Nuevo modelo de control de la Incapacidad Temporal. Un año después

Transcripción

1 Nuevo modelo de control de la Incapacidad Temporal. Un año después RAFAEL RAMOS MUÑOZ Director Médico Contingencias Comunes IBERMUTUAMUR Colegio Oficial de Médicos de Alicante

2 PERSPECTIVAS GESTIÓN METODOLOGÍA Instrumentos de Medicina de Evaluación INVESTIGACIÓN

3 Ley 35/2014, de 26 de diciembre, por la que se modifica el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el régimen jurídico de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. En vigor : 1 de enero de 2015 En fase de desarrollo reglamentario (borradores en análisis)

4 Disposición adicional undécima (LGSS) Gestión por las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes.

5 Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos Por incapacidad temporal en los primeros 365 días de su duración En vigor: 1 de septiembre 2014

6 ELEMENTOS CONCEPTUALES CIF-OMS DIAGNÓSTICO DEFICIENCIA DISCAPACIDAD

7 LA PREVENCIÓN DEL ABSENTISMO EN EL LUGAR DE TRABAJO. EUROFOUND 1997 (Modificado) Carga de trabajo Equilibrio Problemas De Salud Baja Laboral Vuelta al trabajo Capacidad Barrera de absentismo Barrera de reincorporación Factores del individuo Factores de la empresa/lugar de trabajo Factores sociales

8 PARADOJA DE LA EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD LABORAL INCAPACIDAD PERMANENTE EQUIPO MULTIDISCIPLINAR EVI TÉCNICOS SEGURIDAD SOCIAL MÉDICOS EVALUADORES I. MÉDICOS INSPECCIÓN TRABAJO TÉCNICOS SEGURIDADY SALUD INCAPACIDAD TEMPORAL <365DÍAS MÉDICO

9 ASPECTOS DE GESTIÓN

10 COMPONENTES INCAPACIDAD TEMPORAL MUTUAS COLABORADORAS CON SEGURIDAD SOCIAL COMPONENTE ASISTENCIAL SERVICIOS PÚBLICOS SALUD COMPONENTE PRESTACIONAL S. SOCIAL ENTIDADES GESTORAS INSS-ISM

11 AGENTES EN LA GESTIÓN ITCC Propuestas de Alta Propuestas IP MUTUAS COLABORADORAS CON LA S.SOCIAL SOLICITUDES ALTA INSS Baja/Alta Médica SPS INSS Baja/Alta Médica Propuestas IP

12 ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/ LARGA Y COMPLEJA GESTACIÓN (MÚLTIPLES BORRADORES) DEL REAL DECRETO Y LA LEY 2. INSATISFACCIÓN DE LOS AGENTES Y ENTIDADES AFECTADAS 3. TRÁMITE REGLAMENTARIO RD 625/2014 ANTERIOR EN EL TIEMPO A MODIFICACIÓN LEY GENERAL DE S. SOCIAL (LEY 35/2014) 4. CONSOLIDA Y PERFECCIONA EL ESQUEMA COMPETENCIAL DE LA LEGISLACIÓN DE CONSOLIDA AL INSS COMO NÚCLEO CENTRAL DE LA I. TEMPORAL EN EL SISTEMA DE S. SOCIAL

13 ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/ MANTIENE EL ESQUEMA METODOLÓGICO DE LA LEGISLACIÓN DE NO INTEGRA INSTRUMENTOS DE GESTIÓN DESARROLLADOS EN MATERIA DE EVALUACIÓN DE INCAPACIDAD 2. SE MANTIENE EN EL PARADIGMA DE GESTIÓN POR DIAGNÓSTICOS Y NO POR DEFICIENCIAS 3. TECNOLÓGICAMENTE DEPENDIENTE PARA ALCANZAR TIEMPOS DE GESTIÓN 4. DESAJUSTE DESARROLLO JURÍDICO Y REALIDAD TECNOLÓGICA DE LAS ENTIDADES AFECTADAS 5. ASIMETRÍAS TERRITORIALES EN SU APLICACIÓN POR PROBLEMAS DE DIMENSIONAMIENTO DE RECURSOS

14 ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/ INCORPORA SISTEMA DE GESTIÓN POR TRAMOS DE IT (PENDIENTE DESARROLLO REGLAMENTARIO) 2. INCORPORA LA COMUNICACIÓN AL TRABAJADOR Y AL INSS EN LAS P.ALTA 3. DESARROLLA EL PROCEDIMIENTO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA 4. CONSOLIDA LOS TIEMPOS ÓPTIMOS COMO ORIENTACIÓN A LOS SERVICIOS MÉDICOS 5. DESARROLLA EL PROCEDIMIENTO EN INCOMPARECENCIA A RECONOCIMIENTOS MÉDICOS EN MUTUAS, INSPECCIÓN MÉDICA E INSS

15 ASPECTOS DE GESTIÓN Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/ NO REVISIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS RESOLUCIONES DEL INSS LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO? 7. NO DEFINIDO EL ESQUEMA DE COORDINACIÓN >365 DÍAS. IMPACTO LISTAS ESPERA Y ACTUACIONES SANITARIAS MUTUAS 8. NO BIEN DEFINIDO UN PROCEDIMIENTO DE PROPUESTA DE I. PERMANENTE EN ITCC AL INSS POR LAS MUTUAS. VARIACIÓN TERRITORIAL 9. IMPACTO DE LOS TRAMOS EN LA DURACIÓN DE LA IT? TENDENCIA A MÁXIMOS POR AUTOMATIZACIÓN DE PREVISIÓN DE DURACIÓN? AJUSTE POR TIEMPO ÓPTIMO? 10. VALORACIÓN DE CAPACIDAD LABORAL DESDE 1º RECONOCIMIENTO MÉDICO O SIMPLE VALIDACIÓN DE DIAGNÓSTICO PARA APLICAR TRAMOS? 11. MAGNITUD DE VALORACIÓN SOBRE H. CLÍNICA SIN CITACIÓN POR SERVICIOS MÉDICOS DEL INSS? IMPACTO DE CARGA DE TRABAJO DE LAS UNIDADES MÉDICAS DEL INSS

16 LÍNEAS DE DESARROLLO EN MUTUAS PROPUESTAS DE ALTA SOLICITUD ALTA INSS PRUEBAS TRATAMIENTOS ACUERDOS CONVENIOS RRDD de gestión y control de los procesos de incapacidad temporal y sus OOMM de desarrollo Reglamento de Colaboración de las Mutuas RRDD de gestión y control de los procesos de IT Reglamento de Colaboración

17 LÍNEAS DE DESARROLLO NUEVA NORMATIVA EN MUTUAS PROPUESTAS DE ALTA SOLICITUD ALTA INSS PRUEBAS TRATAMIENTOS ACUERDOS CONVENIOS TIEMPOS DE TRÁMITE COMUNICACÓN TRABAJADOR COMUNICACIÓN INSS DENEGACIONES INCOMPARECENCIAS REDUCCIÓN DURACIÓN IT AUTORIZACIÓN Médico Atención Primaria INSPECCIONES MÉDICAS SPS Servicios Públicos Salud INSS Privados

18 ELEMENTOS DE LA NUEVA NORMATIVA Control y seguimiento desde el día de la baja médica Comunicaciones preferentemente electrónicas, informáticas y telemáticas Historia Clínica electrónica en toma de decisiones (SPS-INSS) Decisión resolución PA en Inspección Médica Gestión incomparecencias Extensión de las medidas cautelares de Mutuas a la incomparecencia ante Inspección incomparecencia. Procedimientos. Acortamiento plazos de respuesta a 5 días hábiles (SPS) y 4 días (INSS) Plazos desde recepción en centro (importante en silencio administrativo) Ampliación actuación INSS a denegación de Propuestas de Alta de SPS Mayor agilidad en la gestión de pruebas y tratamientos Reorientación autorización en los Médicos de Atención Primaria Reactivación de convenios y acuerdos con INSS y SPS

19 SITUACIÓN Sistemas telemáticos no plenamente conectados ni desarrollados Diferencias de informatización de las Inspecciones Médicas Dificultad en las DDPP del INSS para resolver el incremento de demanda de las Mutuas Dificultad de los SPS para resolver en plazo legal (dependiendo de su desarrollo tecnológico) Importantes diferencias por CCAA (Tecnológicas/No tecnológicas) En materia de convenios. Premisa: Atención al coste a la C. Autónoma

20 Disposición adicional undécima. Gestión por las Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social de la prestación Económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. Modifica y deroga parcialmente lo dispuesto en RD 625/2014 ( RD de modificación?) Deroga lo dispuesto en art. 82 y 83 del RD 1993/1995 (Reglamento Colaboración). Desarrollo reglamentario de la ley Afecta a los Convenios INSS-CCAA y a los plazos de resolución. Revisión

21 PRUEBAS Y TRATAMIENTOS Finalidad: evitar una prolongación innecesaria de la IT. NO específicamente vinculado a lista espera Competencia: prescripción-propuesta por Médico Mutua NO se requiere plazo de espera de 15 días para su programación y trámite NO requiere prescripción por los Médicos de los Servicios Públicos de Salud (Objeto de controversia con los SPS)

22 PRUEBAS Y TRATAMIENTOS Requieren la autorización del Médico del Servicio Público de Salud (Atención Primaria de Salud/Inspección Médica ) (Objeto de controversia con los SPS) Requieren consentimiento informado del trabajador Las pruebas diagnósticas necesarias para realizar la valoración médica del trabajador NO necesitan autorización previa, son parte del acto médico evaluador Los resultados de los tratamientos se pondrán a disposición del Médico de Atención Primaria (a través de los servicios de interoperabilidad del Sistema Nacional de Salud) para integrarlos en HC electrónica

23 CONVENIOS-ACUERDOS CONVENIOS GESTIÓN IT (con gestión tratamientos) CONVENIOS UTILIZACIÓN SERVICIOS CONVENIOS ENTIDADES PRIVADAS PERFECCIONAMIENTO Y EFICACIA EN LA GESTIÓN Autorización MESS Unidades Especializadas Autorización MESS CARÁCTER SUBSIDIARIO Autorización MESS

24 TEMAS PENDIENTES

25 ASPECTOS DE GESTIÓN

26 TEMAS PENDIENTES Tras publicación de Real Decreto 625/2014 y Ley 35/ IMPLANTACIÓN COMPLETA DE LAS CONEXIONES TELEMÁTICAS 2. REMISIÓN SEGURA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA (DATOS PROTEGIDOS) 3. NO DOBLE VÍA: TELEMÁTICA (P. ALTA) FORMATO PAPEL (DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA:PRUEBAS E INFORMES) 4. RESOLVER POSIBLES DESAJUSTES DE COORDINACIÓN DE APLICACIONES INSS-CCAA 5. DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN Y COOPERACIÓN INSS-MUTUAS 6. IMPLANTACIÓN DE UN ACCESO TIPO VISOR A LOS SERVICIOS MÉDICOS DE MUTUAS DE LA SITUACIÓN DE LOS PROCESOS DE IT EN LAS DIRECCIONES PROVINCIALES DEL INSS 7. OPTIMIZACIÓN DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (SIN REITERACIONES) 8. DESBLOQUEO DEL DESARROLLO NORMATIVO DE LA GESTIÓN POR TRAMOS (NUEVOS PARTES)

27 PROPUESTAS

28 PROTOCOLO S MÉDICOS COMPARTIDO S SIMPLIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTO S GESTORES INVESTIGACIÓN EN INCAPACIDAD LABORAL FORMACIÓN EN ANÁLISIS OCUPACIONAL

29 SIMPLIFICACIÓN DE PROCEDIMIENTOS GESTORES ACCESO A HISTORIA CLÍNICA (Conjunto Mínimo Básico de Datos en incapacidad laboral) COMUNICACIONES FLUIDAS Y SEGURAS OPTIMIZACIÓN DE TIEMPOS DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA PROCEDIMIENTOS ÁGILES RESOLUCIÓN Y REVISIÓN EN VIA ADMINISTRATIVA PROTOCOLOS MÉDICOS CONSENSUADOS AGILIZAR LOS PROCEDIMIENTOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA SISTEMA DE GESTIÓN DESARROLLO REGLAMENTARIO CONVENIOS Y ACUERDOS DE COLABORACIÓN MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD CONSEJERÍAS DE SANIDAD DE LAS CCAA ENTIDADES COLABORADORAS EN LA GESTIÓN

30 PROTOCOLOS COMPARTIDOS TIEMPOS DE DURACIÓN COMUNES Y VALIDADOS ESTADÍSTICAMENTE CATÁLOGO OCUPACIONAL COMÚN PROTOCOLOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL CONSENSUADOS SISTEMA DE CALIFICACIÓN DE CAPACIDAD LABORAL CONSENSUADO

31 INVESTIGACIÓN DESFASE RESPECTO AL NIVEL DE LOS SERVICIOS SANITARIOS ASISTENCIALES ALTO PESO DEL CONSENSO DE EXPERTOS (BAJA EVIDENCIA) INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN INCAPACIDAD TEMPORAL Y PERMANENTE ESTUDIOS EN MODELOS PREDICTIVOS DE INCAPACIDAD LABORAL ANÁLISIS DE SERIES HISTÓRICAS INVESTIGACIÓN EN ANÁLISIS OCUPACIONAL

32 INVESTIGACIÓN ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS Y REDES ESTUDIOS EN TECNOLOGÍAS MÉDICAS DE EVALUACIÓN MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN BIOINGENIERÍA DEL TRABAJO

33 INVESTIGACIÓN EN INCAPACIDAD LABORAL INSTITUTO DE SALUD CARLOS III INSS ISM UNIDADES DE INSPECCIÓN MÉDICA CONVENIOS MARCO Y ESPECÍFICOS EQUIPOS CONJUNTOS DE INVESTIGACIÓN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN UNIDADES DOCENTES DE MEDICINA DEL TRABAJO Y FAMILIA UNIVERSIDADES INSTITUTOS DE INVESTIGACIÓN MÉDICA Y TECNOLOGICA MATEPSS SOCIEDADES CIENTÍFICAS

34 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN