DOLOR FEMORO PATELAR. Dr. Lluís Guirao Servei de Rehabilitació Hospital de Mataró

Transcripción

1 DOLOR FEMORO PATELAR Dr. Lluís Guirao Servei de Rehabilitació Hospital de Mataró

2 INTRODUCCION Dolor localizado en en la la cara anterior de de rodilla que obedece a diferentes etiologias Con información n de de la la historia clínica, exploración n y Rx: diagnóstico preciso

3 INTRODUCCION Representa hasta el el 25 % del total de consultas en medicina del deporte Causas no bien establecidas: posibles orígenes diferentes de dolor (pacientes evolucionan de forma distinta) Siempre es necesario mejorar control de activación muscular y corregir anomalias en biomecanica F/P o en otras partes del MMII.

4 BIOMECANICA El brazo de palanca de la rótula r es > entre 30 60º Tras patelectomia el brazo palanca y la fuerza Q será > para compensar y llegar a extensión n completa A > F Q > resultante R A > flexión n rodilla > resultante R

5 BIOMECANICA Entre 70º y 80º de flexión n se produce los picos de > flexión n y fuerza Entre 80º y 120º la presión n y fuerza El peso corporal, grado F rodilla y contracción n Q influyen en art. F/P En la marcha la F sobre F/P es del 50 % peso corporal. Al subir/bajar escaleras se multiplica por 3

6 BIOMECANICA A los 90º de F, el tendón n del Q también contacta con superficie articular fémurf En T rotuliano cortos: > contacto rótula r fémur En T rotuliano largo: < contacto

7 BIOMECANICA El VMO (estabilizador dinámico fundamental) y el aductor mayor estabilizan rótula r medialmente. Las fibras del aductor se fijan en el retináculo medial. Los tendones del aductor mayor son sitio de inserción n de VMO, de ahí su importancia.

8 ETIOLOGIA 1.- Existencia de alteraciones objetivas en alineación aparato extensor; alteraciones en la la morfologia de la la rótula o de los cóndilos que condicionan zonas de sobrecarga en la la articulación (cara lateral de rótula): hiperpresión en hueso subcondral que desencadenaria el el dolor

9 ETIOLOGIA 2.- No hay evidencias de alteraciones estructurales en la la articulación que condicionan zonas sobrecarga articular y dolor (ocasionalmente puede existir hipertensión del alerón rotuliano externo)

10 ETIOLOGIA El cartílago articular es tejido insensible al al dolor. El dolor FP se produce cuando existen lesiones catilaginosas que irritan sinovial.

11 CLÍNICA Diferenciar entre dolor y/o inestabilidad o ambas Dolor de de características mecánicas localizado en en cara posterior de de rótular No se se puede localizar el el dolor a punta de de dedo Dolor a menudo bilateral Aparición n progresiva y aumenta al al subir (pero preferentemente al al bajar) escaleras o con bipedestación n prolongada Dolor tras flexión n prolongada de de la la rodilla (claudicación n de de butaca)

12 CLÍNICA A A veces sensación n de derrame pero en EF no se evidencia El fallo es un síntoma s frecuente debido a inhibición n refleja repentina del Q, generalmente al al realizar movimiento con rodillas en F o E y carga (p.e( bajar / subir escaleras). Sensación n de inestabilidad rotuliana (p.e. hipermovilidad rotuliana)

13 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Objetivos: : confirmar que el el dolor es de origen F/P, evaluar la la alineación anatómica y la la flexibilidad, localizar puntos dolorosos Descartar patologia de cadera (Perthes epifisiolisis) ) y radiculopatias Atrofia VMO (estabilizador dinámico rótula. Se Se opone a su sudesplazamiento lateral durante los los primeros grados de de flexión). Valorar por por dinamometria

14 EXPLORACIÓN N FÍSICAF El dolor F/P está presente en el el 20-27% de los pacientes con inestabilidad crónica del LCA. Inspección: : buscar desalineación aparato extensor como valgo de rodilla, anteversión de cadera o pronación excesiva articulación subastragalina del pie. Dolor en tendón rotuliano (asociado a SFP)

15 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Alteración proporción Q / I: I: debilidad Q con fuerza normal de de I Proporción I/Q I/Q normal: 0,50 Proporción I/Q I/Q SDAR: 0,65 0,70 Desequilibrio VMO / VML

16 EXPLORACIÓN N FÍSICAF En el SFP puede haber una hiperpronación de la art. Astragalocalcánea. A mayor pronación, mayor es la RI tibia,, que aumenta dolor de la FP

17 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Mirar recorrido rótula (zonas de hiperpresión carillas rotulianas) Hiperpresión alerón externo a 30º (doloroso, empezar lado contralateral) Crepitación (comparar bilateral) Angulo Q

18 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Angulo Q A 30º 30º flexión el el ángulo Q es es máximo y está estácontrolado por por VMO (principal estabilizador dinámico de de la la rótula) A > 30º 30º de de flexión el el ángulo Q debido a RI RI tibia respecto a fémur y la la contracción del del Q es es mayor para estabilizar.. La La rótula pierde la la inestabilidad q tiene a 30º 30º de de flexión Un Un aumento del del 10% 10% del del ángulo Q aumenta en en un un 45% 45% la la presión de de la la articulación F/P F/P

19 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Evaluación movilidad rótula Glide test (desplazamineto pasivo pasivo rótula rótula.. A 30º 30º flexión. Traslación < 1 cuadrante es es patológico) Tilt test (volteo rotuliano.. Si Si no no permite elevación lateral, es es patológico) Tilt test (volteo

20 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Prueba compresión axial rótula Si dolor tras flexión mantenida 15 a 60 segundos,, con rodilla en màxima m flexión Palpación carillas articulares de rótula Prueba de aprehensión patelar Inestabilidad rotulina

21 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Los Los déficits flexibilidad de de rotadores externos de de cadera, cuádriceps, isquios y triceps pueden contribuir a una una alteración de de la la biomecánica F/P F/P Comprobar ángulo poplíteo Ángulo FD FD talón Distancia talón glúteo Acortamiento banda ileotibial (Test Ober)

22 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RADIOLOGIA AP (permite medir ángulo Q) Q) Perfil (con rodilla a 30º flexión). Valora la la altura rotuliana y la la displasia de de la la troclea femoral Indice Insall-Salvati: coeficiente entre tendon rotuliano y eje ejemayor de de rótula (normal 1,02) Axial (45º de de flexión - Merchant). Permite visualizar estigmas de de luxaciones previas.

23 TAC EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Debe realizarse tras trasfallo de de tto ttoconservador y se se valora IQ. IQ. Valora art. art. F/P F/P en en los los primeros 30º 30º de de flexión. Existe la la TC TC dinámica con con contracción cuádriceps (si (si el el proceso es es solo solo dinámico) Valoración TA-GT mide ángulo Q. Valor normal < mm Báscula rotuliana ángulo formado por eje transversal de de rótula y línea l bicondílea posterior (> (> 20º luxación externa de de rótula)

24 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RMN Permite valorar lesiones cartilaginosas mayores de de 3 mm. Para medir ángulos y distancias es es mejor TC

25 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Artroscopia Valoramos estado del cartílago articular Grados: I. Edema II. Reblandecimiento III. Erosión superficial sin afectación hueso subcondral IV. Afectación cartílago hasta hueso subcondral

26 Objetivos generales tratamiento conservador 1.- control del proceso inflamatorio 2.- alivio del dolor 3.- mantenimiento de la la resistencia cardiovascular general 4.- restauración del BA y extensión de los tejidos blandos 5.- recuperación de la la fuerza muscular

27 Objetivos generales tratamiento conservador 6.- incremento de de la la resistencia muscular 7.- mejora propiocepción y control neuromuscular 8.- Aumento fucionalidad (marcha,, salto, carrera, lanzamiento) 9.- desarrollo patrones biomecánicos relacionados con habilidades específicas del deporte 10.- establecimiento de de programas de de mantenimiento

28 Objetivos tratamiento conservador FASE INICIAL Objetivo principal: controlar el el dolor, inflamación y sobrecarga para prevenir la la inhibición n muscular Tratamientos: Reposo Reposo relativo: evitar evitar posturas dolorosas, realizar cambios posturales y modificar temporalmente actividad deportiva (natación n o otras otras sin sin impacto). Mantener capacidad aeróbica AINEs AINEs Crioterapia tras tras actividad física ffísica o en en momentos de de dolor dolor (15 ( min). min). Realineación n rotuliana: recentraje y estabilización de de la la rótula r mediante vendajes funcionales con con tape tape o ortesis.

29 Objetivos tratamiento conservador FASE DE REACTIVACIÓN Objetivo principal: corregir el el déficit de de fuerza y posible mal mal alineamiento rotuliano Tratamientos: Movilizaciones rotulianas pasivas (mediales y 0 20º 20º flexión) ) y movilización manual manual y estiramiento de de partes partes blandas acortadas (banda (banda ileotibial, retináculo lateral, isquiotibiales, cuadriceps, sóleo sóleo) Fortalecimiento progresivo e indoloro de de la la musculatura (rotador( externo y extensores cadera, aductores y cuádriceps de de forma forma excéntrica). En En cadena cadena cinética abierta: : evitar evitar últimos grados gradosde de extensión de de rodilla; ; en en cadena cadena cinética cerrada: evitar evitar excesiva flexión flexiónde de rodilla; ; con con bicicleta estática tica el el sillín sillínestará estaráalto alto

30 Objetivos tratamiento conservador Los ejercicios en cadena abierta (el pie se desliza libremente en el el espacio), se produce una carga inecesaria de la la AFP a causa de la la contracción aislada del cuádriceps en extensión y de los isquitibiales en flexión.

31 Objetivos tratamiento conservador FASE DE REACTIVACIÓN Objetivo principal: corregir el el déficit d de de fuerza y posible mal mal alineamiento rotuliano Tratamientos: Estimulación n eléctrica muscular: útil útil para facilitar contracción n cuadriceps si si dolor agudo, derrame sinovial o la la debilidad intensa impiden correcta activación n voluntaria del del cuadriceps Si Si tendinitis rotuliana asociada: ejercicios excentricos Taping: : en en caso caso de de imposibilidad de de realizar los los ejercicios sin sin dolor

32 Objetivos tratamiento conservador FASE MANTENIMIENTO Objetivo principal: posibilitar una correcta readaptación n funcional Tratamientos: Normalizar mecanismos de de la la marcha Ortesis para corregir varo talón n, pronación subtalar excesiva y la la posición n del antepié Programas de de ejercicios globales (ejercicios de de equilibrio, propiocepción,, potenciación) n)

33 Tratamiento quirúrgico rgico Nunca hacer una una indicación quirúrgica rgica basándose en en DI DI (no (no hay haycorrelación clínica imagen) Candidatos Deportistas con síntomas s persistentes a pesar de de haber realizado una adecuada rehabilitación n y tiene un un problema corregible quirúrgicamente: rgicamente: Mal alineación femoro rotuliana Lesión n cartílago articular

34 Tratamiento quirúrgico rgico Técnicas Lateral release (sección n lateral del del retinaculum) En En pacientes con con excesiva inclinación n de de la la rótula % buenos resultados Desbridamiento articular en en lesiones del del cartílago + / - perforaciones Combinación n de de las las anteriores Se Se puede realizar artroscopia previa para cuantificar lesión n cartilaginosa y descartar otras lesiones intrarticulares Si Si el el paciente no no ha ha colaborado durante la la RHB, es es mal mal candidato para IQ IQ

35 UTILIDAD DE LAS ORTESIS Minimizar la subluxación lateral de la patela Mejorar el tracking F/P Disminuir el dolor anterior de rodilla Proporciona información propioceptiva Calienta la articulación

36 UTILIDAD DE LAS ORTESIS No altera la disfunción biomecánica Provoca una contención estática tica por la fuerza medial que aplica a rótula Disminuye tracking F/P anormal Disminuye el movimiento execsivo de la rótular

37 RETORNO AL DEPORTE En deportistas que deseen volver al nivel previo competitivo, su nivel de potenciación n y estiramiento serán n superiores que pre- lesión n (debido a que ese nivel fue insuficiente) o 80 % de la contralateral si isocinéticos ticos. Si tratamos solo con AINEs y reposo, el dolor volverá a reproducirse

38 RETORNO AL DEPORTE En deportistas en competición, podemos permitir entrenar si aproximadamente están al 50% que pre-lesi lesión y aumentar un 10% por semana sin dolor. Añadir AINEs si precisan durante esta fase de reincorporación Continuar con potenciación- estiramientos (4 6 m)