Gerencias de Atención Primaria Gran Canaria Tenerife

Transcripción

1 Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Mlpt/Mmd/ Sanidad Ambiental Gerencias de Atención Primaria Gran Canaria Tenerife Asunto: Superaciones del valor máximo establecido para el fluoruro en el agua de consumo humano. Situación de las islas de Gran Canaria y Tenerife. Medidas de protección de la salud y recomendaciones sanitarias. De todos es conocido el efecto beneficioso del fluoruro como agente protector frente a la caries dental. Menos conocido es que a dosis no muy superiores en casos de exposiciones prolongadas puede modificar la composición del esmalte dental, alterando su aspecto y sus características de densidad y dureza. De forma similar si las concentraciones de fluoruro en el agua de consumo humano ingerida de forma continua y durante largos periodos de tiempo son lo suficientemente altas, puede resultar afectado el tenido óseo, provocar un anquilosamiento de los huesos y una pérdida de movilidad. Está alteración se ha detectado en personas de edad avanzada y sólo es frecuente en trabajadores de minas de extracción de minerales ricos en flúor como la criolita. Por ello, el Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano, como medida de protección de la salud de los consumidores, establece que el valor máximo de fluoruro en el agua de consumo humano es de 1,5 mg/l. En Canarias el agua de consumo humano ha presentado tradicionalmente contenidos de flúor extremadamente variables, en ocasiones elevados, debido a las características geológicas de las Islas, originadas por magma de basaltos alcalinos. Dado que una gran parte del agua destinada al consumo se extrae del subsuelo, la concentración de flúor que contiene va a depender de la disolución de los materiales del subsuelo con los que el agua entra en contacto, de los productos gaseosos desprendidos por la actividad volcánica residual de las altas temperaturas del subsuelo. La concentración de fluoruro en el agua se puede corregir mediante la implantación de los tratamientos adecuados mediante distintos procedimientos. En Tenerife el Gobierno de Canarias ha puesto en funcionamiento varias plantas desalinizadoras, dos de la cuales están en funcionamiento en los municipios de La Guancha y de Icod de los Vinos. En la isla de Gran Canaria el problema se concentra fundamentalmente en una parte de los municipios de Mogán y de San Bartolomé de Tirajana, en los las medidas correctoras previstas son la mezcla con agua de bajo contenido en fluoruro y el aporte de agua desalinizada. C/ Alfonso XIII, Las Palmas de Gran Canaria Telf.: Rambla de Santa Cruz, Santa Cruz de Tenerife Telf.:

2 La Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de la Salud para proteger la salud de la población expuesta a un factor de riesgo ambiental como la superación del nivel máximo de fluoruro en el agua de consumo humano, ha diseñado estrategias básicas fundamentales: La elaboración del mapa de flúor del Archipiélago Canario; Tres estudios epidemiológicos de salud bucodental en los años 1991, 1998 y 2005; El desarrollo del Programa de Vigilancia Sanitaria del Agua de Consumo Humano en la Comunidad Autónoma de Canarias; y La implementación del Sistema de Información Nacional del Agua de Consumo (SINAC) gestionado por el Ministerio de Sanidad y Política Social, de uso obligado para cualquier agente que intervenga en el suministro de agua a la población. Cuando pese a las medidas correctoras introducidas no es posible estabilizar el valor paramétrico de fluoruro en el agua de consumo por debajo de 1,5 mg/l, la autoridad sanitaria podrá restringir el uso del agua con el fin de reducir o eliminar el riesgo potencial para la salud de la población. Como consecuencia de la explotación permanente de los datos procedentes de las fuentes de información disponibles en la Dirección General de Salud Pública, se ha publicado la relación de municipios con restricción de uso de agua por superación del valor paramétrico de fluoruro, con indicación de zona de abastecimiento, entidades singulares de población y amplitud de la restricción de uso establecida. Esta relación puede ser consultada en la página Web del servicio canario de la salud: A continuación y con objeto de facilitar la atención de las demandas de información por parte de los pacientes de estas zonas, se incluyen las preguntas y respuestas más frecuentes por parte de la población afectada, por si fueran de utilidad. 2 de 5

3 1. Cuáles son las principales fuentes de fluoruro en la dieta? El fluoruro está presente prácticamente en todos los alimentos de nuestra dieta, pero es el agua de consumo humano la fuente principal de este elemento, con gran diferencia sobre el resto de los alimentos que podamos ingerir. La extensa utilización de compuestos conteniendo fluoruro en la lucha contra la caries dental, hace que los niños pequeños puedan llegar a ingerir cantidades considerables de flúor de origen no alimentario. La ingesta total de fluoruro, como la del resto de los minerales, depende de numerosos factores como los patrones dietéticos predominantes, la práctica de la fluoración del agua, el uso de compuestos fluorados, alimentos, bebidas, etc. Las grandes diferencias en las ingestas valoradas en distintas comunidades se deben al agua y a las bebidas, ya que los alimentos no aportan cantidades significativas a no ser que en el proceso de elaboración se empleen aguas ricas en fluoruro. Las fuentes alimentarias de mayor aporte natural de fluoruro son el té y el pescado de mar consumido con espinas. El té tiene contenidos de entre 50 y 700 mg/kg de peso de hoja, siendo más rico el té verde que el negro o el fermentado. En la infusión de esta bebida se libera del 40 al 70% del fluoruro en aproximadamente tres minutos, de tal manera que el contenido medio en el producto final es de 1,5 mg/l. Las carnes y pescados presentan contenidos de 1 a 10 mg/kg y los huevos 1,2 mg/kg. Siempre teniendo en cuenta que el secado o deshidratación de los alimentos conlleva una concentración del fluoruro presente en los mismos. Las frutas, verduras y cereales contienen fluoruro en concentraciones que oscilan entre los 0,2 y los 2 mg/kg en áreas con aguas de bajos contenidos en este elemento. El empleo de aguas ricas en fluoruro para el riego o irrigación de los vegetales puede incrementar su nivel de flúor. Las bebidas por su parte, presentan contenidos de fluoruro que son reflejo directo de las concentraciones que posea el agua utilizada en su fabricación. Las aguas envasadas presentan contenidos variables dependiendo del origen de las mismas y las características de éste. Finalmente, el vino puede llegar a tener cantidades nada despreciables de fluoruro (de 0,5 a 2 mg/l) que pueden provenir del absorbido por la viña a partir del suelo de cultivo, del abono, o de una contaminación por los productos de conservación de las cubas de fermentación o de almacenamiento. 2. Cuál es la ingesta media de fluoruro? Los estudios realizados sitúan las ingestas de fluoruro procedente de alimentos, bebidas y agua entre 0,23 y 1,85 mg/l en función de la edad y la concentración en el agua de consumo. Para la población española la ingesta media de flúor se sitúa en 0,72 mg/día. La leche materna dependiendo, obviamente, de la ingesta de fluoruro de la madre, y la leche de vaca, tienen contenidos de fluoruro inferiores a los 0,10 mg/l, por lo que dado el aumento que, afortunadamente, se ha producido durante los últimos años en el porcentaje de lactantes amamantados por las madres, los niños que reciben una ingesta de fluoruro elevada asociada con la administración de fórmulas reconstituidas con agua de altas concentraciones de flúor son cada vez menos. Para los niños de 2 años, el 70% del fluoruro de la dieta procede de la ingesta de agua de consumo humano y otras bebidas. No se recomienda la administración de suplementos de flúor a ninguna edad si las aguas de consumo presentan contenidos de flúor superiores a los 0,7 mg/l. 3 de 5

4 Los dentífricos fluorados son también una fuente de flúor de especial importancia en los niños pequeños, debido a que no realizan de forma adecuada el cepillado dental, y a su relativa incapacidad para controlar la deglución. Los niños menores de 5 años ingieren entre un 26 y un 35% del dentífrico empleado y los de 2 a 4 años ingieren un promedio de 0,30 mg de fluoruro cada vez que se cepillan los dientes. Es decir, la ingesta media diaria de un niño de 2 años que consume agua con más de 0,7 mg/l de flúor, será el doble aproximadamente, si se cepilla los dientes con pasta dental que contenga flúor (generalmente en un 0,1%) dos veces al día, lo que, dado que actualmente se tiende a iniciar el cepillado a los 18 meses, la ingesta de flúor procedente de los dentífricos afecta a un número importante de niños a edades tempranas. 3. En Canarias se añade fluoruro al agua de consumo en algún municipio? Decíamos al principio que el fluoruro en pequeñas concentraciones tiene un efecto beneficioso como agente protector frente a la caries dental y hay localidades en las que por las condiciones geológicas del subsuelo el contenido de fluoruro en el agua es prácticamente inexistente. Por ello, en esos casos una medida correcta para la prevención de la caries dental sería la fluoración del agua de consumo humano. Este hecho y las variaciones continuas en el origen del agua utilizada para la producción de agua de consumo humano hacen que en la Comunidad Autónoma de Canarias en ningún caso se pueda plantear la adición de fluoruro al agua de abastecimiento público. 4. Relación flúor y caries y fluorosis dental. Flúor y fluorosis dental. La fluorosis dental endémica crónica se caracteriza, como enfermedad, por una hipomineralización del esmalte, con distintos grados de gravedad, manifestándose desde pequeñas manchas opacas blanco pergamino que cubren una mínima superficie del diente, hasta la tinción marrón negruzca y la formación de poros que dan al diente aspecto de deterioro y corrosión. De ahí las tres manifestaciones que se reconocen: Leve, caracterizada por pequeñas manchas blancas en el esmalte; moderada, en la que el esmalte conserva su continuidad pero pierde su brillo y presenta zonas amarillas marcadas; y severa o grave, cuando la superficie dental está atravesada por múltiples depresiones y el esmalte se deteriora. Estas lesiones se localizan en el tercio externo del esmalte. El desarrollo de fluorosis en la dentición permanente está asociado al consumo habitual de agua con cantidades excesivas de fluoruro durante los primeros cinco a ocho años de vida, cuando las coronas de las piezas dentarias están en plena calcificación. Flúor y caries dental. El fluoruro como ión tal o combinado con otros compuestos se emplea con fines terapéuticos y profilácticos, de los que el más importante y más conocido es sin duda, la prevención de la caries dental. La aplicación con este fin puede ser sistémica, a través del agua de abastecimiento, o tópica, mediante el empleo de pastas, colutorios o geles dentales de alto contenido en fluoruro. De cualquier manera debe iniciarse en los primeros años de vida, siempre que esté indicado según el contenido en flúor del agua de consumo, y continuarse hasta al menos los 16 años. El hecho de si la ingestión de flúor o el consumo de agua fluorada puede ejercer efectos beneficiosos para la salud de los adultos, está sometido a discusión, si bien se ha citado el empleo de fluoruro en el tratamiento farmacológico de mujeres afectas de osteoporosis y como activador del metabolismo esquelético en individuos privados de todo tipo de ejercicio físico. 4 de 5

5 4. Medidas de protección de la salud. Restricciones de uso del agua de consumo humano. El Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criterios sanitarios de la calidad del agua de consumo humano establece en su artículo 27 las actuaciones mínimas ante incumplimientos de los criterios de la calidad del agua de consumo o de las instalaciones del abastecimiento. En este sentido el Programa de Vigilancia Sanitaria del Agua de Consumo Humano en la Comunidad Autónoma de Canarias aprobado por Resolución de la Dirección General de Salud Pública de 27 de junio de 2008 contempla las medidas de intervención de protección de la salud a ejecutar por la Administración sanitaria autonómica así como la elaboración de protocolos sanitarios ante incumplimientos de los criterios sanitarios establecidos. Mediante Resolución de la Dirección General de Salud Pública de 25 de mayo de 2009, se procedió a la publicación de los protocolos sanitarios existentes ante el incumplimiento de los valores paramétricos establecidos en el agua de consumo humano. En el caso del incumplimiento del VP establecido para el fluoruro las medidas de intervención de protección de la salud previstas y las recomendaciones sanitarias dispuestas son las siguientes: 1) Restricción de uso. Para concentraciones de 1,5 a 4 mg/l la restricción de consumo y uso afectará a la población de hasta 8 años de edad, para la que el agua no podrá ser utilizada para beber, cocinar o preparar alimentos. Para concentraciones superiores a 4 mg/l, la restricción de consumo y uso afectará a la población en general. El agua no podrá ser utilizada para beber, cocinar o preparar alimentos. 2) Recomendaciones sanitarias a la población: a. General. Las restricciones de uso que se consideren en función de los valores cuantificados. b. Grupos de mayor riesgo. Niños de hasta 8 años de edad. Se tendrá en cuenta la restricción de uso establecida anteriormente, pudiéndose recomendar además: - El consumo de agua de otro origen siempre que se conozca el contenido en fluoruro. Si se opta por el consumo de agua envasada, se comprobará la concentración de fluoruro en la etiqueta. - La utilización de pastas dentales sin flúor. - No consumir suplementos dietéticos que contengan flúor (incluida la sal de mesa). Población con insuficiencia renal. Se tendrá en cuenta que cuando se superen los 4 mg/l de concentración de fluoruro, el riesgo de acumulación en este grupo poblacional es mayor. Santa Cruz de Tenerife, 4 de junio de de 5