LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE.

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1 LO QUE DEBE SABER SOBRE SU PLAN MEDICARE ADVANTAGE. Guía de Inscripción en la Parte C de Medicare 2017 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H Área de servicio: condados seleccionados en Tennessee Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

2 Descubra un plan que FUNCIONA A SU FAVOR. Cuando se trata de buscar ayuda para mantenerse en buen estado de salud, recurra a su plan. Creemos que usted se merece mucho más que un simple plan de cuidado de la salud. Como miembro del plan, usted contará con un equipo de salud local dedicado a ayudarle a llevar una vida más saludable. Queremos: Ayudarle a obtener el cuidado que necesite en el momento en que lo necesite Brindarle herramientas y recursos que le ayuden a tener más control de su salud Proporcionarle beneficios y recursos adicionales para que usted pueda invertir su tiempo y dinero en las cosas que más le importan En esta Guía de Inscripción, encontrará: Una descripción de este plan y cómo funciona Información sobre beneficios, programas y servicios Detalles sobre cómo inscribirse y qué puede esperar después de inscribirse Inscríbase en tres simples pasos. 1 Encuentre la Solicitud de Inscripción en la sección Listo para inscribirse? de esta Guía de Inscripción. 2 Llene la solicitud en su totalidad y asegúrese de firmarla y fecharla. 3 Envíe la solicitud que llenó. Aproveche estos beneficios adicionales. Programa de beneficios de productos para la salud Cobertura dental Cuidado de rutina de los pies Red de proveedores de acceso abierto Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas. Una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160802_130303SP AAEX17HM _000 2

3 Cómo elegir un plan Medicare... 4 Beneficios Importantes...8 Beneficios y servicios adicionales a Medicare Original Resumen de Beneficios...12 Calificación del plan Información necesaria...49 Lista de Medicamentos...56 Listo para INSCRIBIRSE? Métodos de inscripción Formulario de Confirmación de Cita Solicitud de Inscripción...93 Resumen del plan Recibo de Inscripción Después de la inscripción Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Se habla español. Y0066_160622_083604SP Obtenga más información en UHEX17MP _000

4 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado. Usted está inscrito en Medicare Original, qué sigue después? Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo; por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura extra, usted tiene opciones. Cubre las estadías en el hospital Cubre las visitas al médico y como paciente ambulatorio Sus opciones para tener más cobertura: OPCIÓN 1 U OPCIÓN 2 Agregue uno o ambos de los siguientes a Medicare Original: Seguro complementario de Medicare Ofrecido por compañías privadas Cubre algunos de los costos que Medicare Original (Partes A y B) no paga Elija un plan Medicare Advantage: Medicare Advantage (Parte C) Ofrecido por compañías privadas La Parte C combina la Parte A (hospital) y la Parte B (médico) Parte D de Medicare Ofrecida por compañías privadas La Parte D cubre medicamentos con receta Proporciona beneficios adicionales La mayoría de los planes cubren medicamentos con receta Medicare Explicado ofrecido por UnitedHealthcare 4

5 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Este es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Parte C. Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir cuidado a través de una red de médicos y hospitales locales. Su proveedor de cuidado primario supervisa su cuidado. Cómo funciona su plan HMO. Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario. Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario de la red para que le ayude a manejar su cuidado. No necesita obtener referencias para consultar a un especialista. Puede consultar a cualquier especialista de nuestra red. Si no usa la red, en la mayoría de los casos, tendrá que pagar todos los costos. Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan. Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos. Quédese en la red. El médico o el hospital aceptará mi plan? Están cubiertos los servicios de emergencia o requeridos de urgencia? Tengo que pagar el costo total de todos los servicios médicos u hospitalarios cubiertos? Dentro de la red Sí Sí Se aplica el copago o el coseguro del plan. Fuera de la red No Sí En la mayoría de los casos, sí, usted debe pagar el costo total de los servicios. El copago o el coseguro del plan son para aquellas personas que tienen los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado. Para obtener información completa y los costos compartidos para aquellas personas sin las Partes A y B de Medicare cubiertos por el estado, consulte el documento Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar la lista completa en nuestro sitio web o solicitar un Directorio de Proveedores a Servicio al Cliente. Se pueden aplicar limitaciones, exclusiones y restricciones. 5

6 Cómo elegir UN PLAN MEDICARE Cumple usted los requisitos de este plan? Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos. Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente (QMB solamente) Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados solamente (SLMB solamente) Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al índice federal de pobreza Ingresos correspondientes al nivel del Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de Prima de Prima de la Prima de la Deducibles, copagos y Beneficios participación la Parte A Parte B Parte D 1 coseguros de Medicare completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado Beneficiario calificado por Medicare con bajos ingresos especificados Plus (SLMB Plus) Persona que califica (QI) Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Persona con calificación doble para beneficios completos (FBDE) No Varía según el estado Sí 1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios calificados por Medicare con bajos ingresos especificados (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160718_140843SP UHEX17SN _000 6

7 Información DEL PLAN UHEX16MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para Las cantidades que se muestran corresponden a aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare es cubierto por el estado. Para obtener información completa y para aquellas personas cuyo costo compartido de la Parte A y la Parte B de Medicare no es cubierto por el estado, consulte los documentos Resumen de Beneficios o la Evidencia de Cobertura. Posiblemente se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Costos del plan Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Consulta con el médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago Servicios preventivos $0 de copago Cuidado hospitalario para pacientes $0 de copago por día, hasta 90 días hospitalizados Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago Suministros para el manejo de la diabetes $0 de copago por las marcas cubiertas Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago Radiodiagnóstico (imágenes por $0 de copago resonancia magnética, tomografías computarizadas, etcétera) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Servicios de laboratorio Radiografía ambulatoria Ambulancia Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista de rutina Servicios para la vista - artículos para la vista Servicios dentales - preventivos Servicios dentales - completos Servicios dentales - límite del beneficio Cuidado de los pies - de rutina Servicios de Audición - examen de rutina Aparatos auditivos $0 de copago; 1 cada año $0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) $0 de copago por los servicios cubiertos $1,000 de límite para todos los Servicios dentales cubiertos $0 de copago; 4 consultas por año $0 de copago; 1 por año $1,000 de asignación cada 2 años 8

9 Transportación Programa de acondicionamiento físico a través del Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers Beneficio de productos para la salud NurseLine SM $0 de copago; 36 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico dentro de la red $175 de crédito trimestral para compras de una lista aprobada de productos para la salud Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Medicamentos con receta Si no reúne los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (LIS Rider), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare descrita en los documentos Resumen de Beneficios y Evidencia de Cobertura. Si reúne los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual $0 Suministro de 30 días de una farmacia al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos $0, $1.20, $3.30 de copago preferentes que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.25 de copago Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible a cualquier persona que reciba Asistencia Médica de parte del estado y de Medicare. Los beneficios, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada es un resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si acaso no la paga Medicaid o un tercero. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Y0066_MABH_17_FINAL_H _SP 9 UHTN17HM _001

10 Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más. Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significan más valor por su dinero. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios del plan Se aplican limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios. Cobertura de la vista Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir: Un examen de la vista de rutina cada año Un crédito para comprar lentes de contacto o marcos con lentes estándar Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red. Cobertura dental Preventiva y completa Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija, por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir: Examen y limpiezas de rutina Radiografías Otros servicios completos Se pueden aplicar los copagos y restricciones de la red. 10

11 Beneficios y Servicios Adicionales a MEDICARE ORIGINAL Cobertura de la audición No deje que la pérdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de audición: Un examen de audición de rutina anual Un crédito para comprar un aparato auditivo suministrado por Epic Se pueden aplicar los copagos y las restricciones de la red. Programa de beneficios de productos para la salud Reciba créditos que puede usar para encargar productos para la salud de venta sin receta del catálogo o por internet de FirstLine Medical. Cada trimestre, usted recibirá créditos para la compra de artículos, los que se le entregarán directamente en su domicilio sin ningún costo adicional. Ofrecemos una amplia variedad de artículos para la salud y el bienestar, como: Medicinas para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos Termómetros, tensiómetros, etcétera. Para ver una lista completa de los artículos y para poner una orden, visite el sitio de Internet Transporte Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio de su médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios. Descubra estos beneficios y servicios adicionales. Para obtener más información, llame al , TTY 711 a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. de 8 a.m. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_160714_151727_FINAL_H SP 11 CSTN17HM _000

12 Resumen de BENEFICIOS 2017 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en: Tennessee. Consulte la siguiente página para obtener una lista completa de los condados cubiertos. Esta información es un resumen de la cobertura de medicamentos y de los servicios de salud provistos por UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de Para más detalles, comuníquese con Servicio al Cliente al: Número gratuito , TTY a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Y0066_SB_H0251_002_2017 SP 12

13 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en: Tennessee: Anderson, Bedford, Benton, Bledsoe, Blount, Bradley, Campbell, Cannon, Carroll, Carter, Cheatham, Chester, Claiborne, Clay, Cocke, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, Decatur, DeKalb, Dickson, Dyer, Fayette, Fentress, Franklin, Gibson, Giles, Grainger, Greene, Grundy, Hamblen, Hamilton, Hancock, Hardeman, Hardin, Hawkins, Haywood, Henderson, Henry, Hickman, Houston, Humphreys, Jackson, Jefferson, Johnson, Knox, Lake, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Loudon, Macon, Madison, Marion, Marshall, Maury, McMinn, McNairy, Meigs, Monroe, Montgomery, Moore, Morgan, Obion, Overton, Perry, Pickett, Polk, Putnam, Rhea, Roane, Robertson, Rutherford, Scott, Sequatchie, Sevier, Shelby, Smith, Stewart, Sullivan, Sumner, Tipton, Trousdale, Unicoi, Union, Van Buren, Warren, Washington, Wayne, Weakley, White, Williamson, Wilson. 13

14 Resumen de Beneficios 1 de enero, de diciembre, 2017 Nuestro propósito principal es proporcionarle información acerca de su plan de una manera clara y sencilla, de modo que usted siempre esté completamente informado. La siguiente información indica de manera detallada qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. A lo que usted le corresponde pagar se le llama costo compartido o gastos de su bolsillo. El costo compartido incluye copagos, coseguro y deducibles. Esta información le ayudará a controlar los costos del cuidado de su salud durante el año del plan. Tenga en cuenta que esta no es una lista completa de los beneficios que proveemos, es solamente un resumen. Para obtener una lista completa, visite nuestro sitio web donde podrá consultar la Evidencia de Cobertura o, si tiene preguntas, llame a Servicio al Cliente. Información de su plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan de Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que no tienen que pagar ningún costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. En la sección de Medicaid, después de la Tabla de Beneficios, se encuentra una explicación de las categorías que existen para que las personas puedan inscribirse. Qué contiene este documento? Primas, Deducibles anuales, y Beneficios de su plan Aquí encuentra los costos de su plan, incluso la prima mensual, el deducible y el límite máximo de gastos de su bolsillo. El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. 14

15 Puede buscar un proveedor y una farmacia que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet, en Cobertura de Medicamentos Usted puede ver la Lista de Medicamentos completa del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web Beneficios de Medicaid Si califica tanto para Medicaid como para Medicare, existen programas que le pueden ayudar con el pago de las primas, los deducibles, los copagos y el coseguro. 15

16 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Primas y beneficios Prima mensual del plan Deducible médico anual Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye cobertura de medicamentos con receta) Dentro de la red Su plan no tiene prima mensual. Este plan no tiene deducible. $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red. 16

17 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Beneficios Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados Dentro de la red $0 de copago por día, hasta alcanzar 90 días Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Consultas al médico Cuidado preventivo Médico primario Especialistas Servicios cubiertos por Medicare $0 de copago $0 de copago $0 de copago Cuidado de emergencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la sección Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta guía para ver otros costos. Servicios requeridos de urgencia $0 de copago Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, MRI) Servicios de laboratorio Pruebas y procedimientos de diagnóstico Radiología terapéutica Radiografías pacientes ambulatorios $0 de copago por cada servicio $0 de copago $0 de copago por cada servicio $0 de copago $0 de copago por cada servicio 17

18 Beneficios Servicios de audición Servicios dentales Servicios para la vista Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio Examen de audición de rutina Aparato auditivo Preventivos Completos Límite de beneficios Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas Exámen de rutina de la vista Artículos para la vista Dentro de la red $0 de copago $0 de copago; 1 por año $1,000 cada 2 años $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) $0 de copago por los servicios cubiertos $1,000 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura $0 de copago $0 de copago $0 de copago Hasta 1 cada año $0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ marcos y lentes de contacto 18

19 Beneficios Cuidado de la salud mental Consulta para pacientes hospitalizados Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios Dentro de la red $0 al momento de la admisión; $0 de copago por día: por los días 1-90 $0 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida). Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. $0 de copago $0 de copago Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada. Servicios de rehabilitación Ambulancia Consulta de terapia ocupacional Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje $0 de copago $0 de copago $0 de copago Transporte de rutina $0 de copago; 36 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde sitios aprobados Cuidado de los pies (Servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado rutinario de los pies $0 de copago $0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año 19

20 Beneficios Equipos o suministros médicos Programas de Bienestar Medicamentos de la Parte B de Medicare Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) Acondicionamiento físico a través Programa de acondicionamiento físico Silver- Sneakers Medicamentos de quimioterapia Otros medicamentos de la Parte B Dentro de la red $0 de copago $0 de copago Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico en un sitio que sea parte de la red. $0 de copago $0 de copago 20

21 Medicamentos con receta Si usted no reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted reúne los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos Su deducible es de $0 o de $82, según sea el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Suministro para 30 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos) Todos los demás medicamentos Copago de $0, $1.20 o $3.30, o bien 15% del costo total Copago de $0, $3.70 o $8.25, o bien 15% del costo total 21

22 Beneficios Adicionales Dentro de la red Cuidado quiropráctico Manejo de la diabetes Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación. Suministros para vigilancia de la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago $0 de copago Cubrimos solamente las siguientes marcas de medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2 System, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio Sync, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex System Kit, ACCU-CHEK Nano SmartView, y ACCU-CHEK Aviva Plus. $0 de copago $0 de copago Cuidado de la salud a domicilio Cuidados paliativos NurseLine SM Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare. Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana $0 de copago 22

23 Beneficios Adicionales Dentro de la red Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago Catálogo de productos para la salud Diálisis renal $175 de crédito por trimestre para ser usados en productos para la salud aprobados $0 de copago 23

24 Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (D-SNP) que no tienen que pagar ningún costo compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura que recibe de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben los beneficios completos de Medicaid. A continuación se indican las categorías de personas que pueden inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado Plus de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Plus) (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos: (SLMB+): Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. Doble elegibilidad con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada para el pago del costo compartido de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. Si usted es un beneficiario de la categoría QMB o de la categoría QMB+: Le corresponde un costo compartido de 0%, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Si usted es un beneficiario de la categoría SLMB+ o de la categoría FBDE: Usted reúne los requisitos para recibir beneficios completos de Medicaid. Es posible que, en ciertas circunstancias, usted también reuna los requisitos para recibir ayuda limitada de TennCare para pagar los costos compartidos de Medicare. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Es posible que haya ocasiones en que tenga que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. Si se modifica la categoría por la que reúne los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para poder continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. En cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que TennCare cubre y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. 24

25 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Servicios de Medicaid solamente - Las personas que cumplen los requisitos de cobertura completa de Medicaid pueden obtener, mediante Medicaid, los servicios enumerados a continuación. Servicios de enfermería privada $0 de copago Los adultos de 21 años o mayores tienen cobertura solamente cuando los servicios les son necesarios por razones médicas y si dependen de ventilación mecánica por un mínimo de 12 horas por día, O si tienen una traqueotomía activa Y además necesitan otros cuidados específicos de enfermería (consulte su Guía para Miembros de TennCare) Las personas menores de 21 años tienen cobertura cuando los servicios son médicamente necesarios Sin cobertura Administración de casos de salud mental Servicios de crisis de salud mental Servicios de rehabilitación psiquiátrica Centro de cuidados intermedios para personas con retraso mental (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded, ICF-MR) Servicio de tratamiento psiquiátrico en un centro residencial $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original $0 de copago Sin cobertura $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original $0 de copago Sin cobertura 25

26 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Centros de cuidados intermedios para personas con discapacidades intelectuales (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF-IID) $0 de copago Sin cobertura, más allá de lo que cubre Medicare Original Servicios cubiertos por Medicar Ambulancia Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 26

27 Beneficio Cuidado quiropráctico Servicios dentales Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare para beneficiarios de la categoría QMB y para beneficiarios menores de 21 años. Sin cobertura para beneficiarios que no son de la categoría QMB y que tienen 21 años o más de edad. Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 27

28 Beneficio Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios podrían ser diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios) Medicaid $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare para beneficiarios de la categoría QMB y para beneficiarios menores de 21 años. Sin cobertura para beneficiarios que no son de la categoría QMB y que tienen 21 años o más de edad. Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 28

29 Beneficio Visitas al consultorio médico Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Medicaid cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 29

30 Beneficio Cuidado de emergencia Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Medicaid $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios de Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Servicios de audición Según sea la categoría por la Con cobertura. Consulte las 30

31 Beneficio Cuidado de la salud a domicilio Medicaid que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare para beneficiarios de la categoría QMB y para beneficiarios menores de 21 años. Sin cobertura para beneficiarios que no son de la categoría QMB y que tienen 21 años o más de edad. Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 31

32 Beneficio Servicios de Cuidado de la Salud Mental Medicaid servicios cubiertos por TennCare Es posible que TennCare cubra servicios adicionales de cuidado de la salud a domicilio si existe una necesidad médica de ellos. En el caso de adultos, TennCare tiene límites para el cuidado de la salud a domicilio. Consulte el apartado Cuidado con Límites en su Guía para miembros de TennCare. Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 32

33 Beneficio Rehabilitación para pacientes ambulatorios Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 33

34 Beneficio Cirugía para pacientes ambulatorios Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Diálisis renal Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas 34

35 Beneficio Servicios requeridos de urgencia Servicios para la vista Medicaid compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 35

36 Beneficio Cuidado preventivo Cuidados paliativos Medicaid tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare para beneficiarios de la categoría QMB y para beneficiarios menores de 21 años. Sin cobertura para beneficiarios que no son de la categoría QMB y que tienen 21 años o más de edad. Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas 36

37 Beneficio Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Medicaid compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Tenncare también cubre habitación y comida en un centro de cuidados paliativos cuando los cuidados paliativos con cobertura de Medicare se prestan en un centro que provee servicios de enfermería. Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 37

38 Beneficio Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para TennCare, es posible que TennCare pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que TennCare ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por TennCare En el caso de los miembros de TennCare CHOICES que cumplan los requisitos para el nivel de cuidado en centros UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 38

39 Beneficio Beneficios de medicamentos con receta Medicaid de enfermería, TennCare cubre los servicios de un centro de enfermería certificado por Medicaid más allá del límite de 100 días establecido por Medicare. TennCare no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) le ofrece servicios adicionales Servicios dentales adicionales Los adultos con TennCare que tienen 21 años o más de edad no tienen acceso a los servicios dentales de rutina. Los menores con TennCare que tienen menos de 21 años reciben servicios dentales completos. $0 de copago por todo el cuidado preventivo $0 de copago por los servicios médicos/ quirúrgicos de un dentista para menores con TennCare que tienen menos de 21 años Con cobertura. Consulte las tablas de beneficios para saber los costos compartidos correspondientes. Estas tablas se encuentran en páginas anteriores de esta guía. 39