Los tipos de maltrato son los expuestos en la siguiente tabla: Tabla 1. Tipos de maltrato infantil Activo Pasivo Físico. Maltrato físico Negligencia

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1 MALTRATO INFANTIL Concepción Olga Vilas Vázquez DEFINICIÓN El maltrato infantil se define como la acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, amenazando y/o interfiriendo su desarrollo físico, psíquico y/o social y por ello es un problema de salud en el sentido más amplio. Asimismo está tipificado como delito en el código penal. Por tanto, los profesionales sanitarios tienen obligación profesional, legal y moral de detectar y notificar estas situaciones, pero habitualmente sólo se derivan los casos más graves y severos por lo que se desconocen los porcentajes reales. Se considera desprotección cuando la insatisfacción de necesidades básicas del menor genera riesgo o daño que dificulta o impide su desarrollo integral, y malos tratos/ abusos cuando existe mayor gravedad o severidad e intencionalidad o negligencia parental. CLASIFICACIÓN Y VALORACIÓN Los tipos de maltrato son los expuestos en la siguiente tabla: Tabla 1. Tipos de maltrato infantil Activo Pasivo Físico Maltrato físico Negligencia Abuso sexual Emocional Maltrato emocional Abandono emocional Munchäusen por poderes La valoración de un caso de maltrato se centra en los siguientes puntos: 1. La gravedad de la desprotección o la intensidad del daño (severidad y localización, cercanía del incidente, historia previa): leve, moderado o grave. 2. Valoración del riesgo (posibilidad de desamparo) según circunstancias socio-familiares: perpetrador, comportamiento del niño, capacidad y conducta antisocial del cuidador, respuesta ante la intervención, etc.

2 Urgencias pediátricas extrahospitalarias Sección 1. Síndrome coronario agudo El análisis anterior puede conllevar a dos situaciones: riesgo y desamparo. Tabla 2. Situaciones de riesgo versus desamparo a nivel legal y competencial Riesgo Desamparo Legalidad y ubicación Patria potestad(guarda paternal) Domicilio familiar Tutela administrativa. Suspensión patria Fuera domicilio (temporal, definitivo) Competencia Administración local y Servicio Social Comunitario Administración autonómica y Servicio Social Autonómico DIAGNÓSTICO Ante la sospecha de un caso de maltrato infantil se debe extremar la confidencialidad, alejar la sensación de repulsa que produce y no realizar juicios de valor ni comentarios acusativos. Es prioritaria la identificación de los predictores de maltrato que son los indicadores de riesgo, que si se conjugan y persisten en el tiempo, constituyen una serie de circunstancias individuales, familiares y socio-culturales que lo pueden favorecer. Algunos podrían ser: retraso al acudir para solicitar asistencia y/o asistencia en diferentes hospitales/ urgencias, lesiones incoherentes con el mecanismo explicado, empeoramiento de enfermedades crónicas sin tratar, accidentalidad por negligencia familiar, actitudes de autoestimulación o autoagresivas, forma de corrección agresiva o negligente, deseos del menor de no regresar al domicilio, etc. Iniciaremos el proceso diagnóstico en los siguientes supuestos: Tabla 3. Sospecha de maltrato infantil 1 Sospecha padres/ familiar, policía, médico, etc. 2 Indicadores de síntomas, historia no concordante, etc. maltrato 3 Hallazgo de signos sospechosos hematomas, quemaduras, etc

3 Se debe remitir el parte de lesiones, evitando terminología exclusivamente médica, al Juzgado de Guardia (inicio procedimiento judicial) y se debe notificar a los Servicios de Protección del Menor/ Trabajadora social (inicio de medidas de protección del menor). Es útil tener a mano los teléfonos del Juzgado, Fiscalía de Menores, Servicio de Menores y Trabajadora social. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Es importante no duplicar la anamnesis ni la exploración física. Sospecharemos maltrato ante las siguientes manifestaciones: 1. Físicas: retraso pondoestatural, falta de higiene, trastornos relacionados con la falta de nutrición, caries dental extensa, plagiocefalia o alopecia localizada, cansancio no habitual, abandono. 2. Conductuales: retraso psicomotor, trastornos de comportamiento, fracaso escolar no justificado. 3. Paternales: fallos en la vacunación, poca vigilancia, falta de atención, historia contradictoria o no coincidente con los hallazgos clínicos, actitud agresiva o a la defensiva. Investigar activamente los antecedentes de interés: - Menor: prenatal (gestación deseada/ controlada, tóxicos), traumatismos, ingresos, enfermedades crónicas, vacunación, desarrollo psicomotor, carácter del niño... - Familiares: hematomas, sangrado o fracturas. Enfermedades metabólicas o genéticas u otras ( factor de confusión). - Tóxicos en familiares o convivientes. En caso de abuso, es necesario que el niño lo cuente sin preguntas dirigidas y con la mayor exactitud ( anotar literalmente las palabras usadas, quién, cómo, dónde, hora, circunstancias y naturaleza del contacto). La exploración física debe ser completa, detallada y exhaustiva, incluirá higiene y vestimenta, lesiones en la piel, mucosas, pelo (alopecia por decúbito y por arrancamiento), uñas, dientes, ano y genitales (acompañamiento por ginecólogo). Vigilar zonas de castigo: glúteos, nalgas,

4 Urgencias pediátricas extrahospitalarias Sección 1. Síndrome coronario agudo caderas, extremo proximal brazos y piernas, espalda, cuero cabelludo, manos, pies, genitales, orejas, nariz, mejillas y boca. Lo más frecuente son los hematomas (sospecha: zonas poco habituales, cubiertas, número, diferentes estadios, describir aspecto y color) y quemaduras (sospecha: simétricas, bien delimitadas sin salpicaduras y en zonas cubiertas) y las fracturas. Las lesiones con límites rectilíneos, bien delimitadas y con formas que sugieren objetos nos harán sospechar. Es importante realizar dibujos y fotografiar las lesiones con centrímetro de referencia (n o es preciso pedir autorización) y realizar parte de lesiones (junto con médico forense). TRATAMIENTO INICIAL 1. Se valora prioritariamente ABCDE y las lesiones según su naturaleza. 2. Psicológica: niño, su familia y su entorno. Sus hermanos han de ser vistos en las siguientes 24h por posibilidad de maltrato, a través de su pediatra de atención primaria. 3. En caso de abuso/ agresión sexual: se debe derivará para completar estudio/ tratamiento si precisase. CRITERIOS DE DERIVACIÓN - Presencia de signos o síntomas sospechosos de maltrato. - Posibilidad de pérdida de pruebas que suele coincidir cuando la agresión es reciente (menor de 72 horas). - Criterios de ingreso: maltrato intrafamiliar/ protección del menor y existencia de lesiones que lo precisen por su entidad o gravedad (tratamiento médico, quirúrgico o psicológico urgente). En general, todo menor con sospecha de maltrato grave o que precisa intervención urgente se derivará para valoración multiprofesional, porque la intervención se completará con medidas sociales, legales y sanitarias.

5 RESUMEN DE ACTUACIÓN BIBLIOGRAFÍA Manual de pediatría para médicos de atención primaria. M Cruz. 3º edición Ergon. Madrid. Pág Manual práctico de pediatría en atención primaria. Hospital La Paz. J García-Sicilia. 2º edición. Publimed. Madrid Pág Urgencias pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. Asociación Española de Pediatría. J Benito y S Mintegui. 5º edición Editorial Médica Panamericana. Madrid. El niño maltratado. Pág Soriano Faura FJ. Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la atención primaria de salud. En Recomendaciones PrevInfad / PAPPS [en línea]. Actualizado octubre [consultado DD-MM-AAAA]. Disponible Protocolo interno de manejo de maltrato infantil. Servicio de Pediatría. Complexo Hospitalario de A Coruña Boos S, Endom E. Differential diagnosis of suspected child abuse. [Monografía en internet]. UpToDate; 2014 [acceso 20 febrero de 2014]. Disponible