Hipertensión arterial y trasplante pulmonar

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1 Hipertensión arterial y trasplante - Ponencia Hipertensión arterial y trasplante pulmonar Antonio Román Broto Hospital General Vall D Hebron. Barcelona INTRODUCCIÓN. INCIDENCIA La hipertensión arterial es una complicación que sufren la mayor parte de los trasplantados de órganos sólidos. Se ha definido hipertensión arterial en estos pacientes como la elevación de la presión arterial superior a 140/90 o la necesidad de tratamiento antihipertensivo (1). La incidencia observada de esta complicación en el postoperatorio se ha visto incrementada de forma dramática desde la introducción de los inhibidores de la calcineurina en el tratamiento inmunosupresor. Este efecto se ha podido observar especialmente en el trasplante renal en donde la incidencia de hipertensión en el postoperatorio pasó del 50% al 70-90% (2). Estas cifras son parecidas en el resto de trasplantes de órganos sólidos. En el trasplante pulmonar existen muy escasos estudios, sin embargo, los datos existentes apuntan en la misma dirección. Según los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar, sobre un total de pacientes adultos y 313 niños con estos datos registrados tras un trasplante pulmonar, el 48% de los adultos y el 37% de los niños presentan hipertensión arterial al año del trasplante. Estas cifras llegan a los cinco años al 88% de los adultos y al 73% de los niños trasplantados (3,4). Esta elevada incidencia es posible que esté incluso infravalorada, ya que el sistema de recogida de datos es voluntario. Excepto los datos anteriormente expuestos, existen muy escasos trabajos en la literatura que documenten esta alteración (5). En un artículo clásico de 1993 (6), sobre 21 pacientes normotensos en el preoperatorio del trasplante pulmonar, dos tercios de los pacientes desarrollaron hipertensión en el postoperatorio. Algunas series de pacientes sobrevivientes a largo plazo también observan una alta incidencia de hipertensión arterial (7). Existen algunos datos sobre las posibles diferencias entre distintas pautas de inmunosupresión y la incidencia de hipertensión arterial. En un reciente ensayo clínico multicéntrico (8), se observó una incidencia de hipertensión arterial a los dos años del trasplante, que fue del 60% en el grupo de pacientes tratados con ciclosporina, micofenolato y corticosteroides y del 12% en el grupo de pacientes tratados con tacrolimus, micofenolato y corticosteroides. Queda claro que este es un problema generalizado en el postoperatorio del trasplante de órganos del que el trasplante pulmonar no es una excepción. FISIOPATOLOGÍA Aunque los corticosteroides pueden exacerbar el problema, el factor más importante que hace que los pacientes presenten esta complicación es la toma continuada de inhibidores de la calcineurina (5). El efecto de los inhibidores de la calcineurina se ha podido observar en poblaciones no trasplantadas que no presentan los sesgos propios de los candidatos a trasplante renal o cardiaco en donde la prevalencia de la hipertensión pre-trasplante es mayor (9). En un estudio en el que se trataban con ciclosporina pacientes con psoriasis, se observó que el 29% de ellos desarrollaron hipertensión después de iniciado el tratamiento (10). El mecanismo fisiopatológico concreto por el que la ciclosporina produce hipertensión arterial no es claramente conocido. Probablemente, la vasoconstricción renal que provoca la ciclosporina genera una retención de agua y sodio. Se han observado aumentos de la renina al inicio del tratamiento con ciclosporina, que luego se normalizan (10). Esto se ha imputado al aumen- 127

2 Aula sobre Trasplantes de Órganos Sólidos to de la actividad simpática tras el trasplante de órganos, al incremento del calcio intracelular y de la producción de endotelina-1 y al descenso de la actividad del óxido nítrico. Todos estos efectos están en la base fisiopatológica de la hipertensión arterial post-trasplante (11,12). No existe acuerdo sobre el papel de los corticosteroides post-trasplante como facilitadores de la aparición de hipertensión arterial. En este sentido, parece que lo más probable es que los corticosteroides faciliten la hipervolemia y, de esta manera, la hipertensión arterial (11). Se han estudiado otros factores de riesgo de aparición de hipertensión arterial en el postoperatorio del trasplante, especialmente renal. En este sentido, en un estudio sobre 680 trasplantes renales, se observó como un factor de máxima importancia la presencia de hipertensión arterial previa al trasplante y existió mala correlación entre los niveles de ciclosporina y la presencia o no de hipertensión arterial (13). En este estudio, la incidencia de hipertensión arterial en el pre-trasplante renal era del 65%, cifra que contrasta con la de tan sólo el 15,8% en el grupo de población con riesgo cardiovascular candidata a trasplante pulmonar (14). REPERCUSIÓN CLÍNICA En el trasplante pulmonar, en contraste con otros trasplantes de órgano sólido, el desarrollo de hipertensión arterial es más tardío; quizás esta situación refleja que el grado de salud global de los receptores de trasplante pulmonar es mejor en virtud de unos criterios de selección rígidos (7). La media de aparición está entre los 10 y 12 meses post-trasplante (6). No existen estudios en el trasplante pulmonar que evalúen específicamente la trascendencia clínica de la hipertensión arterial post-trasplante pulmonar. De hecho, los resultados del trasplante pulmonar son peores que los del resto de órganos sólidos (3,4) y no existen estudios amplios sobre las complicaciones médicas a largo plazo (7). Datos recientes demuestran un riesgo de mortalidad aumentado el primer año que se correlaciona bien con las cifras de presión arterial (4). A esto hay que añadir la experiencia de la mayor parte de clínicos de haber vivido complicaciones cardiovasculares de estos pacientes en el postoperatorio tardío. En este sentido, en el trasplante pulmonar se ha cifrado la mortalidad por causas cardiovasculares en el postoperatorio en un porcentaje del 12% el primer año y luego en un 2,1% del año a los tres años y en un 3,1% del tercer al quinto año, según los datos del Registro Internacional de Trasplante Pulmonar (4), cifras muy inferiores al trasplante renal o cardiaco (15,16). TRATAMIENTO Los pacientes con hipertensión arterial en el postoperatorio del trasplante pulmonar deben considerarse como de riesgo cardiovascular aumentado y, en consecuencia, deben tratarse con las medidas necesarias para normalizar la tensión arterial. En el caso del trasplante pulmonar, las medidas de tratamiento no pueden incluir, hoy en día, la eliminación de los inhibidores de la calcineurina del tratamiento inmunosupresor. La hipertensión arterial en esta situación suele ser, generalmente, difícil de controlar. Además de la restricción de la ingesta de sodio, suele ser siempre necesario el tratamiento farmacológico de estos pacientes para su control. Los antihipertensivos óptimos en estos casos todavía han de ser evaluados en ensayos clínicos, aunque los antagonistas del calcio parecen presentar ventajas ya que prestan una cierta protección renal e, históricamente, son los fármacos más frecuentemente usados en la clínica (7). Existe menos experiencia con el uso de los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina que, por otra parte, son fármacos potencialmente útiles en estos pacientes. Por último, los beta-bloqueantes, que han demostrado un claro efecto en la reducción de la morbilidad y mortalidad tras el infarto agudo de miocardio, son también fármacos potencialmente valiosos para estos pacientes. Además, la mayor parte de los pacientes trasplantados pulmonares quedan con una taquicardia sinusal que puede mejorar con el uso de beta-bloqueantes. Sin embargo, sus interacciones con el metabolismo lipídico y de los glúcidos hace que estos fármacos deban utilizarse con cautela (17). En conclusión, la hipertensión arterial en el postoperatorio del trasplante pulmonar es una complicación muy frecuente que debe ser tratada. Está por definir la repercusión real en la población trasplantada pulmonar y, también, el tratamiento óptimo de estos pacientes. 128

3 Hipertensión arterial y trasplante - Ponencia BIBLIOGRAFÍA 1. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. Hypertension in the transplanted patient. Nephron 1998; 80(3): Sorof JM, Sullivan EK, Tejani A, Portman RJ. Antihypertensive medication and renal allograft failure: a North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study report. J Am Soc Nephrol 1999; 10(6): Boucek MM, Edwards LB, Keck BM, Trulock EP, Taylor DO, Mohacsi PJ, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Sixth Official Pediatric Report J Heart Lung Transplant 2003; 22(6): Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, Mohacsi PJ, Keck BM, et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth Official adult lung and heart-lung transplant report J Heart Lung Transplant 2003; 22(6): Jenkins GH, Singer DR. Hypertension in thoracic transplant recipients. J Hum Hypertens 1998; 12(12): Morrison RJ, Short HD, Noon GP, Frost AE. Hypertension after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1993; 12 (6 Pt 1): Maurer JR, Tewari S. Nonpulmonary medical complications in the intermediate and long-term survivor. Clin Chest Med 1997; 18(2): Zuckermann A, Reichenspurner H, Birsan T, Treede H, Deviatko E, Reichart B, et al. Cyclosporine A versus tacrolimus in combination with mycophenolate mofetil and steroids as primary immunosuppression after lung transplantation: one-year results of a 2-center prospective randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125(4): Hariharan S, Johnson CP, Bresnahan BA, Taranto SE, McIntosh MJ, Stablein D. Improved graft survival after renal transplantation in the United States, 1988 to N Engl J Med 2000; 342(9): Farge D, Julien J. Effects of transplantation on the renin angiotensin system (RAS). J Hum Hypertens 1998; 12(12): Midtvedt K, Neumayer HH. Management strategies for posttransplant hypertension. Transplantation 2000; 70 (11 Suppl): SS64-SS Curtis JJ. Hypertensinogenic mechanism of the calcineurin inhibitors. Curr Hypertens Rep 2002; 4(5): Pérez FM, Rodríguez-Carmona A, García FT, Fernández RC, Valdés F. Early immunologic and nonimmunologic predictors of arterial hypertension after renal transplantation. Am J Kidney Dis 1999; 33(1): Monforte V, Román A, Avilés B, Domingo E, Bravo C, Soler J, et al. Coronary angiography in patients undergoing evaluation for lung transplantation. Transplant Proc 2002; 34(1): Lindholm A, Albrechtsen D, Frodin L, Tufveson G, Persson NH, Lundgren G. Ischemic heart disease major cause of death and graft loss after renal transplantation in Scandinavia. Transplantation 1995; 60(5): Aakhus S, Dahl K, Wideroe TE. Cardiovascular morbidity and risk factors in renal transplant patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14(3): Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, Wofford MR, Brancati FL. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342(13):

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