Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales

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1 Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales A stepwise approach to endoscopic surgery for advanced sinonasal disease Roy R. Casiano MD, FACS* RESUMEN Desde finales de 1970 la cirugía endoscópica y de base de cráneo se ha ido perfeccionando; sin embargo y a pesar de los avances siguen ocurriendo complicaciones muy graves tanto orbitarias como intracraneanas, se ha demostrado que aun gracias a las técnicas de enseñanza, y al entrenamiento de los cirujanos estas complicaciones han ido disminuyendo con el transcurrir de los años. En este artículo se muestran los pasos para abordar la cirugía endoscópica de enfermedad avanzada de los senos paranasales. Palabras clave: Cirugía endoscópica de los senos paranasales, enfermedad avanzada de los senos paranasales, complicaciones. * Profesor y Vicerrector. Director: Programa de Rinología y Base del Cráneo, Departamento de Otorrinolaringología, Facultad Miller de Medicina, Universidad de Miami. Correspondencia: Roy R. Casiano, MD, FACS, University of Miami Hospital y Clinics 1475 NW 12th Avenue, Suite 4025, Miami, FL 33136, EE.UU. rcasiano@med.miami.edu Recibido: 23-XI-2011 Aceptado: 10-XII-2011 Suplemento, 11-21, marzo de 2012

2 marzo de suplemento Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales ABSTRACT Since late 1970 the endoscopic surgery of the skull base has been perfected yet and despite advances continue to occur as serious complications such as intracranial or intraorbital, has shown that by teaching techniques, and training of surgeons these complications have been declining in over the years. This article shows the Stepwise Approach to Endoscopic Surgery for Advanced Sinonasal Disease. Key words: Sinonasal endoscopic surgery, advanced sinonasal disease, complications. INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica de los senos nasales, desde su introducción en Europa a finales de los años 1970 y en los Estados Unidos en los años 1980, y también la cirugía endoscópica de la base del cráneo, de fecha mas reciente, se han ido perfeccionando en cuanto a la técnica y la metodología de enseñanza. La mayor parte de ese perfeccionamiento ha tenido por objeto facilitar la localización de los senos dependientes (maxilar, esfenoidal y frontal) y minimizar la probabilidad de complicaciones intraorbitarias o intracraneanas. De todas maneras, y a pesar de estos avances, siempre puede haber complicaciones. Históricamente, la cifra de las principales complicaciones orbitarias e intracraneanas se ha calculado en 0,05%-2% y 0,32%-0,9% de los casos, respectivamente (1-3). Sin embargo, se ha demostrado que esas cifras disminuyen a medida que mejoran la experiencia y el entrenamiento de los cirujanos. La penetración inadvertida de la fosa craneal anterior puede generar rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), meningitis, absceso cerebral, hemorragia cerebral focal, deficiencias del sistema nervioso central, o incluso llevar a la muerte. La penetración inadvertida de la órbita puede producir hematoma orbitario, lesión del músculo recto interno o inferior, estenosis del conducto nasolagrimal, o pérdida de visión. En su mayoría, estas complicaciones se deben a la falta de orientación del cirujano al operar por vía endoscópica alrededor de los senos paranasales cuando hay distorsiones anatómicas a causa de cirugías previas o de enfermedad inflamatoria. Hay quienes han preconizado el uso de dispositivos de guía imagenológica intraoperatoria (cirugía asistida por computadora) con la esperanza de reducir las posibles complicaciones al brindar una mejor orientación al cirujano. Sin embargo, el costo de estos dispositivos impide que la mayoría de los otorrinolaringólogos puedan tener acceso a ellos en muchas partes del mundo. Además, salvo algunos estudios que han examinado la confiabilidad para la navegación y los posibles beneficios, nunca se ha determinado de manera concluyente la eficacia real de estos dispositivos para prevenir las complicaciones significativas o mejorar los resultados clínicos (4). En efecto, hay muchos informes anecdóticos sobre complicaciones acaecidas aun a pesar de contar con esos dispositivos. El hecho de no calibrar o registrar correctamente los instrumentos y no utilizarlos durante los momentos críticos de un caso quirúrgico, sumado al exceso de dependencia de la información que ofrecen, podría crear una situación engañosa y traducirse en errores de localización anatómica y en una lista diferente de complicaciones. No es raro que una complicación se atribuya a la inexperiencia o la falta de entrenamiento. Sin embargo, parte de la responsabilidad puede estar también en la metodología de enseñanza utilizada en los programas de residencia que cuentan con cirugía endoscópica de los senos nasales en su currículo. En el laboratorio, los cirujanos aprenden a identificar endoscópicamente los reparos anatómicos críticos en especímenes cadavéricos frescos sin patología. Esos puntos anatómicos de referencia, vitales para mantener la orientación apropiada durante la cirugía y evitar las estructuras críticas de la órbita y la base del cráneo, han sido tradicionalmente la apófisis unciforme, el orificio del seno maxilar, los cornetes medio y superior y los recesos circundantes, la lámina basal de los cornetes medio y superior, la arteria etmoidal anterior, y las celdas pneumáticas anterior y posterior del etmoides (5-11). Sin embargo, en las situaciones de la vida real, estos reparos pueden presentar variaciones anatómicas o pueden no visualizarse debido a la presencia de sangre, pólipos, neoplasias u otros cambios inflamatorios o posquirúrgicos. El hecho de no poder identificar correctamente estos puntos de referencia en esas circunstancias desconocidas puede desorientar al cirujano en su avance por los supuestos senos paranasales, y traducirse en consecuencias desastrosas para el paciente. Esta posibilidad de una morbimortalidad significativa puede aumentar todavía mas en caso de hacer uso inapropiado de unos instrumentos de motor, cuando las complicaciones pueden ser todavía mas serias y ocurrir de manera instantánea, en particular en la órbita (Figura 1). -12-

3 Roy R. Casiano Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Técnica quirúrgica Figura 1. Tomografía coronal y axial de una penetración inadvertida de la órbita con resección del músculo recto interno, durante cirugía sinusal endoscópica por pólipos nasales. Si bien el entrenamiento de laboratorio es sin duda de vital importancia para comprender la anatomía normal, los cirujanos deben también poseer el conocimiento de la anatomía endoscópica y las destrezas quirúrgicas para navegar con seguridad y precisión hasta en las cavidades sinusales mas distorsionadas. Por consiguiente, se han desarrollado otros reparos anatómicos mas apropiados para enfrentar esos desafíos de la cirugía. El problema no radica en la ausencia de reparos en los casos avanzados, tal como se aduce con frecuencia. El problema es que los cirujanos no han aprendido a utilizar otros puntos alternativos de referencia para guiarse en ese tipo de casos. El reparo anatómico ideal debe ser constante, fácil de encontrar hasta en las cavidades sinusales mas distorsionadas, y fácil de usar por parte de los cirujanos menos experimentados. También debe proporcionarle al cirujano una orientación al avanzar en sentido anteroposterior a través del complejo laberinto del etmoides hasta llegar a los senos maxilares, esfenoidales y/o frontales. La clave para la técnica quirúrgica que se describe mas adelante es que, en casos avanzados en los cuales la distorsión anatómica es la regla, el piso mesoorbitario y la cresta ósea adyacente de la antrostomía, combinados con las mediciones de la columela, constituyen reparos anatómicos de fácil identificación y constantes que le brindan hasta al cirujano mas inexperto una información confiable para encontrar los senos etmoidales y esfenoidales, además de las estructuras vecinas críticas de la base del cráneo y la órbita (12-15). La convexidad nasolagrimal, combinada con la inserción anterior del cornete medio y el ostium natural del seno maxilar, brindan información constante acerca de la ubicación aproximada del infundíbulo frontal. Ninguno de esos puntos de referencia se ve afectado por la presencia de enfermedad inflamatoria significativa o de una cirugía previa. Incluso en los casos de poliposis, por ejemplo, rara vez se ve afectada la mucosa que recubre la convexidad nasolagrimal. El siguiente es un enfoque basado en la anatomía para realizar la cirugía sinusal endoscópica en casos de enfermedad avanzada de los senos nasales. La técnica de la cirugía sinusal endoscópica exige un conocimiento detallado de la anatomía endoscópica tridimensional de los senos paranasales y de las estructuras adyacentes críticas de la base del cráneo. En los casos de enfermedad sinusal avanzada, como pueden ser la poliposis o las neoplasias (Figura 2), la cirugía se realiza metódicamente, identificando los puntos de referencia o las estructuras anatómicas conocidas en tres planos coronales y axiales importantes. Al inicio de la cirugía, el plano axial del piso interno de la órbita es crítico para orientar la trayectoria hacia el seno esfenoidal (Figura 3). El plano coronal a nivel de la pared posterior del seno maxilar corresponde al nivel (aproximadamente 2-3 mm posterior a este plano) del agujero esfenopalatino, el ápex orbitario, la pared posterior del etmoides, y la pared anterior del seno esfenoidal. El otro plano coronal está ubicado en un punto mas anterior de la nariz, paralelo y mas posterior a la trayectoria del conducto nasolagrimal, y a nivel del ostium natural del seno maxilar. Este también corresponde al mismo plano coronal que corta a través del infundíbulo frontal. Otras de las estructuras de este plano son la cara anterior de la bulla etmoidal y la inserción superior de la apófisis unciforme. Si el cirujano conoce estas relaciones y las aplica paso a paso durante el transcurso de la cirugía endoscópica, podrá mantenerse alejado de las estructuras importantes de la órbita y la base del cráneo. Figura 2. Paciente con pólipos inflamatorios profundos en el lado derecho, y tomografía en la que se observan densidades heterogéneas y expansión de las cavidades sinusales, típicas de la sinusitis micótica alérgica. La técnica para abordar paso a paso la cirugía endoscópica que se describe aquí se divide en seis pasos críticos, cada uno de los cuales depende del anterior para determinar la ubicación dentro de la nariz con respecto a la órbita y la base del cráneo: (1) exposición intranasal e identificación de las estructuras de las coanas posteriores, y las dimensiones anteroposteriores de la nariz; (2) identificación del plano axial del piso interno de la órbita, la cresta ósea de la antrostomía, y el plano coronal de la pared posterior del seno maxilar; (3) etmoidectomía anterior y reborde horizontal de la antrostomía; (4) etmoidectomía posterior medial al reborde transicional de la antrostomía, a nivel del piso interno de la órbita; (5) sinu- -13-

4 marzo de suplemento Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales sotomía esfenoidal adyacente al tabique nasal a nivel del piso interno de la órbita; (6) identificación del plano coronal en el ostium del seno maxilar, inserción anterior del cornete medio, paralelo a la convexidad lagrimal, para ingresar al infundíbulo frontal. El cirujano inexperto debe identificar las estructuras críticas en cada nivel antes de proceder al siguiente. De no hacerlo así, el resultado puede ser la resección incompleta de la enfermedad, persistencia de la enfermedad obstructiva, además de una exposición inadecuada que puede traducirse en una orientación inapropiada y posibles complicaciones. Figura 3. El plano axial mas importante (línea A) está al nivel del piso de la órbita. Al cirujano mantenerse sobre ese plano a medida que procede en sentido posterior, avanza hacia el tercio medio del esfenoides anterior, adyacente al tabique nasal. Hay dos planos coronales importantes (B y C). El plano mas posterior (línea B), está aproximadamente a 7 cm de la columela y corresponde al nivel de la pared anterior del seno esfenoidal, la pared posterior del seno etmoidal posterior, la pared posterior del seno maxilar, el agujero esfenopalatino, y el ápex de la órbita. El otro plano coronal (línea C) está mas anterior al nivel de la antrostomía anterior o el ostium natural del seno maxilar. Este plano demarca el plano coronal del infundíbulo del seno frontal. Figura 4. Endoscopia nasal normal de la coana posterior (A) y de la vía aérea nasal entre el tabique y los cornetes (B). Pared posterior de la nasofaringe (NP), abertura de la trompa de Eustaquio (asterisco), arco de la coana posterior (flechas pequeñas), tabique nasal (S), cornete inferior (IT), y cornete medio (MT). 1. Exposición intranasal e identificación de las estructuras de las coanas posteriores: Antes de realizar la antrostomía maxilar se identifican de rutina las estructuras de las coanas nasales posteriores, a saber, la abertura de la trompa de Eustaquio, el arco de la coana posterior, el septum posterior y la pared posterior de la nasofaringe, junto con la totalidad del cornete inferior (Figura 4). Con esto se establecen inmediatamente las dimensiones anteroposteriores de la vía aérea nasal, se abre una ruta de drenaje para la sangre hacia la nasofaringe, y se facilita el ingreso de los telescopios sinusales y la instrumentación para la cirugía endoscópica. Una vez establecida la vía aérea nasal, se aplican descongestionantes nasales tópicos y se hace infiltración con agentes vasoconstrictores. Cuando hay poliposis bilateral, primero se realiza la polipectomía bilateral para restablecer las dimensiones anteroposteriores de la nariz y también para facilitar la colocación de una succión nasofaríngea contralateral. Puede usarse otra succión contralateral para la evacuación continua de la sangre o los detritos acumulados en la nasofaringe. La presencia de cornetes medios o inferiores inflamados, o de desviaciones o espolones del tabique que obstruyan la vía aérea o limiten la exposición endoscópica se manejan al llegar a este punto, antes de proceder a trabajar en los senos paranasales. No se debe limitar la visualización a causa de la sangre, de un tabique desviado o de unos cornetes hipertróficos. Es preciso controlar todos esos factores antes de proceder con la porción sinusal de la cirugía. -14-

5 Roy R. Casiano Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello La hemostasia, la exposición nasal adecuada y la evacuación de la sangre son de vital importancia cuando hay enfermedad inflamatoria avanzada de la nariz y de los senos paranasales. El cauterio con succión, bien sea monopolar o bipolar, es de gran ayuda cuando se encuentran puntos discretos de sangrado durante la cirugía. Otra alternativa es irrigar con solución salina tibia o taponar transitoriamente con cotonoides empapados en adrenalina u oximetazolamina mientras se trabaja en el lado contralateral. Sin embargo, es importante evitar una cauterización excesiva a fin de minimizar la presencia prolongada de costras, la granulación y la cicatrización por segunda intención en esas áreas. 2. Identificación del piso interno de la órbita y/o la cresta ósea de la antrostomía En casos de enfermedad mas limitada del complejo ostiomeatal, quizá solo haga falta realizar la uncinectomía y exponer el ostium natural del seno maxilar (Figura 5). Sin embargo, en caso de tener que operar mas en el etmoides, o en caso de distorsión anatómica significativa o poliposis, es necesario identificar el plano axial del piso interno de la órbita antes de proceder con la etmoidectomía. A medida que el cirujano adquiere mayor experiencia, quizá lo único que necesite para este paso sea visualizar el margen superior del ostium natural del seno maxilar (que representa el piso interno anterior de la órbita), obviando la necesidad de una antrostomía mas amplia. En los casos de enfermedad avanzada o distorsión anatómica debida a una cirugía previa, se recomienda hacer una antrostomía mas amplia. De esa forma es posible identificar inmediatamente la cresta ósea de la antrostomía, el piso interno de la órbita, y la pared posterior del seno maxilar. Ante la ausencia de referencias normales del complejo ostiomeatal, o cuando es difícil identificar el ostium natural del seno maxilar, se debe ingresar a este a través de la fontanela posterior, superior al tercio posterior del cornete inferior. Esta vía de acceso garantiza que el cirujano se mantendrá a una distancia segura del piso de la órbita, el cual se eleva en sentido superior desde la inserción lamelar del cornete inferior a la pared nasal externa a este nivel (Figura 6). Una vez identificados la pared posterior del seno maxilar y el piso interno de la órbita mediante palpación con una sonda y visualización endoscópica directa, se procede a crear una antrostomía amplia, retirando la porción remanente de la fontanela posterior, para visualizar la pared posterior del seno maxilar y el piso interno de la órbita (Figura 7). Para ello quizá sea necesario retirar el contenido del seno maxilar que pueda estar interfiriendo con la visualización, por ejemplo pólipos o moco densificado. Sin embargo, esto último es crítico para poder proceder al siguiente paso. Figura 6. Dirección de la inclinación natural del piso de la órbita. La disección al nivel del piso de la órbita lleva al cirujano por una trayectoria en sentido posterior hacia la cara del seno esfenoidal, adyacente al tabique nasal. Ostium natural del seno maxilar (M), pared infundibular/medial de la órbita (I), bulla etmoidal (B), cornete superior (ST), cornete medio (MT), cornete inferior (IT), seno esfenoidal (S). Ostium accesorio del seno maxilar que se aprecia en la zona de la fontanela posterior, justo en posición posteroinferior con respecto al ostium natural del seno maxilar. Figura 5. Uncinectomía (líneas punteadas) y zona del ostium natural del seno maxilar (círculo punteado) en la cara mas inferior del infundíbulo etmoidal, adyacente a la cola de la apófisis unciforme. El sitio del ostium natural se incorpora dentro de la antrostomía maxilar a fin de limitar la probabilidad de un flujo circular de moco e infecciones persistentes del seno maxilar. En casos de enfermedad avanzada con distorsión anatómica, esto se logra siguiendo el piso interno de la órbita y la porción horizontal de la cresta de la antrostomía hasta un punto que está justo detrás de la convexidad del conducto nasolagrimal, donde el piso interno de la órbita parece aproximarse al punto de inserción lamelar del cornete inferior sobre la pared nasal externa en su porción anterior. -15-

6 marzo de suplemento Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales la órbita debe mantenerse siempre a la vista en el monitor y tomarse como referencia todo el tiempo durante la cirugía. Si no se visualiza el margen superior de la antrostomía, el cirujano debe saber que está avanzando en un sentido mas superior, hacia la base del cráneo (Figura 8). También es necesario verificar periódicamente la alineación de la cámara en la pantalla del monitor para asegurarse de que no se haya rotado inadvertidamente (Figura 9). La abertura de la antrostomía debe mirar en sentido interno en el plano sagital, paralela al tabique nasal, con la porción horizontal de la cresta de la antrostomía proyectada en sentido anteroposterior hacia el ápex de la órbita. La pared posterior del seno maxilar, vista a través de la antrostomía, marca el nivel aproximado, en el plano coronal, de la pared anterior del seno esfenoidal (o pared posterior del etmoides posterior). Esta pared divisoria es la laminilla basal del cornete superior en el punto donde gira en dirección de la órbita por la parte lateral. Figura 7. Proyecciones sagitales de la cresta de la antrostomía (flechas). La cresta de la antrostomía es el remanente de la fontanela posterior. Una línea vertical sólida sobre la zona de la fontanela posterior (imagen superior) denota la ubicación por encima del cornete inferior donde se debe realizar una antrostomía a ciegas en casos de patología avanzada. De esa manera se evita penetrar la órbita inadvertidamente, puesto que el piso de la órbita se inclina en sentido superior alejándose de la inserción laminar del cornete inferior en este plano coronal. El círculo ovalado demarca la ubicación y la dirección del saco y el conducto nasolagrimal a lo largo del meato medio anterior en la pared nasal externa. El recorrido del conducto nasolagrimal se encuentra en un plano coronal, aproximadamente 8-10 mm anterior al plano coronal del ostium natural del seno maxilar. Esta zona rara vez se ve afectada por degeneración polipoide. Cornete medio (MT), borde de corte de la lámina basal del cornete medio (asterisco), bulla etmoidal (B), infundíbulo etmoidal (I), ostium natural del seno maxilar después de resecar la apófisis unciforme (M). Figura 8. Trayectoria incorrecta (flecha negra) cuando no se mantiene el piso de la órbita a la vista durante todo el caso. Esta dirige al cirujano a través del techo del seno etmoidal posterior. Al realizar una antrostomía a través de la zona de la fontanela posterior, es preciso tener cuidado de penetrar la mucosa del lado nasal, y también la mucosa del lado del seno maxilar, en la zona de la fontanela posterior. Para este efecto se utiliza por lo general una cureta frontal cortante, aunque otros instrumentos son igualmente eficaces. No hacerlo puede llevar a la formación de un quiste o mucocele maxilar, debido a la elevación lateral de la mucosa medial del seno maxilar y la alteración del ostium natural. El piso interno de la órbita y la cresta ósea de la antrostomía marcan la trayectoria anteroposterior correcta a medida que el cirujano avanza en sentido posterior, comenzando con el etmoides anterior para pasar después al seno etmoidal y esfenoidal posteriores. El piso interno de Figura 9. Rotación inadvertida de la cámara. La flecha roja demarca la porción superior de la anatomía tal como se aprecia en el borde superior de la pantalla de video (A). Sin embargo, el cirujano desprevenido podría no darse cuenta de estar rotado (B), y continuar disecando en lo que considera la porción superior de la anatomía (flecha azul), a pesar de la rotación de la cámara. Esto llevará al cirujano hacia la órbita. La rotación opuesta llevaría al cirujano hacia el techo medial del etmoides, o lámina cribosa, y al interior del cráneo, con lo cual se produciría una fístula de LCR. -16-

7 Roy R. Casiano Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello 3. Etmoidectomía anterior Las celdas etmoidales anteriores bordean la cresta ósea horizontal de la antrostomía (Figura 10). El cirujano realiza primero una etmoidectomía inferior (anterior y/o posterior, dependiendo de la extensión de la enfermedad) para identificar la pared interna de la órbita en sentido inferior en algún punto. En ese punto, el cirujano debe comenzar a palpar el ojo a intervalos regulares antes de la exenteración de mas celdas etmoidales. Al buscar el movimiento de la pared orbitaria, podrá identificar cualquier dehiscencia ósea. Una vez identificada, la pared de la órbita representa los límites externos de la disección y se la debe seguir en sentido posterior o superior, según sea necesario (véase la disección etmoidal y esfenoidal posterior mas adelante). Es necesario evitar hacer una disección o un sondeo a ciegas en cavidades desconocidas con un microdesbridador. Es necesario utilizar una sonda quirúrgica para palpar las estructuras o cavidades desconocidas, aflojando cuidadosamente las tabicaciones óseas y los fragmentos superpuestos de mucosa, antes de retirarlos con el microdesbridador bajo visualización directa. El orificio de la cánula del microdesbridador se debe visualizar continuamente, mantenerse apuntando en sentido perpendicular a la pared interna de la órbita, y en movimiento constante. En casos de enfermedad avanzada, el cirujano mantiene inicialmente una distancia prudente de aproximadamente 10 mm al proceder alrededor de la cresta de la antrostomía en sentido posterior (Figura 11) siguiendo una dirección inferomedial. El etmoides posterior y el esfenoides se identifican tal como se describe a continuación. La disección retrógrada de las celdas suprabullares se deja para mas adelante, solo cuando se han identificado el techo y la pared externa del etmoides posterior y el esfenoides, a fin de determinar la extensión superior y lateral de la disección, respectivamente. Figura 11. Trayectoria correcta hacia el esfenoides al avanzar hacia la parte posterior de la nariz, en dirección inferomedial, o apenas paralela a la curva natural de la antrostomía. Se llega mas cerca al tabique nasal al avanzar en sentido posterior, de modo que al llegar a 7 cm de la columela, debe estar uno contra el tabique nasal, preparándose a entrar en el seno esfenoidal a través de la zona de su ostium natural, al nivel del piso posterior de la órbita. La pared interna de la órbita se aprecia una vez resecadas las celdas etmoidales. La zona del infundíbulo etmoidal y la apófisis unciforme (I), y la bulla etmoidal/zona suprabullar (EB), están en posición medial con respecto al reborde horizontal de la antrostomía. Las celdas etmoidales inferiores y posteriores (PE) se ubican en posición medial con respecto al reborde transicional de la antrostomía (línea punteada roja). La cola del cornete medio, el agujero esfenopalatino y el hueso palatino se ubican en posición medial con respecto al reborde vertical de la antrostomía (línea punteada azul). Cornete inferior (IT), seno maxilar (M), y seno esfenoidal (S). 4. Etmoidectomía posterior Figura 10. Vista endoscópica de una antrostomía meatal media ya completa y de la cresta de la antrostomía. Porción horizontal de esta cresta (línea punteada azul), porción de transición (línea punteada verde) y porción vertical (línea punteada blanca). La bulla etmoidal (B) se ubica en sentido medial a la cresta horizontal. La laminilla basal del cornete medio y la cara de las celdas etmoidales inferiores y posteriores aparecen mediales a la cresta transicional. El hueso palatino y el agujero esfenopalatino se ubican mediales con respecto a la cresta vertical. Pared posterior del seno maxilar (M), cornete inferior (IT), cola del cornete medio (MT), laminilla basal del cornete medio (BL), ostium natural del seno maxilar (asterisco). Se puede ingresar con seguridad a las celdas etmoidales posteriores a través de la porción mas horizontal de la laminilla basal del cornete medio (Figura 12). Endoscópicamente, esta ubicación se identifica trazando una línea que comienza en la unión del piso interno posterior de la órbita y la pared posterior del seno maxilar, adyacente al reborde óseo transicional de la antrostomía, en dirección al tabique nasal. Esta línea es paralela al piso nasal. El tercio lateral (u origen) de esta línea representa la zona donde se encuentran esas estructuras. El tercio medio de la línea representa la zona segura de entrada a la cara inferior del seno etmoidal posterior, es decir, a través de la porción horizontal de la laminilla basal del cornete medio. Una vez identificada la pared de la órbita al nivel del etmoides posterior, el cirujano puede proceder a disecar las celdas suprabullares por su parte anterior, o proceder en sentido posterior hasta el seno esfenoidal. La porción -17-

8 marzo de suplemento Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales restante de la laminilla vertical del cornete medio, mas anterosuperior (porción vertical de la laminilla basal del cornete medio que divide las celdas suprabullares de las celdas etmoidales posteriores en sentido superior), u otras tabicaciones etmoidales, se retiran cuidadosamente en dirección posteroanterior y superoinferior por medio de una sonda quirúrgica redonda. Inicialmente, el cirujano restringe la disección a una zona adyacente a la pared de la órbita y el techo etmoidal lateral donde es mas grueso el hueso. Una vez identificado el techo del etmoides se hacen pasadas adicionales para abrir las celdas etmoidales mas mediales. El cirujano debe observar que el techo del etmoides tenga una pendiente en dirección medial de hasta 45, especialmente en el techo del etmoides anterior, y que sea mas delgado donde la laminilla vertical del cornete medio y del cornete superior se inserta en la base del cráneo, donde se unen el techo del etmoides y la lámina cribosa externa. 5. Sinusotomía esfenoidal En los casos de enfermedad esfenoidal aislada, se puede realizar una simple sinusotomía esfenoidal superomedial a la cola del cornete superior y ampliarse lateralmente bajo visión directa retirando la pared que comparte con el seno etmoidal posterior (es decir, la laminilla basal del cornete superior). Cuando la anatomía está muy distorsionada en la zona del receso esfenoetmoidal y no es posible ver con claridad la inserción posterior del cornete superior (cola), es preciso usar el piso de la órbita para abordar el seno esfenoidal, semejante a como se hace en la identificación del seno etmoidal posterior, pero mas medial a lo largo de la misma línea horizontal, como se mencionó anteriormente con la exposición del etmoides posterior (Figura 13). Se entra al seno esfenoidal y se lo identifica en sentido medial, adyacente al tabique nasal, aproximadamente a 7 cm de la base de la columela, al nivel del piso interno de la órbita en su porción posterior, en el tercio medial de esta línea. Independientemente de si se utiliza la cola del cornete superior o el piso interno posterior de la órbita, siempre se ingresará al seno esfenoidal por su tercio inferior a medio. Esta zona también corresponde a la ubicación del ostium del esfenoides en la mayoría de los casos (Figura 14). Si se utiliza como punto de referencia el piso interno anterior de la órbita adyacente al ostium natural del seno maxilar, entonces se ingresará al esfenoides por un punto mas inferior donde habrá hueso mas grueso que quizá sea necesario remover con curetas o con una fresa cortante (Figura 15). La relación entre esta línea del piso interno de la órbita, la cavidad del seno esfenoidal y la cavidad del seno posterior, permanece constante independientemente de la extensión de la enfermedad o la distorsión anatómica (Figura 16). Figura 12. Zona correcta para la entrada segura al seno etmoidal inferior posterior al nivel del piso posterior de la órbita, a través de la laminilla basal del cornete medio, aproximadamente a 5 cm de la columela. Se muestra una línea imaginaria trazada desde el nivel del piso posterior de la órbita y perpendicular al tabique nasal. El cirujano ingresa a las celdas etmoidales posteriores sobre el tercio medio de esta línea, a 5 cm de la columela. Al esfenoides se entra donde la línea se encuentra con el tabique (tercio medio de la línea), aproximadamente a 7 cm de la columela. Seno maxilar (M), zona del ostium natural del esfenoides (asterisco). Figura 13. Sinusotomía esfenoidal realizada a través de la zona del ostium natural, aproximadamente a 1 cm superomedial a la cola del cornete superior (A). Visto de otra manera, como en la figura B, el ostium natural (asterisco), también está al nivel del piso posterior de la órbita (flecha). La cavidad etmoidal posterior es visible ahora al retirar la laminilla basal del cornete medio. Nótese que al entrar al etmoides posterior, el piso de este se hace visible inmediatamente al mismo nivel del piso de la órbita o ligeramente inferior a él. A manera de contraste, el piso del seno esfenoidal está muy por debajo del nivel del piso posterior de la órbita, y no se ve inmediatamente al entrar. La pared posterior de la cavidad del seno etmoidal posterior (PE) también corresponde con la cara anterior del seno esfenoidal a 7 cm, o la laminilla basal del cornete superior (ST). Seno maxilar (M), laminilla vertical contra el tabique nasal (MT), seno esfenoidal (Sp), y tabique nasal. La flecha pequeña de la figura A apunta hacia el borde de corte de la rama septal de la arteria esfenopalatina. -18-

9 Roy R. Casiano Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Figura 14. El ostium del seno esfenoidal se ubica en el tercio medio de la pared anterior, 1 cm superomedial a la cola del cornete superior (ST), o medial al nivel de la cola del cornete superior, si está presente. Seno maxilar (M), cornete inferior (IT), seno esfenoidal (S). Figura 16. Esfenoetmoidectomía radical ya terminada donde se aprecia la relación del piso posterior de la órbita y el reborde transicional de la antrostomía con el etmoides posterior (círculo blanco), y las cavidades del seno esfenoidal (círculo azul adyacente al tabique nasal). El esfenoides está en su mayor parte debajo de esta línea. El etmoides posterior está principalmente por encima de esta línea. Seno maxilar (M), ostium natural del seno maxilar (asterisco), zona de la bulla etmoidal (EB). 6. Sinusotomía frontal Figura 15. La flecha sólida marca la trayectoria de la cirugía hacia el tercio medio del seno esfenoidal (nivel de su ostium natural) cuando se utiliza el piso posterior de la órbita. La flecha punteada marca la trayectoria mas inferior hacia el esfenoides cuando se usa el piso anterior de la órbita al nivel del ostium natural del seno maxilar. Para ingresar a este nivel es necesario resecar hueso para poder entrar al esfenoides. Etmoides posterior (PE), y seno esfenoidal (S). El seno frontal se identifica como se muestra en la Figura 17, trazando una línea paralela al conducto nasolagrimal óseo dirigida en dirección superior hacia el plano coronal del borde anterior de la antrostomía (es decir, la zona del ostium natural del seno maxilar), hasta un punto varios milímetros por detrás de la inserción anterior del cornete medio, y paralela a la convexidad del conducto nasolagrimal. Esta trayectoria dirige al cirujano hacia el infundíbulo frontal. El punto correcto de entrada se puede palpar con una sonda quirúrgica, la cual se dirige en dirección superolateral hacia el área supraorbitaria, apenas tocando la laminilla vertical del cornete medio con el lado de la sonda. La sonda, es preciso repetir, está en el plano coronal descrito anteriormente, donde está el ostium del seno maxilar. Si se identifica la arteria etmoidal anterior, entonces el cirujano debe palpar con la sonda aproximadamente a 0,5-1 cm anterior a esa estructura para encontrar el infundíbulo frontal y la pared posterior del seno frontal (Figura 18). -19-

10 marzo de suplemento Pasos para abordar la cirugía endoscópica en enfermedad avanzada de los senos nasales Figura 17. Trayectoria correcta hacia el infundíbulo frontal en el plano coronal del ostium natural del seno maxilar, paralela a la convexidad del conducto nasolagrimal (línea negra y flechas blancas), y posterior a la inserción anterior del cornete medio (MT). Zona del etmoides anterior (AE), zona del etmoides posterior (PE), ostium natural del seno maxilar (asterisco), seno esfenoidal (S). de una cicatrización prolongada o de fibrosis, con posibilidad de estenosis (Figura 19). Sin embargo, en presencia de pólipos inflamatorios y con fibrosis severa, o en los casos de revisión, esto podría ser imposible de lograr, y quizá no recomendable. En presencia de celdas pneumatizadas etmoidales con osteogénesis y/o degeneración polipoide de todo el cornete medio y el tabique nasal, la regla suele ser una esfenoetmoidectomía radical, utilizando el microdesbridador para retirar todos los pólipos del cornete y el tabique (preservando el periostio) (Figura 20). Figura 18. Sinusotomía frontal Draf tipo IIa ya terminada (flecha) y estructuras del techo del etmoides. Pared interna de la órbita (O), arteria etmoidal posterior (P), arteria etmoidal anterior (A), tabique (S), y laminilla vertical de los cornetes medio y superior (MT). El círculo punteado azul marca la extensión aproximada de la lámina cribosa y de la hendidura olfatoria medial a la laminilla vertical de los cornetes medio y superior. Tal como se ha descrito, palpar con la sonda es un componente crítico de este paso. La palpación es la clave para identificar la pared posterior del seno frontal y abrir el ostium del seno frontal. Para penetrar el seno frontal se debe aplicar un poco de presión con solamente dos dedos sobre la sonda. Las tabicaciones que forman el techo de las celdas suprabullares y del agger nasi, celdas infundibulares frontales, se desplazan suavemente en sentido inferior para evitar entrar inadvertidamente a través de la base anterior del cráneo al nivel de la arteria etmoidal anterior, la cual representa la zona de transición entre el techo del etmoides que se encuentra en sentido posterior a ella y la pared posteromedial del seno frontal que está anterior a ella. Lo mismo que con los senos etmoidales, maxilares y esfenoidales, se trata de preservar tanto del receso frontal y de la mucosa del ostium del seno frontal como sea posible a fin de reducir las probabilidades Figura 19. Sinusotomías frontales Draf tipo I (imagen superior), versus Draf tipo IIa (imagen inferior). Agger nasi (AN), pared interna de la órbita (O), celda infundibular frontal tipo I (I), celda suprabullar mas superior (SB), receso frontal (F), y abertura a una celda frontal intersinusal medial a la abertura del receso frontal (asterisco). Laminilla vertical del cornete medio (MT). La arteria etmoidal anterior está ubicada en la pared posterior de la última celda suprabullar, como se aprecia en la imagen inferior. El infundíbulo frontal está anterior a dicha arteria. -20-

11 Roy R. Casiano Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello BibliograFÍA 1. Vleming M, Middelweerd RJ, DeVries N. Complications of endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery. 1992; 118: May M, Levine HL, Mester SJ, Schaitkin B. Complications of endoscopic sinus surgery: analysis of 2108 patients - incidence and prevention. Laryngoscope. 1994; 104: Gross RD, Sheridan MF, Burgess MF. Endoscopic sinus surgery complications in residency. Laryngoscope. 1997; 107: Casiano RR. Intraoperative image-guidance technology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125 (11): Figura 20. Seis años después de esfenoetmoidectomía por poliposis nasal profunda recurrente y anosmia, con denudación de la mucosa de la pared de la órbita y el techo del etmoides, mas microdesbridamiento de pólipos en el tabique nasal y la hendidura olfatoria. Antes de esta cirugía, el paciente había tenido que someterse a cirugías cada 1 ó 2 años. El paciente refiere alivio duradero de la poliposis recidivante e hiposmia mínima. Las flechas marcan la hendidura olfatoria, el seno esfenoidal (S), el seno maxilar (M), el remanente de la laminilla vertical de los cornetes medio y superior (MT), y el tabique nasal (NS). El asterisco marca el infundíbulo frontal y la sinusotomía frontal Draf IIa. CONCLUSIONES El piso interno de la órbita y la cresta ósea de la antrostomía, cuando se combinan con las mediciones de la columela, son puntos de referencia de fácil identificación y constantes que le brindan incluso al cirujano mas inexperto información confiable para ubicar los senos etmoidales y esfenoidales y otras estructuras adyacentes críticas de la base del cráneo y de la órbita. El ostium natural del seno maxilar (o la cresta anterior de la antrostomía), la convexidad nasolagrimal y la inserción anterior del cornete medio proporcionan orientación confiable con respecto a la trayectoria correcta para llegar al seno frontal a través de su infundíbulo. La presencia de enfermedad inflamatoria significativa o de una cirugía previa no afecta a ninguno de estos reparos anatómicos. Estos puntos de referencia ayudan al cirujano rinológico a determinar la trayectoria anteroposterior correcta durante la cirugía sinusal endoscópica. El abordaje paso a paso para llegar al laberinto etmoidal y los senos dependientes, utilizando estos puntos constantes de referencia, minimiza la posibilidad de complicaciones intracraneanas o intraorbitarias inadvertidas cuando hay distorsiones anatómicas significativas a causa de la patología o de una cirugía previa. 5. Messerklinger W. Uber die drainage der menschlichen nasennebenholen unter normalen und pathologischen bendingungen II: die stirnhole und ihr ausfuhrungssystem. Monatsschr Ohrenheilkd. 1967; 101: Messerklinger W. Endosckopiche diagnose und chirurgie der rezidivierenden sinusitis. In: Krajina Z, ed. Advances in Nose and Sinus Surgery. Zagreb, Yugoslavia: Zagreb University Naumann H. Pathologische anatomie der chronischen rhinitis und sinusitis. In: Proceedings VIII International Congress of Oto- Rhinolaryngology. Amsterdam, the Netherlands: Excerpta Medica. 1965; Stamberger H. Endoscopic endonasal surgery - concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 94: Stamberger H. Endoscopic endonasal surgery - concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986; 94: Draf W. Die chirugische behandlung entzundlicher erkrankungen der nasennebenhohlen. Arch Otorhinoalaryngol. 1982; 235: Kennedy DW, Zinreich SJ, Rosenbaum AE, et al. Functional endoscopic sinus surgery. Theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol. 1985; 111: Schaefer SD. An anatomic approach to endoscopic intranasal ethmoidectomy. Laryngoscope. 1998; 108: May M, Schaitkin B, Kay SL. Revision endoscopic sinus surgery: six friendly surgical landmarks. Laryngoscope. 1994; 104 (6): May M, Sobol SM, Korzec K. The location of the maxillary os and its importance to the endoscopic sinus surgeon. Laryngoscope. 1990; 100 (10): Casiano RR. A stepwise surgical technique using the medial orbital floor as the key landmark in performing endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2001; 111 (6): Casiano RR, ed. Endoscopic sinonasal dissection guide. New York, NY: Thieme Medical Publishers

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