Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. 4 Jornadas de Actualización en Cirugía

Transcripción

1 Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida 4 Jornadas de Actualización en Cirugía Santa Fe, 28 de Setiembre de Demetrio Cavadas Servicio de Cirugía General Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Visión global de la cirugía bariátrica. Operación Pre-cirugía Post-cirugía Evaluación del paciente. Reforzar modificación de hábitos. Información adecuada. Pérdida ponderal adecuada. Iniciar modificación de hábitos. Evitar recuperaciones de peso. Favorecer un adecuado Favorecer un adecuado estado estado nutricional. Pérdida de peso inicial. nutricional. Suplementación. A largo plazo

3 Prequirúrgico. Erradicación H. Pylori. Dieta preoperatoria. Profilaxis antitrombótica. Profilaxis ATB.

4 Cuidados preoperatorios. 95 obesos sometidos BGLYR. 48 con pérdida preoperatoria de peso (4,6 % del sobrepeso) y 47 sin pérdida. Liu R. & al. Obesity Surgery, 2005, 15:

5 1950 Bypass Intestinal (1954) Bypass Gástrico (1967) Gastroplastias (1970) Balón Intragástrico (1970) Banding Gástrico (1978) Diversión Biliopancreática (1979) Banding Gástrico Ajustable (1986) Gastrectomía en manga

6 Restrictiva. Banding gástrico Pérdida del exceso de peso : % Desventajas Cuerpo extraño. Conductual (dependiente del paciente). Malos resultados ( picoteadores, comedores de dulces ). Pouch gástrico cc

7 Malabsortiva. Derivación biliopancreática Pouch gástrico ml Pérdida del exceso de peso : ~ 80 % Morbilidad % Dumping Úlceras marginales Alter. Metabólicas Diarreas Asa alimentaria 250 cm Cambios anatomía / fisiología Irreversible. Asa común 50 cm

8 Malabsortiva. Switch o Cruce Duodenal (Marceau-Hess) Pérdida del exceso de peso : ~ 80 % Cruce duodenal Pouch gástrico ml Morbilidad % Alter. Metabólicas Diarreas Asa alimentaria 150 cm Cambios anatomía / fisiología Irreversible. Cirugía demandante Laparoscopía?? Asa común 75 cm

9 Restrictiva y malabsortiva. By Pass Gástrico Pouch gástrico de 20 cc Pérdida del exceso de peso : % Morbilidad % Alter. Metabólicas Cambios anatomía / fisiología Irreversible. Asa Y de Roux cm

10 Restrictiva.. Gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy) Pérdida del exceso de peso : ~ 60 % Más efectiva que la BGA (acción sobre la grelina??) Pero más morbilidad potencial Cambios anatomía / fisiología Irreversible.

11 Selección de la cirugía. Criterios? Hábitos alimentarios. Edad. Perfil psicopatológico. BMI. Riesgo quirúrgico. Experiencia del grupo.

12 Selección de la cirugía. Candidato a cirugía IMC > Bypass gástrico IMC < Enf. Metabólicas Severas Conducta alimentaria ordenada Si No No Si Considerar Riesgo quirúrgico Banda o Manga gástrica Considerar Dieta, Adhesión / Seguimiento

13 Banding gástrico.

14 Banding gástrico.

15 Banding gástrico. Pouch gástrico cc

16 Banding gástrico. BMI inicial Mediana (rango) (N = 61) n = 61 48,3 kg/m2 (35,5-78,8) Superobesos 41 % Súper-súperobesos 10 % Comorbilidades n = 61 HTA 48 % DBT/ insulino resist 30 % DLP 12 % SAHOS 36 %

17 Banding gástrico. (N = 61) % EWL 59,3% 1 año 2 año 3 año 4 año 5 año

18 Banding gástrico IMC (N = 61) Mediana Promedio 52, ,2 41,6 1a 2a 38 35,2 3a 38,4 39,6 4a 39,8 37,9 5a

19 Banding gástrico. Causas de fracasos. IMC > Comedores de dulces Comedores compulsivos Edad > 50 años Sedentarismo Mal seguimiento/adhesión al programa Enfermedades metabólicas < 30 % EWL 13 % Vómitos frecuentes 22 % (N = 61)

20 Banding gástrico. Complicaciones. Megaesófago 10 % Reservorio 6% Deslizamiento 5% Dilatación pouch gástrico 3% Reubicación de la banda 3% TVP 1.6 % Erosión (migración) 0% Mortalidad 0% (N = 61)

21 Banding gástrico. Complicaciones. Megaesófago Atascamiento alimentario

22 Banding gástrico. Complicaciones. Slipping

23 Banding gástrico. Complicaciones. Reservorio

24 By pass gástrico. Pouch gástrico 20 ml Mason e Ito introducen el bypass gástrico. Asa en Y Roux 150 cm 1977 Alden secciona el estómago con staplers Griffen BPG en Y de Roux en vez de en asa. 1994, Wittgrove y Clark BPGYR por laparoscopía.

25 By pass gástrico. Variantes técnicas. Tamaño pouch. Longitud asa alimentaria (150 cm). Ascenso del asa (pre / retrocólica). Anastomosis: - Técnica - Calibre

26 By pass gástrico. Fisiología. Restricción. Alter. digestión/absorción. Neuroendócrina.

27 By pass gástrico. Regulación hormonal. aporte glucosa islotes pancreáticos ácidos grasos libres sensibilidad insulina grelina, insulina, leptina, GIP, GLP-1, YY3-36, ACTH grelina GIP GLP-1 PYY3-36

28 By pass gástrico. Acceso laparoscópico.

29 By pass gástrico en Y Roux laparoscópico.

30 By Pass gástrico. Cirugía mixta pero principalmente restrictiva. Es una cirugía de alta complejidad. Curva de aprendizaje prolongada. Complicaciones potencialmente severas. % EWL a 5 años del %. Muy buena resolución/mejoría de comorbilidades. Genera déficits nutricionales manejables.

31 By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados. Podnos & al. (Nguyen) Arch Surg vol.138, 2003

32 By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados. Comorbilidades Comorbilidades HTA Pacientes n Curación / Mejoría 41 (45.6 %) 38 (92.7 %) 18 (18 %) 17 (94.4 %) Dislipidemia 42 (47.7 %) 35 (83.3 %) SAHOS 30 (33.3 %) 30 (100 %) Reflujo GE 40 (44.4 %) 38 (95 %) Depresión 25 (27.8 %) 13 (52 %) Diabetes Alvarado R, et al. Obesity Surgery, 2005; n

33 By Pass Gástrico Laparoscópico. Resultados. n TEP Físt. anast O.I. HDA I.H.Q. Esten. Anast Muerte Schauer Wittgrove 500 Sd Sd Higa Sd DeMaría Sd Papasavas Sd Sd 0.8 Oliak Sd Gould 223 Sd Sd Laparosc Abierto* *Series de Oh, Fobi, Kirckpatrick y Zapas, Maclean, Balsiger, Nguyen, Livingston y See. Podnos & al. (Nguyen) Arch Surg vol.138, 2003

34 Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico. Mortalidad < 1 %. Causas. 50 % TEP Fistula Insuf.Resp. Otros 30 % 8% 12 %

35 Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico. Curva de aprendizaje. n casos (3 grupos de 75) % * 138 % * 125 % * Conversión 2.7 % 0% 1.3 % Total complicaciones 32 % * 14.7 % * 14.7 % Complicaciones mayores 13 % * 2.7 % * 4% Mortalidad 2.7 % 0% 0% Tiempo operatorio (min) * ps Oliak & al. Surg Endosc 2003, 17:

36 Serie By Pass HIBA. Población n = 71 Sexo masculino 54 % Edad (mediana) 45 años Comorbilidades n = 71 HTA 54 % DBT/ insulino resist 53 % DLP 21 % SAHOS 42 %

37 Serie By Pass HIBA. BMI inicial Mediana (rango) Superobesos Súper-súperobesos Exceso de peso inicial Mediana (rango) % exceso de peso (mediana) n = kg/m2 ( ) 43 % 10.5 % n = kg (56-170) 143 % (91,6-303)

38 Serie By Pass HIBA. Resultados n = 71 Fistula anastomótica / pouch 2.8 % Perforación 1.4 % HDA 0% Reoperación 3.9 % TVP 1.4 % Mortalidad (TEP) 1.4 % Mediana internación 3 días Estenosis anastomosis 11 %

39 Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico. % de la pérdida del exceso de peso (EWL) % EWL 65,7% 6 Serie HIBA (n=71) 12 18

40 Resultados con By Pass Gástrico Laparoscópico. Evolución del IMC Mediana Promedio 53,5 37, ,3 0 Serie HIBA (n=71) 6 34,5 34, ,1 32,7 18

41 Gastrectomía en manga (Sleeve gastrectomy)

42 Gastrectomía en manga. Orígenes Operación de Magenstrasse and Mill. Johnston 1987 Johnston D, Sue-Ling HM. Surgical treatment of morbid obesity. In Cuschieri A, Giles G, Moossa AR, eds. Essential Surgical Practice

43 Gastrectomía en manga. Orígenes Operación de Magenstrasse and Mill. N:100 Johnston D, Dachtler J, Sue-Ling HM, Roderick FG, Martin IG. Obesity Surg 2003, 13(1).

44 Gastrectomía en manga. Orígenes Primera fase en supersuper-obesos. Opción ante gastroplastia vertical y BPGYR. Nuevo procedimiento bariátrico.

45 Gastrectomía en manga. Orígenes - Morbimortalidad del BPGYR y la DBP en pacientes con IMC >60 kg/m2 Mortalidad 6,25%* (3-16,7%). Ren, Patterson, Gagner, Obesity Surg 2002,1 - Cirugía en 2 tiempos con Switch Duodenal o BPGYR 7 pacientes, % EWL 33 % a 11 meses. Gagner & al. Obes Surg 2003.

46 Gastrectomía en manga. Cirugía restrictiva. Cirugía técnicamente más sencilla. Respeto de la fisiología digestiva. - Duodeno - Esfínter pilórico - Antro - Bilis y enzimas pancreáticas (digestión) Efecto sobre la respuesta grelínica. Mejor control del apetito y % EWL que la BGA. 1 tiempo (SSO) o cirugía definitiva?

47 Gastrectomía en manga. Ventajas - Mejores resultados a corto plazo que la banda. - Menor alteración fisiológica que el by pass. - Técnicamente más sencilla que el by pass. - Posibilidad de conversión a by pass. Desventajas - Distensión del pouch? - Complicaciones similares al by pass. - Desconocimiento de evolución a largo plazo.

48 Gastrectomía en manga. Serie HIBA. Vía laparoscópica. Calibración con sonda 12,2 mm (37 fr) Sutura mecánica Echelon 60 mm. - Antro: cartucho verde - Resto: cartuchos azules Inicio a 6 cm del píloro. Surjet invaginante total (PDS o Vycril). Control radiológico a las 48 hs. Alta 56 hs (mediana).

49 Gastrectomía en manga.

50 Gastrectomía en manga. Calibración. Importancia del tamaño de la sonda (bougie). Lee & al. ACS 90th Congress, 2005

51 Gastrectomía en manga. Resultados. SG Band RGB DS Lee & al. ACS 90th Congress, 2005

52 Gastrectomía en manga. Resultados. Manga Gástrica 40 ptes IMC 37 Banda ajustable 40 ptes IMC 39 % EWL 1 año 57.7 % 41.4 % % EWL 3 años 66 % 48 %* Reducc IMC 1 año 25 kg/m2 15,5 kg/m2* Reducc IMC 3 años 27,5 kg/m2 18 kg/m2* Red. apetito 1 año 75 % 42,5 %* Red. apetito 3 años 46,7 % 2,9 %* RGE de novo 3 años 3,1 % 20,5 % Variables Himpens, Dapri y Cadiere. Obes Surg, 2006, vol. 16(11):

53 Gastrectomía en manga. Respuesta grelínica Langer FB, Reza Hoda MA, & al. Obesity Surg 2005, 15.

54 Gastrectomía en manga. Complicaciones. Precoces - Fístula de la línea de sutura. - Lesión esplénica. - Hemorragia. - Estenosis del tubo / pouch. - Mala evacuación del pouch (antro). Tardías - Re-ganancia de peso? - Déficit nutricional?

55 Gastrectomía en manga. Serie HIBA. Población n = 10 Sexo masculino 50 % Edad (mediana) 42 años IMC (mediana/rango) Superobesos Exceso peso inicial (med) 41.7 (34-52) 10 % 63.7 kg (29-86) Comorbilidades n = 10 HTA 40 % DBT/ insulino resist 40 % DLP 50 % SAHOS 60 %

56 Gastrectomía en manga. Serie HIBA. Resultados Fistula cierre gástrico (3 día PO) (reoperación y cierre laparosc) Reoperación y cierre lap n = 10 1 (10 %) 3.9 % TVP / TEP 0% Mortalidad 0%

57 Gastrectomía en manga. Serie HIBA. Mediana de % EWL y rango % EWL 61,1 % 42,6 % 3 meses 6 meses

58 Gastrectomía en manga. Serie HIBA. Evolución del IMC Mediana Promedio 41,7 32,8 42,3 32,7 0 3 meses 29,9 29,1 6 meses

59 Cuidados postoperatorios.

60 Alimentación post cirugía bariátrica. Dedicarse sólo a comer Comer despacio (30 min). Masticar bien. No beber durante la comida

61 Riesgos de la cirugía bariátrica. Disminución ingesta Vómitos Malabsorción Riesgo de deficiencias nutricionales Dumping Intolerancia digestiva

62 Conclusiones. La cirugía bariátrica es el mejor tratamiento para la obesidad mórbida. Logra la pérdida del 50 al 80 % del exceso de peso del paciente a largo plazo, con resolución o mejoría de la mayoría de las comorbilidades. Es una cirugía de alta complejidad con complicaciones potencialmente severas. El by pass gástrico es la operación que guarda el mejor equilibrio entre los beneficios y los riesgos potenciales. La gastrectomía en manga es una alternativa interesante, intermedia entre banda y by pass, con excelentes resultados iniciales pero inciertos a largo plazo. La selección y preparación preoperatoria, la operación a medida, y el seguimiento y soporte del paciente, son las claves del éxito a largo plazo.