Lamovi. Manual de operación EXPEDIENTE CLÍNICO LIGERO SALUD

Transcripción

1 Lamovi SALUD EXPEDIENTE CLÍNICO LIGERO Manual de operación

2 SALUD Lamovi 1.- INICIO DE LA APLICACIÓN La pantalla de inicio es el acceso principal a la aplicación, la cual requiere un nombre de usuario y una contraseña para permitir el acceso a las pantallas principales del sistema. INTRODUCCIÓN El presente documento contiene la información necesaria para la operación del sistema de expediente clínico para atención de primer nivel LAMOVI. LAMOVI SALUD está enfocado al logro del mejor aprovechamiento de la información emanada de la prestación de servicios de salud en los ramos de donación de sangre e historial clínico. Dicha solución se encuentra en constante evolución. INDICE 1- Inicio de la aplicación 2- Menú Principal 2.1- Recepción 2.2- Servicios Médicos 2.3- Bitácora Diaria 3- Servicios Médicos 3.1- Captura de pacientes 3.2- Primera entrevista 3.3- Consulta médica 3.4- Captura de antecedentes 3.5- Apartado de Ginecología Teclear nombre del usuario y contraseña en los campos correspondientes. 2.- Presionar la tecla INGRESAR para validar la información y entrar al menú principal o presionar la tecla SALIR para cancelar el ingreso y cerrar la aplicación. 1

3 2 2.- MENÚ PRINCIPAL En el menú principal el usuario podrá seleccionar la sección del sistema a la que desea ingresar, dependiendo del nivel del usuario, el menú podrá ofrecer diferentes opciones y accesos Recepción: El menú de recepción permite capturar nuevos pacientes y controlar el orden de entrada de los pacientes a consulta Servicios Médicos: En servicios médicos el médico en turno podrá capturar información general de pacientes, capturar información de entrevista y antecedentes clínicos, capturar información de la consulta y padecimiento razón de la visita Bitácora Diaria: La bitácora diaria permite consultar la actividad de servicios médicos realizados durante un día o un determinado periodo de tiempo. 3.- SERVICIOS MÉDICOS El menú de servicios médicos contiene las funciones principales del sistema de expediente clínico ligero, es en este menú donde encontrará los accesos para la captura de información de pacientes, consultas médicas, antecedentes o condiciones preexistentes e información general de la entrevista con los usuarios de los servicios médicos. Las opciones disponibles son: 3.1- Captura de pacientes: Captura de datos personales e información general de pacientes. La información de este formulario deberá de ser capturada solo una vez por cada paciente únicamente durante la primera visita al médico. Es de suma importancia contar con la certeza máxima en la información de captura de ésta pantalla ya que será utilizada a lo largo de la vida del servicio médico y del historial clínico de cada paciente. 3

4 Búsqueda de cuentas existentes Captura de pacientes Sistema de Expedientes Familiares: Esta aplicación relaciona a los pacientes a través de un sistema de registro por familias o grupos. Cada vez que desee registrar un paciente deberá definir si ese paciente es dependiente o debe pertenecer a una cuenta familiar ya existente o deberá crear una cuenta familiar a la par de dar de alta al paciente. Lo anterior se define en los campos iniciales TIPO DE PACIENTE que tendrá como opciones TITULAR (significa que dará de alta una cuenta familiar a la par de dar de alta al paciente) o ADICIONAL FAMILIA / ADICIONAL OTROS (significa que el paciente es dependiente o pertenecerá al grupo familiar de una cuenta ya registrada). En caso de seleccionar lo segundo, deberá presionar antes que capturar la información el botón DIRECTORIO DE CUENTAS que lo llevará a la pantalla de búsqueda de cuentas existentes y que le permitirá seleccionar una cuenta familiar existente para incluir en ella al nuevo paciente. A) Seleccione la búsqueda por número de cuenta o por apellido paterno del titular de la cuenta. B) Presione el botón REALIZAR BÚSQUEDA. C) Seleccione de la lista de coincidencias la cuenta que desee utilizar. D) Presione el botón ACEPTAR SELECCIÓN o presione el botón SALIR para cancelar la búsqueda. Una vez que la cuenta ha sido seleccionada, el sistema regresará a la pantalla de captura de información donde deberá llenar los campos según corresponda. Todos los campos deberán contener información, en caso de no contar con algún dato el sistema lo asignará como NO DISPONIBLE aún y cuando no se recomienda dejar campos vacíos ya que debilitará la consistencia de la información capturada, lo anterior aplica de manera más significativa para los datos NOMBRE, APELLIDOS, AFILIACIÓN y CURP. 5

5 Al seleccionar cualquiera de las otras opciones antes de acceder a las pantallas de captura deberá seleccionar a un paciente a través de un panel de búsqueda Captura de pacientes a) Capture información en todos los campos disponibles haciendo el barrido natural del formulario con la tecla TAB después de escribir en cada uno de los campos. b) Una vez capturada la información en los campos deberá presionar el botón VALIDAR INFOR- MACIÓN, de esta forma el sistema verificará que no exista otra persona con el mismo CURP y que los campos no contengan caracteres no permitidos por la base de datos. c) Después de validar los campos de información el sistema liberará el botón GUARDAR el cual será presionado por el usuario para mandar guardar la información de forma definitiva a la base de datos central. Búsqueda de cuentas existentes a) Seleccione el criterio de búsqueda (Tarjeta o identificación del paciente es el predeterminado). b) En el campo llamado BUSCAR teclee la información de la cuenta o tarjeta. c) En caso de encontrar la cuenta buscada selecciónela de la lista y presione el botón ACEPTAR. 6 7

6 En la pantalla de HISTORIA CLINICA DISPONIBLE 1/2 el médico capturará la información referente a GRUPO SANGUINEO y RH así como CONDICIONES DE SALUD PREEXISTENTES y ALERGIAS. Si desea capturar ALERGIAS. A) Marque el espacio con el texto ALERGIAS. B) Seleccione alguna de las opciones de alergias y capture la información adicional necesaria en DESCRIPCION, ESTATUS DE SUPERVISION MÉDICA, ANTIGÜE- DAD DEL PADECIMIENTO y TRATAMIENTO ACTUAL (en caso de existir). C) Una vez capturada la información presione el botón AGREGAR y repita los pasos A, B y C para capturar alergias adicionales Primera entrevista: Captura de información proveniente de la entrevista médica en la primera visita del paciente como son hábitos, actividades de riesgo, adicciones, antecedentes familiares. En la pantalla de PRIMERA ENTREVISTA, el médico capturará información relevante referente a hábitos de riesgo, adicciones, actividad física y otros campos que pueden ser importantes en la toma de decisiones de parte de los médicos tratantes. Si desea capturar CONDICIONES PREEXISTENTES. D) Marque el espacio con el texto CONDICIONES PREEXISTENTES. E) Seleccione alguna de las opciones de condiciones y capture la información adicional necesaria en DESCRIPCION, ESTATUS DE SUPERVISION MÉDICA, ANTIGÜEDAD DEL PADECIMIENTO y TRATAMIENTO ACTUAL (en caso de existir). F) Una vez capturada la información presione el botón AGREGAR y repita los pasos D, E y F para capturar condiciones adicionales. Una vez terminada la captura presione CONTINUAR para avanzar al siguiente formato. 8 9

7 Si desea capturar OTROS TRATAMIENTOS. En este espacio serán capturados otros tratamientos que el paciente siga independientemente de la naturaleza de los mismos, es decir, complementos nutrimentales, tratamientos homeopáticos, remedios caseros y cualquier otro similar que el médico considere importante dejar registrado. J) Marque el espacio con el texto OTROS TRATAMIENTOS. K) Seleccione alguna de las opciones de tipo de tratamiento y capture la información adicional necesaria en DESCRIPCION, ESTATUS DE SUPERVISION MÉDICA, ANTIGÜEDAD DEL TRATAMIENTO, NOMBRE O INFORMACIÓN DE FÁRMACOS O PRODUCTOS QUE CONSUME. L) Una vez capturada la información presione el botón AGREGAR y repita los pasos J, K y L para capturar tratamientos adicionales. En la pantalla HISTORICA CLINICA DISPONIBLE h.2/2 el médico podrá capturar la información referente a CIRUGIAS ANTERI- ORES y OTROS TRATAMIENTOS existentes. Una vez terminada la captura presione CONTINUAR para avanzar al siguiente formato. Pantalla de OBSERVACIONES MÉDICAS. Si desea capturar CIRUGÍAS ANTERIORES. G) Marque el espacio con el texto CIRUGÍAS ANTERIORES. H) Seleccione alguna de las opciones de tipo de cirugía y capture la información adicional necesaria en DESCRIPCION, ESTATUS DE SUPERVISION MÉDICA, ANTIGÜEDAD DEL PADECIMIENTO y TRATAMIENTO ACTUAL (en caso de existir). I) Una vez capturada la información presione el botón vy repita los pasos G, H y I para capturar cirugías adicionales

8 En esta pantalla el médico podrá hacer anotaciones generales referentes a la primera entrevista que no hayan quedado establecidas o manifiestas en las pantallas anteriores, es importante mantener los textos en estas pantallas lo más breves y concisos posible para evitar sobrecargas en la base de datos o dejar escritos confusos para futuros médicos tratantes. Una vez que se capturen los comentarios presione el botón GUARDAR y la información de antecedentes y entrevista médica inicial quedarán registradas en la base de datos central Consulta médica: El menú de consulta médica dará acceso a los paneles de captura de información de consulta pudiendo ser de tres tipos: General, Ginecología, Obstetricia y Pediatría. Dependiendo del tipo de consultorio y del estatus del médico en turno el acceso en esta opción podrá ser a consulta de medicina familiar general o ginecología y obstetricia. Para efectos de este manual iniciaremos con el supuesto de la consulta médica familiar general. En esta pantalla será capturada la información relevante de la consulta médica. Es importante cubrir todos los aspectos del formato en el orden siguiente. A) PEEA DNR: Captura de información de la entrevista inicial de la consulta. B) INTERROGATORIO DE SISTEMAS Y APARATOS: Captura de información referente a las preguntas específicas que el médico realiza según los manuales convencionales de la norma. C) Captura de signos vitales y apariencia general. D) Observaciones de anormalidades y puntos de interés en la valoración física: Por defecto todos los conceptos de la valoración física se encuentran en estatus NORMAL de tal forma que el médico seleccione aquella del menú en la que encuentre ANORMALIDADES y realice la redacción de la descripción de lo observado. E) Una vez redactada la observación presione AGREGAR para cambiar el estatus en la lista inferior y repita el paso D y E las veces que sea necesario para capturar observaciones adicionales en otras ubicaciones del cuerpo. F) Capture el texto referente a OTRAS OBSERVACIONES que se presenten durante la consulta y presione CONTINUAR una vez que se encuentre satisfecho con la información que ha capturado para enviarla a REGISTRO y continuar al siguiente formato

9 PANTALLA DE DIAGNÓSTICO Y ASIGNACIÓN DE TRATAMIENTOS En la pantalla de DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO E INDICA- CIONES MÉDICAS el médico que atiende revisará las observaciones capturadas en las pantallas anteriores y redactará el diagnóstico correspondiente. A) Revisar cada uno de los campos de información presentada. B) Redactar el diagnóstico según corresponda. C) Capturar los medicamentos, dosis y duración de los tratamientos a llevar, presionar AGREGAR y repetir el paso C para agregar medicamentos adicionales. D) Redactar indicaciones adicionales. EJEMPLO DE RESUMEN Y RECETA RESULTA- DO DE LA CONSULTA MÉDICA 3.4- Captura de antecedentes: Esta función permite acceso a la pantalla de captura de antecedentes médicos para un paciente que ya no se encuentra en su primera entrevista o para capturar antecedentes que fueron omitidos por alguna razón durante la primera visita. Nota: Para realizar captura de antecedentes por este medio siga las instrucciones de la opción PRIMERA ENTREVISTA. Una vez terminada la captura presionar el botón GUARDAR para dar por concluida la consulta e imprimir el documento resumen e indicaciones médicas que corresponda

10 3.5- Apartado de Ginecología: El sistema de expediente de primer nivel de LAMOVI cuenta con un apartado especial para atención de consulta y creación de expediente clínico para pacientes de ginecología y obstetricia, ampliando de esta manera la disponibilidad de un servicio de datos para seguimiento de dichas pacientes a lo largo de su vida. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS La pantalla de antecedentes ginecológicos permite capturar la información básica histórica del perfil ginecológico de cada paciente en su primera consulta. CONSULTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA La pantalla de consulta médica de ginecología y obstetricia de este apartado permite capturar observaciones del médico especialista durante y después de la consulta, el tipo de la consulta y el estado general de la paciente. Permite además capturar datos generales de estudios realizados y sus resultados, así como solicitar la realización de estudios adicionales con las observaciones para el personal de laboratorio o radiología según corresponda. 16 El médico asignado realizará la entrevista que entregue la información que abarca desde la menarquía hasta la edad adulta incluyendo información de gestas, hábitos, complicaciones, estudios realizados, resultados de los mismos y padecimientos preexistentes. Es de suma importancia que el médico capture toda la información que el paciente proporcione con el fin de dar mejores opciones de tratamiento para necesidades futuras del paciente. De manera adicional cuenta con un acceso al formato de valoración de riesgos para el embarazo en el cual el médico podrá ponderar los riesgos y las complicaciones que pudieran presentarse a lo largo del embarazo haciendo posible la previsión o atención temprana de dichas condiciones. 17

11 El formato de valoración de riesgos maneja un sistema de sumatoria de valores que al obtener un resultado según la ponderación de los criterios es posible determinar el grado de riesgo para una paciente que se encuentre embarazada o las condiciones de salud en las que se encuentra una paciente en cuidados preconcepcionales. Los criterios incluyen desde la situación sociológica de la paciente hasta enfermedades crónicas, infecciosas y diversas condiciones que puedan poner en riesgo integridad física o la del producto a lo largo del embarazo. Esto concluye el manual de referencia rápida del sistema de EXPEDIENTE CLINICO LIGERO LAMOVI SALUD Lamovi Asistencia técnica corporativolamovi@gmail.com