeto, su actividad laboral (o académica), o su vida social D. Si existe un trastorno psicopatológico ( por Ej., trastorno de la conducta alimentaria), el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a este ( p. Ej., arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor) E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por Ej., drogas, o fármacos) o de una enfermedad no psiquiátrica. En el punto B de la tabla observamos como se subraya, que los niños pueden no reconocer las obsesiones o compulsiones como excesivas o irracionales. Este es un punto de gran interés porque

5 permite incluir una población infantil afectada que podría pasar desapercibida. En el diagnóstico es importante realizar una historia clínica detallada acerca de los síntomas, así como de otros aspectos psicológicos y del desarrollo, historia familiar y médica (incluyendo descartar una causa infecciosa). En la actualidad es comúnmente aceptado el acuerdo de que el TOC no parece surgir por factores psicológicos principales, sino más bien que los factores biológicos predisponentes, combinados con los aspectos psicológicos de la crianza y/o con acontecimientos traumáticos desencadenantes, ofrecen la explicación más aceptable de la génesis, el desarrollo y el mantenimiento de este trastorno. Durante la infancia y hasta la adolescencia es frecuente la existencia de pensamientos y comportamientos de características aparentemente similares a los síntomas obsesivos y compulsivos, pero que no son ni un indicador de riesgo ni una manifestación precoz de la enfermedad, sino elementos comunes en la evolución psíquica. Una síntesis de gran interés práctico para diferenciar los síntomas patológicos de los evolutivos es la clasificación de Toro J, que se ha esquematizado en la Tabla III. TABLA III. Diferencias entre los rituales obsesivo-compulsivos y los evolutivos. Modificado de Toro J (1987). Características del ritual Proceso evolutivo normal Trastorno obsesivo-compulsivo Ritual Lúdico, placentero Vivido con ansiedad Interrupción del ritual Vida cotidiana Finalidad del rito Percepción por otras personas Sin reacciones de molestia y desasosiego Sin interferencias Lúdica, práctica Ritos sin apariencia alarmante, e invasores circunstanciales Genera irritabilidad y agresividad Muy interferida Combatir temores Ritos que impresionan como perturbadores Es preciso diferenciar los rituales de las supersticiones de los niños y adolescentes. Leonard et al. han diferenciado las características de algunos de los rituales normales de la infancia y la adolescencia de aquellos síntomas más frecuentes en el TOC a estas edades (Tabla IV).

6 Tabla IV. Diferencias de rituales y supersticiones entre el desarrollo normal y el TOC. Adaptado de Leonard et al. (1989). Rituales Desarrollo normal Patología obsesivo-compulsiva Para acostarse Frecuente en la 1ª infancia Elaborados, amplios, incapacitantes No pisar raya Frecuente en la infancia Agobiante y repetitivo Revisar y ordenar Repetición de números Exactitud y afán de orden Tocar Coleccionar y acaparar Baño y lavado de manos Ocasional, infrecuente Habitual como pasatiempo lúdico Temporal y poco frecuente Ocasional, lúdico Habitual de objetos significativos Ocasional en la infancia, infrecuente en la adolescencia Habitual, riguroso y repetitivo Minucioso, amplio y perturbador de la vida diaria Muy habitual, minucioso, incapacitante Elaborado, impuesto Atesora objetos inútiles y gastados Muy frecuente, minucioso, prolongado y rígido Miedos a contaminación Temporal, incapacidad y sufrimiento escasos Muy frecuente, minucioso, incapacitante Tratamiento El tratamiento incluye la terapia cognitivo-conductual (incluyendo la exposición a las situaciones temidas y la prevención de la conducta compulsiva) y en casos de intensidad moderada-grave tratamiento farmacológico. A menudo son necesarias intervenciones como psicoterapia familiar e intervenciones educacionales y farmacológicas. El tratamiento cognitivo-conductual, en los niños al igual que en los adultos suele ser considerado el tratamiento psicoterápico de elección en niños y adolescentes. El tratamiento farmacológico se ha basado en la hipótesis de que el trastorno pudo estar relacionado con una alteración del sistema serotoninérgico. En la actualidad el tratamiento farmacológico inicial de elección del TOC consiste en prescribir un inhibidor de la recaptación de serotonina. La clorimipramina e inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina (IERS) son los fármacos a tener en cuenta.

7 Pautas del tratamiento cognitivo-conductual (TCC): El tratamiento cognitivo conductual se instaura por pasos y previo a estos es fundamental informar y desculpabilizar al paciente y a su familia. Pasos a seguir: 1. Recogida de información (registros y autoregistros). 2. Exposición 3. Prevención de respuesta En el 1 er paso se recoge toda la información necesaria. Esta consiste en conocer todas y cada una de las conductas obsesivas y compulsivas. Parte de esta información la obtenemos en la misma consulta a partir de la entrevista, otra a partir de cuestionarios destinados a este fin y el resto, que es la más importante, a partir de los registros personales que hace el propio sujeto. Estos registros personales (autorregistros), los hace en casa en el momento de realizar las conductas o en un lapso de tiempo lo más próximo a ellas. Para realizar estos registros se utilizan plantillas diseñadas en la consulta y que son específicas para cada caso. Las conductas deben ser descritas con todos sus detalles. Debe constar la frecuencia, horario, situación en la que se presentan, el período de tiempo que ocupan, la interferencia con las actividades diarias, el grado de control que se ejerce sobre los síntomas, la resistencia con la que se enfrenta y el malestar que les genera. Cuando tenemos el registro de todas las conductas que será preciso tratar, se establece una jerarquía en un listado de síntomas, en función del grado de ansiedad que genera cada uno de ellos. En los pasos 2 y 3 se expone al paciente deliberadamente al objeto o a la idea que desencadena los pensamientos obsesivos, ya sea con exposición directa o mentalmente, y a continuación se le disuade o se evita que lleve a cabo los rituales. La exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas en el trastorno obsesivo compulsivo. El cambio de expectativas (la comprobación de que no ocurre nada nocivo) respeto a la no ejecución de los rituales tras la exposición a los estímulos temidos lleva a la extinción de tales rituales. Estas fases se realizan con la asignación de tareas terapéuticas a practicar en el ambiente natural, especialmente en casa y en la medida de lo posible bajo la supervisión del terapeuta. Las tareas terapéuticas (exposición) suelen iniciarse con las que ocupan los últimos lugares de la jerarquía, ya que serán más fáciles de suprimir porque generan menos ansiedad y permiten ir mejorando la motivación del paciente y el éxito. También es muy importante en algunos casos dedicar unas sesiones a enseñar a los padres como implicarse a intervenir en los procesos terapéuticos.

8 Doctor debo preocuparme si mi hijo es obsesivo? Qué información necesitan los pediatras para valorar sin los síntomas que consultan los padres, forman parte del desarrollo normal o pueden ser sugestivos de un trastorno obsesivocompulsivo? Hay varias razones que hacen que exista una demora de más de tres años en la mayoría de los casos, entre los síntomas iniciales de un TOC y el diagnóstico con la aplicación de terapéutica efectiva. Por una parte tenemos un buen número de niños que presentan este trastorno pero que no hablan de él, bien sea porque al principio no se resienten de él, bien sea por disimulo o porque no quieren desvelar su irracionalidad o extrañeza. El niño las percibe como no necesarias y ridículas, incluso como locuras inconfesables y, al igual que las obsesiones, los niños suelen intentar ocultarlas y justificarse con razonamientos minimizadores. Los padres pueden ir tolerando las conductas para evitar dificultades con el niño, y acudir finalmente cuando las conductas alteren de forma significativa la vida familiar. Familiares e inclusos los médicos de cabecera y pediatras tienden a minimizar y racionalizar los síntomas siendo esta una de las razones por las que descubrir el trastorno a partir del entorno conlleva un diagnostico tardío. Un alto porcentaje de adultos con TOC reconocen haber comenzado a padecer los síntomas en la infancia y/o la adolescencia. También participa en el retraso diagnóstico la existencia de manifestaciones obsesivas o rituales no patológicos en los niños y que se asemejan a los síntomas propiamente obsesivos o compulsivos del TOC. Estas serian manifestaciones normales del desarrollo que como se muestra en las Tablas III y IV, no generan ansiedad, no interfieren en la vida cotidiana y en el rendimiento académico, tienen un componente más bien lúdico no se perciben como perturbadores y son ocasionales. Además son transitorias, breves, delimitadas en el tiempo, no engendran conductas de evitación ni generan un hándicap. El carácter patológico del trastorno está definido por la intensidad, la duración de las manifestaciones y el hándicap que produce así como el sufrimiento padecido por el paciente. Para considerarlas como probablemente patológicas y solicitar consulta se bebe valorar su frecuencia, su intensidad y las consecuencias en la vida del niño.

9 Bibliografía: 1. Toro Trallero J. Trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes. Barcelona. Meeting & Congress, SL Tomàs J., Bassas N., Casas M. Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos obsesivoscompulsivos en paidopsiquiatria (guía pràctica). Laertes, S.A., Toro J. Evolución del Trastorno Obsesivo-Compulsivo en niños y adolescentes. En: Tomàs J., Casas M. Trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y adolescencia. Laertes, S.A., 2004; Toro Trallero J. Obsesiones en la infancia. En: Vallejo Ruiloba J, editor. Estados obsesivos. Barcelona. Salvat: p Tomàs J., Clasificación Internacional Enfermedades Multiaxial Infancia Adolescencia. Traducción Revisión. Unitat paidopsiquiatría Vall d Hebron. Gráficas Letra S.A., Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. Masson S.A Echeburúa Odriozola E. Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid : Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), Ruiz Fernandez MA. Técnica Cognitivas y Terapias Cognitivo-Conductuales. En: Vallejo M.A, Ruiz Fernandez MA.Manual Práctico de Modificación de conducta. Fundación Universidad Empresa. Groupe Donograph, S.A Snider LA, Swedo SE. Pediatric obsessive-compulsive disorder.jama 2000; Toro Trallero J., Castro Fornieles J., García i Giral M., Lázaro Garcia L. Psicofarmacología clínica de la infancia y la adolescencia. Barcelona Masson S.A , 244.