Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de consulta ambulatoria de Montevideo

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1 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de consulta ambulatoria de Montevideo Ana Lopes, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay, CASMU. Pablo López, Médico Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR. Ayudante Departamento de Genética, Facultad de Medicina. UdelaR. Mariela Decia, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR. Melina Molinari, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR. Natalia García, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR. Alicia Olascoaga, Prof. Agda. Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR. Walter Alallón, Prof. Dir. Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR. RESUMEN En las dos últimas décadas, se profundizaron las estrategias en salud sobre los factores de riesgo cardiovasculares mayores, como el lipídico, y la difusión de las mismas a nivel de los profesionales de la salud, dado por los consensos respectivos. El objetivo es evaluar la situación actual del riesgo lipídico en una población adulta de consulta ambulatoria de acuerdo al ATP III y al Primer Consenso Nacional de Ateroesclerosis. Se realizó un estudio transversal con pacientes mayores de 19 años, 817 mujeres y 424 hombres provenientes del Hospital de Clínicas y del CASMU. Se determinaron los parámetros lipídicos básicos. Los valores medios y desvíos estándar hallados en mg/dl fueron: CT 211 (48), HDL 60 (16), LDL 123 (48), no HDL 151 (47) y la mediana de TG 122 e IA 3,5. Todos los parámetros lipídicos excepto TG e IA fueron más elevados en el sexo femenino. El porcentaje de valores deseables de CT fue 57%. Con respecto a estudios previos la media del CT es menor y el porcentaje de valores deseables es mayor, indicando el efecto de las medidas preventivas poblacionales tomadas sobre este factor de riesgo. SUMMARY In the last two decades health strategies on major cardiovascular risk factors such as the lipidic have been intensified as well as the diffusion among health professionals given by the respective consensus. The aim of our study is to know the situation of the lipid values, in an adult population according to ATP III and the first national atherosclerosis consensus. In a cross-sectional study we selected 1,241 patients older than 19 years old: 817 women and 424 men. The lipid profile was measured in all of them. The mean and standard deviation obtained in mg/dl were: CT 211 (48), HDLc 60 (16), LDLc 123 (48), non-hdlc 151 (47) and the median for TG and IA were 122 and 3,5 respectively. All the lipid values except for TG and IA were higher in women. The desirable values of CT represents 57%. The lower mean of CT and the higher percentages of VD compared with previous studies shows the effects of preventive campaigns. Key words: Consensus, cholesterol, population values Palabras clave: Consensos, Colesterol, Valores poblacionales. Correspondencia: neirolas@chasque.net anacleta2869@hotmail.com 222

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3 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de consulta ambulatoria de Montevideo INTRODUCCIÓN Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en nuestro país (33.6% 1 en 2003) y en los países desarrollados, en la población adulta. La Organización Mundial de la Salud (OMS.) 2 ha reconocido que la ateroesclerosis es la enfermedad epidémica más preocupante en el mundo occidental ya que sus principales manifestaciones: cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular tiene una elevada tasa de morbimortalidad. El desarrollo de la placa de ateroma es un proceso multifactorial y altamente complejo, de inicio en la infancia, y que se puede detener o enlentecer en su progresión e incluso retroceder. Las dislipemias constituyen uno de los factores de riesgo cardiovascular mayores modificables junto con la hipertensión, diabetes y el tabaquismo. El costo económico que tienen estas afecciones sobre los sistemas de salud y por ende en los gastos estatales y privados, justifican ampliamente el esfuerzo de los profesionales de la salud y las instituciones dirigidos a la prevención en salud. Dentro de estos esfuerzos, el National Cholesterol Education Program (NCEP), periódicamente actualiza los lineamientos clínicos para el manejo de los pacientes dislipémicos (Adult Treatment Panel o ATP). En el ATP I 3 en 1988 se diseñó una estrategia de prevención primaria para la enfermedad cardiovascular en: personas con niveles elevados de LDLc mayores o iguales a 160 mg/dl, o en aquellos con LDLc entre mg/dl y dos o más factores de riesgo. El ATP II 4 (1993) reafirmó la importancia del anterior, pero estableció una nueva meta más baja para el LDLc (menor a 130mg/dl) en los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV).El ATP III 5 (2001) se focaliza en la prevención primaria de los pacientes con múltiples factores de riesgo y propone mantener valores inferiores a 100 mg/dl de LDLc. A su vez, a nivel nacional se establecieron pautas para el manejo de los pacientes con trastornos del metabolismo lipoproteico: Primer Consenso Uruguayo sobre Dislipemias (1995) 6, Segundo Consenso Uruguayo sobre Dislipemias (1998), Primer Consenso Nacional de Arterosclerosis (2004) 7. OBJETIVO: El objetivo de este trabajo es conocer la situación en relación a los valores lipídicos en una población adulta de consulta ambulatoria de Montevideo en 2006 y su distribución de acuerdo al ATP III NCEP y al 1er. Consenso Nacional de Aterosclerosis, y su relación a valores poblacionales de las dos últimas décadas. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal. Se seleccionaron pacientes mayores de 19 años de consulta ambulatoria, mediante muestreo no probabilístico de conveniencia, durante el período comprendido entre agosto y octubre de Del total de pacientes, 662 procedían del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) y 579 del Hospital Universitario (Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela ). El 65,8% eran mujeres con una media de edad en años de 60,14 y en los hombres la media de edad fue de 60,99. Se realizaron determinaciones de Colesterol Total (CT), Triglicéridos (TG), por métodos enzimaticos y Lipoproteína de alta densidad (HDLc) por método enzimático homogéneo, y se calcularon: Colesterol no HDL (nohdlc), LDLc por fórmula de Friedewald: LDLc= CT- (HDLc + TG/5) válida hasta TG= 400 mg/dl 8 El índice de aterogenicidad (IA) utilizado fue el índice de Castelli: CT / HDLc 9. Se utilizaron reactivos, controles y calibradores marca Roche en equipos Hitachi 911. controles internos Precinorm, Precipath Universal, Precinorm HDL, y controles externos Comité de Estandarización de Control de Calidad (CECC), Se estimó media y desvío estándar para el CT, HDLc, No HDLc, LDLc; y se calculó mediana y rango intercuartíles para el IA y TG. Para la determinación de los puntos de corte de valores deseables y no deseables, se tomaron como referencia los consensos anteriormente citados. Consideramos como valores deseables: CT menor a 200 mg/dl, TG menor a 150 mg/dl, LDLc menor a 130 mg/dl, HDL mayores de 60 mg/dl, para este último se fijo este valor considerando que el valor mayor de 60 es un factor de riesgo negativo. Para el análisis comparativo se dividió la población en intervalos: mayor y menor de 50 años, y mayor y menor de 65 años. El estudio estadístico fue realizado a través de las medias y las desviaciones standard (DS) de todos los valores lipídicos estudiados a excepción de los TG y IA, debido a que estos últimos no poseen una distribución normal, su análisis se basó en índices no paramétricos; mediana y rango intercuartil (RIQ). El análisis estadístico se realizó mediante el test de student 224

4 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de consulta ambulatoria de Montevideo (test de t) para variables independientes, buscando diferencias significativas entre las medias de ambos sexos, con p menor o igual a A Colesterol total 43% RESULTADOS: 43% En la Tabla 1 se presenta la distribución de la muestra por sexos y procedencia (centros asistenciales). Se puede observar un predominio de pacientes de sexo femenino aproximada de 2:1 con respecto al masculino, con número de muestras similares para los diferentes centros asistenciales. Se halló una media para el colesterol total en la población de 211 mg/dl con un desvío estándar de 48,44. La media hallada para hombres fue de 205,53 con un desvío de 54,27 y para Valores Lipídicos según sexo B 64% Triglicéridos 36% 250,00 200,00 Mujeres Hombres Total C 45% HDLc 150,00 100,00 55% 50,00 0,00 C T TG HDLc LDLc nohdlc Gráfica 1. Distribución de los valores lipídicos en hombres y mujeres para: Colesterol Total (CT), Triglicéridos (TG), HDL colesterol (HDLc), LDL colesterol (LDLc) y Colesterol no HDL (nohdlc). Índice Aterogénico D 32% no HDL 68% 4 3,9 Mujeres 3,8 Hombres 3,7 Total 3,6 3,5 I.A. Gráfica 2. Distribución por sexo del Índice Aterogénico (I.A.) E 60% LDLc 40% Gráfica 3. Valores deseables y no deseables hallados en la población para Colesterol Total (A), Triglicéridos (B), HDL Colesterol (C), Colesterol no HDL (D) y el LDL Colesterol (E). 225

5 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de consulta ambulatoria de Montevideo las mujeres 213,86 con desvío de 44,90 (Gráfico 1). Tanto el colesterol total como los otros parámetros mostraron una diferencia significativa entre sexos, excepto para el colesterol no HDL (Gráficos 2 y 3) (Tablas 2 y 3). El porcentaje de pacientes con niveles lipidicos plasmáticos en valores no deseables fueron destacables fundamentalmente para el CT, LDLc y TG, ya que se encuentran elevados representando un 57,60 y 74%, respectivamente (Tabla 4, Gráfico 3A, B, C, D, E). El CT es utilizado frecuentemente por la literatura nacional e internacional, como indicador del impacto de las estrategias de salud aplicadas. A este respecto, observamos que el 43% de los pacientes tienen valores de CT en niveles deseables (Tabla 4) y en las poblaciones de menor edad, hay mayor porcentaje de pacientes con valores deseables de CT (Tabla 5). DISCUSIÓN Las estrategias de salud tanto a escala nacional como internacional, han puesto gran esfuerzo para reducir la mortalidad de causa cardiovascular. Dentro de éstas, uno de sus objetivos ha sido disminuir la prevalencia de los factores de riesgo sobre todo aquellos modificables, como son los niveles lipídicos de los que nos ocupamos en el presente estudio. Es por esta razón, que los valores de referencia de los lípidos en sangre, son revisados periódicamente y en función de la evidencia científica presente, pueden llegar a ser modificados. El CT es utilizado frecuentemente por la literatura nacional e internacional, como indicador del impacto de las estrategias de salud aplicadas, y el más comparable, debido a que su valor de referencia catalogado como deseable se ha mantenido en menor a 200 mg/dl desde 1988 (ATP I) y que el método de determinación utilizado, método enzimático también se ha mantenido. En un estudio previo a nivel nacional con una población similar a la nuestra (Minas,1995) 10, se obtuvo una media de colesterol total de 218mg/dl lo que es ligeramente superior al hallado en esta trabajo, 211 mg/dl. También se analizó el porcentaje de individuos con valores deseables (VD) de CT (según ATP III) respecto a otros estudios nacionales (CASMU, 1989) 11 y (Hospital de Clínicas, 1992) 12 cuyos resultados fueron 28.6% y 34.5% respectivamente. Se ve un aumento del porcentaje de personas con valores deseables, lo que podría reflejar el impacto de las estrategias en salud y de las recomendaciones realizadas en los diferentes consensos en relación a la prevención, al control y al tratamiento higiénico-dietético-medicamentoso de las dislipemias. En otro estudio que utilizó población geriátrica (mayores de 65 años) 13 el porcentaje de pacientes con valores deseables Tabla 1. Distribución de la Población CASMU HC Total Mujeres Hombres Total Tabla 2. Media y Desvío Estándar Media (ds) CT HDLc LDLc no HDLc Mujeres 213,86(44,90) 62,6(16,65) 124,95(51,54) 151,25(43,75) Hombres 205,53(54,27) 54,64(14,08) 118,87(39,99) 150,89(52,65) Total 211,01(48,44) 59,88(16,25) 122,85(48,06) 151,13(46,96) Tabla 3. Mediana, Rango Intercuartílico (RIQ) e Intervalo de Confianza Mediana (RIQ) TG IC (TG) IA IC (IA) Mujeres. 119 (88) ,5 (1,4) 3,4--3,5 Hombres 130,5 (93,5) ,8 (1,7) 3,6-3,9 Total 123 (89) ,5 (1,5) 3,5-3,6 Tabla 4. Valores deseables y no deseables Valores Deseables Valores No Deseables CT HDLc LDLc no HDLc TG 43% 55% 40% 68% 36% 57% 45% 60% 32% 74% Tabla 5. Media y valores deseables (VD) < de 50 > de 50 < de 65 > de 65 Media V.D.% Media V.D.% Media V.D.% Media V.D.% Mujeres 201,91 53,39 217,88 35,18 211,4 42,82 217,02 35,85 Hombres 208,42 54,44 204,75 46,4 208,23 48,49 202,23 47,64 Total 203,89 53,71 213,25 39,15 210,33 44,73 211,87 39,96 VD y media para hombres y mujeres según edad. 226

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7 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de consulta ambulatoria de Montevideo era del 42% en hombres y 26% en mujeres. En este los mayores de 65 años, 47.6% de VD en hombres y 35.8% en mujeres, otra evidencia a favor de las estrategias en salud. En España 14 donde la prevalencia de la hipercolesterolemia es elevada, el 43% de los individuos presentaron VD de CT, frente al 45% de VD encontrados en este trabajo. En contrapartida, en un estudio realizado en una población asiática se encontró una media poblacional de CT de 186 mg/dl, con un 67.2 % de VD. 15 En Colombia 16 (Bogota) presentan una media de CT de mg/dl, aunque debemos destacar que existe una diferencia significativa en la media de edad de ese trabajo (44.4 años) vs (60,5 años), así como otras características de la población, lo cual podría explicar una media de CT inferior a la nuestra, siendo ha mencionar que para la población menor de 50 años, de este estudio la media de CT fue de 203,89 mg/dl. CONCLUSIONES Los valores lipídicos encontrados muestran el efecto positivo, beneficioso sobre el factor de riesgo cardiovascular lipídico de las estrategias en salud y las recomendaciones realizadas en los diferentes consensos en relación a la prevención, al control y al tratamiento higiénico-dietético-medicamentoso de las dislipemias, en las dos últimas décadas, que obligan a intensificar los estudios poblacionales períódicos y reglados, a nivel de todo el país, para evaluar las medidas de prevención, promoción y control de este factor de riesgo con el fin de disminuir la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, mejorando así la calidad de vida. BIBLIOGRAFÍA 1) Uruguay. Ministerio de Salud Pública (MSP). Departamento de Información Poblacional. Dirección General de la Salud. Clasificación de Defunciones por causa, sexo, y edad del fallecido. Estadísticas Vitales. Montevideo, [Consultado 6/12/2006]. Disponible en: 2) Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. 2º Consenso Uruguayo sobre Dislipemias. Montevideo: Laboratorios Roche, ) National Cholesterol Education Program (NCEP). Adult Treatment Panel I. Arch Intern Med 1988; 148: ) National Cholesterol Education Program (NCEP). Adult Treatment Panel II. JAMA 1993; 269(23): ) National Cholesterol Education Program (NCEP). Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 285(19). 6) Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. 1er Consenso Uruguayo sobre Dislipemias; 1995, marzo; Montevideo: Laboratorios Boehringer, 1995; ) Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. 1er Consenso Nacional de Aterosclerosis; Rev Urug Pat Clín 2005; 39: ) Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein in plasma, without use of the preparative ultra-centrifugate. Clin Chem 1972; 18: ) Castelli W. Epidemiology of coronary heart disease. The Framinghan study. Am J Med 1984; 76(2A): ) Olascoaga A, Díaz M, Alallón W. Evaluación del factor de riesgo lipídico en una población representativa del Uruguay. Rev Urug Pat Clín 2003; 37: ) Feldman S, Alallón W y col. Evaluación del riesgo aterogénico en una población adulta en función del no HDLc. Rev Urug Pat Clín 1989; 23: ) Toscanini C, Pérez S, Capurro L, Pérez C, Reyes I, Alallón W. Distribución poblacional según clasificación de CT y sus fracciones LDLc y HDLc. Rev Urug Pat Clín 1992; 25: ) Rován M, Montenegro C, Olascoaga A, Alallón W, Pintos P. Valores Lipídicos de una Población Geriátrica. Rev Urug Pat Clín 2002; 36: ) Calvo MJ. Boletín de Atención Farmacéutica Comunitaria 9/2002; 6(8): 1-4. España. Disponible en: 15) He J, Gu D, Reynolds K, et al. Serum total and lipoprotein cholesterol levels and awarness, treatment, and control of hypercolesterolemia in China. Circulation 2004;110(4): ) Mendivil CO, Sierra ID, Pérez CE. Valoración del riesgo cardiovascular global y prevalencia de dislipemias, según los criterios del NCEP-ATP III en una población adulta de Bogotá, Colombia. Clín Invest Aterosc 2004; 16(3):