MALOCLUSIÓN CLASE III: ANOMALÍAS DENTOMAXILOFACIALES Y OTROS FACTORES ASOCIADOS EN ESCOLARES 5-12 AÑOS. GUANABACOA

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1 MALOCLUSIÓN CLASE III: ANOMALÍAS DENTOMAXILOFACIALES Y OTROS FACTORES ASOCIADOS EN ESCOLARES 5-12 AÑOS. GUANABACOA Autora: Dra. Roxana Infante Arguelles. Residente de 2do Año de Estomatología General Integral. RESUMEN Introducción: Una maloclusión de Clase III durante el crecimiento constituye uno de los retos más difíciles para el ortodoncista. Sin tratamiento pueden empeorar, y concluir en intervenciones de cirugía ortognáticaen la edad adulta. Objetivo: Determinar prevalencia de maloclusión clase III y su relación con otras anomalías dentomaxilofaciales y factores de riesgo conocidos. Material y método: Se desarrolló el presente estudio en escolares de 5 a 12 años, del municipio Guanabacoa, en el curso Se trata de una investigación transversal descriptiva, en población escolar primaria del municipio Guanabacoa, con una muestra de 1491 escolares. Se llevó a cabo durante el curso Resultados: La población escolar de 5 a 12 años del municipio Guanabacoa se caracterizó por predominio masculino en las edades más jóvenes y tendencia a predominio femenino en los mayores.se obtuvo una prevalencia de clase III de 5,6%, inferior a la reportada por estudios foráneos. No se relacionó con resalte aumentado, sobrepase no funcional o mordida cruzada posterior.conclusiones: Se concluye que la prevalencia es inferior a la esperada y sus características en esta población similares a las descritas por otros autores. Palabras clave: maloclusión clase III; anomalías dentomaxilofaciales; factores riesgo; escolares INTRODUCCIÓN

2 La maloclusión es, por su propia naturaleza, difícil de definir. Canut 1 la define como aquellas variaciones en la oclusión que no son aceptables desde un punto de vista estético y funcional. A la dificultad para definir maloclusión, se suma el hecho de que las características bucodentales están sujetas a condicionantes estéticas, culturales, étnicas, raciales y a distintas modas y tendencias a lo largo de la historia 1, 2. Es una resultante de las irregularidades de los tejidos blandos, de los maxilares, de los dientes y de las Articulaciones Temporo-Mandibulares (ATM) que necesariamente alteran la situación recíproca normal de los dientes cuando se ponen en posición de máxima intercuspidación. También se considera como tal, cualquier desviación de los dientes de su oclusión ideal. La intensidad y gravedad varía de unas personas a otras, pudiendo ir desde una rotación o mal posición de un solo diente hasta el apiñamiento de todos los dientes e incluso hasta la relación anómala de una arcada con la otra 1,3. Alrededor del 70% de la población infantil presenta algún grado de desviación de la oclusión ideal, y entre un 25 y un 30% necesita tratamiento ortodóncico. A su vez, las maloclusiones son factores de riesgo de otras afecciones orales tales como la gingivitis, la periodontitis, la caries y la disfunción en la articulación temporomandibular, aparte de producir alteraciones estéticas y funcionales, cosa que implica la necesidad de aplicar medidas preventivas adecuadas a cada momento 4. En los servicios básicos estomatológicos del municipio Guanabacoa con frecuencia son atendidos niños que padecen distintos tipos de maloclusión; el síndrome clase III es uno de ellos; por lo que nos trazamos como objetivo determinar la prevalencia de maloclusión clase III y su relación con otras anomalías dentomaxilofaciales y factores de riesgo conocidos en escolares de 5 a 12 años del municipio Guanabacoa, en el curso MATERIAL Y MÉTODO Estudio descriptivo, transversal, tipo investigación aplicada. Se llevó a cabo en el periodo comprendido entre el 1ero de septiembre del 2014 y el 28 de febrero del 2015en las escuelas primarias del municipio Guanabacoa. El universo estuvo constituido por la totalidad de los escolares entre 5 y 12añosque cursan estudios en las escuelas primarias del territorio. El cálculo del tamaño muestral necesario se realizó con el auxilio

3 del Programa Epidat 3.1. El tamaño poblacional estimado a partir de las matrículas de las escuelas del territorio fue de La proporción esperada fue de 5% de clase III, con nivel de confianza 95,0% y precisión del 1%. El tamaño muestral probable calculado fue de 1435 escolares. La sumatoria de las matrículas ascendió a 1562 lo que constituyó el tamaño muestral estimado, del cual fue posible revisar 1491 escolares (tamaño muestral definitivo). Se utilizaron frecuencias y porcentajes como medidas de resumen; el promedio o media con desviación estándar se utilizó para resumir la información de las variables cuantitativas. La relación entre las variables cualitativas fue explorada mediante Chi (Ji) cuadrado de asociación para un nivel de confianza del 95%. RESULTADOS Entre los escolares del estudio la edad ocho años fue discretamente más frecuente que el resto de las edades (277 escolares, 18,6%), pero en general todas las edades tuvieron una representación similar, excepto los menores de 5 años, por ser la edad de entrada a la enseñanza primaria (y además algunas instituciones no tienen enseñanza pre-escolar). La tabla 1 muestra la distribución de los escolares según la clasificación de Angle para la oclusión dentaria para ambos sexos. Tabla 1. Distribución de escolares según clasificación de la oclusión y sexo. CLASE Sexo Total Femenino Masculino Clase I No % 73,1% 62,7% 67,7% Clase II No % 20,6% 32,3% 26,7% Clase III No % 6,3% 5,0% 5,6% Total No % 100,0% 100,0% 100,0%

4 Chi-cuadrado de Pearson: X 2 =26,172 2gl p=0,000 (estadísticamente significativo) La prevalencia de oclusión clase I fue de 67,7% (1009 escolares), para clase II de 26,7% (398 escolares) y para clase III, la de interés en el estudio, de 5,6% (64 escolares). Las mujeres exhibieron una mayor prevalencia de clase I (73,1%) que los varones (62,7%). Tabla 2. Distribución de escolares según presencia de clase III y de mordida cruzada posterior. Clase Mordida cruzada posterior Total Sí No Clase III No % 0,0% 100,0% 100,0% Otra clase No % 0,5% 99,5% 100,0% Total No % 0,5% 99,5% 100,0% Chi-cuadrado de Pearson: X 2 =0,0 1 gl p=1,000 (estadísticamente no significativo) Se detectaron siete casos con mordida cruzada posterior (0,5% de prevalencia), de los cuales ninguno correspondió a la clase III. La asociación no fue significativa (p=1,000). (Tabla 3). Tabla 3. Distribución de escolares según presencia de clase III y de sobrepase no funcional. Clase Sobrepase no funcional Total Sí No Clase III No % 0,0% 100,0% 100,0% Otra clase No % 35,7% 64,3% 100,0%

5 Total No % 33,7% 66,3% 100,0% Chi-cuadrado de Pearson: X 2 =43,599 1 gl p=0,000 (estadísticamente significativo) Se detectaron 502 casos con sobrepase no funcional (33,7%), de los cuales ninguno correspondió a la clase III. La relación fue significativa (p=0,000). (Tabla 4). Tabla 4. Distribución de escolares según presencia de clase III y antecedentes familiares de características similares (clase III). Antecedentes familiares Clase Total Clase III Otra clase Sí No % 44,0% 28,9% 29,8% No No % 56,0% 71,1% 70,2% Total No % 100,0% 100,0% 100,0% Chi-cuadrado de Pearson: X2= 7, gl p=0,005 (estadísticamente significativo) Tenían antecedentes de familiares con características faciales correspondientes a clase III 444 escolares (29,8%). La presencia del antecedente fue mucho mayor en los escolares que tenían clase III (37 escolares; 44%). Se detectó relación significativa (p=0,005). Tabla 5. Distribución de escolares según presencia de clase III y hábitos deformantes. Factor Clase Total Clase III Otra clase Succión digital (a) Sí No % 20,2% 27,7% 27,3% No No

6 % 79,8% 72,3% 72,7% Mordida de objetos (b) Sí No % 28,6% 18,3% 18,9% No No % 71,4% 81,7% 81,1% Onicofagia (c) Sí No % 66,7% 56,1% 56,7% No No % 33,3% 43,9% 43,3% Total No % 100,0% 100,0% 100,0% Chi-cuadrado de Pearson: (a) X 2 = 1,874 1 gl p=0,171 (estadísticamente no significativo) (b) X 2 = 4,767 1 gl p=0,029 (estadísticamente significativo) (c) X 2 = 3,157 1 gl p=0,076 (estadísticamente no significativo) El más común de los hábitos deformante fue la onicofagia, presente en más de la mitad de los escolares (846 escolares; 56,7%), aunque con diversos grados de intensidad del hábito. Le siguió en frecuencia la succión digital (407 escolares; 27,3%) y el menos frecuente fue la mordida de objetos (282 escolares; 18,9%). DISCUSIÓN La prevalencia de maloclusiones dentales a nivel mundial se reporta con alta frecuencia, que va desde el 65 hasta el 89% de la población afectada, como lo reportado por Gutiérrez y Valenti 5 y Murrieta 6 en mexicanos, Salazar 7 en peruanos, Palacios 8 en ecuatorianos, Dimberg 9 en suizos, Vellappall 10 y Prabhakar 11 en la India y Moimaz 12 en Brasil, siendo clase I la maloclusión más frecuentemente observada, de acuerdo con la clasificación de Angle, en comparación con las clases II y III, aun cuando existen casos

7 aislados en los que este comportamiento varía, como lo reportado por Kasparaviciene 13, Tausche 14, y Migale 15 quienes observaron frecuencia mayor de casos de maloclusión clase II. Su relevancia radica en el hecho de que se debe tener en cuenta que las maloclusiones clase I abarcan las anomalías en el sextante anterior, en donde la relación anteroposterior de los arcos dentales, superior e inferior, se encuentra en los límites normales; sin embargo, pueden existir relaciones verticales o transversales alteradas entre las arcadas,en donde el apiñamiento y las malposiciones son las evidencias más claras de una maloclusión clase I 4. El estudio en niños escolares del Departamento de Tumbes, Perú, realizado por Salazar 7 en el 2013, coincide que la maloclusión bilateral de Angle más frecuente es la clase I molar con 56.1%, pero en orden descendente, está seguida por la clase II con 25%, y por último la clase III con 18.9%. Palacios Hidalgo 8, en Quito, Perú durante el año 2011, encontró igualmente que la clase I molar según Angle fue la más prevalente en niños de 9 a 13 años, con el 68%, seguida por la clase III con 18%, y la clase II con 14%. Otros estudios consultados fueron Arón Aliaga-Del Castillo y cols 16 (Perú, 2011) Clase I: 65%, clase II: 24%, clase III: 11%; Gutiérrez y Valenti 5 (México, 2012) clase I: 47.3%, clase II: 45,1%, clase III: 5.4%; Murrieta y cols 6 (México, 2012), clase I: 72.8%, clase II: 13.5%, clase III: 10,1%; Medina (17) (Venezuela, 2011) clase I: 70%, clase II: 20%, clase III: 20%; Gois y cols 8 (Brasil, 2012) clase I 88.29%, clase II: 7.31%, clase III: 4.4%). El comportamiento en la población cubana no se encuentra ajeno a esta experiencia; reportes como los de Vergara Terrado 19, Alemán Estévez 20, de la Torre Rodríguez 21, Duque Alberro 22 y Pino Román 23 entre otros, mencionan prevalencias igualmente altas en diferentes grupos poblacionales. Es importante recordar que en la mayoría de los casos, los niños del presente estudio se encuentran en crecimiento y su dentición aún se encuentra en recambio, por lo que las relaciones establecidas en estas edades, podrían cambiar al completar la erupción de todas las piezas dentarias. Con respecto a la distribución de maloclusiones de acuerdo con el sexo, el femenino presentó mayor prevalencia de casos de maloclusión, comportamiento que también concuerda con los hallazgos de Murrieta 6,Dimberg 9, Vellappally 10, Prabhakar 11 y

8 Moimaz 12 no así con lo reportado por Aliaga-Del Castillo 16, Góis 18 y Medina 17 quienes observaron prevalencia más alta de maloclusiones en el sexo masculino. Por género, Dimberg 9 encontró en Suiza que en la clase I bilateral, el 72% fueron mujeres y el 65% hombres, en clase II el 13% fueron mujeres y el 13% hombres, en clase III, el 16% fueron mujeres y el 22% hombres. En comparación con los estudios de Liliana Hidalgo 25 en el 2012, se encuentran resultados similares: clase I bilateral el 74% en mujeres, 61% en hombres, clase II bilateral 9% en mujeres, 0% en hombres, y en clase III bilateral 17% en mujeres y 39% en hombres. La investigación de Nayka Díaz y Marianela Rodríguez 26, Venezuela, 2012, encontró que la clase I canina era la más prevalente en el grupo de mujeres y en el de hombres: 57,1 mujeres; 70,5% hombres, clase II 38,1% mujeres; 29,4% hombres, clase III: 4,8% mujeres). De manera similar, Arón Aliaga-Del Castillo y cols 16 en Perú, observó la siguiente distribución: clase I: 60% hombres y el 79.3% mujeres, clase II: 5.7% hombres y 11.8% mujeres, Clase III: 5.7% hombres; 9.2% mujeres. Con estos resultados se encuentra notoria la prevalencia de la maloclusión en el sexo femenino. No obstante, a pesar de estas diferencias en el comportamiento, el cual coincide con algunos reportes y difiere con otros, no tienen gran relevancia, ya que, aunque estas diferencias encontradas entre ambos sexos fueron estadísticamente significativas, de hecho no existe ningún modelo teórico que explique que las mujeres en comparación con los hombres, o viceversa, tengan un riesgo diferente para desarrollar cualquier tipo de maloclusión. Por lo tanto, sin otro interés, este dato solo resulta ser elemental para reseñar la distribución del evento. En los pacientes con clase III en particular, el labio inferior se torna cada vez más hipertónico, así como los músculos del mentón. La pérdida del contacto funcional anterior, favorece la extrusión dentaria lo cual disminuye el resalte anterior. La interposición repetida del labio inferior entre ambos incisivos da como resultado una protrusión inferior, una vestibularización del frente incisivo mandibular, con la consiguiente disminución del resalte 4 Estos resultados no se relacionan con los obtenidos en Brasil por Góis 18, en los que el resalte aumentado fue la alteración más frecuente, así como también con los informados por Norton 27.

9 El estudio llevado a cabo por Cavalcanti y cols 28, evaluó la prevalencia de las maloclusiones en niños en edad preescolar en la ciudad de Campina Grande, Brasil, donde evaluaron 342 niños, quienes fueron seleccionados al azar en los centros municipales de atención diurna. Se evaluó la aparición de las maloclusiones clase III y acentuado resalte y sobremordida en un 12,3% de los casos, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (p=0,008) entre clases. Es de notar que se observa un mayor porcentaje de incidencia de resalte aumentado en los pacientes que practican succión digital relacionado con maloclusión dentaria Clase III (p<0.05), lo cual se refleja en el estudio de Moimazy cols 12 quienes llegaron a la conclusión que los niños con hábitos bucales nocivos tienen 5,2 veces más probabilidad de desarrollar acentuado resalte anterior. Proffit 29 en el 2012 y Ustrell Torrent 30 en2011 describen que la protrusión lingual realizada en los niños durante la deglución forma parte de la fase transicional a una deglución más madura. Pero la lengua puede ser un factor etiológico en el desarrollo de una maloclusión si la posición de reposo no es normal y las presiones de reposo y al tragar están alteradas y Proffit 29 en el 2012 menciona que a pesar de esto, el efecto de la lengua debe verse en perspectiva: a los 6 años el número de niños con protrusión lingual al tragar es diez veces mayor que el número de estos niños que tienen una mordida abierta anterior o resalte anterior aumentado. Entonces no parece que la protrusión lingual al tragar siempre implique una posición de reposo alterada y por tanto que lleve a una maloclusión. En niños con resalte anterior aumentado, la posición lingual puede ser un factor de perpetuación de la maloclusión, pero en la mayoría de casos no es la causa en sí misma. Uno de los tipos de maloclusión observada es la mordida cruzada posterior (prevalencia de 1,3%), donde las cúspides vestibulares de los premolares y molares inferiores ocluyenpor fuera de las fosas principales y triangulares de los molares superiores. Los dientes inferiores desbordan lateralmente a los superiores. Este tipo de mordida cruzada se puede encontrar en: ambas hemiarcadas, una sola hemiarcada y en un solo diente en mordida cruzada (molar, premolar o canino) 4 Cavalcanti y cols 28, en Brasil, encontró una prevalencia del 1,5% de mordida cruzada posterior, todos con maloclusión clase III, resultados similares a Murrieta 6 en México y

10 Prabhakar 11 en la India con una prevalencia en clase III de 0,4% y 0,6%, respectivamente. Dimberg 9, Vellappally 10, e Hidalgo 8, en sus respectivos estudios, no encontraron casos de mordida cruzada posterior en clase III. Autores plantean sin embargo en sus investigaciones que la incidencia de la mordida cruzada posterior en la dentición primaria es relativamente alta para ellos uno de cada veinte niños la presentaría 5, 6 Otros han encontrado que el 2% de 386 niños examinados entre las edades de 3-6 años presentaban una mordida cruzada posterior 31 González Ramos 3) realizó una investigación descriptiva epidemiológica con el objetivo de describir el comportamiento de las anomalías dentofaciales y la asociación con estos hábitos en 120 estudiantes de 6a 12 años, en la escuela "Gonzalo de Quesada" del municipio Plaza de la Revolución, encontrando que el 60,8 % de los niños está afectado, prevaleciendo el sexo femenino con 52,5% y dentro de los signos clínicos fundamentales halló el resalte aumentado en 24,8%, y el sobrepase en 17.1%, cifra inferior a la encontrada en el presente estudio, siendo las mordidas cruzadas las menos relevantes. Se conoce que dentro de la etiología de la maloclusión se incluye su carácter hereditario 7 Múltiples estudios han reportado antecedentes familiares de maloclusión en estos individuos 5, 6, 11, 17 En correspondencia con ello, en una investigación realizada por Aliaga-Del Castillo 16, muestra una alta prevalencia de maloclusiones y la presencia de hábitos deformantes, siendo la deglución atípica la más frecuente, seguida de la succión digital y la respiración bucal. En el estudio publicado por González Ramos 32 en niños de 6 a 12 años, el 78,3% presentaron algún hábito bucal deformante, siendo más representativo en los niños de la edades de 6 a 9 años en 86,7% y en los niños de 9 a 12 años con70,9%. La asociación existente entre los factores de riesgo y las maloclusiones es significativa para los tres factores analizados, y se evidencia una alta probabilidad de desarrollar la enfermedad en las personas que los presentan. CONCLUSIONES

11 La población escolar de 5 a 12 años del municipio Guanabacoa se caracterizó por predominio masculino en las edades más jóvenes y tendencia a predominio femenino en los mayores, con mayor frecuencia de la piel mestiza. La prevalencia de clase III fue baja, inferior a la reportada por estudios foráneos. No se relacionó con resalte aumentado, sobrepase no funcional o mordida cruzada posterior. Los factores de riesgo relacionados fueron los antecedentes familiares (posible factor hereditario), el hábito de morder objetos y la respiración oral. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. CanutBrusolaJA. Oclusión normal y maloclusión. En: CanutBrusolaJA. Ortodoncia clínica y terapéutica. 2ª. Ed. Barcelona. Masson S.A.; González Heredia E. Aspectos principales de la salud bucal en el menor de 19 años. Monografía [Intranet] 2006 [citado 16 ene 2015]. [aprox 4 p] Disponible en: ftp:// /pub/intranet/ artículos/dra.eugeniagonzález.doc. 3. Guarino Conde T, Gurrola Martínez B, Casasa Araujo A. Camuflaje en paciente clase III. RevEspOrtod. 2014;44(3): Moyers R. Manual de Ortodoncia. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana S.A; Gutiérrez D, Valenti M, Diaz R. Prevalencia de maloclusión y mordida cruzada dental en pacientes pediátricos de la clínica periférica "Las águilas" turno vespertino de octubre 2005 a marzo Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2012; 22(3): [consultado 3 Abril 2015] Disponible en: 6. Murrieta JF, Arrieta CL, Juárez LA, Linares C, González MB, Meléndez A. Prevalencia de maloclusiones en un grupo de estudiantes mexicanos y su posible asociación con la edad, el sexo y el nivel socioeconómico, RevFacOdontolUnivAntioq 2012; 24(1): Salazar N. Prevalencia de maloclusiones en niños escolares del Departamento de Tumbes. Universidad Nacional de San Marcos. Facultad de Odontología. Lima, Peru. [Tesis] Palacios Hidalgo LA. Prevalencia de maloclusiones de Angle en niños de 9 a 13 años. Universidad San Francisco de Quito. Escuela de Odontología. Ecuador. [Tesis] Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L. The impact of malocclusion on the quality of life among children and adolescents: a systematic review of quantitative studies. Eur J Orthod Sep 11. pii: cju Vellappally S, Gardens SJ, Al Kheraif AA, Krishna M, Babu S, Hashem M, Jacob V, Anil S. The prevalence of malocclusion and its association with dental caries among year-old disabled adolescents. BMC Oral Health Oct 1;14: Prabhakar RR, Saravanan R, KarthikeyanMK, Vishnuchandran C, Sudeepthi. Prevalence of malocclusion and need for early orthodontic treatment in children. J ClinDiagn Res May;8(5):ZC60-1.

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