EVALUACIÓN DE LAS VARIANTES ANATÓMICAS EN EL COMPLEJO OSTEOMEATAL CON TOMOGRAFÍA MULTICORTE.

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1 ARTÍCULO ORIGINAL EVALUACIÓN DE LAS VARIANTES ANATÓMICAS EN EL COMPLEJO OSTEOMEATAL CON TOMOGRAFÍA MULTICORTE. Dra. Cinthya Poma Rivas*, Dr. Fernando Contreras Molina **. * Médico Otorrinolaringólogo. ** Médico Radiólogo Hospital Obrero Nº 1 CNS. RESUMEN Es por todos conocida la importancia de los reparos anatómicos en la cirugía de los senos paranasales: el proceso unciforme, el ostium del seno maxilar, la bulla etmoidal, las celdillas de agger nasi, etc. Sin embargo en la literatura se consiguen muy pocos datos acerca de las variantes anatómicas de dichas estructuras y casi nulos en nuestra población. Se realizó una evaluación retrospectiva a todos los pacientes a quienes se les efectuaron tomografía de senos paranasales en el Hospital Obrero Nº 1 de la CNS de marzo a octubre del 2006 haciendo un total de 61 pacientes 25 hombres y 36 mujeres. La variedad en los rangos de las mediciones del ostium del seno maxilar nos puede explicar el porqué algunos pacientes son más propensos a las infecciones crónicas. El análisis morfométrico del complejo osteo meatal incluye los siguientes parámetros: Inserción proceso uncinado, orientación proceso uncinado, medición del proceso uncinado y medición ostium maxilar. Proponemos así utilizar estos datos de variantes anatómicas como base para la cirugía endoscópica en la resección del proceso unciforme, así podrían evitarse complicaciones, planear una cirugía y contar con el instrumental adecuado para cada individuo. ABSTRACT It is well know how important is the knowledge of the anatomical repairs related to the surgery of paranasal sinuses: the uncinate process, the maxillary sinus ostia, the etmoid bulla, agger nasi cells, etc. However, in medical publications, very few references are found about the anatomical variants of those structures, and actually none about our population. At present time, we have got a Multidetector CT device,with multiplanar reconstructions capability, which is extremely helpful for the study of general anatomy, and in this case of the complex osteomeatal anatomy. This article is a retrospective study of all the patients who had Paranasal Sinuses CT Scans at CNS Obrero Hospital, from March to October, 2006, The patients number were 61, 25 male, and 36 female. The wide variations obtained doing mensurations of maxillary sinus ostia, can explain why some patients are prone to develop infections. The morfometric analysis made of the osteomeatal complex, includes the following parameters: Uncinate Process Insertion and Orientation,uncinate Process and Maxilary Ostium mensuration.so, we intend to use this classification of the anatomical variants as a basement in order to perform Unciform Process Endoscopic Resection accurately,to prevent complications,to plan surgery and to prepare the appropriate instrumental for each individual case PALABRAS CLAVES Complejo Osteo Meatal Variantes KEY WORDS Ostiomeatal variants. Ostiomeatal complex. INTRODUCCIÓN La anatomía de la pared orbitosinusal es altamente inconstante, varía de un individuo a otro e incluso de un lado a otro del mismo paciente. Messerklinger aportó importantes conceptos en el estudio de la fisiología mucociliar y también redescubrió la compleja anatomía de la pared lateral nasal (1), de gran importancia en la fisiopatología de la sinusitis crónica es el meato medio, donde drena el seno maxilar, etmoides anterior y seno frontal (2,5). En este espacio se localiza la apófisis unciforme, la cual es un proceso óseo angulado que en su borde posterior tiene un espacio bidimensional hacia la bula etmoidal para formar lo que se conoce como hiato semilunar. En este trabajo proponemos la evaluación del complejo osteomeatal in vivo mediante el uso de tomografía computarizada multicorte y la reconstrucción multiplanar con cortes de 0,75 mm., siendo una herramienta más para el otorrinolaringólogo y en especial para el cirujano endoscopista (3). La terminología utilizada será la del grupo de terminología anatómica reunido en 1995, encabezado por el Dr. David Kennedy con el fin de unificar un lenguaje internacional. El complejo osteomeatal del cual existen muchas definiciones pero que en realidad es una entidad funcional del etmoides anterior donde confluyen el 28

2 drenaje y ventilación de los senos maxilares, frontales y celdillas etmoidales anteriores. El proceso uncinado es un hueso muy delgado en forma de gancho tiene una orientación sagital y se dirige de la porción ánterosuperior a posteroinferior, se adhiere por medio de espículas óseas al proceso perpendicular del hueso palatino y al proceso etmoidal del cornete inferior, su porción más ánterosuperior termina generalmente sobre la lámina papirácea, pero en ocasiones lo hace sobre la base del cráneo o medialmente en la parte superior del cornete medio. Figura Nº 1 Tipos de variantes anatómicas de la inserción superior del proceso unciforme(1). semilunar nos referimos en general al hiato semilunar inferior existe el hiato semilubnar superior en forma de media luna entre la bula etmoidal y el cornete medio este hiato semilunar es el acceso al receso suprabular y retrobular. El receso frontal es la parte más ánterosuperior del laberinto etmoidal y es la comunicación al seno frontal, este no es sinónimo de conducto nasofrontal. En cortes sagitales el receso frontal tiene la forma de embudo invertido cuando se observa junto con el infundíbulo frontal toman la forma de un reloj de arena siendo el punto mas estrecho el ostium natural del seno frontal. Las fontanelas nasales son dehiscencias óseas, la mucosa del seno maxilar y la del meato medio están separadas por una capa de periostio la fontanela anterior es anteroinferior al proceso uncinado y la fontanela posterior es superior a la rama horizontal del proceso uncinado. También son importantes las precámaras que son donde se encuentra el ostium de los senos dependientes estas se encuentran y forman parte del etmoides anterior son el infundíbulo etmoidal y el receso frontal, en ellos se abren el ostium natural del seno maxilar y el ostium del seno frontal. El Agger nasi cuyo nombre quiere decir montículo nasal, se encuentra en la parte ánterosuperior de la inserción del cornete medio. El agger nasi puede neumatizarse y alcanzar lateralmente la fosa lagrimal y estrechar el receso frontal. La Bula etmoidal es una de las principales referencias anatómicas en la cirugía endoscópica del etmoides ya que es la celdilla más grande y constante. Si la neumatización de la segunda cresta etmoidoturbinal alcanza el techo del etmoides, la bula etmoidal formará la pared posterior del receso frontal, pero si no lo hace se forma el receso suprabular el espacio entre la bula y la base del cráneo. Existen muchas variantes anatómicas de senos paranasales, en general podemos dividirlas en dos grandes grupos las que pueden favorecer la sinusitis y cefalea rinógena (4, 5, 6) y las que pueden predisponer a una iatrogenia quirúrgica, esta división no es absoluta ya que una misma variante puede estar en las dos clasificaciones. Algunas de ellas se reconocen al realizar una endoscopía diagnóstica en el consultorio y todas a través de la tomografía computarizada de la nariz y senos paranasales por lo que es muy importante analizar cuidadosamente la tomografía computarizada en el preoperatorio. El complejo osteomeatal (COM) se encuentra en el meato medio y es un espacio reducido donde desembocan, antes de llegar a la cavidad nasal, los senos etmoidales anteriores, los maxilares y el frontal. El infundíbulo es el espacio del COM que se congestiona fácilmente y provoca el desarrollo de la sinusitis. El Hiato semilunar e infundíbulo etmoidal en su parte superior puede terminar en un saco ciego, receso terminal, cuando el proceso unciforme se dobla lateralmente y se inserta en la lámina papirácea, pero cuando se inserta en la base del cráneo o medialmente con el cornete medio se conecta con el receso frontal, cuando se habla del hiato Sociedad Boliviana de Radiología 29

3 Figura Nº 2 Con la ayuda de esta opción es posible realizar modificaciones en diferentes posiciones, de este modo se obtienen cortes oblicuos coronales que son los indicados para evaluar el proceso uncinado en toda su extensión desde su inserción inferior hasta la superior. Se anotaron cada uno de los sitios de inserción superior y las diferentes variantes anatómicas, una vez identificado el proceso unciforme se delineó con el cursor para obtener su longitud, en cortes coronales, del mismo modo se evaluó el ostium maxilar efectuando sus mediciones. RESULTADOS De los 61 pacientes estudiados 36 eran mujeres que corresponde al 59 % y 25 eran varones (40 %). MATERIAL Y MÉTODOS El objetivo general del estudio fue describir la biometría de parte del complejo osteomeatal, en relación al proceso uncinado y el ostium meatal y sus variantes anatómicas de estas dos estructuras mediante reconstrucción multiplanar. Este estudio es descriptivo, tipo serie de casos con tomografía Computarizada helicoidal y reconstrucción multiplanar, Se realiza una evaluación retrospectiva a todos los pacientes a quienes se les efectuaron tomografía de senos paranasales en el Hospital Obrero Nº 1 de la CNS de marzo a octubre del 2006 haciendo un total de 61 pacientes, 25 hombres y 36 mujeres. Se realizaron 61 Tomografías de senos paranasales procesadas en tomógrafo Philips Brillance Multidetector de 10 con los siguientes parámetros: Parámetros Técnicos: Protocolo SPN Head. Espesor Corte: 1 mm. Espacio entre cortes 0,5 mm. Pitch 0,7 mas/slice 250. High Resolution. Colimación 10x0,75 Tiempo rotación 0,75 FOV 200 mm. Filtro Hueso. Número de cortes aproximado 250 por estudio. Las tomografías fueron ordenadas asignándoles un número a cada paciente, posteriormente en la estación de trabajo se realizó el post-proceso, con la opción multiplanar y con ventana intermedia pudimos evaluar en la pantalla cortes axiales y coronales. Si bien nuestro universo eran 61 pacientes a los cuales se les efectuó TC helicoidal, los pacientes que no cumplieron el protocolo de TC helicoidal fueron 20. Figura Nº 3 TC HELICOIDAL El análisis morfométrico del complejo osteo meatal incluye los siguientes parámetros: inserción, orientación y medición del proceso uncinado, medición del ostium maxilar. De los 40 pacientes pudimos analizar 80 inserciones, las mismas que clasificamos según el tipo de inserción del proceso uncinado encontrando los siguientes resultados: Inserción proceso uncinado. Orientación proceso uncinado. Medición longitud del proceso uncinado. Medición ostium maxilar. Inserción: de los 40 pacientes pudimos analizar 80 inserciones. Tipo 1: Inserción al cornete medio 27,5 % ( 22 Tipo 2: Inserción a la lámina papirácea 35 % (28 Tipo 3: Doble inserción, a la lámina papirácea y a 30

4 la unión del cornete medio con la lámina cribiforme (0 Tipo 4: Inserción a la unión del cornete medio con la lámina cribiforme 10 % (8 Tipo 5: Inserción a la base del cráneo 27,5 % (22 La orientación la clasificamos en su forma más simple en vertical y horizontal. Derecha: encontramos horizontales 24 (30%) y 16 verticales (20%). Izquierda: encontramos horizontales 24 (30%) y 16 verticales (20%). Figura Nº 4 Medición del diámetro latero lateral Se evaluaron en los cortes oblicuo-coronales: inserción, orientación y medición del proceso uncinado. La longitud del proceso unciforme en ambos lados tuvo un rango entre 13,7mm a 35 mm., con promedio de 25,93 mm. La diferencia del lado derecho con el izquierdo fue de 3,5 mm. La diferencia entre ambos senos fue de 0,3 mm. Seno derecho la medición varía entre 1,0mm y 2,9mm con un promedio de 1,6mm. Seno izquierdo la medición varía entre 0,8mm y 2,7mm con un promedio de 1,9mm. Figura Nº 6 Medición del diámetro latero lateral del ostium maxilar. Figura Nº 5 Medición Longitud Proceso Uncinado DISCUSIÓN Para el estudio del complejo osteomeatal podemos utilizar reconstrucción multiplanar tomográfica con más información que la tomografía convencional, a su vez los cortes oblicuos coronales dan una imagen completa de la longitud completa del proceso unciforme y de las estructuras anatómicas. La variedad en los rangos de las mediciones del ostium del seno maxilar nos puede explicar el porque algunos pacientes son más propensos a las infecciones crónicas. Proponemos así utilizar nuestra clasificación de las variantes anatómicas como base para la cirugía endoscópica en la resección del proceso unciforme, así podrían evitarse complicaciones, podremos planear una cirugía y contar con el instrumental adecuado para cada individuo, así esperamos que nuestro trabajo sea un estudio piloto base de nuevas investigaciones a nivel nacional. Sociedad Boliviana de Radiología 31

5 REFERENCIAS 1. Earwaker J, Anatomic Variants in Sinonasal CT1 FRACR RadioGraphics 1993; 13: How-Ming Tan & Vincent FH Chong CME CT of the paranasal sinuses: normal anatomy, variants and pathology Radiology 2001; 2(3): R Eliashar, J-Y Sichel, M Gross, E Hocwald, I Dano, A Biron, A Ben-Yaacov, A Goldfarb Image guided navigation system a new technology for complex endoscopic endonasal surgery, J Elidan Postgrad Med J 2003;79: Aires de Araújo S., NetoI Paulo de Sá Leite MartinsII, Soares A S, Elias Baracat IV E, NanniV. Anatomic Variants of Paranasal Sinuses and Chronic Sinusitis Iran. J. Radiol., June 2005, 2(3,4) The role of osteomeatal complex anatomical variants in chronic hinosinusitis Radiol Bras 2006; 39 (3) 5. Sibbald A., Rinosinusitis pediátrica * Arch.argent.pediatr 2005; 103(3). 6. Anthony J. Scuderi,1 H. Ric Harnsberger,1 and Richard S. Boyer2.Pneumatization of the Paranasal Sinuses: Normal Features of Importance to the Accurate Interpretation of CT Scans and MR Images AJR 1993;160:11O1-O4. 32