VDRL en suero -serología- Serum VDRL test

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1 ABC del laboratorio VDRL en suero -serología- Serum VDRL test Código SCPC (Sociedad Colombiana de Patología Clínica): Código CUPS (Codificación Única de Procedimientos en salud): Sección: Inmunología. Nivel de complejidad: bajo. Metodología: aglutinación. Sinónimos: serología, prueba no treponémica. Definición La serología o el VDRL (del inglés, Venereal Disease Research Laboratory) es un examen de tamizaje para el diagnóstico y el control del tratamiento de la sífilis, que se fundamenta en la reacción antígeno-anticuerpo producida entre las cardiolipinas (antígeno suministrado) y las reaginas (anticuerpos no treponémicos inespecíficos producidos en el individuo infectado por Treponema pallidum) mediante una reacción de floculación. Espectro clínico de aplicación La sífilis es una infección bacteriana crónica causada por Treponema pallidum, una bacteria en forma de espiral que invade las mucosas intactas o la piel en áreas con abrasiones, por lo que el contacto sexual es la forma más común de transmisión, aunque puede presentarse por vía parenteral (transfusiones sanguíneas) o transplacentaria. Esta entidad es endémica en los países de bajos ingresos y continúa siendo un grave problema de salud pública; además, representa, para quien la padece, un mayor riesgo de contraer la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La infección por sífilis, en ausencia del tratamiento adecuado, puede durar muchos años, tiempo durante el cual se pueden presentar diferentes etapas según la presentación clínica: a) sífilis temprana, que incluye la sífilis primaria, secundaria y latente temprana, y b) sífilis tardía, que consiste en la sífilis latente tardía y la terciaria. La sífilis primaria aparece luego de un periodo de incubación de una semana a tres meses, como una úlcera o chancro solitario e indoloro en el lugar de la inoculación (vagina, pene o ano; aunque puede ser extragenital); alrededor de cuatro a ocho semanas después de la aparición de la lesión primaria la enfermedad progresa a la etapa secundaria en ausencia de tratamiento. En la sífilis secundaria se presentan lesiones mucocutáneas generalizadas localizadas característicamente en las palmas de las manos y las plantas de los pies. La erupción cutánea es a menudo Medicina & Laboratorio / Volumen 22, Números 9-10,

2 simétrica y no produce prurito. En el ano y los labios se desarrollan grandes lesiones blancas o grises elevadas. Esta etapa de la infección puede estar asociada con síntomas no específicos de malestar, fiebre y linfadenopatías. Estos síntomas y signos se resuelven espontáneamente, incluso sin tratamiento, y el paciente entra en la fase latente. En el estado de latencia solo la serología o el VDRL puede sugerir la infección, ya que suele estar reactiva aún en ausencia de signos y síntomas clínicos. Esta etapa de la infección se subdivide en: a) sífilis latente temprana, cuando la infección lleva menos de dos años y b) sífilis latente tardía, ha durado más de dos años. Estas fases difieren en el tratamiento a implementar; en caso de que no se realice, la mayoría de los pacientes permanecerán en esta etapa de la infección y aproximadamente el 25% desarrollará las secuelas clínicas tardías de la sífilis terciaria que involucran enfermedades neurológicas (neurosífilis), enfermedades cardiovasculares (cardiosífilis) y lesiones gomatosas. La neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección con manifestaciones como cambios agudos en el estado mental, meningitis, apoplejía, disfunción del nervio craneal y anomalías auditivas, oftálmicas u oculares. La neurosífilis tardía ocurre 10 a 30 años después de la infección y se caracteriza por tabes dorsales y paresia general. La sífilis transmitida de madre a hijo, antes conocida como sífilis congénita, ocurre en dos terceras partes de las gestaciones y se caracteriza por pérdida fetal en el segundo o tercer trimestre, parto prematuro y muerte perinatal; además, de un neonato con bajo peso al nacer o infección grave. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que mundialmente en 2012 se produjeron de casos nuevos de sífilis en adolescentes y adultos entre los 15 y los 49 años, para una tasa de incidencia global de 1,5 casos por individuos, tanto en hombres como mujeres. Este mismo año se estimaron de casos prevalentes de sífilis, con mayores datos en la región africana. En relación a la sífilis gestacional, los datos recolectados entre 1997 y 2003, indicaron que aproximadamente el 25% de los más de de casos anuales en el mundo tuvieron lugar en América Latina y el Caribe. En Colombia la incidencia de sífilis congénita ha pasado de 0,90 casos por nacidos vivos en 1998 a 2,43 casos en 2013 y la prevalencia de sífilis gestacional de 1,3 casos por nacidos vivos en 2003 a 6,6 en Por tal razón, en 2014 la nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita, establece realizar la serología no treponémica o el VDRL junto con los paraclínicos del primer trimestre, durante el segundo trimestre si hay factores de riesgo asociados y al momento del parto. El diagnóstico de la sífilis se debe hacer con base en la historia clínica del paciente, las manifestaciones físicas y los exámenes paraclínicos. Los ensayos de labora- 494 Volumen 22, Números 9-10, / Medicina & Laboratorio

3 ABC del laboratorio torio para el diagnóstico de sífilis incluyen: a) métodos directos, que permiten la observación de la bacteria o detectar su ADN como la microscopía de campo oscuro, la prueba de anticuerpos fluorescentes dirigidos contra Treponema pallidum y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR; del inglés, Polymerase Chain Reaction), b) las pruebas serológicas, que se clasifican en treponémicas y no treponémicas, y c) el análisis de líquido cefalorraquídeo. El algoritmo tradicional, avalado actualmente por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), para el tamizaje y el diagnóstico de la sífilis inicia con una prueba no treponémica que, en caso de ser positiva, se debe confirmar con una prueba treponémica. Específicamente, las pruebas serológicas no treponémicas detectan anticuerpos tipo IgM e IgG inespecíficos, las reaginas, que son detectables luego de seis días del contacto con un paciente infectado por Treponema pallidum, con una sensibilidad durante la sífilis primaria de aproximadamente el 75%. Todas las pruebas de este tipo actualmente disponibles se basan en el proceso de floculación, donde la reacción entre el antígeno (floculante) y las reaginas se evidencia por aglutinación, cuya interpretación es subjetiva y depende de la experiencia del personal, aceptando un mínimo margen de error de 1 dilución. Entre las pruebas no treponémicas se incluyen la prueba rápida de reactivo plasmático (RPR) y el VDRL, siendo la primera usada principalmente para analizar muestras de suero, mientras que la segunda para suero y líquido cefalorraquídeo. Particularmente, estas pruebas son económicas y simples de realizar, son de naturaleza manual y no existe interés comercial para automatizarlas; no obstante, con la RPR se pueden perder algunos casos como los pacientes tratados, aquellos en etapas tempranas no tratados o los latentes tardíos, en los que no es reactiva. En cuanto al tratamiento de la sífilis se recomienda solo un fármaco, la penicilina, y la respuesta a esta se evalúa en función de los cambios en los títulos de la prueba serológica durante los 24 meses siguientes. Los títulos generalmente disminuyen después de una terapia exitosa y son dependientes de la etapa en que se encuentre la enfermedad, así como de la coinfección por el VIH. El seguimiento prolongado hasta luego del tratamiento es necesario para asegurar que los títulos disminuyan al grado esperado. Fundamento Las pruebas no treponémicas como el VDRL se basan en la detección de anticuerpos anticardiolipinas, que son inmunoglobulinas tipo IgG o IgM inespecíficas producidas por el hospedero en respuesta al material lipoideo (principalmente cardiolipinas) liberado de las células dañadas por la infección por Treponema pallidum. Medicina & Laboratorio / Volumen 22, Números 9-10,

4 La suspensión del antígeno a utilizar, provista por la casa comercial, está compuesta por cardiolipina y lecitina purificadas en fosfato tamponado con cloruro de colina y EDTA. Esta preparación se ajusta a las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud para evitar las reacciones inespecíficas. Para la prueba cualitativa se adiciona en una placa con pozos delimitados, y que permiten ser rotulados, igual cantidad de la muestra/control y de la suspensión del antígeno, y se coloca en agitación horizontal a 180 r.p.m. durante cuatro minutos. Inmediatamente se observa la placa en el microscopio con aumento de 10x. Si la muestra contiene anticuerpos anticardiolipinas estos se unirán a los antígenos presentes en la suspensión, lo que produce una reacción de floculación que es visible en el microscopio; en este caso la muestra se considera reactiva. Cuando se obtienen muestras reactivas se continúa con el estudio semicuantitativo. Para esto, se preparan a partir de la muestra reactiva diluciones seriadas en base dos en solución fisiológica, a cada una de las cuales se le realiza la prueba en iguales condiciones a las ya descritas. Para el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) el antígeno se diluye en una solución de cloruro de sodio a 10 g/dl antes de mezclarse con la muestra o control y la agitación se realiza durante ocho minutos a iguales revoluciones por minuto. Control de calidad Para esta prueba se procesa diariamente un control positivo (suero reactivo) y un control negativo (suero no reactivo) bajo las mismas condiciones de procedimiento. Además, se realizan dos controles de calidad externos. El primero del Colegio Americano de Patólogos (CAP; del inglés, College of American Pathologists), quienes hacen envío trimestral de muestras para evaluar la exactitud analítica mediante la comparación de resultados. El segundo se realiza por medio de la Red de Laboratorios de Microbiología Clínica del Departamento de Antioquia (Colombia), con la participación trimestral en el Control de Calidad Indirecto a través del envío de 10 sueros analizados en el laboratorio para VDRL (cinco reactivos y cinco no reactivos) al Laboratorio Departamental de Salud Pública. Preparación del paciente y manejo de las muestras Preparación del paciente La prueba requiere un ayuno mínimo de 8 horas. Tipo de muestra Suero o plasma obtenidos por venopunción. 496 Volumen 22, Números 9-10, / Medicina & Laboratorio

5 ABC del laboratorio Líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar a cargo de personal médico. No se requieren aditivos para el suero o el líquido cefalorraquídeo. Para el plasma se puede emplear heparina, EDTA u oxalato de sodio como anticoagulantes. Manejo y conservación de las muestras Las muestras deben ser procesadas inmediatamente; en caso de que no sea posible tanto el suero como el líquido cefalorraquídeo se pueden conservar hasta por una semana en refrigeración (2 C a 10 C). El plasma, almacenado a la misma temperatura, puede emplearse hasta 24 horas luego de la extracción. Valores esperados No reactivo: ausencia completa de floculación. Reactivo: presencia de floculación. Prueba semicuantitativa: el título está dado por la inversa de la última dilución a la que se observó reactiva. Interpretación de resultados La serología o VDRL es una prueba tamiz, es decir que un resultado positivo debe ser confirmado con un método más específico para hacer el diagnóstico de la enfermedad. A toda muestra reactiva se le debe realizar la semicuantificación para descartar resultados falsos positivos los cuales, generalmente, presentan títulos bajos; además, para determinar en qué etapa de la enfermedad se encuentra el paciente y realizar el control de la respuesta al tratamiento. De acuerdo con la etapa de la infección se pueden obtener los siguientes resultados: Sífilis primaria: resultados negativos o con títulos bajos. En caso de sospecha clínica se debe hacer seguimiento serológico del paciente. Sífilis secundaria y latente: resultados reactivos, excepto en aquellas pruebas que detectan anticuerpos IgM. Sífilis terciaria: ante la sospecha clínica, además del VDRL, se debe realizar una prueba treponémica, independiente del resultado del VDRL. En el caso de sospecha de neurosífilis se debe realizar el VDRL tanto en suero como en líquido cefalorraquídeo; además, una prueba treponémica en suero. Todo VRDL positivo se debe confirmar mediante pruebas treponémicas en suero. Medicina & Laboratorio / Volumen 22, Números 9-10,

6 En la sífilis congénita la presencia de IgM en el suero del neonato es diagnóstico de la infección por Treponema pallidum, pero su negatividad no descarta la infección debido a la inmadurez de su sistema inmune. El resto de los marcadores pueden ser anticuerpos de la madre que han atravesado la placenta. Interferentes La hemolisis y la hiperlipemia pueden ocasionar resultados erróneos. Limitaciones Se pueden obtener resultados falsos positivos en individuos con cuadros patológicos como hepatitis, influenza, brucelosis, lepra, malaria, asma, tuberculosis, cáncer, diabetes y enfermedades autoinmunes. Estos casos no son comunes y generalmente presentan reacciones con títulos bajos y una historia clínica que no coincide con la de la sífilis. Se pueden observar resultados falsos negativos cuando se presenta el fenómeno de prozona. En este caso, se recomienda repetir la prueba con un suero diluido 1:5 en solución fisiológica para verificar el resultado. Si bajo estas condiciones se observa floculación la muestra es reactiva. Los resultados de esta prueba, al igual que los de cualquier prueba serológica, solo constituyen un dato auxiliar de diagnóstico que se debe corroborar con la historia clínica del paciente. Bibliografía recomendada Hook EW, 3rd. Syphilis. Lancet 2016; 389: Morshed MG, Singh AE. Recent trends in the serologic diagnosis of syphilis. Clin Vaccine Immunol 2015; 22: Organización Panamericana de la Salud. Análisis de la situación al año Eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la sífilis congénita en la Región de las Américas. Washington D.C., Estados Unidos: OPS; República de Colombia, Instituto Nacional de Salud, Equipo Infecciones de Transmisión Sexual, Grupo Transmisibles. Protocolo de Vigilancia en Salud Pública: sifilis gestacional y sifilis congenita República de Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, Fondo de Población de las Naciones Unidas - UNFPA. Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. Bogotá D.C., Colombia Tipple C, Taylor GP. Syphilis testing, typing, and treatment follow-up: a new era for an old disease. Curr Opin Infect Dis 2015; 28: Tsang RS, Morshed M, Chernesky MA, Jayaraman GC, Kadkhoda K. Canadian Public Health Laboratory Network laboratory guidelines for the use of direct tests to detect syphilis in Canada. Can J Infect Dis Med Microbiol 2015; 26 Suppl A: 13A-17A. Wiener lab. V.D.R.L. test. Rosario, Argentina Disponible: VademecumDocumentos/Vademecum%20espanol/vdrl_test_sp.pdf. Consultado: oct Workowski KA, Bolan GA. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR Recomm Rep 2015; 64: World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). Ginebra, Suiza: WHO Press Volumen 22, Números 9-10, / Medicina & Laboratorio