Tratamiento adyuvante del cáncer gástrico resecable: experiencia en un servicio de Oncología

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1 ORIGINALES Tratamiento adyuvante del cáncer gástrico resecable: experiencia en un servicio de Oncología María Sereno Moyano, Javier de Castro Carpeño, Jaime Feliu Batles, Cristóbal Belda Iniesta, Lara Miralles Olmedo a y Manuel González Barón Servicio de Oncología Médica. Hospital La Paz. Madrid. España. a Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital La Paz. Madrid. España. Introducción. El tratamiento curativo del cáncer gástrico es la cirugía. La tasa de recidivas con esta terapia es del 40%-70%. Hasta ahora, la administración de quimioterapia adyuvante ha sido ineficaz en demostrar un descenso en la tasa de recidivas. A la vista de los resultados del estudio INT-0116, pacientes intervenidos de cáncer gástrico estadios desde I-B (T1N1 o T2a/b N0) a IV (T4N1,2,3 M0/ T1,2,3 N3M0) recibieron tratamiento combinado quimiorradioterápico según el esquema de McDonalds en nuestro servicio. Material y métodos. Se incluyeron 39 pacientes a lo largo de los 36 meses que duró el estudio. Resultados. La principal toxicidad fue la gastrointestinal de grado 1-2 en 17 de 39 pacientes (44%). La neutropenia fue la toxicidad hematológica más frecuente, siendo grado 1-2 en 7 de 39 pacientes (26,5%) Resulta llamativo que 17 de 39 (44%) de los pacientes presentaron astenia durante el tratamiento y tras su finalización. Tras una mediana de seguimiento de 20,2 meses no se alcanzó la mediana de supervivencia global (SG) ni la mediana de supervivencia libre de enfermedad (SLE). Se detectaron recaídas en 14 de los 39 pacientes (35,8%) permaneciendo el resto de los enfermos (25 de 39, 64,2%) libres de enfermedad. Conclusiones. A la vista de la elevada tasa de recaídas incluso con el tratamiento adyuvante, son necesarios más estudios que mejoren la tasa de supervivencia libre de enfermedad. De la misma forma es prioritaria la administración de esquemas mejor tolerados que favorezcan un mayor cumplimiento terapeútico. Correspondence: M. Sereno Moyano. Paseo de la Castellana Madrid. mariasereno@yahoo.es Received 15 April 2004; Revised 28 August 2004; Accepted 22 September Palabras clave: adenocarcinoma gástrico, tratamiento adyuvante, 5-fluoracilo, radioterapia. Sereno Moyano M, de Castro Carpeño J, Feliu Batles J, Belda Iniesta C, Miralles Olmedo L, González Barón M. Tratamiento adyuvante del cáncer gástrico resecable: experiencia en un servicio de Oncología. Rev Oncol 2004;6(9): Adjuvant treatment of resectable gastric cancer: experience in an Oncology Service Introduction. The curative management of gastric adenocarcinoma depends on complete resection of the primary tumour. The relapse rates from the recurrent cancer are between 40% and 70%. Until recently, attempts at preventing recurrence, usually using adjuvant chemotherapy, have been ineffective. Based on INT-0116 results, gastric cancer patients from stage IB (T1N1 or T2a/b N0) to stage IV (T4 N1,2,3 M0/T1,2,3 N3M0) received combined chemotherapy and radiotherapy treatment following gastric resection. Material and methods. Patients (n=39) were included over 36 months. Results. The main toxicity was digestive grade 1 or 2 in 17/39 (44%) cases. More frequent haematological toxicity was grade 1-2 neutropenia, in 7/39 patients (26.5%). Asthenia was a relevant toxicity in 17/39 (44%) of our patients. With a median followup of 20.2 months, we have not reached the median overall survival nor the median disease-free survival. There was recurrence in 14/39 (35.8%) cases and the remainder are disease-free (64.2%). Conclusions. More studies are necessary to evaluate better the disease-free survival following gastric cancer resection. Also, less toxic treatments need to be developed so as to increase treatment compliance. Key words: gastric carcinoma, adjuvant treatment, 5- fluoracil and radiotherapy. 41 Rev Oncol 2004;6(9):

2 INTRODUCCIÓN El cáncer de estómago representa la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. No obstante, su incidencia está disminuyendo en muchos países, sobre todo en Occidente 1. A pesar de este descenso global en la incidencia del cáncer gástrico, existe una tendencia al alza de los tumores localizados en la unión esofagogástrica o en la región más proximal del estómago. La obesidad, el tabaco y el reflujo gastroesofágico son factores etiopatogénicos que explicarían el incremento de este subgrupo de neoplasias gástricas 2-4. Aunque la resección completa del tumor es el único tratamiento curativo del cáncer gástrico, entre el 40%-70% de los pacientes recaen tras ser operados 5-7. Las recaídas pueden ser locorregionales, ganglionares, peritoneales o a distancia. Debido a su elevada frecuencia se plantea la necesidad de un tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia en estos pacientes. Se han desarrollado tres metaanálisis con objeto de aclarar el papel de la quimioterapia adyuvante en el cáncer gástrico (CG), con resultados poco concluyentes. El primer metaanálisis se basó en estudios en fase III y no demostró ningún incremento en la supervivencia 8. Sin embargo, posteriormente otro metaanálisis observó por primera vez resultados positivos para el tratamiento adyuvante, con un especial beneficio para aquellos estudios en los que la mayoría de los pacientes padecían afectación ganglionar 9. No obstante, conviene destacar que los trabajos aquí recogidos contemplaban únicamente la administración de quimioterapia como tratamiento adyuvante y no se incluyó ningún estudio con radioterapia. El tercer metaanálisis es el más reciente y en él se seleccionan ensayos randomizados o cuasi-randomizados que incluyen solamente quimioterapia adyuvante, excluyendo la radioterapia como parte del tratamiento. En esta revisión sólo 4 trabajos demostraron un beneficio significativo en la adición de quimioterapia tras la cirugía. Sin embargo, no se llega a una conclusión definitiva por la debilidad metodológica de los estudios incluidos en este metaanálisis 10. Conviene señalar que varios ensayos en fase III han demostrado un incremento en la supervivencia cuando se administra con radioterapia postoperatoria con o sin fluoracilo 11, o cuando se emplea después de la radioterapia intraoperatoria 12. El respaldo definitivo para el tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia en el cáncer gástrico procede de los resultados del trabajo publicado por McDonald et al 13. En su estudio se incluyeron 556 pacientes que fueron randomizados a recibir tratamiento único con cirugía frente a la administración posterior de tratamiento adyuvante basado en quimioterapia con 5-fluoracilo y radioterapia. La mediana de supervivencia global en el grupo de la cirugía era de 27 meses mientras que en el grupo del tratamiento adyuvante era de 36 meses, existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Por otro lado, la mediana de supervivencia libre de enfermedad era de 30 meses en el grupo con quimiorradioterapia y de 19 meses en el de cirugía solo. En este trabajo no se establecieron subgrupos que diferenciaran el efecto del tratamiento en los distintos estadios incluidos así como en el grado de afectación ganglionar. De la misma manera, no se objetivó que influyera la localización o la extensión de la resección quirúrgica en el potencial beneficio del tratamiento adyuvante. Dados los decepcionantes resultados obtenidos con la cirugía, nuestro centro decidió administrar tratamiento complementario quimiorradioterápico a los pacientes intervenidos con CG localizado o localmente avanzado según el esquema de McDonald. En el presente estudio se analiza de forma retrospectiva la experiencia de un centro único en el tratamiento adyuvante de los pacientes operados con intención curativa. MATERIAL Y MÉTODOS Selección de pacientes Se revisaron los pacientes que habían sido diagnosticados de adenocarcinoma gástrico localizado y localmente avanzado sometidos a cirugía radical con intención curativa y que posteriormente (como máximo dos meses tras la cirugía) habían recibido tratamiento adyuvante en nuestro servicio entre enero de 2000 hasta diciembre de Se seleccionaron los pacientes que cumplían los siguientes criterios: haber recibido tratamiento con quimioterapia y radioterapia adyuvante según el esquema de McDonald descrito, tener un seguimiento de al menos 6 meses desde que finalizó dicho tratamiento y presentar un adenocarcinoma gástrico en estadio comprendido entre IB (T1N1 ó T2a/b N0) a IV (T4N1,2,3M0/ T1,2,3N3M0) 14. Los criterios necesarios para recibir dicho tratamiento fueron los siguientes: tener un estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) entre 0-2, un aclaramiento sérico de creatinina de al menos 60 ml/min, un nivel de bilirrubina no superior a un 50% el límite más alto de la normalidad y un hemograma sin hallazgos patológicos. Por otro lado, era necesario que el tiempo transcurrido entre la cirugía y el inicio del tratamiento no fuera superior a dos meses. Tratamiento quimiorradioterápico El esquema de tratamiento utilizado consistió en la administración concomitante de quimioterapia y ra- 526 Rev Oncol 2004;6(9):

3 dioterapia siguiendo el esquema de McDonald 13. Se comenzaba con LV 20 mg/m 2 por vía intravenosa en bolus seguido de 5-fluoracilo (5FU) 425 mg/m 2 por vía intravenosa en bolus durante 5 días en el primer ciclo. A los 28 días se iniciaba la radioterapia a dosis de cgy (180 cgys/d x 5 días durante 5 semanas) conjuntamente con 5FU 400 mg/m 2 y LV 20 mg/m 2, esta vez durante 4 días. Los tres últimos días de la radioterapia se administró LV a la misma dosis y 5FU 400 mg/m 2. Igualmente un mes después de completar la radioterapia se administraron otros dos ciclos de LV 20 mg/m 2 seguido de 5FU 425 mg/m 2 durante 5 días cada 28 días. Se realizó un estudio de extensión postquirúrgico con tomografía axial computarizada (TAC) y analítica en todos los enfermos. Seguimiento Se evaluó a los pacientes mensualmente coincidiendo con cada ciclo y semanalmente durante la radioterapia. Al finalizar el tratamiento, las reevaluaciones fueron cada tres meses con TAC y analítica así como endoscopia anual. Al cumplir los dos años del diagnóstico, las reevaluaciones pasaron a ser semestrales. Análisis estadístico Se utilizó el programa de análisis de datos SPSS, versión 9.0. Se midió la supervivencia global a los dos años, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la toxicidad. Se definió SLE como el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento hasta la fecha de la progresión o muerte sin progresión. Las curvas de supervivencia se estimaron mediante el método de Kaplan Meier. La prueba de Fisher se utilizó para comparar proporciones. RESULTADOS Características de los pacientes Se incluyeron en el estudio 39 pacientes entre enero de 2000 y diciembre de La tabla 1 resume sus características. Los pacientes incluidos fueron preferentemente hombres en un rango de edad comprendido entre los 30 y los 70 años y una mediana de 57 años. El estadio IIIA fue el más frecuente, estando presente en el 30% de los pacientes, seguido muy de cerca por los estadios II y IIIB en el que se clasificaban un 20% de los enfermos en ambos casos. Los menos habituales fueron los estadios IB y IV en el que se encontraban un 10% y un 9% de los pacientes, respectivamente. El cuerpo gástrico fue la localización más constante y la histología intestinal fue el subgrupo patológico más frecuente, hallándose en el 75% de los casos. El tipo de resección (gastrectomía total frente a subtotal) así como la linfadenectomía (D1 43 TABLA 1. Características clinicopatológicas frente a D2) realizada estaban bastante equilibradas. Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía radical con intención curativa. En 20 pacientes (51%) se realizó una gastrectomía subtotal y en los 19 restantes una gastrectomía total (49%). Se realizaron dos tipos de linfadenectomías: D1 y D2. La linfadenectomía D1 incluía la resección únicamente de los ganglios perigástricos mientras que la D2 15 es una resección más extensa que incluye ganglios perigástricos, celíacos, esplénicos, hiliares esplénicos, en hilio hepático o cardias dependiendo de la localización primaria del tumor. En 25 pacientes (64,5%) se alcanzó el nivel D1 y en los 14 restantes (35,5%) el nivel D2. Adhesión al tratamiento Características % Edad Mediana (a) 57 Rango (a) Sexo (%) Masculino 75,6 Femenino 24,4 Estadio (%) IB 10,2 II 30,5 IIIA 30,1 IIIB 20,1 IV 9,1 Localización del tumor primario (%) Antro 13,5 Cuerpo 37,8 Cardias 16,2 Boca anastomótica 8,1 Píloro 24,3 Histología (%) Enteroide 75,6 Desmoplásico 24,4 Clasificación de Borman (%) Tipo I 26 Tipo II 35,5 Tipo III 15,5 Tipo IV 4,5 Tipo V 0 Desconocido 15,5 Tipo de resección (%) Gastrectomía subtotal 51 Gastrectomía total 49 Linfadenectomía (%) Tipo D1 51 Tipo D2 49 Trece pacientes no completaron el tratamiento por diversas causas: hubo 5 casos (38,5%) por toxicidad grado 4 (astenia en 2, neutropenia en 2 y vómitos en una ocasión), otros 5 pacientes (38,5%) lo hicieron por motivos no estrictamente médicos y los 3 restantes (23%) por progresión. Finalmente 26 pacientes Rev Oncol 2004;6(9):

4 TABLA 2. Prevalencia de las distintas toxicidades del tratamiento Toxicidad completaron el tratamiento. La intensidad de dosis alcanzada fue de 375 mg/m 2 /semana, lo que supone el 77,5% de la intensidad teórica. El 65% de enfermos recibieron el 90% o más de la dosis teórica. Toxicidad Grado 1-2 Grado 3-4 N % N % Gastrointestinal 17 44, Náuseas 15 38, Diarrea 2 5,1 0 0 Hematológica 15 38,5 2 5,1 Neutropenia 10 25,6 2 5,1 Trombopenia 1 2,5 0 0 Anemia 4 10, Infecciosa 0 0 2* 4,5 Astenia Neurológica * Los dos casos consistieron en candidiasis orofaríngea y esofágica que cedieron tras la administración de antifúngico local y sistémico. Se analizó la toxicidad presentada en los 39 pacientes incluidos (tabla 2). La principal toxicidad fue la gastrointestinal (náuseas, vómitos y diarrea), siendo de grado 1-2 en 17 de 39 (44%) pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos fue autolimitada y únicamente en 7 de 39 (17%) fue grado 3-4, lo que obligó a una reducción de dosis. Hubo un caso de abandono de tratamiento por náuseas y vómitos grado 4. La neutropenia fue la toxicidad hematológica más frecuentemente observada, siendo grado 1-2 en 7 de los 39 pacientes (26,5%) y de grado 3-4 en 2 de 12 (2,1%). Los dos pacientes que presentaron esta complicación en grado 4 sufrieron múltiples aplazamientos que obligaron a suspender el tratamiento. También se detectaron casos de anemia grado 1-2 (4 pacientes), pero ningún paciente presentó anemia grado 3 ó 4. En los casos de anemia grado 1-2, únicamente en un paciente se añadió eritropoyetina (EPO) al presentar síndrome anémico por una rápida instauración de dicha complicación (tras el primer ciclo, se registró una bajada de hemoglobina de 4 puntos). Durante el tratamiento dos enfermos presentaron candidiasis orofaríngea y esofágica. Resulta relevante el importante porcentaje de pacientes que presentaron astenia durante el tratamiento y tras su finalización. En 17 de 39 (44%) pacientes se vieron síntomas característicos de este cuadro, siendo en 11 de 39 (28%) de grado 3-4. La astenia fue la toxicidad grado 4 que más frecuentemente obligó a una reducción de la dosis y de hecho forzó al abandono del tratamiento en dos casos. De los 17 pacientes afectos de esta complicación, en 3 de ellos apareció tras la administración del primer ciclo, 10 pacientes comenzaron a quejarse de estos síntomas a partir del segundo ciclo, coincidiendo con la radioterapia y, en 4 casos, al comenzar el tercer ciclo, momento en el que la dosis de radioterapia había alcanzado el 50% de la dosis total. En 14 pacientes este síntoma se mantuvo durante todo el tratamiento pese a los ajustes de dosis que se hicieron cuando alcanzó el grado 4. Hubo 4 pacientes que presentaron anemia grado 1 y 2 además de astenia, que en dos ocasiones fue de grado 4 en este subgrupo de pacientes. Supervivencia libre de enfermedad Tras una mediana de seguimiento de 20,2 meses, no se alcanzó la mediana de supervivencia global (SG) ni la mediana de SLE. En la fecha del cierre del estudio, el 90% de los enfermos estaban vivos. Se detectaron recaídas en 14 de 39 pacientes (35,8%) permaneciendo el resto de los enfermos (25 de 39, 64,2%) libres de enfermedad. Patrón de recaídas Se detectaron recaídas sistémicas en 6 de 14 (43%) pacientes en dos localizaciones: hígado en 5 (35%) y hueso 1 (8%). Las recidivas locorregionales se objetivaron en 8 de los 14 enfermos (53%) y fueron como carcinomatosis peritoneal en 5 (35%) y ganglionares en 3 (21%). Entre los 5 pacientes que presentaron recaídas peritoneales, 2 de ellos tuvieron también recaídas locorregionales, que no se incluyeron en el grupo anterior. El 64% restante (25 pacientes) se mantuvo durante todo el seguimiento sin enfermedad. Se registraron dos fallecimientos por progresión tumoral. Correlación clinicopatológica Se hizo un análisis univariante para relacionar el riesgo de recaída con 4 variables clínicas e histológicas: localización (antro, cardias, cuerpo, boca anastómica, píloro), histología (enteroide, desmoplásica), tipo de Borman (I polipoide, II úlcera con bordes sobreelevados, III úlcera con invasión de la pared gástrica, IV linitis plástica, V inclasificable y desconocido) y el estadio (IB-II frente a III-IV). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el riesgo de recaída y cada uno de los subgrupos anteriores (tabla 3). Se analizó el porcentaje de pacientes sometidos a linfadenectomía D1 y D2 que progresaron durante el período de seguimiento. El porcentaje de recaídas en función del tipo de linfadenectomías realizado fue similar en los dos grupos: 8 de 14 (57%) en los pacientes sometidos a linfadenectomía D2 y 6 de 14 (43%) en el caso de la linfadenectomía tipo D Rev Oncol 2004;6(9):

5 TABLA 3. Relación entre la supervivencia y las variables clinicopatológicas DISCUSIÓN Las recaídas locorregionales y sistémicas constituyen un evento frecuente en los pacientes con cáncer gástrico sometidos a tratamiento quirúrgico curativo. Este hecho condujo a principios de los años 70 a la administración de un tratamiento adyuvante con intento de disminuir las recidivas eliminando la enfermedad micrometastásica y prolongar el tiempo libre de enfermedad. Moertel et al de la Clínica Mayo presentaron los resultados de un estudio en el que se aleatorizaron pacientes con cáncer gástrico operado a recibir quimioterapia basada en 5-fluoracilo y radioterapia frente a cirugía sola. La supervivencia a los 5 años de los pacientes tratados fue del 20% frente al 4% de los pacientes sometidos únicamente a cirugía 11. En otro trabajo se incluyeron 142 pacientes intervenidos que fueron distribuidos en dos grupos: un brazo consistía en la cirugía sola y en el otro se administró radioterapia y quimioterapia basada en 5-fluoracilo de forma concomitante. En este caso no hubo diferencias en la supervivencia entre los dos grupos 16. A partir de los resultados de los estudios anteriores, McDonald planteó un estudio con objeto de definir el papel del tratamiento adyuvante combinado quimiorradioterápico en los pacientes operados de cáncer gástrico. En éste, demostró que la administración de este tratamiento adyuvante producía un aumento significativo de la SLE a los tres años frente a los pacientes operados que no recibían este tratamiento (48% frente al 31%; p<0,001) así como en la supervivencia global a los tres años (50% frente al 41%). La reducción en el porcentaje de recaídas era fundamentalmente a costa de las recaídas locales con un 19% de recaídas en el grupo de tratamiento adyuvante frente al 29% en los que únicamente se trató con 45 Variable Supervivencia (meses) Estadio IB-II 18,92 0,6259 III-IV 20 Histología Enteroide 20,10 0,2650 Desmoplásica 18,4 Localización Antro 20,5 0,0370 Boca anastomótica 19,3 Cardias 19,9 Cuerpo 19,65 Píloro 18,7 Clasificación de Borman Tipo I-II 20,6 0,56 Tipo III-V 19,5 p cirugía (p=0,005). Sin embargo, las peritoneales (65% frente al 72%; p=ns) o a distancia (33% frente al 18%; p=ns) no se vieron influidas por el tratamiento. Es más, la recaída sistémica fue más frecuente en el grupo con adyuvancia que en el control. Sin embargo, este estudio presentaba una serie de limitaciones. Una de ellas es el tipo de cirugía realizada. En el 54% de los pacientes se realizó una disección ganglionar insuficiente (no alcanzó los niveles de D1). Ante esta linfadenectomía subóptima algunos autores se preguntan si en estos casos el papel de la quimiorradioterapia no ha servido más que para compensar la cirugía incompleta. Otra limitación del estudio es que la quimioterapia utilizada (5FU-LV bolus) no es activa en la enfermedad avanzada ni es la más adecuada para combinar con radioterapia. Esto queda reflejado, como se ha comentado, en el mayor número de recaídas sistémicas en el brazo con quimiorradioterapia postoperatoria. Se ha demostrado en una amplia serie de estudios el papel de la linfadenectomía en la reducción de las recaídas del adenocarcinoma gástrico 17,18. Un estudio alemán retrospectivo multihospitalario ha demostrado también una mejoría en la supervivencia en los estadios II y IIIa, además de considerarse ésta el factor pronóstico más importante en dicha serie 15. Existe cierta controversia sobre cuál es la linfadenectomía de elección. En estudios prospectivos no randomizados se ha demostrado que la linfadenectomía de elección es la D2, que incluye la resección de ganglios perigástricos, celíacos, esplénicos, hiliares esplénicos, en hilio hepático o cardias en función de la localización del tumor. Esta técnica ha demostrado mejores resultados en el descenso de recidivas y supervivencia que la D1 y, actualmente, en centros especializados, la tasa de morbimortalidad es muy baja. Sin embargo dos amplios estudios randomizados comparativos entre la linfadenectomía D2 frente a la D1 no han demostrado ventajas en supervivencia a los 5 años de la primera sobre la segunda Los cirujanos japoneses fueron los primeros en aplicar esta técnica y por ello los que más experiencia y mejores resultados poseen al respecto 20. En nuestro trabajo, en 17 pacientes se realizó la linfadenectomía tipo D1 mientras que en los otros 22 se llevó a cabo la tipo D2. La mediana del tiempo libre hasta la progresión en el grupo con linfadenectomía D1 fue de 14 meses, mientras que en el grupo con linfadenectomía D2 fue de 13,5 meses como se ha mencionado previamente. Puesto que la mediana de supervivencia entre los dos niveles de linfadenectomía era similar, dicho parámetro no se incluyó en el análisis estadístico, al igual que ocurría en el estudio del Intergrupo. Hartgrink et al han publicado un trabajo recientemente en el que se compara el beneficio de la linfadenectomía tipo D2 sobre la tipo D1. Se incluyeron 711 pacientes distribuidos en dos brazos según uno u otro protocolo qui- Rev Oncol 2004;6(9):

6 rúrgico de resección ganglionar. Tras un seguimiento de 10 años, se vio que los sometidos a la linfadenectomía tipo D2 presentaban una mayor morbilidad (43% frente al 25%) y mortalidad (10% frente al 4%) que los sometidos a la tipo D1, respectivamente. En el análisis por subgrupos se vio que los más beneficiados por la resección tipo D2 fueron los pacientes N2 22. Existen varios estudios destinados a clarificar el papel de la adyuvancia tras la resección potencialmente radical de cáncer gástrico 23. Los resultados de Earle et al apuntan un cierto beneficio en la administración de quimioterapia tras el tratamiento quirúrgico, especialmente en los pacientes con afectación ganglionar 6. Nuestro trabajo sigue el esquema de McDonald et al 13. El porcentaje de recaídas globales en nuestro estudio tras el tratamiento adyuvante fue del 35,8% a los dos años mientras que en el trabajo americano se describieron hasta un 43% de recaídas a los 3 años en los pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia postoperatoria. El patrón de recaídas en nuestro estudio fue similar al estudio americano. Observamos un 20,4% de recaídas locorregionales y 15,4% de recaídas sistémicas, mientras que McDonald recoge un 30% de recaídas locorregionales y un 13% de recaídas sistémicas. Pese a que en nuestro trabajo no se describieron cirugías subóptimas, los resultados similares se podrían explicar por el menor número de pacientes incluidos en el mismo. Cabe reseñar el diferente patrón de toxicidad respecto al estudio americano. Mientras que en nuestro estudio la toxicidad más habitual con el esquema combinado de tratamiento fue la gastrointestinal grado 1-2 (44%) y la astenia grado 3-4 (28%), en el estudio de McDonald et al predominó la toxicidad hematológica (54%) seguida de la gastrointestinal (33%). Es llamativo que en el trabajo del Intergrupo no quedara reflejada la astenia entre las posibles toxicidades, ya que supuso un efecto secundario bastante habitual durante el tratamiento en nuestros pacientes, especialmente en el período de la concomitancia. La presencia de astenia obligó a suspender el tratamiento en un paciente y a retrasar el tratamiento en un 28% de los casos. Es posible que la aparición de más astenia en nuestro trabajo se pueda explicar por los diferentes esquemas de fraccionamiento radioterápico. En vistas a los resultados obtenidos en el trabajo del Intergrupo en América se ha aceptado como estándar la administración de tratamiento adyuvante quimiorradioterápico. En este sentido, se está llevando a cabo un estudio fase III del CALGB que incluye pacientes resecados que son randomizados a recibir como brazo control el esquema del INT-0116 (con 5FU en infusión continua durante la radioterapia) y como brazo experimental ECF (epirrubicina, cisplatino y 5- fluoracilo en infusión continua) antes y después de la radioterapia. Sin embargo, en Europa no está aceptado como estándar y actualmente está en marcha un ensayo fase III en el que se randomiza a los pacientes operados a recibir el siguiente esquema: dos ciclos de FOLFIRI (5FU en infusión rápida seguido de LV en infusión continua e irinotecán) seguido de radioterapia concomitante con 5FU seguido de otros dos ciclos de FOLFIRI frente a la observación. Por tanto, a la vista de los datos y considerando la alta tasa de recaídas que se producen a pesar del tratamiento adyuvante, son necesarios más estudios que demuestren la conveniencia de administrar un tratamiento complementario en los pacientes con cáncer gástrico localizado o localmente avanzado resecado con objeto de disminuir en la medida de lo posible el porcentaje de recaídas e incrementar la supervivencia en estos pacientes. De la misma forma conviene seguir investigando en el desarrollo de nuevos esquemas con objeto de mejorar los resultados actuales. Sin embargo, mientras no se disponga de los resultados definitivos de los estudios en marcha, parece razonable seguir utilizando el esquema del Intergrupo, al menos en pacientes que presentan afectación ganglionar. BIBLIOGRAFÍA 1. Jemal A, Thomas A, Murria, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2002;52: Vaughan TL, Davis S, Kristal A, et al. 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