Salud bucal: equidad en el acceso y en la calidad

Transcripción

1 Salud bucal: equidad en el acceso y en la calidad Contenido Resumen ejecutivo... 2 Contexto... 3 Caracterización del problema... 3 Análisis crítico de la política de salud bucal... 8 Conclusiones Recomendaciones Autores Referencias

2 RESUMEN EJECUTIVO Contexto. Entre los 34 a 44 años nuestra población presenta 4,2 con caries graves, que requieren de tratamiento o se perderán e incrementaran la cifra de más de personas que han perdido todos sus dientes en el país. Esta evolución se explica si vemos que ya, a los 4 años, un 48,1% de nuestros niños tiene historia de caries. El sistema, con una densidad de 1 dentista cada 4800 beneficiarios del sistema de salud en Chile, no ha sido capaz de enfrentar el problema y la población percibe la falta de resolutividad del sistema en los aspectos de salud bucal. Esto explica la falta de acceso y la acumulación del daño. Análisis crítico. La falta de una visión global de los problemas que afectan la salud bucal de la población ha producido programas con impacto parcial que no han sido capaces de contener la normal evolución a la mutilación cuando las enfermedades bucales no son tratadas preventivamente en todos sus niveles de evolución. La situación de la salud bucal en Chile es catastrófica. La población de escasos recursos considera que es normal llegar a la edad adulta sin dientes, y en general, están resignados a su situación. Lo anterior es producto de la marginación de la salud bucal, respecto de otras áreas de la salud, de las leyes relacionadas. Conclusiones. La salud bucal tiene un trato distinto en la ley de FONASA, la formación de los Cirujano dentistas tiene un trato distinto en las leyes y reglamentos que rigen la educación superior, y tiene un trato distinto en la estructura del poder ejecutivo relativa a salud. Todo lo anterior se refleja también en la mínima presencia de la salud bucal en el uso de los fondos destinados a la salud previsional. Recomendaciones. Por lo anterior nuestra recomendación de una Dirección Odontológica Nacional y de una Política Nacional de Salud Bucal, apunta a conocer la real magnitud del problema, la elaboración de políticas públicas lo más efectivas posible, y al control y evaluación de su aplicación y efecto, con el fin de devolver la dignidad a los beneficiarios de las políticas públicas y permitirles una sonrisa sana que los integre a una mejor calidad de vida. 2

3 CONTEXTO La Salud Bucal en Chile está supeditada, como todos los servicios del área, al Ministerio de Salud. Su estructura, para este aspecto de los requerimientos de la población, debe hacerse cargo de la prevención, promoción y recuperación de la salud bucal de una población que está afectada, por alguna lesión al menos, en un 100%. Se trata, además, de procedimientos que requieren de un profesional médico autónomo como es el cirujano dentista y de infraestructura especifica como las salas de procedimiento odontológicas y los pabellones de cirugía menor para uso odontológico. Dada la conformación del sistema de salud chileno, le corresponde a los servicios de salud dependientes del Ministerio del mismo nombre efectuar las actividades de prevención, promoción y recuperación de la salud bucal de casi el 80% de la población correspondiente a FONASA, la cual, según los estudios existentes, casi en un 100% está afectado de caries y/o de enfermedad periodontal, pues corresponden a las a las patologías crónicas más prevalentes (1). Para cumplir las funciones relativas a la salud bucal de la población, el Estado tiene contratadas alrededor de 2500 jornadas completas, sumados todos los contratos de distinta índole que dependen de la Atención Primaria y Secundaria. En Chile, hay estudios que registran que en la Región Metropolitana, entre los niños de 2 años que tienen recién erupcionada su dentadura temporal, un 17% ya tiene historia de caries. Además, un 2,6% de estos niños presenta inflamación de las encías y un 48,8% presenta anomalías dento-maxilares. A los 4 años estas cifras cambian dramáticamente, llegando a un 48,1% de niños con historia de caries, y un 55,09% afectado por inflamación en las encías, dando cuenta de la falta de efectividad de los programas que se han desarrollado para detener el avance de las enfermedades bucales (2). Respecto a la salud bucal del adolescente, el Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12 años del año 2007 ha determinado una alta prevalencia de caries y enfermedades gingivales. Un 62,5 % de los niños tenía historia de caries en sus dientes definitivos, con un promedio de 1,9 dientes afectados (desglosado en 0,75 dientes con caries, 1,039 obturados y extraídos) y la prevalencia de gingivitis en este grupo de edad fue de un 66,9% (3). En la Provincia de Santiago, Región Metropolitana, se ha detectado que en los jóvenes entre 12 y 21 años, ya se observa pérdida de inserción clínica mayor o igual a 1 mm en el 69,2% de los estudiantes, con una pérdida de 2 mm en un 16% y de 3 mm en un 4,5% (4), evidenciando que el daño en los tejidos que soportan al diente, ya está presente a tempranas edades. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA Salud Bucal y Calidad de Vida 3

4 La salud bucal afecta la calidad de vida de los individuos en términos de dolor, malestar, limitación y minusvalía social y funcional. Un 37% de la población mayor de 15 años declara que su salud bucal afecta su calidad de vida siempre o casi siempre. Los mayores de 20 se ven más afectados que los más jóvenes, debido probablemente a que su daño bucal es mayor. Proporción de mayores de 15 que declara que su Salud Bucal les afecta la calidad de vida siempre o casi siempre. Encuesta Calidad de Vida Minsal Priorización Social (5, 6) La Salud Bucal es un tema que continuamente ha sido priorizado por la población, posiblemente por los cambios socioeconómicos y culturales producidos en el país. También es importante señalar que a este criterio se agrega el hecho que la salud dental es uno de los ámbitos en que las personas tienen mayores problemas de acceso, alto costo y oportunidad, expresado sobre todo en los grupos de sectores medios profesionales afiliados y no afiliados a ISAPRES. La importancia de la salud bucal se vincula a la integración laboral. Es necesario evitar que los problemas de salud bucal sean una barrera para que población acceda al trabajo y sea un factor más de riesgo de permanecer o caer en la pobreza. 4

5 Tendencias de la enfermedad La carga de enfermedad está dada, en especial, por la caries dental en los menores de 45 años y por el edentulismo en los mayores de 45 años. Siendo esta última condición principalmente causada por la caries, es importante mirar la tendencia de esta patología en los últimos años. Prevalencia de caries según edad. Chile Daño por caries según edad. Chile La caries dental ha disminuido su severidad en el último tiempo. Sin embargo, aún representa una importante carga de enfermedad para la población chilena, por lo tanto, es necesario mantener un objetivo estratégico que apunte a reducir el incremento de esta patología a lo largo de ciclo vital y las diferencias existentes entre los niveles socioeconómicos. El gran daño que tienen los adultos actualmente implica tratamientos complejos y costosos, que si no cambian las condiciones que llevan a enfermar, son poco efectivos, ya que la patología se presenta nuevamente. Desde el punto de vista sanitario, es necesario realizar intervenciones desde la infancia, que conduzcan a la instalación de hábitos saludables y a un adecuado acceso a los fluoruros, ofreciendo un mayor número de prestaciones de tipo preventivo, evitando que los individuos se enfermen. De esta manera se logrará, en el mediano y largo plazo, tener una población adulta con mejor salud bucal y 5

6 calidad de vida. En el grupo de adultos de 65 a 74 años, un 29,01 % es desdentado total, es decir, en el transcurso de su vida, el sistema de salud no fue capaz de mantener sus dientes (7). RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS DISPONIBLES A continuación se detalla la información disponible a diciembre del año 2011 respecto de la cantidad de dentistas por servicios de salud. Utilizando estos datos obtenemos una relación de aproximadamente 1 dentista cada 4800 beneficiarios del sistema en promedio nacional, quedando zonas como Arica con 1 dentista cada 7000 beneficiarios y Coyhaique con 1 cada 1800 beneficiarios aproximadamente. Servicio de Salud Odontólogos en los Servicios de Salud (1) Odóntologos en APS por Servicios de Salud Odóntologos Total Servicios de Salud y APS Nº Cargos Nº Personas Nº Horas Nº de Personas Nº de Personas S.S. Arica S.S. Iquique S.S. Antofagasta S.S. Atacama S.S. Coquimbo S.S. Valparaíso-San Antonio S.S. Viña del Mar-Quillota S.S. Aconcagua S.S. O'Higgins S.S. Maule S.S. Ñuble S.S. Concepción

7 S.S. Arauco S.S. Talcahuano S.S. Bio Bio S.S. Araucanía Norte S.S. Araucanía Sur S.S. Valdivia S.S. Osorno S.S. Del Reloncavi S.S. Chiloe S.S. Aysén (1) S.S. Magallanes S.S. Met. Oriente S.S. Met. Central S.S. Met. Sur S.S. Met. Norte S.S. Met. Occidente S.S. Met. Sur Oriente Total (1) Esta categoría genérica incluye a los cirujanos dentistas y a los especialistas de odontología (8). Esta distribución geográfica, en general, es insuficiente e inorgánica. La presión asistencial que recibe cada dentista del sistema, no le permite aplicar protocolos clínicos con estandarización similar a la que se entrega en el sector privado. La recomendación internacional es de 1 dentista cada beneficiarios. Esta brecha de un 140% requiere de un plan de incremento basado en los requerimientos de cada región, de cada comuna, de cada hospital. El personal para-odontológico está destinado a la asistencia directa de los odontólogos y un porcentaje muy reducido desarrolla labores de prevención y promoción en salud bucal, siendo mínima la integración de equipos de salud bucal completamente estructurado y con funciones de prevención y promoción de salud oral bien ejecutadas y valoradas 7

8 Recursos físicos El estándar de las salas de procedimiento dental y los pabellones de cirugía menor para odontología no es homogéneo. El tipo y estado de equipamiento que se observa en la fig. 1, aún es frecuente en los servicios de salud bucal. Fig. 1 Se han realizado esfuerzos por modernizar pero no constituye la generalidad. Los estándares que se aplican a las salas de procedimiento privadas, son mucho más exigentes que en el sistema público, generando nuevas discriminaciones, ya que la diferencia en los requerimientos genera servicios de estándar más elevado en el sistema privado. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA POLÍTICA DE SALUD BUCAL En opinión del Colegio de Cirujano Dentistas de Chile, la falta de una entidad central que coordine las acciones de prevención, promoción y recuperación de la salud bucal en todo el país, además de las necesarias para evaluar el daño y el efecto de las políticas implementadas para enfrentar el problema, es una de las causas más relevantes para el daño acumulado. La cobertura odontológica regional es desigual y su distribución no obedece a políticas públicas basadas en las necesidades de las personas en salud bucal. La epidemiología disponible de la caries dental, de las enfermedades de las encías, de las anomalías dentomaxilares, de las complicaciones bucales de las enfermedades crónicas no transmisibles y de las enfermedades infectocontagiosas indican que la distribución geográfica es más o menos homogénea, por lo que en cada región, la relación dentista/beneficiario debiera ser similar. No ha sido así con el mundo rural versus urbano que tiene menor acceso y mayor daño bucal. 8

9 Las relaciones entre los programas de los distintos ministerios y que tienen como objetivo común la disminución de las brechas entre los grupos socioeconómicos y/o mejorar el acceso al trabajo y la educación, no consideran el impacto que en estos temas, tiene el estado de salud bucal de las mujeres jefas de hogar, de los jóvenes que ingresan a las instituciones de educación superior o necesitan acceder al mundo del trabajo. Actualmente no existe un patrón que permita indicar que la cobertura en odontología general responde a criterios epidemiológicos y menos cuando se trata de analizar la cobertura en las especialidades odontológicas. Actualmente la Salud bucal es enfrentada en forma parcial, con técnicas obsoletas, con programas que no dan cuenta de la evidencia científica existente ni son capaces de generar la información necesaria para sustentar los programas o decisiones políticas que se tomen respecto de un programa nacional de salud bucal. Por otra parte, la estructura orgánica del MINSAL no entrega a la salud bucal una instancia para centralizar la información, los requerimientos y la elaboración de políticas. Este sub sistema de salud ocupa a más de profesionales y un número superior de técnicos y auxiliares paramédico de odontología. Está presente en prácticamente todas las comunas del país, en los consultorios y hospitales. Tiene programas de salud en la atención primaria, secundaria y terciaria y brechas de cobertura en el 100% de las instalaciones. Muchos de los programas GES médicos, que dan cuenta de enfermedades con alto compromiso del estado general de la persona, con predisposición a las complicaciones, si existen focos infecciosos en la cavidad bucal, no tienen incluida la atención odontológica en sus protocolos, arriesgando a los pacientes innecesariamente. Es evidente por lo señalado que el daño bucal en el país es de alta severidad y extensión afectando principalmente a la población adulta y adulta mayor y muy relacionado a la situación socioeconómica del beneficiario. Esto último es por la ausencia de cobertura de FONASA que hace que la atención dental en la práctica para el mayor porcentaje sea solo con recursos propios. Esta ausencia de cobertura genera también una falta de regulación en el mercado de salud bucal, no existiendo un mecanismo regulador de precio como si lo logra FONASA en el área médica, ya sea por un aumento de la capacidad de acceso a la red pública o por la modalidad de libre elección. El programa actual en salud bucal se basa fuertemente en la capacidad de la atención primaria para poder lograr las metas, pero se producirá un déficit de infraestructura en los primeros dos años mientras no se construyan nuevos establecimientos, la capacidad de extensión horaria es una buena estrategia pero no suficiente. La estrategia de la modalidad de libre elección de FONASA por PAD definidos en cuanto a población definida y actividades clínicas específicas debe ser tomado en consideración dado el daño existente y las limitaciones de infraestructura y recurso humano en la red pública. 9

10 CONCLUSIONES La salud bucal en Chile no es abordada como un problema que afecta al 100% de la población y cuya intensidad es inversamente proporcional al nivel socio económico de las personas. La magnitud del daño y su distribución en el país requiere de una visión integral, tanto del problema como de las estrategias que se diseñen para enfrentarlo. Al no existir una cuantificación real del problema, es difícil hacer una valorización que permita introducir en el presupuesto nacional las partidas presupuestarias necesarias para soportar los programas. Al no tener equipos de trabajo que puedan enfrentar a nivel nacional la investigación sanitaria en salud bucal, todos los programas dan cuenta de soluciones parciales, sin tener una visión global del problema La salud bucal, históricamente en el país, se ha enfrentado en las consultas particulares, las que representan más del 70% de la capacidad instalada para atender las necesidades de la población en salud bucal. Esta capacidad se destina al 30% de la población que puede pagar directamente sus servicios de salud bucal. El 70% restante de la población, cuenta con el 30% de la capacidad instalada y debe adaptarse para recibir atención dentro de las posibilidades del sistema público. Este sub-sistema de salud tiene características especiales de funcionamiento que determinan condiciones especiales en sus instalaciones, condiciones de las que no se da cuenta en la reglamentación sanitaria actual. Las leyes de salud en Chile permiten que la cobertura para las prestaciones de salud bucal sea distinta al resto de las prestaciones en salud, favoreciendo la mantención de los malos índices que presenta nuestro país. RECOMENDACIONES Teniendo como objetivo principal la equidad en el acceso a la atención odontológica, se sugieren las siguientes recomendaciones: Diseñar una estructura administrativa en el Ministerio de Salud que se relacione directamente con el Ministro de Salud y sus Sub-secretarias y que centralice la información epidemiológica, de recursos, de planificación, de ejecución y de evaluación de todos los aspectos relacionados con la atención en salud bucal en nuestro país. Construida esta estructura que pueda tener acceso generar toda la información disponible, elaborar una política nacional de salud bucal que pueda verse reflejada en la elaboración de la ley de presupuesto 2015 y siguientes. Esta Política Nacional de Salud Bucal debe poner énfasis en los siguientes aspectos: 10

11 o Mantener información epidemiológica actualizada de todo el país respecto del estado de salud bucal y la evolución de los índices de esta. o Recuperación del daño acumulado en la población, priorizando los programas destinados a las personas con menos acceso y recursos o Elaborar programas de mantención de Boca Sana para toda la población, poniendo énfasis en quienes han sido beneficiados con programas preventivos y curativos. o Corregir la ausencia del componente odontológico en las patologías GES que lo tienen como co-morbilidad. o Incrementar, para los grupos con acceso, los PAD odontológicos en FONASA libre elección. o Creación de equipos de salud bucal que enfrenten la prevención, promoción y recuperación de la salud bucal insertos en los programas nacionales de salud del país AUTORES DR. JAIME ACUÑA 11

12 REFERENCIAS 1. Sheiham A. Oral health, general health and quality of life. Bulletin of the World Health Organization September 2005, 83 (9) 2. MINSAL, Ceballos M, Acevedo C y col. Diagnóstico en Salud Bucal de niños de 2 y 4 años que asisten a la educación preescolar. Región Metropolitana Búsqueda 10 de Abril, Soto L, Tapia R y col. Chile, Diagnóstico Nacional de Salud Bucal del Adolescente de 12 años y Evaluación del Grado de Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de Salud Bucal Chile Búsqueda 3 de Abril, López R, Fernández O, Baelum V. Social gradients in periodontal diseases among adolescents.community Dent Oral Epidemiol. 2006; 34(3): MINSAL. Foros de Salud: Desafíos y propuestas ciudadanas Construyamos Juntos una Mejor Salud para Todos y Todas al Chile MINSAL: Estudio de Preferencias Sociales para la definición de Garantías Explícitas en Salud. Chile Análisis de situación de salud bucal Ministerio de Salud Chile Dpto de Formación, Capacitación y Estudios, y equipo SIRH. División de Gestión y Desarrollo de las Personas. Febrero