CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ANTIMICROBIANOS José María Molero garcía

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1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS ANTIMICROBIANOS José María Molero garcía I.- ß-LACTÁMICOS Gripo de antibióticos cuyo núcleo fundamental es el ß-lactámico. Son antibióticos bactericidas. Todos tienen el mismo mecanismo de acción, la misma toxicidad y efectos adversos Se clasifican en: 1. Penicilinas 2. Cefalosporinas 3. Monobactámicos 4. Carbapenemes 5. Inhibidores de las ß-lactamasas I.1 PENICILINAS (PNC) Son antibióticos derivados de la benzilpenicilina sustancia producida por hongos Penicilium notatum y Penicilium chryso. Las modificaciones semisintéticas del núcleo 6-aminopenicilánico han conducido a sustancias de espectro más amplio (aminopenicilinas,), y de resistencia a la ßlactamasa estafilocócica (meticilina, penicilinas isoxazólicas). Las penicilinas no son activos patógenos atípicos. Características de las penicilinas Principios Espectro Naturales Penicilina G Penicilina V Penicilina Procaína Penicilina benzatina Aminopenicilinas Amoxicilina+ Inhibidores betalatamasas Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina/ácido clavulánico Ampicilina/sulbactam Piperacilina/tazobactam Otras PNC Carboxipenicilinas Carbenicilina Ticarcilina Ureidopeniclinas Mezlocilina Azlocilina Cloxacilina

2 - Cocos G(+) sensibles (70%, 10% estafilococo s ) - Anaerobios (Clostridiu m spp., Actinomyce s spp., excepto Bacteroides spp. productor de betalactam saa) - Clostridios - Espiroqueta s - Borrelia Igual que la naturales más: - Cocos G (+) - Neumococo con sensibilidad intermedia (dosis alta) - Listeria (ampicilina) - Mejor Algunos BGN (elevado porcentaje de resistencias) No activos microorganismos productores de betalactamasa: S. aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Campylobacter jejuni y la mayoría de las enterobacterias Indicaciones Faringoamigadlia tis estreptococcica Sífilis Profilaxis de recurrencia de fiebre reumática.. Infeccion es respirato rias agudas producid as por Cocoss G(+) Infeccion es por enteroco co (urinarias, herida, endocard itis). Infeccion - Patógenes productores de beta-lactamasa como enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Salmonella spp., etc.), S. aureus, M. catarrhalis, H. influenzae, N. gonorrhoeae y C. jejuni. - Amplían la anaerobios (incluye Bacteroides spp) - BGN (Piperacilina/tazobacta m P. aeruginosa) Mayoría de las infecciones bacterianas de vías altas y bajas (Absceso de pulmón. Neumonía por aspiración, EPOC reagudizado) Infecciones por enterobacterias aerobias y anaerobias: urinarias, bucofaríngeas, tejidos blandos (celulitis, infección del pie del diabético, úlcera varicosa, etc.), colecistitis, peritonitis - BGN (elevado porcentaje de resistencias) como Pseudomona sp - Carboxi y ureidopenicilinas : Pseudomonas spp. Cloxaciclina: uso exclusivo frente a S. aureus productor de betalactamasa (más 90% en nuestro medio)

3 BGN:bacilo gramnegativo es por listerias (meningit is). Salmonel osis tifoparatí fica (en embaraz adas). I.2 CEFALOSPORINAS Antibióticos ß-lactámicos activos microorganismos grampositivos y gramnegativos. Se clasifican en cuatro generaciones por sus características antimicrobianas, en función de la tendencia a potenciar su actuación las resistencias a ß-lactamasas y ampliación de espectro antibacteriano bacterias gram-negativas y mejoras farmacocinéticas. Las primeras generaciones de cefalosporinas tienen mayor espectro de acción ante estafilococo y estreptococo y pero presentan mayor resistencia betalactamasas que las generaciones más recientes. No son activos patógenos atípicos. Características de las cefalosporinas 1ª generación 2ª generación 3ª generación 4ª generación Principios Orales: Cefalexina, Cefradina, cefadroxilo Parenterales: Cefalotina, Cefapirina, Cefloridina, Espectro CGP (excepto enterococo y S. aureus MRSA). BGN, (excepto pseudomona s, Serratia, Proteus spp, Enterobacter Orales: Cefuroximaaxetilo, Cefaclor, Cefprozilo Parenterales: Cefoxitina, Cefuroxima, Cefmetazol, Cefotetan, Cefamandol, Cefonicid Aumenta la BGN productores de ß- lactamasas adquirido en la comunidad, gonococo y Orales: Cefixima Parenterales: Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefoperazona CG P, incluído el resistente a penicilinas, menor S aureus Amplio espectro BGN (incluídos los productores de Oral: Cefpodoximaproxetilo Parenterales: Cefepima Actividad similar a la de ceftazidima BGN, con y más resistentes a la acción de betalactamasas G. Son eficaces en cepas

4 y B. fragilis) indicaciones Profilaxis de todas las formas de cirugía limpia con introducción de prótesis o cuerpos extraños Haemophillus influenzae. Determinados procesos de la vía respiratoria alta ( otitis media, sinusitis) ITU no complicadas beta-lactamasa), algunos muy activos Pseudomona sp (ceftazidima) H. influenzae y gonococo Orales /cefixima): ITU no complicadas Pielonefritis aguda, uretritis Disentería bacilar en niños Gonorrea cervical / uretral. Parebterales (cefotaxima) NAC con criterio de gravedad. Neumonía intrahospitalaria (no adquirda en UCI). Meningitis supuradas extrahospitalarias,. Sepsis extrahospitalarias de origen urinario, respiratorio o desconocido. resistentes a las cefalosporinas incluidas en los subgrupos anteriores con mayor acción CGP (incluído resistente a penicilinas) Orales: NAC y EPOC reagudizado (alternativa) ORL (faringoamigdal itis, sinusitis CGP: cocos gram-psoitivos; MRSA: Staphylococcus aureus meticilin-resistente; BGN:bacilo gramnegativo; NAC: neumonía adquirida en comunidad

5 Espectro antibacteriano de las cefalosporinas Patógeno 1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación 4ª Generación GRAM (+) Sthaphyllococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Enterococcus faecalis GRAM (-) Acinetobacter spp. Bacteroides fragilis Enterobacter spp. Cefalexina Cefazolina Cefaclor Cefuroxima Cefoxitina Cefpodoxima Cefotaxima Ceftazidima Cefepima Escherichia coli Haemophillus influenzae Klebsiella spp Neisseria gonorrhoeae Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Signos (-): Actividad nula o muy limitada; (+) Moderada; (++): Elevada. Clasificación terapéutica de las cefalosporinas Acción preferente contra gram (+). Cefalosporinas orales Muy activas gram (+) y bastante menos gram-negativos, siendo Neisseria especialmente sensible. Cefaclor es también efectivo H. influenzae y P. miriabilis. Cefalexina, Cefadroxilo (vida media más prolongada, tomas diaria, en lugar de cuatro. cefradina. Parenterales de acción preferente contra gram (+). Cefalotina, cefapirina, Cefazolina Acción preferente contra gram (-). Cefalosporinas orales Especialmente activas sobre gram (-), aunque algunas tienen también

6 muy alta gram (+). En cualquier caso, en infecciones por gram (+) se gana poco clínicamente usando estos medicamentos en lugar de los grupos antes comentados. En general son poco activas Pseudomonas, Proteus o anaerobios. Cefuroxima axetilo Cefprozilo Cefixima (una vez al dia), ceftibuteno (menos activos estafilococos) Ccefpodoxima proxetilo (en términos de potencia y amplitud de espectro, Parenterales Segunda generación,:cefamandol, cefonicida y cefuroxima alcanzan, Tercera generación: (de los más amplios entre las cefalosporinas). Tienen mayor que los anteriores Serratia, Proteus vulgaris, Providencia y meningococos (tienen también características adecuadas para ser usados en meningitis). Cefotaxima ceftriaxona. Cuarta generación: cefepima y cefpiroma (más activas Pseudomonas aeruginosa y más resistentes a la acción de betalactamasas. Son eficaces en cepas Cefalosporinas activas sobre anaerobios: cefmetazol Cefoxitina, Cefminox y II.- MACRÓLIDOS Mecanismo de acción común a todo el grupo por inhibición de la síntesis protéica a nivel de la subu - nidad 50S. Son antibióticos bacteriostáticos, aunque pueden ser bactericidas. El espectro muy parecido al de la Penicilina G (sensibles muchos cocos grampositivos, algunos bacilos grampositivos y anaerobios patógenos atípicos). Son resistentes los bacilos gramnegativos y a cepas de.

7 Características de los macrólidos Características Espectro Gérmenes grampositivos como S. aureus, S. pyogenes, S. agalactiae y 65-70% de S. pneumoniae) Algunos gramnegativos como Moraxella catarrhalis, H. influenzae, Campylobacter, H. pylori, B. pertusis, Muy activos los agentes atípicos intracelulares de las neumonías especies de Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, coxiellas) Alguna micobacterias, especialmente atípicas, y algunos protozoos (toxoplasmas, G. vaginalis). La azitromicina tiene acción algunos gramnegativos como H. influenzae (100% 70-80% de calritromicina), gonococo, salmonela y shigelas. Principios activos Clasificación según el número de átomos de carbono el anillo lactónico: 14 átomos de carbono: eritromicina, claritromicina, roxitromicina, diritromicina 15 átomos de carbono: azitromicina 16 átomos de carbono: josamicina, espiramicina, miocamicina Indicaciones Clásicamente han constituido una alternativa a los alérgicos a la penicilina patógenos grampositivos. También son alternativas a tetraciclinas en infecciones por Clamydias cuando estén contraindicadas. Infecciones respiratorias altas. Neumonía por agentes de neumonías atípicas (el elevado nivel de resistencias por, los invalidan como tratamiento en neumonías neumococcicas) Infecciones por bartonelas y rickettsias. Infecciones intestinales por Campylobacter. Erradicación del Helycobacter pylori en la úlcera Gastroduodenal Toxoplasmosis en la gestante Infecciones urogenitales por Chlamydia. (infección pélvica inflamatoria) Infecciones odontológicas.

8 III.- LINCOSAMINAS Poseen un espectro antibacteriano y un mecanismo de acción superponible a los macrólidos, aunque difieren en su estructura química. En este grupo se incluyen dos antibióticos: lincomicina y clindamicina. Espectro: estafilococo (excepto los resistentes a meticilina), estreptococos (nivel de resistencias similares a macrólidos, con los que comparten el mismo mecanismo) y anaerobios. Se las distingue de los macrólidos en la gran microorganismos anaerobios (Bacteroides fragilis, Clostridum perfringens). Indicaciones: Infecciones estafilocócicas (osteomielitis o artritis) y mixtas de origen entérico y ginecológico. También es activa protozoos como toxoplasmas y plasmodios. IV.- TETRACICLINAS Son antibióticos bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteínas de la bacteria al actuar sobre el ribosoma (subunidad 30S). Espectro: espectro amplio, actúan sobre muchas bacterias grampositivas (mas activas) y gramnegativas y bacterias intracelulares (patógenos atípicos de la neumonía atípica,(coxiella, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), Ureaplasma, rickettsias. Actividad importante en infecciones por especies de Brucella, Borrelia, Vibrio, Helicobacter, Treponema, y Yersinia, Bartonela, Plasmodium y micobacterias atípicas Han aparecido resistencias entre los agentes causales más frecuentes de las infecciones de la comunidad (estreptococo,, estafilococo, enterobacteriaceas, etc.) Clasificación de las tetraciclinas: 1. Acción corta: Tetraciclina, clortetraciclina. 2. Acción intermedia: Metacidina, demeclociclina. 3. Acción prolongada: Doxiciclina, minociclina. Las de acción prolomgada son las más recomendadas por su mejor farmacocinética Indicaciones: Eficaces bacterias sobre las que no actuaban los batalactámicos. Hoy su uso está restringido básicamente para el tratamiento de ciertos tipos de infecciones, las causadas por especies de Rickettsia, Micoplasma y Chlamydia: Rickettsiosis. Infecciones por bacterias intracelulares como Rickettias, MYcoplasma como alternativas a macrólidos Tratamiento de ántrax, brucelosis, tularemia, cólera y actinomicosis. Prevención de la malaria. Tratamiento del cólera. Enfermedades de transmisión sexual: linfogranuloma venéreo, sífilis, uretritis no gonocócica y post-gonocócica Acné

9 V.- QUINOLONAS Grupos de antibióticos de amplio espectro, todas actúan bloqueando la de la subunidad A de la DNA girasa bacteriana (topoisomerasa II). Tienen una acción bactericida rápida, que es dosis dependiente. La mayoría de las quinolonas usadas en la clínica son del grupo de las fluorquinolonas (excepto las de 1ª generación) con mejor farmacocinética. Actualmente existen cuatro generaciones de quinolonas. Las primeras generaciones son poco activas los grampositivos y no activas los anaerobios. Las nuevas quinolonas de 3ª y 4ª generación (levofloxacino y moxifloxacino), presentan acción grampositivos, incluído el resistente a peniclinas y estafiloococo meticilin-sensible. También son activas los patógenos "atípicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp) yel moxifloxacino es clínicamente activo contra la mayoría de las especies de anaerobios. Estas 2 moléculas cubren la gran mayoría de los posibles causantes de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (, tanto sensible como resistente a betalactámicos y macrólidos, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y microorganismos atípicos como especies de Legionella, Mycoplasma pneumoniae y C. pneumoniae). Ciprofloxacino, ofloxacino generación presentan una moderada intrínseca. Su uso en el tratamiento de infecciones respiratorias se desaconseja por elevada riesgo de generar resistencias Principios Características de las quinolonas 1ª generación 2ª generación 3ª generación 4ª generación Ácido nalidixico Ácido pipemídico Espectro enterobacter ias y algún otro gramnegativ o y son prácticament e inactivas grampositivo s, patógenos atípicos y anaerobios Norfloxacino mayor gramnegativ os (incluida Pseudomona s) Activas algunos patógenos atípico y micobacteria s Moderada Ciprofloxacino, Ofloxacino, Levofloxacino Mantiene la Gramnegativo s y mycobacterias Mejor grampositivos y patógenos atípicos (levofloxacino es muy activo Moxifloxacino Mantienen gramnegativ os Mejora grampositivo s ( resistente), patógenos "atípicos" Actividad

10 grampositivo s (estreptococ o) Casi nula anaerobios resistente a penicilina) anaerobios y anaerobios indicaciones poco usadas actualmente ITU complicadas, pielonefritis no complicada Prostatitis Uretritis y cervicitis gonocócica no complicada Intestinales (Salmonella, Shigella, E. coli). Ptofilaxis diarrea del viajero Osteomielitis crónica ITU complicadas y otras infecciones por gramnegativo s (neumonía nosocomial por pseudomona) Levofloxacino: infecciones respiratorias por resistente a la penicilina y patógenos atípicos Agudizaciones infecciosas de la EPOC (levofloxacino ) infecciones respiratorias (NAC resistente a la penicilina y patógenos atípicos, agudizacione s infecciosas de la EPOC infecciones mixtas (incluyendo las producidas por anaerobios)

11 Actividad in vitro de las principales quinolonas usadas en España varios de los patógenos más importantes en la práctica clínica Patógenos CMI90 (mg/l) Ácido nalidíxico Norfloxacino Ciprofloxacino Ofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Escherichia coli 4 00,12 00,06 0,12 0,12 0,12 Klebsiella pneumoniae 8 00,25 00,12 0,25 0,12 0,50 Proteus mirabilis 8 00,25 00,06 0,25 0,12 0,12 Proteus vulgaris 8 00,12 00,06 0,25 0,12 0,25 Enterobacter cloacae 8 00,25 00,12 0,25 0,25 0,25 Citrobacter freundii 8 00,50 00,12 0,50 0,25 0,50 Morganella morganii 8 00,12 00,06 0,25 0,25 0,25 Serratia marcescens > , Pseud. aeruginosa > Haemophilus influenzae 2 00,06 0,060 0,12 00,060 00,060 Campylobacter jejuni , Moraxella catarrhalis 4 00,50 000,120 0,25 00,120 0,12 Neisseria gonorrhoeae 2 00,06 000,015 0,06 00,060 0,06 Neisseria meningitidis 1 00,03 000,015 0,03 00,030 0,06 Staphylococcus aureus > ,50 0,50 0,12 Str. pneumoniae > ,25 Enterococcus faecalis > Chlamydia trachomatis > ,50 0,25 Chlamydia pneumoniae ,50 0,25 Mycop. pneumoniae ,25 Legionella 1 00,5 00,12 00,12 0,06 0,06 Bacteroides fragilis >1600 > CIM90: concentración inhibitoria mínima del 90% de las cepas. Alos I. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(5):261-8