Guía VNI. El propósito de esta guía es simplificar la configuración inicial en las diferentes situaciones clínicas.

Transcripción

1 Guía VNI El propósito de esta guía es simplificar la configuración inicial en las diferentes situaciones clínicas. Qué elegir para realizar VNI? Contraindicaciones para VNI Predictores de fallo de la VNI Qué monitorizar durante la VNI? La elección de la mascarilla, ventilador y circuito es dependiente de la severidad de la enfermedad de cada paciente y de la experiencia clínica del médico y/o fisioterapeuta Las sugerencias de esta guía NO sustituyen el buen juicio clínico Los valores de parámetros son presiones propuestas para empezar la aplicación de VNI y podrían incrementarse hasta el límite superior o aún más cuando fuera necesario Los valores de los parámetros hacen referencia solo a la Presión de Soporte (la cual es de lejos la más usada en la práctica clínica para VNI) a menos que se especifique lo contrario La frecuencia de rescate depende de la respiración espontánea del paciente / El parámetro Rise Time depende de la demanda ventilatoria Solamente para pacientes adultos

2 Clasificación de mascarillas de paciente Mascarilla nasal Mascarilla oro-nasal Mascarilla full face

3 Cómo leer Elegir el mejor material y parámetros para realizar VNI para los diferentes tipos de enfermedades Para cada categoría, empezar con la mejor opción primero y si no está disponible, elegir la siguiente alternativa Mascarilla Circuito Ventilador Parámetros Sistema de suministro de oxígeno Mejor opción Mascarilla tipo 1 Circuito tipo 1 Ventilador 1 Parámetros 1 Sistema de suministro de oxígeno 1 1ª Mascarilla tipo 2 Circuito tipo 2 Ventilador 2 alternativa Parámetros 2 Sistema de suministro de oxígeno 2 2ª alternativa Circuito tipo 3 Ventilador 3 Ejemplo : dependiendo del material compatible de su stock, Vd. podría elegir lo siguiente : mascarilla 1 + circuito tipo 3 + ventilador 2 + parámetros 1 + oxígeno 1

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5 Exacerbación severa EPOC ph < 7,30 Entorno protegido (UCI, Unidad de cuidados intensivos respiratorios, unidades de cuidados intermedios, etc ) Mejor opción Mascarilla Circuito Ventilador Parámetros Sistema de suministro de oxígeno Oro-nasal Rama simple con fuga intencionada Compensación de fugas Frecuencia de rescate Monitorización de formas de onda 1 PEEP = 4-8 cmh 2 O (precaución no por encima de 8) 2 Circuito externo de bajo flujo para PS por encima de PEEP = obtener SaO cmh 2 O y por encima 2 > 92% Frecuencia de rescate 8-12 rpm 1 a alternativa Full face Rama simple con válvula espiratoria PAV 3 Mezclador aire-oxígeno 2 a alternativa Doble rama 1. D. Georgopoulos, G. Prinianakis, E. Kondili: Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intensive Care Med (2006); 32: L. Appendini, A. Patessio, S. Zanaboni, et al: Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med (1994); 149: PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: EPOC Severo

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7 Exacerbación moderada EPOC 7,30 < ph < 7,35 Posiblemente fuera de la UCI 1 Mejor opción Mascarilla Circuito Ventilador Parámetros Sistema de suministro de oxígeno Nasal Rama simple con fuga intencionada PEEP = 4-6 cmh 2 O Compensación de fugas PS por encima de PEEP = Frecuencia de rescate 8-15 cmh 2 O y por encima Frecuencia de rescate 8-12 bpm Circuito externo de bajo flujo para obtener SaO 2 > 92% 3 1 a alternativa Oro-nasal Rama simple con válvula espiratoria 2 PAV 4 2 a alternativa Full face Doble rama 1. PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards. A multicenter randomised controlled trial. The Lancet (2000); 355: F. Lofaso, P. Aslanian, JC. Richard, et al: Expiratory valves used for home devices: experimental and clinical comparison. Eur Respir J (1998); 11: PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and oxygen administration Thorax (2000); 55: PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: EPOC moderado

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9 Edema pulmonar cardiogénico Pre-hospitalario, urgencias, UCI, etc Mascarilla Circuito Ventilador Parámetros Sistema de suministro de oxígeno Mejor opción Sistema generador de alto flujo con válvula CPAP y mascarilla oro-nasal 1 PEEP =~10 cmh 2 O para obtener una SaO 2 > 92% 2 Oxígeno alta presión & venturi 1 a alternativa Full face Rama simple En caso de hipercapnia : Compensación de fugas CPAP = 6-10 cmh 2 O 3 PS por encima de PEEP = 6-10 cmh 2 O Mezclador aire-oxígeno 2 a alternativa Mascarilla nasal Helmet 4 (solo con CPAP de alto flujo) Doble rama 1. J. Masip, M. Roque, B. Sanchez, et al: Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis. JAMA (December 28, 2005); 294: No M. Park, MC. Sangean, M. de S. Volpe, et al: Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med (2004); 32: S. Nava, G. Carbone, N. Dibattista, et al: Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, randomized trial. Am J Respir Crit Care Med (2003); 168: D. Chiumello, P. Pelosi, E. Carlesso, et al: Noninvasive positive pressure ventilation delivered by helmet vs. standard face mask. Intensive Care Med (2003); 29: The print quality of this copy Edema is not pulmonar an accurate representation of the original. cardiogénico

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11 Fallo respiratorio hipóxico Pre-hospitalario, urgencias, UCI, etc Mejor opción Mascarilla Circuito Ventilador Parámetros Sistema de suministro de oxígeno Oro-nasal Rama simple con fuga intencionada Compensación de fugas Frecuencia de rescate Monitorización de formas de onda PEEP = 4-8 cmh 2 O 1 PS por encima PEEP = cmh 2 O y por encima 2 Frecuencia de rescate bpm Mezclador aire-oxígeno 1 a alternativa Full face Rama simple PAV 3 2 a alternativa Helmet 4 (posible asincronía paciente ventilador) Doble rama 1. E. L Her, N. Deye, F. Lellouche, et al: Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation during Acute Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med (2005); Vol 172: M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. (2007); 35: M. Fernandez-Vivas, J. Caturla-Such, J. Gonzalez de la Rosa, et al: Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med (2003); 29: P. Navalesi, R. Costa, P. Ceriana, et al: Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med (2007); 33: Hipoxia

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13 Contraindicaciones de la ventilación no invasiva Contraindicaciones absolutas 1 Parada cardíaca o respiratoria Fallo orgánico no respiratorio (por ej. sangrado gastrointestinal, inestabilidad hemodinámica ) Obstrucciones de las vías respiratorias superiores Necesidad de proteger las vías respiratorias Imposibilidad de eliminar secreciones Cirugía facial o trauma Contraindicaciones relativas Coma y merma sensorial severa 2 Agitación o diaforesis 3 Hipoxia severa (ej. PaO 2 /FiO 2 < 100) 4 Respiración espontánea muy limitada 1. Timothy W. Evans: International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute repiratory failure. Intensive Care Med (2001); 27: R. Scala, M. Naldi, S. Nava: Non-invasive positive pressure ventilation in COPD patients with acute hypercapnic respiratory failure and altered level of consciousness. Chest (2005); 128: JM. Constantin, E. Schneider, S. Cayot-Constantin, et al: Remifentanil-based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Med (2007); 33: M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: Contraindicaciones

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15 Predictores de fallo de la VNI Exacerbación EPOC 1 Gases arteriales en sangre a las 2 hrs. 2 Frecuencia respiratoria a las 2 hrs. Si el ph no mejora > 7,25 y/o la frecuencia respiratoria es aún > 35 resp/min la probabilidad de fallo de la VNI es muy alta SAPS II > 29 a la admisión Edema pulmonar cardiogénico 3 A la admisión ph < 7,25 Infarto Agudo de Miocardio Hipercapnia Fracción de eyección < 30% Presión arterial < 140 mmhg Fallo respiratorio agudo hipóxico 4 SAPS II > 34 en la selección PaO 2 /FiO 2 < 175 después de 1 hr de VNI 1. S. Nava, P. Ceriana: Causes of failure of non-invasive ventilation. Respir Care (2004); 49: M. Confalonieri, G. Garuti, M.S. Cattaruzza, et al: A chart of failure risk for non-invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J (2005); 25: J. Masip, J. Paez Montserrat, MS. Parejo, et al: Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med (2003); 29: M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: Predictores de fallo

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17 Qué monitorizar durante la VNI? Frecuencia Respiratoria SaO 2 (monitorización contínua) SAPS II Frecuencia cardíaca (contínua) y eventualmente ECG Estado sensorial (Escala Kelly) 1 Fugas Actividad de músculos accesorios Adherencia a la VNI 2 Volumen tidal espirado (medido o estimado) Atención 3 : si es necesario, no retrasar la intubación 1. BJ. Kelly, MA. Matthay: Prevalence and Severity of Neurologic Dysfunction in Critically Ill Patients* Influence on Need for Continued Mechanical Ventilation. Chest (1993); 104: M. Moretti, C. Cilione, A. Tampieri, et al: Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after an initial (>48 hrs) successful attempt. Thorax (2000); 55: NS. Hill, MD, J. Brennan, MD, E. Garpestad, MD, et al: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med (2007); 35, No. 10: Qué monitorizar?

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19 Notas :

20 Contacto fax: Asia Europa, Oriente Medio, Africa América Latina Norteamérica (Número gratuito, sólo E.E.U.U.) Atención al Cliente (Número gratuito, sólo E.E.U.U.) Respironics Europa, Africa, Oriente Medio Respironics Alemania Respironics Francia Respironics Italia Respironics Reino Unido Respironics Suiza Respironics Asia Pacífico Respironics Australia Koninklijke Philips Electronics N.V. Todos los derechos reservados. Philips se reserva el derecho a modificar sus características y/o suspender la producción de cualquier producto, en todo momento, sin la obligación de previo aviso y no se hace responsable de las consecuencias que resulte del uso de esta publicación. Impreso en Francia. RIT HPV 011 S * APR 2009 Philips Healthcare forma parte de Royal Philips Electronics