Consenso Chileno para el Diagnóstico y Manejo del Síndrome de Apnea e Hipopnea del Sueño del Adulto (Borrador)

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1 2008 Consenso Chileno para el Diagnóstico y Manejo del Síndrome de Apnea e Hipopnea del Sueño del Adulto (Borrador) Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias 21/10/2008 jjorquera@hotmail.com

2 Consenso Chileno para el Diagnóstico y Manejo del Síndrome de Apnea e Hipopnea del Sueño (SAHS) del Adulto (Borrador) Proposición de guías clínicas chilenas INDICE 1.- Introducción: 1.1 Generalidades 1.2 Objetivo de las recomendaciones 2.- Prevalencia 3.- Clinica 3.1 Fisiopatologia 3.2 Factores predisponeentes 3.3 Caracteristicas Clinicas y sospecha diagnóstica 3.4 Factores predisponentes del SAHOS 4.- Diagnóstico diferencial 5.- Consecuencias clinicas 5.1 Introducción 5.2 Alteraciones psicosociales 5.3 Accidentes de transito y laborales 5.4 Hipertension arterial 5.5 Consecuancias cardiovasculares 5.6 Mortalidad 6.- Metodos diagnóstico 6.1 Generalidades 6.2 Polisomnografia convencional 6.3 Poligrafia respiratoria 6.4 Monocanales y bacanales (oximetria y otros) 7.- Diagnóstico 8.- Estudios complementarios en paciente con sospecha de SAHOS 9.- Proposicion de plan de accion 9.1 En el manejo del paciente con sospecha de SAHOS 9.2 En el manejo del paciente con patología pulmonar, cardiovascular o neurológica en se sospeche un trastorno respiratorio del sueño Tratamiento del SAHOS 10.1 Objetivo del tratamiento 11.- Tratamiento Médico

3 11.1 Control del sobrepeso y la obesidad 11.2 Posicion corporal 11.3 tratamiento farmacologico 11.4 tratamiento de la congestion nasal 11.5 Evitar uso de relajantes musculares e hipnóticos 11.6 Evitar consumo de alcohol y tabaco 11.7 Higiene del sueño 12.- Tratamiento con Presion positiva 12.1 Tratamiento con CPAP 12.2 Generadores de presion 12.3 Titulacion de CPAP 13.- Otros tratamientos 13.1 Dispositivos de adelantamiento mandibular 13.2 Tratamiento quirurgico 14.- Recomendaciones en el tratamiento de una paciente con SAHOS 15.- Seguimiento de los pacientes 16.- Recomendaciones de seguimiento de los pacientes. Tabla 1.- Tabla 2.- Tabla 3.- Tabla 4.- Tabla 5.- Tabla 6.- Figura 1.- factores predisponentes para desarrollar SAHOS Escala de Somnolencia de Epworth Manifestaciones clinicas Diasgnóstico diferencial del SAHOS según motivo de consulta Gravedad del SAHOS (IA/H) Recomendaciones de tratamiento con CPAP Como funciona el CPAP Esquema 1.- Cálculo del LR en paciente con sospecha clinica de SAHOS Esquema 2.- Proposición de plan de acción en el diagnóstico de SAHOS Esquema 3.- Proposiciónd e estrategia terapeutica Apartado 1.- Variables Polisomnográficas Apartado 2.- Variables poligráficas Apartado 3.- Manejo de los efectos secundarios secuandarios a la CPAP. Apartado 4.- Valoración inicial de los pacientes en atención primaria.

4 1.- Introducción 1.1 Generalidades El síndrome de apnea e hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es una enfermedad de manejo multidisciplinario de alta prevalencia que afecta del 2 al 4 % de la población adulta y que provoca deterioro en la calidad de vida, deterioro cognitivo, mayor riesgo de accidentes laborales y de transito, bajo rendimiento laboral y mayor riesgo cardiovascular. El SAHOS se caracteriza por la coexistencia de somnolencia diurna excesiva asociada a una respiración irregular durante el sueño. Esta última es secundaria a episodios repetidos de obstrucción de la vía aérea superior que provocan un aumento del esfuerzo toraco abdominal y caída de la saturación de oxigeno que conducen a despertares transitorios (microdespertares) que reanudan la respiración pero determina un sueño fragmentado y poco reparador. El diagnóstico se sospecha por la historia de ronquido intenso, somnolencia diurna excesiva y apneas presenciadas. La confirmación se realiza a través de un estudio durante en sueño (polisomnografía o poligrafía respiratoria) y el tratamiento de elección es la ventilación con presión positiva continua de la vía aérea a través de una mascara nasal (CPAP nasal), que es capaz de mejorar los síntomas diurnos, nocturnos y disminuir el riesgo cardiovascular. Esta entidad está ostensiblemente subdiagnosticada, por lo que es necesario mejorar su conocimiento para optimizar la pesquisa para su adecuado tratamiento. Su prevalencia es tan alta como la de diabetes y el asma bronquial ambas patologías incluidas en el plan GES. El único estudio epidemiológico realizado en nuestra población mostró que el 7 % de los hombres y 4 % de las mujeres tienen alto riesgo de presentar SAHOS, además el retraso en el diagnóstico y tratamiento determina un aumento sostenido en la demanda y consumo de recursos de salud. A pesar de toda la evidencia científica existente en la actualidad los especialistas en nuestro país no hemos logrado traspasar el conocimiento en acciones prácticas para que las autoridades de salud publica y privada que apoyen a sus beneficiarios en el diagnostico y tratamiento de esta enfermedad, que tiene un excelente costo beneficio. Somos todo los medicos de atención primaria, internistas, cardiólogos, diabetólogos, endocrinólogos, otorrinos y neurólogos muchas veces se enfrentan a sujetos que presentan ronquido, somnolencia o apneas teniendo necesariamente que que seleccionar a los pacientes susceptibles de ser sometidos a pruebas complementarias, mas aun

5 es el deber preguntar estas preguntas básicas en la población que se conoce que la prevalencia aumenta significativamente y es un factor de riesgo cardiovascular.

6 1.2 Objetivos de las Recomendaciones: Las guías tienen la finalidad de servir como orientación a los médicos generales, internistas y especialistas en tomar conciencia de la importancia de esta enfermedad, poder reconocerla, lograr identificar a los pacientes mas graves o con mayor riesgo con el fin de darles prioridad en el estudio y finalmente entregar directrices de los pasos a seguir en su evaluación, forma de estudio y criterios de referencias a centros de mayor complejidad. No es razón de estas guías entregar información que puede encontrarse en la literatura con revisiones adecuadas.

7 2.- Prevalencia Los estudios epidemiológicos han demostrado la presencia de apneas durante el sueño en la población normal y que éstas son más frecuentes a medida que se avanza en edad, predominando siempre en el sexo masculino. Según estos estudios, 15 al 20 % de la población adulta presenta apneas durante el sueño. El síndrome de apnea del sueño se define como la presencia de síntomas, principalmente somnolencia diurna excesiva, asociada a un índice de eventos respiratorios elevado, que convencionalmente se ha propuesto en 5 a 10 eventos por hora. La presencia de un índice elevado en forma aislada, en ausencia de síntomas, no corresponde a un SAHOS. La prevalencia de SAHOS es de 2-4 % en hombres y 1-2 % en mujeres. En nuestro país disponemos de encuestas poblacionales que han evaluado la presencia de ronquido habitual, somnolencia diurna excesiva y apneas presenciadas, cuyas cifras no difieren de las extranjeras, encontrando que el 7% de los hombres y 4% de las mujeres está en alto riesgo de presentar esta enfermedad.

8 3.- Clínica 3.1. Fisiopatología El SAHOS es un trastorno respiratorio que se manifiesta durante el sueño y que se caracteriza por obstrucciones repetitivas parciales (hipopneas) o completas (apneas) de la vía aérea superior y que produce como síntoma cardinal la somnolencia diurna excesiva (SDE). La obstrucción de la vía aérea es el punto de partida de las consecuencias fisiopatológicas que definen la enfermedad. La patogenia es multifactorial y compleja. El mecanismo que conduce al colapso de la vía aérea superior es la generación de una presión crítica subatmosférica durante la inspiración, que sobrepasa la capacidad de los músculos dilatadores y abductores de mantener la estabilidad de la vía aérea. Durante el sueño normal, a medida que el individuo alcanza las etapas más profundas del sueño se produce una disminución del tono muscular, que incluye a los músculos dilatadores de la vía aérea superior, lo que produce un desequilibrio entre la fuerza que generan éstos y el peso que debe soportar la faringe, la cual puede llevar a un colapso de esta y producción de episodios de apnea o hipopnea. En los pacientes con SAHOS existe una mayor colapsabilidad de la vía aérea superior secundaria a una serie de factores locales dentro de los cuales un área faríngea reducida favorecida por deposito excesivo de grasa a nivel del cuello, macroglosia, micrognatia, deformaciones maxilofaciales, hipertrofia amigdaliana o paladar blando redundante son los mas importantes. Estos factores conducen al ronquido durante el sueño, que consiste en oscilaciones de alta intensidad producidas por el paladar blando, paredes de la faringe, epiglotis y lengua, el ronquido puede representar una condición intermedia entre la normalidad y SAHOS, en la cual el tamaño faríngeo y la colapsabilidad son anormales, pero no llegan a causar cierre de la vía aérea. No obstante, debe ser considerado un marcador clínico para identificar a pacientes con SAHOS en sujetos poco sintomáticos. Debido a distintos estímulos: caída de la SaO 2, aumento de la presión parcial de CO 2, estímulos faríngeos y aumento de la presión negativa intrapleural, se induce una reacción de despertar que aumenta la tonicidad muscular, abre la vía aérea y se reanuda la ventilación. El paciente nuevamente se duerme reiniciando nuevamente el ciclo 20, 40 ó 60 veces por cada hora de sueño según la gravedad que presente.

9 3.2 Factores predisponentes La obesidad es el principal factor de riesgo (más del 60% de los afectados son obesos). En la Tabla 1 se enumera los factores predisponentes para desarrollar SAHOS.

10 3.3. Características clínicas y sospecha diagnostica El SAHOS puede ocurrir a cualquier edad, aunque el grupo etario más afectado se encuentra esta entre los 30 a 60 años. Es el doble más frecuente en hombres, pero la incidencia en la mujer en periodos post menopáusico aumenta significativamente, llegando a igualar a la de los hombres a la sexta decada de la vida. Son frecuentemente sujetos obesos, pero debemos estar atentos a pacientes eutróficos con síntomas sugerentes. Por la naturaleza de los síntomas, la historia debe ser obtenida idealmente en compañía de la pareja del paciente. La somnolencia diurna excesiva (SDE) es un síntoma cardinal y constituye uno de los pilares cuando se decide el inicio del tratamiento. Como síntoma único presenta sensibilidad y especificidad bajas, cercanas al 60 %. Para detectar la SDE debe preguntarse al paciente si le cuesta trabajo mantenerse despierto en circunstancias de la vida diaria. Relatos clásicos son que el paciente se queda dormido viendo televisión, leyendo, frente al computador, durante los viajes en bus, en reuniones sociales, en presentaciones a media luz y más gravemente mientras conduce, se encuentra detenido en una luz roja o desempeña algún tipo de trabajo. La somnolencia debe evaluarse y objetivarse lo más posible mediante el uso de escalas, como la escala de somnolencia de Epworth (tabla 2). Debemos recalcar que la somnolencia se presenta inicialmente durante situaciones monótonas, poco atractiva o que requieren menor atención, pudiéndose desenvolverse de muy buena forma en situaciones de alta desempeño, exigencia y responsabilidad. La somnolencia diurna excesiva, definida como dificultad para mantenerse despierto durante el día, por lo menos tres días a la semana, puede ser no reconocida por el afectado por razones sociales, laborales o familiares El ronquido, presente en el 95 % de los pacientes con SAHOS es habitualmente de alta intensidad, descrito como estrepitoso, entrecortado, interrumpido por los eventos de apnea es mejor entregado por la pareja, pudiendo ser grabados para objetivarlos. Debe presentarse más de 4 días a la semana, para ser considerado como habitual. El síntoma con mayor valor diagnóstico lo constituyen las apneas presenciadas, que como es lógico solo puede ser entregado por alguien que presencie este evento, aunque el paciente en ocasiones, puede relatar episodios de sofocación nocturna que orientan a este problema.

11 Del examen físico el hallazgo que mejor predice la presencia de SAHOS es la circunferencia cervical (CC) ( 43 cm en hombre (talla 17 de camisa) y 40 en mujeres), debiendo medirse siempre en la consulta médica. El espacio oral es pequeño y frecuentemente son hipertensos. El principal factor predisponerte es la obesidad, sin embargo, debemos considerar que hasta un 15% de los individuos con SAHOS presentan peso normal y el 32 % son normopeso. En la mujer, la menopausia es un factor de riesgo demostrado y habitualmente consultan en este periodo, con sobrepeso cuando, que han notado incremento del ronquido y del sueño no reparador, puediendo o no referir apneas por testigos. En los adolescentes y niños es muy frecuente las causas obstructivas nasofaringeas, especialmente adenoides y amígdalas hipertróficas, lo que tiene importante connotación terapéutica. Hay que tener presente que el SAHOS se incrementa con la edad, con el uso de medicamentos sedantes e hipnóticos (relajantes musculares, benzodiacepinas). El tabaquismo y el consumo de alcohol también son capaces de aumentar la intensidad del ronquido y del índice de eventos respiratorios. Se ha reconocido además un componente familiar que predispone al SAHOS, lo que probablemente esta relacionado con la morfología craneofacial y faríngea. La historia clínica constituye la base del diagnóstico y se resume en la tabla 3.

12 3.4 Factores Predictores de SAHOS Debido a la baja sensibilidad y especificidad de los signos y síntomas se han ideado complejos algoritmos con el fin de aumentar la probabilidad diagnóstica. En nuestra opinión el de mayor utilidad es el diseñado por Flemons (NEJM : 498-4) quien acuñó el concepto de " Circunferencia cervical ajustada", a la que a la CC medida en cm, se le suman 3 puntos si presenta apneas presenciadas, 3 puntos si presenta ronquido habitual y 4 puntos si presenta hipertensión arterial. Si la CC ajustada es < 43 la probabilidad de SAHOS es baja (likehood ratio, LR: 0,25), la probabilidad es intermedia (LR: 2) y si es > 48 la probabilidad es alta (LR: 5,17). Estos hallazgos constituyen el primer filtro de nuestros pacientes para decidir la realización de un estudio de tamizaje o diagnóstico. (ver ejemplo en grafico Nº 1)

13 4.- Diagnostico diferencial. Los motivos de consulta más frecuente son la SDE, ronquidos y los episodios de sofocación nocturna, pudiendo consultar por estas razones a un grupo bastante amplio de médicos (generales o especialistas). Debemos ser capaces de por lo cual debemos plantear diagnósticos alternativos para cada una de estos síntomas (tabla 4). Ademas la somnolencia la podemos dividir en dos grandes grupos: A) Somnolencia fisiológica: esta relacionada con la edad (adolescencia) o con un estado determinado, por ejemplo, período menstrual, embarazo, ejercicio físico intenso, etc. B) Somnolencia patológica: puede deberse a una mala higiene del sueño (sueño insuficiente, cambios frecuentes de horario, insomnio...), fármacos (hipnóticos, ansiolíticos...), déficit cronico de sueño (hábitos incorrectos, a un cambio de horarios debido a turnos de trabajo, a la ingesta de alcohol o de ciertos medicamentos). La somnolencia patológica puede ser primaria o secundaria. a. Somnolencia patológica primaria: i. Narcolepsia con o sin cataplejía: caracterizada por episodios de pérdida de tonos muscular en relación con desencadenantes emocionales junto a accesos de sueño irresistibles suele debutar en la segunda década de la vida. ii. Síndrome de las piernas inquietas: caracterizado por disestesias en las pantorrillas cuando el sujeto esta en reposo, lo que le impide conciliar el sueño. iii. Movimientos periódicos de las extremidades: son movimientos periódicos involuntarios nocturnos que pueden fragmentar la arquitectura normal del sueño. iv. Hipersomnia idiopatica: el sujeto esta somnoliento permanentemente a pesar de dormir muchas horas durante la noche, sin una causa secundaria. v. Hipersomnias recurrentes: que alternan con períodos de normalidad y que se asocian a trastornos de la esfera alimentaria y de la conducta sexual. Son mas frecuentes en adolescentes de sexo masculino.

14 b. Somnolencia patológica secundaria: i. Trastornos respiratorios del sueño: los más importantes y frecuentes son el SAHOS, síndrome de hipoventilaciónobesidad, el síndrome de sobreposicion (EPOC/SAHS), trastornos ventilatorios asociado a asma bronquial, y enfermedades neuromusculares. ii. Trastornos del ritmo circadiano: que se caracteriza por la imposibilidad de adecuar los horarios de sueño y vigilia a las exigencias sociales y profesionales habituales (Síndrome de retraso de face, avance de face y hipernictameral) iii. Otras causas: enfermedades psiquiátricas (depresión), neurológicas, endocrinas e infecciosas.

15 5.- Consecuencias clínicas del SAHOS 5.1 Introducción: Las consecuencias clínicas del SAHOS se deben a los numerosos efectos que tienen como fenómeno inicial el evento respiratorio, la apnea. Las apneas e hipopneas producen caída de la SatO 2, episodios repetitivos de de-oxigenación y re-oxigenación de los tejidos, microdespertares, aumento de la PaCO 2, cambios de la presión intra-torácica que conducen finalmente a activación del sistema adrenérgico, coagulación, mecanismos pro inflamatorios, disfunción endotelial, stress oxidativo vascular y desregulación metabólica. Además la fragmentación y alteración de la arquitectura del sueño con aumento de las etapas superficiales del sueño no REM en desmedro de las etapas profundas y el sueño REM. El SAHOS tiene una alta morbi - mortalidad a consecuencia de las complicaciones cardiorespirtoria, neuropsiquiatrica, laborales y sociales. Estas son las razones por lo cual debemos tratar a nuestros pacientes con apnea del sueño ya que el tratamiento de esta ha demostrado revertir muhcos de los síntomas y consecuencias de los eventos de la apnea. Las manifestaciones clínicas las podemos dividir en: 5.2. Alteraciones psicosociales. Se manifiestan por síntomas que se desarrollan lenta y progresivamente, lo que explica que la consulta sea tardía en la mayoría de los casos. Los pacientes con SAHOS presentan multiples efectos en la actividad diaria e incluyen aumento de la somnolencia diurna, deterioro de la función cognitiva, disminución de la capacidad de memoria, deterioro del ánimo, de la calidad de vida y cambios en la personalidad, lo que produce deterioro en la relación de pareja e intrafamiliares. La depresión presente en el 40 % de los pacientes no ha sido bien aclarada y probablemente sea de causa multifactorial. La impotencia también se observa en hasta el 60 % de los pacientes con enfermedad grave Accidentes del transito y laborales La hipersomnia y alteraciones en la concentración, disminución de la la atención y la coordinación visual-motora, producto de las apneas del sueño tienen

16 importantes consecuencias en las actividades de la vida en que el estado de alerta es importante tales como la conducciones de automóviles o mauinaria pesada, aumento el riesgo de accidentes de transito 6 a 7 veces mas que la población general asi como tambien mayor accidentabilidad laboral. 5.4 Hipertensión arterial. Entre el 40 y 70% de los pacientes con SAHOS tienen hipertensión arterial y se ha demostrado una asociación de causalidad entre SAHOS e hipertensión arterial independiente de los factores confundentes como: obesidad, edad, sexo y consumo de alcohol y café. Además la prevalencia de SAHOS en los pacientes con HTA refractaria y non-dippers es muy elevada. Existe una relación entre la intensidad del SAHOS y la magnitud de la hipertensión. 5.5 Consecuencias cardiovasculares. Las consecuencias cardiovasculares tienen importancia por su impacto en la mayor morbimortalidad, especialmente por la relación que existe con hipertensión arterial (HTA), arritmias, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares (ACV). Se ha observado una asociación entre SAHOS y arritmia, episodios coronarios e insuficiencia cardiaca. Por La presencia de SAHOS en pacientes con cardiopatía isquémica, parece ser un indicador de mal pronóstico. Se observa frecuentemente nicturia por estimulación de los pépticos natriureticos atriales producto de los cambios de presión intratorácica e hipoxemia ocurrida durante los episodios de apnea. También de ha observado una mayor prevalencia de accidentes vasculares cerebrales pero la relación de causalidad es mas débil. Algunos estudios observacionales han mostrado que sujetos que presentan ronquido intenso (sin SAHOS) tienen mayor riesgo HTA, enfermedad coronaria y ACV. 5.6 Mortalidad. Se ha logrado establecer recientemente una asociación entre los pacientes con SAHOS grave y aumento de la mortalidad cardiovascular. Ademas los

17 pacientes con cardiopatía isquémica que presentan SAHOS es un factor de riesgo independiente de mortalidad coronaria.

18 6.- Métodos diagnósticos 6.1 Introducción. El objetivo del estudio diagnóstico es la confirmación de la sospecha clínica y determinar su gravedad con el propósito de guiar las alternativas terapéuticas. En este proceso diagnostico la sospecha clínica basada en la anamnesis y el ex físico permite priorizar el estudio y lleva implícito la intención de tratar al paciente, lo que será ratificado con los estudios diagnósticos. La metodología utilizada para el diagnóstico del SAHOS tiene diferentes grados de complejidad y puede dividirse en 3 niveles (cuatro niveles según la ASDA).

19 6.2 Polisomnografía convencional Es el registro continuo y simultaneo de múltiples variables fisiológicas durante el curso del sueño, realizado durante toda la noche por al menos 6 horas, con la asistencia de un técnico especializado, en un laboratorio de trastornos respiratorios del sueño. El análisis e interpretación de este examen debe ser realizado por un médico entrenado y con experiencia en la evaluación y tratamiento de pacientes con trastornos respiratorios del sueño. La PSG convencional es considerada el método de referencia para el diagnóstico del SAHOS y nos permite establecer niveles de gravedad y evaluar respuesta a procedimientos terapéuticos. La PSG incluye el registro de variables neurofisiológicas y respiratorias (Apartado 1). Las variables neurofisiologicas nos permiten conocer claramente la arquitectura del sueño, las etapas del sueño y evaluar los microdespertares. Las respiratorias, hacen posible la identificación de las apneas e hipopneas, el cálculo del número de eventos respiratorios por hora, la presencia de periods de limitacion al flujo aereo, la caída de la saturación de oxígeno y el tiempo que permanece con saturaciones bajo 90%. Además, es posible evaluar los eventos respiratorios en distintas posiciones durante el sueño, el ronquido, presencia de arritmias y movimiento de extremidades inferiores. Los altos costos económicos, poca accesibilidad, el requerimiento de un alto nivel técnico en su desarrollo, implementación y lectura, limitan el estudio en sujetos potencialmente enfermos. Por esta razón se han desarrollado equipos abreviados o simplificados (poligrafia respiratoria), que permiten obtener información diagnóstica a través de la monitorización de solo las variables respiratorias Una modalidad muy útil constituye la PSG en noche dividida que consiste en practicar una PSG durante la primera parte de la noche para realizar diagnostico y durante la segunda parte se realiza la titulación con CPAP (ver capitulo correspondiente) que se utiliza como ensayo terapéutico. Las recomendaciones para iniciar la titulación de CPAP en un estudio de un estudio de noche dividida es observar más de 40 apneas por hora en ñlas dos primeras horas de estudio ó la presencia de 20 a 40 apneas por hora asociada a la caída significativa de la saturación de oxigeno.

20 6.3 Poligrafía Respiratoria Equipos más simplificados que son capaces de registrar una serie de variables cardiorespiratorias utiles para el diagnostico del SAHS. Estos equipos se han diseñados motivado por: a) la necesidad de un diagnóstico confiable que evite el elevado costo económico y operativo de la PSG convencional. b) poca accebilidad al estudio polisomnográfico c) demoras por sobrecarga en los turnos para realizar PSG. Se caracterizan en medir las variables cardiorrespiratorias prescindiendo del registro electroencefalográfico y permiten obtener información a partir del análisis de la combinación de: flujo oro nasal, movimientos toracoabdominales, frecuencia cardíaca y oximetría. Algunos incorporan medición indirecta de microdespertares, ronquido, posición y/o movimientos corporales y sensor de luz. (Apartado 2). Su principal desventaja es no poder discriminar periodos de vigilia y sueño, su ventaja es de ser más económicos, mas accequible y poder ser realizado en domicilio. La exactitud de los equipos se ha valorado mediante su comparación con la PSG convencional realizda en el hospital por un grupo de trabajo de alta experiencia con con una sensibilidad y la especificidad diagnóstica entre % y % respectivamente. Es una herramienta muy util en sujetos con alta y baja sospecha clinica ya que nos permite confirmar y descartas SAHS.

21 6.4 Monocanales y bicananles (oximetria y otros) La oximetría de pulso por ser un método accesible, no invasivo y económico el cual se utiliza extensamente en las unidades de respiratorio, pero solo escasamente como herramente diagnostica en pacientes con SAHS, debido a las significativas limitaciones que tiene. Su confiabilidad depende de el grado de perfusión distal, uso de esmalte de uña, del equipo utilizado, el tiempo de captura entre cada medición y de forma muy importante de las características antropométricas y el grupo etario del sujeto estudiado. Es así como en sujetos jóvenes y delgados, apneas de corta duración no producen caída en la saturación de oxigeno pudiendo entregar falsos negativos, por otro lado individuos obesos o de mayor edad falsos positivos. Además en sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca, el registro oximétrico puede tener un aspecto de diente de sierra similar al trazado de un paciente con SAHOS. Por estas razones las sensibilidades y especificidades de la oximetría nocturna para el diagnóstico del SAHOS varia desde 40 al 100% y de 39 a 100% respectivamente y no se recomienda rutinariamente su uso como metodo diagnostico, pero puede ser de utilidad como prueba de selección de pacientes graves en una población que no pueda acceder a otro metodo de evaluacion. Como método de análisis de la oximetría se debe considerar la presencia de caídas repetitivas a niveles predeterminados de Sat O2. Dada su mayor especificidad se recomienda usar como criterio de anormalidad caída de las saturación de oxigeno > 4% y un índice > 10 episodios por hora de registro. Una morfología en dientes de sierra tambien es muy sugestiva de corresponder a un SAOHS. En estudio se encuentran la realización de estudios de validación de sensores que se limitan a estudio de flujo nasal a traves de una canula nasal conectada a un neumotacographo portátil, que facilitaría y podria ayudar a seleccionar los pacientes con SAHS.

22 7.- Diagnostico: Los criterios diagnósticos del SAHOS, exigen una sospecha clínica basada en la presencia de síntomas y una confirmación diagnóstica que se realiza mediante estudios del sueño. La gravedad del cuadro se define por el IAH índice apneahipopnea (IA/H) (tabla 5) si bien es muy importante evaluar para un adecuado tratamiento la gravedad de los síntomas, el trabajo que realiza, la repercusión en el intercambio gaseoso y la presencia o no de enfermedades cardiovasculares.

23 8.- Estudios Complementarios en pacientes con sospecha de SAHS 8.1 Pruebas de Funcion pulmonar. Se recomienda la realización de una Espirometría en pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria, tos crónica y disnea, así como aquellos que cumplan criterios de bronquitis crónica, en fumadores de más de 20 años o exfumadores de menos de un año y sujetos con obesidad mórbida (IMC > 35 Kg/m 2 ) y/o comorbilidad relevante. Se recomienda realizar una saturación de oxígeno en vigilia a todos y si es < 93% solicitar gases en sangre arteriar, ademas se debera soliticar en quellos pacientes con EPOC grave y si hay sospecha de enfermedad neuromuscular o xifoescoliosis o el pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/ m 2 ). 8.2 Pruebas Tiroideas. Se recomienda medir hormonas tiroideas solo si hay sospecha de patología tiroidea o en pacientes bajo tratamiento hormonal sin un control reciente. También se recomienda en pacientes con obesidad mórbida o cuando se va a descartar sd. Metabólico y/o perfil de riesgo cardiovascular (si no la tiene hecha). No se recomienda pedirlas de rutina. 8.3 ECG. Se recomienda pedir ECG ante la sospecha de patología cardíaca, arritmias, antecedentes de enfermedad respiratoria, cardiovascular e hipertensión arterial. Deberá solicitarse en todos los pacientes con obesidad mórbida. 8.4 Hemograma y perfil bioquimico Se recomienda hacer de rutina sólo un hemograma y una bioquímica básica que incluya el perfil lipídico y de glicemia. 8.5 Evaluacion ORL Se recomiend hacer una exploración ORL básica por el médico que le ve. Esta exploración debe incluir las fosas nasales, y la orofaringe así como el paladar. Si hay alteraciones relevantes o el paciente es portador de una patología ORL se le envía al especialista.

24 9.- Proposición de plan de acción 9.1 En el manejo de pacientes con sospecha de apnea del sueño (gráfico 2) Basándose en la historia clínica, antecedentes mórbidos y examen físico, los sujetos con sospecha de SAHOS pueden ser clasificados en tres grupos: A) Sujetos con alta probabilidad clínica de SAHOS: Roncador habitual con somnolencia diurna excesiva (Epworth 12), apneas presenciadas, hipertensos y con una circunferencia cervical 43 cm (42 cm en mujeres) Sugerencia: 1.- Poligrafía respiratoria o 2.- Polisomnografía noche dividida B) Sujetos con probabilidad intermedia de SAHOS La historia clínica, los antecedentes mórbidos y el examen físico no permiten clasificar claramente a estos sujetos como de alta o baja probabilidad de SAHOS, pudiendo existir diagnósticos diferenciales importantes. Sugerencia: Polisomnografía basal C) Sujetos con baja probabilidad clínica de SAHOS: Roncador no habitual, somnolencia diurna leve (Epworth < 10) sin relato de apneas presenciadas (u ocasionales), sin hipertensión y con una circunferencia cervical < 40 cm. Sugerencia: Poligrafía respiratoria La Polisomnografía y la poligrafía respiratoria no son excluyentes, sino estudios complementarios. Si un paciente con alta sospecha de SAHS la PR resulta negativa, dudosa o no concluyente deberá realizarse una PSG. Además los pacientes con comorbilidad cardio-pulmonar grave deberán realizarse una polisomnografía. La PR no esta indicada para la titulación de CPAP en los pacientes con SAHOS. Se estima que al menos el % de los sujetos con sospecha de SAHOS podrán ser evaluarse utilizando la PR como método diagnóstico y en grupo de

25 pacientes que presenten dudas diagnósticas o mayor complejidad se les deberá realizar un estudio PSG. La PR se debe realizar en laboratorio de sueño en condiciones controladas por técnicos, los estudios realizados en domicilio deben ser evaluados por médicos entrenados y experiencia en el análisis de estos ya que presentan mayor riesgo de falsos positivos y negativos, además presentan mayor riesgo de pérdida el estudio. Cuando el registro es domiciliario, el paciente deberá registrar en un formulario los datos más importantes del sueño que nos ayudaran en el análisis manual: hora a la que se acostó, hora aproximada a la que se durmió, los intervalos de despertar durante la noche, hora a la que se despertó, hora en la que desconectó el polígrafo, y todas los eventos sucedidos que él crea oportuno relatar. El tiempo de registro debe ser de al menos de 6 hrs. en el horario habitual de sueño del paciente. Todos los modelos de polígrafos deben haber sido validados previamente con un polisomnógrafo convencional

26 9.2 En el manejo de pacientes con patología pulmonar, cardiovascular o neurológica, en los cuales se sospecha un trastorno respiratorio del sueño. A) Sujetos con enfermedad neuromuscular. Sugerencia: Poligrafía respiratoria, evaluación de función respiratoria (PIM, PIMax, PEM, Espirometria basal y decubito dorsal, VVM y GSA) y radiografía de tórax. B) Sujetos con EPOC. Sugerencia: dependiendo de la gravedad de la EPOC e historia clinica, se solicitara PR o PSG. C) Pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa. Ante la sospechea de SAHS debe manejarse como cuadro 9.1 D) Estudio de sujetos con hipertensión arterial refractaria a tratamiento Sugerencia: Poligrafía respiratoria. E) Sujeto previo a un cirugía bariatrica Sugerencia: Poligrafía respiratoria, evaluación de función respiratoria (PIM, PIMax, PEM, Espirometria basal y decubito dorsal, VVM, y GSA) y radiografía de tórax. F) Sujeto que será sometido a UPPP para manejo de la roncopatia. Sugerencia: Poligrafía respiratoria G) Sujetos que bajan o suban de peso en forma significativa (15 % peso) Sugerencia: Poligrafía respiratoria

27 10.- Tratamiento del SAHOS 10.1 Objetivos del tratamiento. Los objetivos del tratamiento del SAHOS pueden resumirse en dos: Eliminar la obstrucción de la vía aérea superior (hipopneas y apneas), los periodos de limitacion al flujo aéreo, la caída de la saturación de O 2 en cualquier posición corporal o fase del sueño. Disminuir el número de microdespertares ( arousals ), producido por los eventos respiratorios mejorando y normalizando la estructura del sueño.

28 11.- Tratamiento Medico: Estas recomendaciones generales son útiles en todos los pacientes con SAHOS y pueden ser el tratamiento suficiente en casos leves, pero en enfermos con trastornos graves (más de 30 eventos/hora) deben instaurarse medidas capaces de controlar efectivamente la enfermedad Control de la obesidad y sobrepeso Debe indicarse baja de peso a todo paciente al que se le diagnostica SAHOS ya que logra disminuir los eventos respiratorios, ronquidos y mejora la arquitectura del sueño, disminuyendo la hipersomnia diurna, además de servir al tratamiento medico integral del paciente. Solo ocasionalmente el descenso aislado de peso controla el SAHOS, por lo que debe instaurarse medidas que sean capaces efectivamente de controlar la enfermedad desde un primer momento Posición corporal Esta indicada la terapia postural, en los pacientes con eventos respiratorios predominantemente en decubito dorsal con un indece de eventos normal en decubito lateral. Se han propuesto dos sistemas para manejar esta condición,. el primero utiliza una pelota de tenis que se cose en una camiseta ajustada en la zona interescapular y asi se evita que el paciente adopte la posición de espalda, la segunda, el uso de una almohada que impida que gire hacia la posición de espalda Tratamiento Farmacológico No existe un tratamiento farmacológico útil especifico para el SAHOS. En situaciones específicas como el SAHOS asociado a hipotiroidismo tiene indicación el uso de a tiroxina, aunque debe instaurarse tratamiento definitivo de control de la enfermedad hasta que se certifique que el tratamiento con tiroxina fue suficiente.

29 11.4 Tratamiento de congestión nasal Todo paciente con SAHS debe tratarse adecuadamente la congestion nasal mediante descongestionates o corticoides inhalatorios para mejorar el flujo a nivel nasal y evitar el aumento de resistencia al aire a este nivel y por otro lado mejora la adherencia a la CPAP si fuera necesaria Evitar uso de Relajantes musculares o hipnoticos Estos fármacos son capaces de aumentar el indice de eventos respiratorios y que estos sean mas graves por lo cual no deben utilizarse 11.6 Evitar consumo de alcohol y tabaco Al igual que los relajantes musculares, el alcohol agrava los eventos respiratorios especialmente en las últimas horas del día 11.7 Higiene del sueño A todos los pacientes se les debe prescribirse medidas HD ya que lograr mejorar la sintomatología Evitar sustancias estimulantes y que contengan cafeína (café, te, cola). Evitar rutinas irregulares del sueño. Evitar siestas prolongadas durante el día (una siesta de alrededor de media hora, es saludable, pero una siesta larga de 2-3 horas dificulta el sueño nocturno). Practicar ejercicio físico de forma regular y moderada. Acondicionar la habitación, ruidos, estímulos luminosos, temperaturas extremas... Asociar la cama con el sueño: evitar ver la televisión, trabajar o cenar en la cama. Leer un poco o escuchar música puede ser aceptable si se asocia con el sueño. Evitar cenas abundantes. Ante la imposibilidad de conciliar el sueño, salir de la cama, hacer una actividad que distraiga y volver a la cama sólo si tiene sueño.

30 12.- Tratamiento con Presion Positiva 12.1 Tratamiento con CPAP La aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) por vía nasal es el tratamiento de elección para los pacientes con SAHOS. Tiene indicación en aquellos pacientes con enfermedad grave (índice de eventos respiratorios > 30/hr) y en algunos pacientes con enfermedad leve a moderada sintomático que no respondan favorablemente a tratamiento médico o cuyas comorbilidades cardiovasculares haga imperioso el tratamiento con CPAP. Estos equipos actúan manteniendo una presión positiva a nivel faríngeo con lo que se impide el colapso y cierre de la vía aérea superior (fig 1). La CPAP ha demostrado ser útil en disminuir el grado de somnolencia, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de accidentes de transito y laborales. Además, disminuye la mayor morbimortalidad cardiovascular. Cerca del 80 % de los pacientes toleran bien el uso de CPAP pero la adherencia es de solo un 60 % al año de seguimiento, siendo mejor en aquellos pacientes de mayor edad, más graves o mas somnolientos, con hipertensión arterial o depresión. Además, se observa mayor adherencia cuando el médico tratante se dedica trastornos respiratorios del sueño ya que el manejo adecuado de los equipos, de sus molestias y la resolucion de los efectos colaterales relacionados al uso de estos equipos es indispensable. La aceptación de estos equipos puede ser superior al superior al 90%, con un cumplimiento medio superior a las 5 horas por noche, cuando se realiza un seguimiento y control intensivo. Se considera buen cumplimiento cuando un paciente utiliza la CPAP más de 4 horas diarias. Es fundamental que el paciente conozca que la CPAP no es un tratamiento curativo lo que obliga a la aplicación del CPAP debe ser a permanencia, salvo otro metodo terapéutico eficaz sea instaurado.

31 12.2 Generadores de presión La presión positiva puede administrarse de tres modos: A) Con un nivel de presión fijo continuo (CPAP): es el método probado, más simple y de menor costo, lo que lo hace recomendable en la mayoría de los casos. Todos los estudios de eficacia terapéutica se han realizado con éstos equipos. B) Con niveles distintos de presión en inspiración y espiración (BIPAP): entrega un ajuste independiente de las presiones inspiratorias y espiratorias y no esta indicada en los pacientes con SAHOS. Su indicación está reservada solo en aquellos pacientes con hipoventilación concomitante o enfermedades pulmonares asociadas una vez evaluado por un médico entrenado. C) Con nivel de presión autoajustable (CPAP autoajustable). Diseñados para responder a cambios en la resistencia en la vía aérea superior del paciente, aumentan o disminuyen la presión positiva en respuesta al tipo de morfología de la curva de presión y/o la presencia de ronquidos. Existen muchos equipos disponibles y solo algunos responden adecuadamente a los cambios de resistencia de la vía aérea. No se ha demostrado que sean mejores que los sistemas de CPAP fijo en términos de tolerancia, aceptación, adherencia, disminución de la morbilidad ni mejoría de los síntomas. Su rol preciso de estos sistemas debe ser hecho caso a caso y con conocimiento de cada uno de los equipos presentes en el mercado. Estos sistemas no han mostrado ser superiores a los equipos con presión fija, aunque presentan costos significativamente mayores. Esta absolutamente contraindicado en pacientes que hayan sido sometidos a UPPP en presencia de apneas centrales,

32 12.3 Titulación con CPAP Una vez que hemos indicado una CPAP debemos determinar el nivel de presión que corrige el ronquido, los eventos respiratorios y normaliza la arquitectura del sueño. Disponemos de trés metodos eficaces. El uso de formulasno se ha demostrado con un nivel adcuado de seguridad que puedan utilizarse en clinica. A) PSG nocturna con titulacion de CPAP: Consiste en la realización de una PSG igual a la que realizamos en diagnostico con el uso de variables neurofisiologicas y respiratorias, pero utilizando la CPAP. Tiene la finalidad de objetivar cual es la preseion optima que elimina el ronquido, los eventos respiratorios, la caida de la saturación de oxigeno, los microdespertares y mejora la arquitectura del sueño, en las distintas posiciones y etapas de sueño. Es un estudio de alto costo ya que significa enviar nuevamente al paciente a un laboratorio de sueño para su titulacion. B) PSG noche dividida: Consiste en realizar el estudio diagnostico durante las primeras horas de estudio y dejar la segunda parte para evaluar la presion necesaria para tratar. Se ha utilizado para determinar apropiadamente el nivel de CPAP en cerca del 85 % de los sujetos. Tiene como inconveniente que durante la primera noche, el paciente incluso desconociendo su diagnostico se ve sometido a la CPAP sin previo aviso. C) CPAP Auto ajustable: Algunos de estos equipos se han mostrado muy eficaces en el momento de definir el nivel óptimo de CPAP requerido para tratamiento. Tienen la ventaja que de una manera no supervisada, en domicio y a menor costo podemos indicar la presión adecuada, y hoy en dia se ha avalado su uso por distintas sociedades

33 13.- Otros tratamientos 13.1 Dispositivos avance mandibular (DAM). Producen cambios en la morfología y función de la vía aérea superior, actuando mediante el avance mandibular y/o retención de la lengua, lo que aumenta el área de la hipo y orofaringe. Pueden ser eficaces en SAHOS leve-moderado y constituyen una alternativa a considerar en pacientes que no toleren la administración de CPAP. En el SAHOS grave, la evidencia no recomienda su uso. Los dispositivos orales presentan ventajas en cuanto a simplicidad y carácter no invasivo, pero las complicaciones han limitado su uso (dolor en la articulación témporo-mandibular, mialgias, sialorrea o sequedad bucal, lesiones periodontales, desprendimientos de coronas y/o puentes, ulceraciones en los tejidos blandos, alergia a los materiales, alteraciones en la oclusión y odontalgias) Tratamiento Quirúrgico Si bien algunos pacientes con SAHOS tienen anormalidades estructurales de la vía aérea superior susceptibles de corrección quirúrgica, los resultados de cualquier técnica son claramente inferiores al CPAP. Por lo tanto, los candidatos a cirugía deben ser evaluados paciente a paciente por médicos especialistas. Solo señalaremos algunos puntos que nos parece interesane recalcar. La cirugía de la vía aérea superior y la maxilo-facial, en principio, está indicada cuando existen claras alteraciones anatómicas, tales como obstrucción anatómica de la nariz, la cual la utilizaremos básicamente par poder mejor el tratamiento con la cpap y no pernsando que corrigeremos el SAHOS, amígdalas gigantes o anomalías maxilo-faciales manifiestas, que pueden explicar las obstrucciones de la vía aérea superior durante la noche. Las cirugías que se han practicado como tratamiento han sido: A) Septoplastia y reconstrucción nasal: La corrección de la obstrucción nasal es imprescindible para el uso del CPAP, inicialmente debe realizarse con tratamiento medico, pero podria plantearse correccion quierurgica de algunas anormalidades. Además al disminuir la presión crítica faríngea puede contribuir a disminuir las posibilidades de colapso de la via aerea superior.

34 B) Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): Consistente en la resección del máximo posible de tejido colapsable no muscular del paladar blando y tejidos orofaríngeos adyacentes. La eficacia es de hasta un 50% en pacientes con SA/HS leve a moderado76 pero a pesar de un posible éxito inicial puede reaparecer el SA/HS posteriormente70. Tiene el incoveniente de esconder el síntoma que mucha veces motiva la consulta, el ronquido, no curando el SAHS. Ademas nos dificulta el uso de CPAP por fuga a traves de la boca y contraindica el uso de CPAP autoajustable. C) Cirugía de adelantamiento máxilo-mandibular y de avance geni-hioideo, cirugía de la lengua y liguplastia: Pudiera ser eficaz en casos seleccionados, pero son procedimientos de considerable magnitud y algunos en periodo de investigación y refinamiento por parte de equipos quirúrgicos altamente especializados79 D) Traqueotomía: Actualmente sólo indicada en situaciones de gravedad extrema con fracaso de cualquier otra medida terapéutica y con inminente riesgo vital para el paciente.

35 14.- Recomendaciones para el tratamiento del SAHOS El tratamiento de los pacientes con SAHOS se basará: a) Grado de somnolencia b) Labor que desempeña c) Índice de apnea-hipopnea d) Presencia o no de enfermedades cardiovasculares. (Ver tabla 6) 1.- Pacientes con un IAH >30 sintomatico (tales como somnolencia en situación activa clínicamente valorable y limitante de las actividades de la vida diaria, o episodios repetitivos de pausas respiratorias sofocantes). Con o sin enfermedades cardiovasculares. Sugerencia: Medidas generales y CPAP. [evidencia 1++] [A]. 2.- Pacientes con un IAH > 30 oligosintomatico con comorbilidad cardiovascular. Sugerencia: Medidas generales y se probara uso de CPAP. 3.- Pacientes con un IAH > 30 oligosintomatico sin comorbilidad cardiovascular. Sugerencia: Medidas generales y se evaluara so de CPAP, en principio la CPAP no esta indicada, debe individualizarse y aplicarse en casos seleccionados. 4.- Pacientes con un IAH 5-30 sintomatico con o sin enfermedades cardiovasculares. Sugerencia: Medidas generales y CPAP. 5.- Pacientes con un IAH 5-30 oligosintomatico con comorbilidad cardiovascular. Sugerencia: Medidas generales y se probara uso de CPAP. 6.- Pacientes con un IAH 5-30 oligosintomatico sin comorbilidad cardiovascular. Sugerencia: Medidas generales y control clinico.

36 Recomendaciones DAM Sugerencia: Los DAM estarán indicados en en pacientes roncadores y pacientes con SAHS leve o que no toleran la CPAP [A] Recomendaciones Cirugía Sugerencia: 1) No se recomienda la UPPP para el tratamiento del SAHS. 2) La cirugía tiene indicaciones precisas en grupos seleccionados de pacientes: a) En niños con hipertrofia adenoidea o amigdalina manifiesta. b) En ciertas anomalías estructurales faciales. c) En casos de anomalias nasales que impidan el tratamiento con CPAP. 3) Cualquier decisión quirurgica se debe consensuar la decisión quirúrgica entre el paciente y un equipo médico multidisciplinario con experiencia, exponiendo claramente los procedimientos y sus riesgos. Se debe tener en cuenta la morbimortalidad perioperatória para cualquier cirugía en estos pacientes. 4) Se debe objetivar los resultados con PR postoperatoria entre 4 y 6 meses después de la intervención. 5) Es inaceptable el tratamiento quirúrgico del ronquido sin estudio PSG previo que confirme la ausencia de SA/HS.

37 15.- Seguimiento Actualmente se considera como adherencia aceptable el uso de CPAP por más de 4,5 horas por noche. Con estos criterios mínimos se ha demostrado una reducción de la somnolencia, pero estudios recientes muestran una clara asociaron entre 3l numero de horas de uso y la mejoria de los síntomas y disminución de la presion arterial, por lo cual uno debiera exigir un uso no menor del 80 % del tiempo de sueño. La adherencia a largo plazo puede predecirse, en parte según el tiempo de uso durante el primer mes de terapia, por lo cual nuestros esfuerzos deberán estar concentrados particularmente en este periodo. La adherencia depende en parte del grado de hipersomnolencia y parece ser crítico: 1) la motivación del médico que prescribe 2) disponer de personal con amplia dedicación y experiencia para solucionar los problemas que se producen con el uso de la CPAP y que simultáneamente estimulen su uso y 3) la mejoría clínica del paciente con el uso de CPAP, adaptación del paciente a la máscara y el nivel educativo.

38 16.- Recomendaciones de seguimiento. A) Pacientes con SAHS leve sin indicacion de tratmiento específico. Sugerencia: Medidas Higene dietéticas y control cada 6 a 8 meses. Podrán ser remitidos al médico tratante para su seguimiento. B) Pacientes con SAHS moderado-grave sin indicación de CPAP Sugerencia: Serán reevaluados a los 3 a 4 meses por el especialista y luego cada 6 meses. Es preferible que por el cambio vertiginosos del conociemiento y la duda que existe en este grupo de pacientes (tratar o no tratar con CPAP) sea preferible que sea seguido de cerca por medico especialista. Si no hay cambios en la sintomatología y no aparece comorbilidad cardiovascular asociada se mantendra observación cercana cada 6 meses con medidas generales. C) Los pacientes que se les indica tratamiento con CPAP: Sugerencia: Serán vistos por el médico especialista a la primera, tercera semana un a vez iniciado el tratamiento y Lugo cada 2 meses hasta los 6 meses luego espaciandolo según adherencia, mejoria de los síntomas y aparicion de reacciones adversas Idealmente deberá existir un programa multidisciplinario que apoye el uso de la CPAP a través de llamaadas telefónicas, visitas domiciliarias, consulta a enfermera, etc. A los 3 meses será revisado nuevamente por el medico. Las revisiones posteriores, seran cada 6 meses salvo casos excepcionales (pacientes con co-morbilidad o sin respuesta satisfactoria al tratamiento). Todos los pacientes con SAHS- estén o no con CPAP- si reaparece o empeora la somnolencia diurna (sin otra causa aparente) deberán reevaluarse.