13.ENFERMEDADES MIXTAS DEL TEJIDO CONECTIVO

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1 13.ENFERMEDADES MIXTAS DEL TEJIDO CONECTIVO 1 Bibiana Villamayor Blanco, 1 Ana Antelo Pose, 1 Sabela Pensado Parada, 1 Jesús Figueroa Rodríguez, 2 María José González Darriba. 1 Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. 2 Hospital San Rafael.A Coruña. Lupus eritematoso sistémico Qué es el lupus eritematoso sistémico (LES)? El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida que puede afectar a la piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso y/u otros órganos del cuerpo. Se caracteriza por la afectación del sistema inmunitario, produciendo anticuerpos antinucleares. El curso clínico del LES es variable y se caracteriza por periodos de remisión y recaídas crónicas o agudas. Esta enfermedad afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres, sobre todo en la segunda y tercera década de la vida. Cuál es la incidencia del LES? La incidencia en España del LES se estima en 91 casos por habitantes. Cuál es el perfil de supervivencia en pacientes con LES? La supervivencia en los pacientes con LES es del 90 a 95% a los dos años, del 82 a 90% a los 5 años, del 71 a 80% a los 10 años y del 63 a 75 % a los 20 años. Cuál es la forma de presentación más frecuente de LES? La forma de presentación más frecuente consiste en la afectación multisistémica presentando un síndrome general (cansancio, anorexia, malestar general) asociado a afectación a distintos niveles: dermatológico, musculo-esquelético, hematológico y serológico 179

2 Cuáles son los criterios del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology, ACR) para la clasificación del lupus eritematoso sistémico? Criterio 1.Eritema malar 2. Eritema discoide 3.Fotosensibilidad 4. Úlceras orales 5.Artritis 6. Serositis 7. Trastornos renales 8. Trastornos neurológicos 9.Trastornos hematológicos 10.Trastornos inmunológicos 11.Anticuerpos Antinucleares Definición Eritema fijo, plano o elevado, sobre la eminencia malar, que no suele afectar los surcos nasogenianos. Placas eritematosas elevadas, con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares. Puede haber retracción en las lesiones más antiguas. Eritema cutáneo como resultado de reacción anormal a la luz solar, según historia clínica o examen físico. Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmente indolora, observada por un médico. Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, hinchazón o derrame articular. a) Pleuritis: historia de dolor pleurítico o roce pleural o derrame pleural, o: b) Pericarditis: documentada por electrocardiograma (ECG) o roce pericárdico o derrame pericárdico. a) Proteinuria persistente mayor de 0,5g/día o mayor de 3+ si no se ha cuantificado, o: b) Cilindros celulares: pueden ser eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. a) Convulsiones: en ausencia de toxicidad medicamentosa o alteraciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolíticas, o: b) Psicosis: en ausencia de toxicidad medicamentosa o alteraciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolíticas a) Anemia hemolítica con reticulocitosis, o: b) Leucopenia menor de 4.000/mm3 en dos o más ocasiones, o: c) Linfopenia menor de 1.500/mm3 en dos o más ocasiones,o: d) Trombocitopenia menor de /mm3 en ausencia de toxicidad medicamentosa. a) Células LE-positivas, o: b) Anticuerpos anti DNA nativo, o: c) Anticuerpos anti Sm, o: d) Pruebas serológicas falsas positivas para sífilis (VDRL): por lo menos 6 meses consecutivos. confirmadas por: inmovilización Treponema pallidum, prueba de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente (FTA-abs). Un título anormal de Anticuerpos Antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia o análisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos implicados con el síndrome de lupus inducido. 180

3 Cuál es el síntoma más frecuente asociado al LES? El síntoma más frecuente es la fatiga. Afecta al 80% de los pacientes, incluso cuando no están presentes otros síntomas de la enfermedad. La fatiga está asociada con una disminución de la tolerancia al ejercicio. Cuáles son los síntomas músculo-esqueléticos más frecuentes del LES? Los síntomas músculo-esqueléticos más frecuentes son: la artralgia, la mialgia y la artritis. La artritis suele ser migratoria y asimétrica. Puede afectar a cualquier articulación, pero más frecuentemente a las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y rodillas. La artritis es, típicamente, no erosiva y generalmente, no deformante. Es frecuente el edema, suele ser ligeramente inflamatorio. Hasta un 10% de los pacientes desarrollan deformaciones en las manos debido a artritis y tendinitis crónicas, lo que se conoce como artropatía de Jaccoud, similar a los cambios que se observan en la artritis reumatoide. Qué manifestaciones clínicas neurológicas se asocian con el LES? Entre las manifestaciones clínicas neurológicas del LES destacan las encefalopatías orgánicas (35-75% en series de casos), que comprenden: confusión aguda, letargo o coma. Otras manifestaciones clínicas asociadas son: demencias crónicas, psicosis, depresión, manía y otras alteraciones afectivas. Cuál es el riesgo de epilepsia en el LES? Las convulsiones afectan a un 15% de los pacientes con LES y pueden deberse a vasculitis cerebral (isquémica o hemorrágica), embolismo cardíaco, infección oportunista, intoxicación farmacológica o alteraciones metabólicas asociadas. Qué manifestaciones clínicas oculares pueden estar presentes en el LES? Un 10% de los pacientes con LES desarrollan neuritis óptica. También pueden presentar cuadros de parálisis nerviosa oculomotora Cuál es el riego de ictus en pacientes con LES? El ictus está presente en un 5-10% de la mayoría de las series, y puede estar asociado a la afectación de vasos pequeños, medianos o grandes, por diversos mecanismos. Una evolución subaguda o con síntomas premonitorios indica un mecanismo vasculítico o trombótico, mientras que un inicio brusco con un déficit máximo inicial apunta a un mecanismo embólico. Cuáles son las manifestaciones del LES en la médula? Las manifestaciones en la médula son poco frecuentes, aunque muy graves. Han sido descritos casos de mielitis transversa, síndromes desmielinizantes subagudos y crónicos y episodios bruscos de oclusión vascular, como la trombosis arterial espinal. Qué trastorno del sistema nervioso periférico está asociado con el LES? Hasta un 18% de los pacientes presentan una neuropatía periférica. La polineuropatía sensitiva o sensitivo-motora, predominantemente distal, es la más frecuente. 181

4 Resumen de las pruebas serológicas utilizadas en LES y en otras enfermedades mixtas del tejido conectivo (EMTC) Autoanticuerpos detectados en pacientes con enfermedades del tejido conectivo AUTOANTICUERPOS PATOLOGÍA frecuencia del anticuerpo OBSERVACIONES FR Artritis reumatoide (80%) Otras enfermedades del tejido conectivo. Sensible, pero no específico de artritis reumatoide. Se correlaciona con el pronóstico de gravedad de la enfermedad, no con la actividad de la misma. ANA Lupus eritematoso sistémico (99%) Lupus de origen farmacológico (100%) Otras enfermedades del tejido conectivo. Sensible, pero no específico de las enfermedades del tejido conectivo. Se correlaciona ligeramente con la actividad de la enfermedad. Lupus eritematoso sistémico (60%) Específico, pero no sensible para el diagnóstico del Lupus eritematoso Anti-ds ADN sistémico. Se correlaciona con la nefritis lúpica y la actividad de la enfermedad. Anti-ssDNA Infrecuente No específico y de poca utilidad clínica Anti-histona Lupus de origen farmacológico (90%). Sensible, pero no específico del lupus de Lupus eritematoso sistémico (50%) origen farmacológico. Lupus eritematoso sistémico (20-30%) Específico, pero no sensible para el Anti-Sm diagnóstico del lupus eritematoso sistémico. Anti-U 1 snrnp Anti-Ro (anti-ss-a) Anti-La (anti-ss-b) Anti-ribosoma Anti-centrómero Anti-topoisomerasa I (anti-scl-70) Anti-Jo1 c-anca p-anca Lupus eitematoso sistémico (30-40%). Enfermedad mixta del tejido conectivo (100%) Síndrome de Sjögren (75%). Lupus eritematoso sistémico (40%). Síndrome de Sjögren (40%). Lupus eritematoso sistémico (10-15%) Lupus eritematoso sistémico (10-20%) Esclerodermia (22-36%) Esclerodermia (22-40%) Polimiositis y dermatomiositis (30%) Granulomatosis de Wegener (>90%) Granulomatosis de Wegener (10%). Poliangeítis microscópica. Glomerulonefritis Asociado con la actividad de la enfermedad en el lupus eritematoso sistémico. Asociado con eritema cutáneo fotosensible, enfermedad pulmonar y linfopenia en lupus eritematoso sistémico Asociado con inicio tardío del lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren secundario y síndrome lúpico neonatal. Altamente específico pero no sensible para el diagnóstico del lupus eritematoso sistémico; asociado con la psicosis lúpica. Asociado con el síndrome CREST y con el fenómeno de Raynaud. Altamente específico pero no sensible para el diagnóstico de esclerodermia. Asociado con fibrosis pulmonar y fenómeno de Raynaud. Altamente específico y sensible para la granulomatosis de Wegener. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Sensibilidad y especificidad bajas para la granulomatosis de Wegener. 182

5 Cuáles son las pautas de rehabilitación adecuadas para el paciente con LES? El LES es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier órgano del cuerpo. Las áreas más frecuentemente afectadas son la piel, las articulaciones, la pleura y pericardio, los riñones y el sistema nervioso central. Su curso varía en gravedad y duración. Los pacientes son valorados por el servicio de Rehabilitación en relación a problemas funcionales. La fatiga es un síntoma frecuente. Se debe a varias causas: el propio proceso inflamatorio crónico, la alteración del ciclo sueño-vigilia o la miositis. El uso de prednisona también puede influir. El programa de tratamiento en Rehabilitación incluye pautas sobre ahorro de energía y aprendizaje de interrupciones periódicas durante la actividad física para el descanso. Se puede incentivar el sueño mediante técnicas de relajación. Cómo se pueden tratar las artralgias? El dolor es frecuente en las pequeñas articulaciones de las manos y los pies debido a las artralgias y la artritis. También puede ser ocasionado por necrosis avascular del hueso. Distintas técnicas se pueden utilizar para tratar el dolor articular como: acupuntura, termoterapia y TENS. Estas técnicas son más eficaces para el tratamiento de artralgias que para necrosis avascular, que requiere una reducción de la presión sobre la extremidad inferior y, en ocasiones, el reemplazo de la articulación para controlar los síntomas. Qué pautas de tratamiento se pueden aplicar en pacientes con afectación renal o cardiopulmonar? Los pacientes con trastornos renales a menudo presentan fatiga. Es recomendable un buen control de la presión arterial y de los edemas. En pacientes con síndrome nefrótico y edema significativo, la extremidad debe mantenerse en posición funcional, para evitar rigidez. Se pueden utilizar prendas de presoterapia para ayudar a mantener la reducción del edema. Estas medidas deben evitarse en pacientes en fallo cardíaco, ya que es posible que no toleren la carga de fluido adicional, resultante de la compresión. Existe disminución de la capacidad física en pacientes con LES? Los pacientes con LES presentan una disminución en la capacidad aeróbica. Los programas de ejercicio aeróbico han demostrado aumentar la resistencia en un 20%. Qué intervenciones psicosociales podrían realizarse en pacientes con LES? El paciente con LES necesita superar obstáculos importantes para enfrentarse con éxito a su enfermedad. Los grupos de apoyo y la familia favorecen la adherencia a los tratamientos y constituyen un componente esencial en el proceso de Rehabilitación. Esclerodermia Qué es la esclerosis sistémica progresiva (ESP)/ esclerodermia? La esclerodermia es una enfermedad sistémica que afecta a múltiples órganos. Afecta con mayor frecuencia a la piel. También puede afectar el tracto gastrointestinal, los sistemas respiratorio, renal y genitourinario y numerosas estructuras vasculares. 183

6 Los síntomas son la consecuencia de una fibrosis progresiva y oclusión de la microvasculatura por una excesiva producción y depósito de colágeno tipo I y III. Cuál es la prevalencia de la ESP? Se estima una incidencia anual de 14 casos por millón de habitantes y una prevalencia entre 19 y 75 por habitantes. Cuál es la esperanza de vida para los pacientes con ESP? La hipertensión pulmonar y sus complicaciones son las causas más frecuentes de mortalidad. La esperanza de vida se estima en unos 15 años desde el diagnóstico y varía en función de la forma de presentación de la enfermedad. Dentro del primer año de presentación de la enfermedad, podemos diferenciar tres tipos según la afectación cutánea temprana: TIPO1 (limitada o digital): se presenta únicamente como esclerodactilia, afecta a los dedos de manos o pies, sin afectación de la porción proximal de las extremidades o tronco. Se admiten localizaciones menores: párpados, cuello o axilas. La supervivencia acumulada a los 10 años es aproximadamente un 71%. TIPO 2 (intermedia o proximal): se presenta como afectación cutánea proximal a la articulación metacarpo falángica en extremidades o cara, sin afectar a tronco. Se admiten localizaciones menores: párpados, cuello o axilas. La supervivencia acumulada a los 10 años es aproximadamente un 58%. TIPO 3 (difusa o troncal): se presenta como afectación cutánea difusa, incluyendo el tronco (tórax o abdomen). La supervivencia acumulada a los 10 años es aproximadamente un 21%. Cuál es la clasificación de la esclerodermia propuesta por la ACR? CRITERIO MAYOR. Esclerodermia proximal: engrosamiento, retracción e induración simétrica de la piel de los dedos y de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. Los cambios pueden afectar a toda la extremidad, la cara, el cuello y el tronco (tórax y abdomen). CRITERIOS MENORES Esclerodactilia: los cambios referidos en la esclerodermia proximal pero limitados a los dedos de las manos. Cicatrices puntiformes en pulpejos de los dedos: áreas deprimidas en las puntas de los dedos o pérdida de tejido en los pulpejos, como resultado de la isquemia. Fibrosis pulmonar en ambas bases: patrón reticular de densidades lineales. Puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmón en panal de abeja. El diagnóstico de Esclerodermia requiere la presencia del criterio mayor o de dos o más de los criterios menores. La sensibilidad de estos criterios es del 97% y la especificidad es del 98%. 184

7 Cuáles son indicadores de mal pronóstico de la ESP? INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO Presentación en edad avanzada Sexo masculino. Raza afro-americana Afectación cutánea difusa. La supervivencia acumulada a los 10 años es aproximadamente un 21%. Rapidez de desarrollo de la afectación cutánea. Presencia de enfermedad pulmonar o renal significativa. Presencia de anticuerpos anti-scl 70. Qué afectación musculoesquelética puede presentarse en la ESP? Los pacientes pueden presentar artralgias generalizadas y rigidez matutina, síntomas comunes a otras enfermedades autoinmunes sistémicas. La sinovitis es poco frecuente. Las tendinitis son más frecuentes en casos de esclerodermia difusa que en la limitada. Constituyen un factor de mal pronóstico. La causa es desconocida y puede deberse a tenosinovitis leves o edema. La rigidez en flexión se presenta, sobre todo, en las manos, incluyendo las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y, ocasionalmente, las interfalángicas distales. También puede presentarse en las muñecas y en otras localizaciones. Qué otros problemas musculoesqueléticos se asocian con la ESP? La acroosteolisis también se presenta en la esclerodermia limitada y difusa. Puede objetivarse en la exploración física y en el estudio radiográfico. Las lesiones subcutáneas (calcinosis) se presentan con frecuencia. Pueden desprender un flujo blanquecino y confundirse con tofos. La acroosteolisis conlleva la absorción de las yemas de los dedos con pérdida del hueso falángico subyacente, resultando muy dolorosa. Cuáles son las características de la miositis en pacientes con ESP? La miositis es más frecuente en la esclerodermia difusa que en la limitada. A menudo cursa con una disminución de la capacidad vital forzada. La miositis y la miopatía pueden producir niveles altos de creatinkinasa (CK) y debilidad muscular proximal. La miositis presenta más datos de inflamación en electromiograma (fibrilaciones espontáneas) y en biopsia. También tiende a producir un aumento marcado en la VSG. Qué afectación del sistema nervioso periférico se observa en la ESP? El atrapamiento de los nervios periféricos puede estar presente en la esclerodermia. Las neuropatías de compresión más frecuentes son el síndrome del túnel carpiano (compresión del nervio Mediano) y la neuropatía del Trigémino. Qué tipo de limitaciones provoca la ESP? El término ESP hace referencia a la fibrosis que tiene lugar en la piel y tejidos epiteliales de los órganos afectados. También puede afectar al corazón, pulmón, riñón, tracto gastrointestinal y pequeños vasos. Aunque actualmente no es posible la resolución de la enfermedad, se cree que el tratamiento prolonga la vida. El programa de Rehabilitación depende de la extensión y de la gravedad de la afectación en cada caso. La afectación cutánea afecta al 90% de los pacientes y con frecuencia se acompaña del síndrome de Raynaud. Se caracteriza por el vasoespasmo de 185

8 las arterias digitales, que puede llevar a la ulceración de las yemas de los dedos, ocasionando una importante limitación. Describe la progresión por fases de la limitación del rango de movimiento en la ESP. Inicialmente existe una fase edematosa indolora, el rango de movimiento puede estar limitado, pero el dolor y la debilidad no constituyen un problema. Posteriormente, la piel se vuelve tirante, la dermis se adelgaza, cae el vello y disminuye la sudoración. Este periodo está asociado a un índice de morbilidad significativo, con disminución del rango articular y la consecuente afectación a nivel funcional. Cuáles son las pautas de rehabilitación apropiadas para pacientes con ESP? Las pautas de Rehabilitación tienen como objetivos: mantener el rango de movimiento articular, aumentar la elasticidad de la piel y preservar o aumentar las funciones. Las técnicas utilizadas incluyen la aplicación de calor, parafina o ultrasonido. La pautas de tratamiento del síndrome de Raynaud se centran en educar al paciente para la protección de las manos del frío y el uso de guantes calientes. Para casos con una mayor afectación, el biofeedback sobre la temperatura ayuda a controlar los vasoespasmos. Aunque resulta más eficaz en contexto experimental que en la vida cotidiana, a los pacientes también les resulta útil. Qué papel desempeña el ejercicio terapéutico en la ESP? El ejercicio resulta esencial para mantener el rango de movimiento articular y debería realizarse una o dos veces al día. Los ejercicios de fortalecimiento deberían prescribirse con precaución y únicamente tras haber descartado una miositis inflamatoria con niveles anormales de CK. Una variante de la ESP, la fascitis eosinofílica, podría desencadenarse tras un ejercicio muy intenso. Esto nos indica la importancia de la precaución y de la adecuada supervisión en cuanto al ejercicio de fortalecimiento. Describe los problemas de la patología pulmonar y esofágica que pudieran desarrollarse en pacientes con ESP y formula estrategias terapéuticas para combatirlas. La afectación pulmonar se manifiesta en forma de pleuritis, fibrosis intersticial e hipertensión pulmonar. Los síntomas incluyen dolor torácico, pleuritis y disnea. La educación al paciente sobre los mecanismos de respiración y mediante la práctica de técnicas de expansión torácica pueden ayudar a mejorar su ventilación. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea puede ayudar a aliviar el dolor en la cavidad torácica. El entrenamiento en técnicas de ahorro de energía y el uso de adaptaciones puede aumentar su independencia funcional. La pérdida de peso, el estreñimiento y la disfagia son síntomas gastrointestinales que acompañan a la ESP. Los terapeutas ocupacionales y los logopedas desempeñan una labor importante en la enseñanza de técnicas que puedan ayudar a mejorar el masticado y la deglución. 186

9 Bibliografía 1. Beardmore T. Rehabilitation. En: Klippel JH, eds. Primer on the Rheumatic Diseases. Edition 12. Arthritis Foundation, 2001; Boumpas DT. Systemic lupus erithematosus: emerging concepts. Ann Intern Med, 1995; 122: Carmona L, Gabriel R, Ballina FJ, Lafflon A. Grupo de estudio Episer, Proyecto Episer 2000: Prevalencia de las enfermedades reumáticas en la población. Rev Esp Reumatol 2001; 28: Kirby RL. Strategies to improve activities of daily living (ADL) function and quality of live. En: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology, Mosby 1998; 8: Monográfico. Papel del ejercicio en rehabilitación reumatológica. Rehabil (Madr), 2003; (37): The American Rheumatism Association. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum