Resistencia antirretroviral primaria: Situación Global y en México

Transcripción

1 Resistencia antirretroviral primaria: Situación Global y en México Dra. Alicia Piñeirúa Menéndez Clínica Especializada Condesa Iztapalapa 16 de junio de 2018

2 Agenda Definiciones Situación global Situación en México Repercusiones y medidas a considerar Conclusiones

3 Definición Resistencia a fármacos ARV s previo a la exposición a los mismos Susceptibles Resistentes Luis inició TARV con Atripla. Por desabasto y mala adehrencia lo tomó intermitentemente. Desarrolló resistencia Pedro se infectó con el virus de Luis. Nunca ha tomado TARV Daniel es una de las parejas sexuales de Pedro, tampoco nunca ha tomado TARV

4 Factores Mayor acceso a TARV Tipo de TARV Tiempo de exposición Proporción de pacientes en TARV con falla al mismo Tiempo en falla virológica Desabasto de ARV s Utilización de regímenes no recomendados

5 Metas OMS

6 Acceso a TARV OMS, 2016

7 Porqué es relevante? Importante impacto en la respuesta al régimen de primera línea. fallas tempranas Se estima que el número de pacientes recibiendo esquemas de segunda línea se incrementará de 300,000 (2013) a 2 4 mill para el año 2030 Esquemas de segunda línea 2.4 veces más caros

8 Qué pasa en nuestra región? OMS, 2016

9 Qué pasa en nuestra región? OMS, 2016

10 Nuevas infecciones en la región OMS, 2016

11 Cuándo iniciar TARV? <500 CD4+ TIEMPO <350 CD4+, >55,000 copias, situaciones especiales Estrategia test and treat

12 Cascada de atención América Latina Rebeiro et al, JIAS; 2016

13 Cómo vigilarla y medirla? OMS. inició en 2004 en conjunto con CDC HIVResNet OMS, 2016

14 Cómo medirla? Virus con menos fitness: ID en baja frecuencia en las cuasiespecies virales Secuenciación de SANGER: método más utilizado. Identifica mutaciones por arriba del 15 20% de la población viral Secuenciación de siguiente generación: Next generation. permite identificar variantes de baja frecuencia Moscona et al, JIAS, 2017

15 Secuenciación de siguiente generación Mutaciones de baja frecuencia: no parecen tener impacto en la respuesta al tratamiento antiretroviral. Sanger capaz de detectar mutaciones frecuentes, sobre todo a NNRTI que confieren resistencia Moscona et al, JIAS, 2017

16 Clasificación de RP y acciones a tomar Bajo nivel <5% Nivel intermedio 5 15% Alto nivel >15% Repetir en 2 4 años NO cambios en guías Repetir en dos años Revisar: acceso, retención, muestreo centinela. Repetir en dos años Mismas acciones que en nivel intermedio Evaluar genotipo basal y realizar estudios en mujeres en edad reproductiva para guiar esfuerzos de PTMI Estudios de costoefectividad OMS, 2016

17 EWI: Indicadores tempranos de peligro OMS, 2016

18 Mutaciones de resistencia: Qué tanto se transmiten de una persona a otra? E.U. Washington 50 parejas con infección por VIH 36 de ellas, confirmada por análisis filogenético la transmisión de la infección dentro de la pareja 31 elegibles al estudio 25 parejas en las que fue posible determinar la dirección de la infección 12 (48%) 1 4 mutaciones de resistencia. Aquellas de alta frecuencia (95 100%). 100% de transmisión a la pareja. Mutaciones de baja frecuencia: no transmitidas Stekler et al, PLOS medicine, 2018

19 Mutaciones de resistencia relevantes Aquellas que condicionen resistencia de bajo (15 29), medio (30 59) o alto (60 o más) nivel de acuerdo a Stanford

20 Resistencia transmitida en personas recientemente infectadas En general, mejores muestras para ID resistencia primaria Edad <25, preferentemente < 22 Si mujeres, sin embarazos previos Primer evento de riesgo de VIH en los últimos 3 años >500 CD4+ Estudios de avidez por EIA

21 Genotipo basal: si o no? NO es un procedimiento de rutina en México (costo por genotipo: 50 dls) De acuerdo a OMS, poco factible en la mayoría de los países en desarrollo Con estudios representativos, calcular prevalencias y valorar si requiere cambiarse la terapia de primera línea/hacer genotipo en algunos casos o intensificar vigilancia de CV.

22 Qué pasa en el mundo? 23% 17% 17% 11% 11% Revisión sistemática y meta regresión 358 bases de datos, 56,044 adultos en 63 países Gupta et al, Lancet Infectious Diseases 2017

23 Resistencia transmitida: E.U. Rangos 4 27% Decreciente a INTIS, estable/crecient e a INNTIS e IP s Integrasa? Aldous et al, BMC, 2017

24 Resistencia transmitida: EU Aldous et al, BMC, 2017

25 Resistencia transmitida: América Latina Región de ingreso medio bajo con mejor cobertura ARV: 47% América Latina, 44% el Caribe Desarrollo de resistencias secundarias al uso de ARV s. transmisión de cepas resistentes en la región

26 América Latina Ávila Ríos et al, PLOS One, 2016

27 América Latina Ávila Ríos et al, PLOS One, 2016

28 Resistencia transmitida: México Algoritmo de la OMS para muestreo Comparar Sanger vs nueva generación Avila Ríos et al, Lancet HIV 2016

29 De las 39 mujeres incluidas, 25.6% tenían RP, vs el 13.7 de los hombres A mayor edad, más resistencia De los 95 heterosexuales incluidos, 22.1% tenían resistencia, vs el de los HSH s Avila Ríos et al, Lancet HIV 2016

30 Resistencia transmitida: México Umbral de 2% para las mutaciones de resistencia Avila Ríos et al, Lancet HIV 2016

31 Resistencia transmitida: México Causas de suspensión de TARV: 1) Abandono 2) Migración 3) Seguro Popular Avila Ríos et al, Lancet HIV 2016

32 Resistencia transmitida: México Avila Ríos et al, Lancet HIV 2016

33 Resistencia transmitida en México por regiones Hospital General de Tijuana Mayor proporción de mujeres Coinfección con VHC 11% UDIV: + (6.1%) Menos pac en supresión virológica y > pérdida de seguimiento CEC/INER/INCMNSZ/CAPA SITS EDOMEX Predominio de HSH Mayor nivel SE NO UDIV CAPASITS CANCUN HSH UDIV: 1.3% Mayor nivel SE Menos pac en supresión virológica y > pérdida de seguimiento

34 México por regiones Resistencia 7.9% a TDF+FTC+EF V García Morales et al, JAC, 2017

35 Tendencia a incremento de resistencia a NNRTI en px con infección reciente en CDMX y AM García Morales et al, JAC, 2017

36 Cómo prevenirla/reducirla? EVITAR fallas prolongadas Fortalecer adherencia y retención en tratamiento Modificar esquemas de primera línea? Evitar desabastos

37 FUTURAS INTERVENCIONES: ESTUDIOS DE REDES

38 Redes y clusters

39 Clusters, Clínicas Condesa CDMX Stratification of clusters Total number of clusters No. of subjects (no of clusters) Large clusters (10 or 2 10 (1) 14 (1) more) Medium clusters (3 9) 29 3 (16) 4 (10) 5 (1) 7 (1) 9 (1) Dyads In 21 clusters (18.7%) there was at least one case of resistance identified

40 Clusters Resistant Non resistant HIV diagnosis Previous use of NNRTI s and failure to 1 st line regimen Non resistant no epi data available 46 cells/mm3 at diagnosis. Failed to ABC/3TC/EFV as first line regimen. Currently undetectable VL with ABC/3TC/DRV/r Currently on VF on 1 st line therapy (2 NNRTI s, 1 TVD+DTG) Currently on ART with TDF/FTC/EFV, undetectable VL

41 Clusters Currently in union. Multi resistant HIV strain. Both naïve to ARV, 20 yo, born in Mexico City. DRV as only PI active. Resistance to all NNRTI s and all NRTI s except TDF Transcriptase PI INSTI D67N,T69D,L210W,T215S,K219N Y181C K103N, K70 M46L,V82A,L90M G163GR (Accesory) ABC 25/40 TDF 25 ATV 80 TPV 10 RAL 15 AZT 65 EFV 30 FPV 75 NFV 140 D4T 75 RPV 45 IDV 100 SQV 95 DDI 65 ETR 30 DRV 0 DTG 0 3TC/FT C 0 NVP 60 LPV/r 70 EVG 15

42 Conclusiones Importante problema que compromete los regímenes de primera línea en nuestro país Repetidamente ID en mayor proporción en mujeres que en hombres. abordaje Incrementar retención y evitar fallas prolongadas son medidas iniciales necesarias Análisis de costo efectividad para determinar utilidad de genotipo basal vs cambiar de régimen de 1ra línea

43 GRACIAS!