Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies

Transcripción

1 Asociación Mexicana de Médicos Veterinarios Especialistas en Pequeñas Especies XXXI CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE MÉDICOS VETERINARIOS ESPECIALISTAS EN PEQUEÑAS ESPECIES, A.C. DRA. IRENE JOYCE BLANK Mayo 23 al 25 de 2013 ABORDAJE DIAGNÓSTICO EN LA HERNIA PERITONEO PERICARDIO DIAFRAGMÁTICA (HPPD) INFORME DE UN CASO CLÍNICO MARCO TEORICO Ramírez Gutiérrez M. A.; 1 * Paredes Pérez J. de J. 2 Hernia es la protrusión de un órgano a través de un defecto en la pared de alguna de las cavidades corporales denominado anillo herniario; 1,2 por lo que hernia peritoneo pericardio diafragmática (HPPD) es la anomalía congénita referente a la protrusión de un órgano en conjunto con peritoneo a través de un defecto en el diafragma alojándose dicho órgano dentro del saco pericárdico más común en razas cocker y weimaranner. 1,2,3 El origen de las fibras musculares del diafragma se da desde la inserción en el aspecto ventral de las vertebras lumbares, costillas y esternón proyectándose hacia la porción tendinosa

2 (central), 2 el diafragma está conformado por una parte muscular a la periferia (tres músculos separados: costal, esternal y lumbar). 1 El diafragma contiene tres orificios denotados como el foramen caval, el hiato esofágico y el hiato aórtico. 1 La causa de esta hernia es por una falla en la fusión de los pliegues pleuroperitoneales por donde pasan los canales pleuroperitoneales durante el desarrollo embriológico del difragma. 1 Se debe considerar que la HPPD puede venir acompañada de defectos esternales o anormalidades congénitas cardiacas, sin embargo no viene acompañada de defectos en el saco pericardico. 2,4 Los pacientes con HPPD pueden cursar con semiología respiratoria ausente a severa, cardiaca o digestiva. Entre los signos más comunes tenemos anorexia, depresión, vómito, diarrea, pérdida de peso, sibilancias, disnea, intolerancia al ejercicio y dolor pospandrial, 1,2,4 también se ha reportado el pelo arremolinado en la zona del defecto abdominal. 1 A la exploración física se pueden apreciar ascitis, disminución de sonidos cardiacos (más común), sonidos cardiacos en distinta posición a la normal, defectos en la pared abdominal ventral y soplos asociados a anomalías cardiacas o por desplazamiento cardiaco. 1,2 Los órganos más comúnmente encontrados dentro del saco pericárdico son el hígado, ligamento falciforme, omento, bazo, intestino delgado y raramente el estómago. 1 1 MVZ Residente del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM; México, D.F.; marko1ero@hotmail.com; trabajo , celular MVZ Esp Académico del área de Tejidos Blandos del Hospital Veterinario de Especialidades UNAM; México, D.F.; jparedes45@hotmail.com. El diagnóstico además de basarse en la historia clínica, semiología y hallazgos al examen físico, se puede apoyar de los estudios radiográficos de tórax donde se aprecian signos como cardiomegalia, 3,5 desplazamiento dorsal de la tráquea, aumento del contacto cardiodiafragmático, solución de continuidad del diafragma, 3,5 estructuras con gas en saco pericárdico, defectos esternales y remanente mesotelial peritoneopericárdico dorsal; 2 los estudios radiográficos contrastados sirven para valorar al tracto gastrointestinal en caso de encontrase parte de este entrampado en el saco pericárdico. 3,4,6 La electrocardiografía no es una herramienta diagnóstica sensible, sin embargo se puede apreciar disminución del voltaje, alternancias eléctricas asociadas a efusión pleural o desviación del eje eléctrico medio. 1 La ultrasonografía es fundamental para valorar las estructuras cardiacas y detectar defectos cardiacos congénitos asociados a esta patología, 2 evidenciar la discontinuidad del esbozo diafragmático encontrando en la mayoría de los casos al hígado dentro del saco pericárdico que ocasiona desplazamiento cardiaco con o sin efusión pericárdica, 5,6 por el quinto espacio intercostal derecho o por las ventanas paraesternales se pueden obtener imágenes muy fidedignas de las estructuras dentro del saco pericárdico principalmente de hígado. 4,1 La ultrasonografía además de ser diagnóstica nos puede ayudar a priorizar los pacientes quirúrgicos. 3

3 En algunos casos después de detectar cambios relacionados con cardiopatía y al recurrir a la ecocardiografía se puede detectar un lóbulo hepático en íntimo contacto con el corazón pudiendo presumir de ser un hallazgo incidental de hernia peritoneo pericardio diafragmática. 6 La función miocárdica puede verse mínimamente afectada o sin alteración alguna. 6 CASO CLÍNICO Tota Schnauzer hembra de 2 meses de edad con vacunas vigentes triple canina y contra parvovirus aplicadas el día 9 de noviembre de 2012, anamnesis de presentar una hernia preumbilical desde los 15 días de edad, intolerancia al ejercicio, episodios de disnea y presentando un menor tamaño en comparación con sus hermanos (Foto 1); un MVZ externo realizo estudio radiográfico donde se aprecio cardiomegalia y lo remetió al HVE Al examen físico presento una hernia preumbilical reducible, se le realizo un estudio radiográfico de tórax donde se aprecio una cardiomegalia generalizada (Foto 2 y 3) y un electrocardiograma sin alteraciones electrocardiográficas aparentes, dejando como diagnóstico presuntivo probable HPPD. Se realizo un tránsito gastrointestinal al décimo día de la primer consulta donde se aprecia un adecuado transito y sin entrampamiento intestinal en saco pericárdico (foto 4). Los resultados sanguíneos denotaron hemograma sin alteraciones y en bioquímica hipocreatininemia (48 mmol/l), incremento de FA (617 U/L) e hiperfosforemia (2.58 mmol/l) asociadas a la edad del paciente e incremento de CK (541 U/L) por catabolismo muscular. El décimo tercer día posterior a primera consulta se realizo un ecocardiograma donde se corrobora diagnóstico de hernia peritoneo pericárdica con lóbulo hepático en saco herniario (Foto 5) y ecocardiograma sin alteraciones, este día al examen físico se detectaron sonidos cardiacos atenuados en hemitórax derecho. Al día siguiente el paciente fue sometido a hernorrafia transabdominal sin detectarse defectos en xifoides o esternón. Después de un día de hospitalización se da de alta medicado con amoxicilina-clavulanato 22 mg/kg PO BID por 10 días, firocoxib 5 mg/kg PO SID por 10 días y omeprazol 1 mg/kg PO SID por 10 días. Al sexto día postquirúrgico se aprecia un paciente sin alteraciones al examen físico y con herida quirúrgica limpia, seca y adosada. DISCUSIÓN Es común encontrar defectos esternales o anomalías cardiacas congénitas en los casos de HPPD, sin embargo en nuestro paciente no presentó dichas alteraciones, la única alteración congénita encontrada en Tota fue la existencia de una hernia preumbilical; además de no ser una raza común, ya que las mas reportadas son el cocker y weimaranner. 1,2,3 Los signos encontrados en nuestro paciente fueron mínimos debido al órgano involucrado, sin embargo se presentaron disnea eventual e intolerancia al ejercicio, un signo no reportado es el tamaño menor significativamente comparado con sus hermanos de camada.

4 Curiosamente entre los signos más comunes tenemos la atenuación de sonidos cardiacos que se presenta en la mayoría de los pacientes con HPPD, 1,2 sin embargo la razón por la cual nuestro paciente no presento dicha signología desde la primer consulta y que los episodios de disnea eran intermitentes pudo deberse a desplazamiento del hígado dentro del saco pericárdico, órgano más comúnmente herniado. 1 Los cambios en la química sanguínea de nuestro caso son poco relevantes sin encontrar cambios asociados con alteración hepática, lo que puede correlacionarse con el posible deslizamiento del hígado en el saco pericárdico sin alteración en su estructura o función. En este caso pese a que el electrocardiograma no es una prueba fidedigna para diagnóstico de HPPD, se considero como una de las pruebas prequirúrgicas como apoyo en el trazo de los planes anestésicos. Las herramientas diagnósticas más accesibles empleadas para el diagnóstico de Tota fueron exitosas al dar un diagnóstico empalmado de HPPD, mediante el tránsito gastrointestinal se excluyó el posible entrampamiento de asas intestinales, 3,5,6 y se encontró al órgano más común dentro del saco pericárdico con ayuda de la ultrasonografía. 4,1 En el ecocardiograma no se observaron alteraciones cardiacas congénitas, ni en la función miocárdica, sin embargo pacientes como Tota pueden llegar a ser diagnosticados de manera incidental cuando por la signología se piensa en una cardiopatía. CONCLUSIÓN Los pacientes con defectos abdominales ventrales deben ser considerados con posibilidad de presentar HPPD y debe realizarse un examen físico e interrogatorio minuciosos donde se incluya el tamaño comparativo con otros miembros de la camada. La atenuación de los sonidos cardiacos pese a ser un signo común en la HPPD no exenta al paciente de no presentarla, aunque pueden pasarse por alto una auscultación cardiaca escrupulosa es una de las principales medidas correctivas en nuestra valoración diaria de un paciente. Algunas pruebas pueden ser omitidas a fin de resumir y dirigir nuestro diagnóstico lo más oportunamente y que contribuya con la toma de decisiones, no es reglamentado que en todos los casos haya que tomar estudios radiográficos contrastados con bario si bien nos podemos dirigir directamente a un diagnóstico preciso con soporte en la ecocardiografía, estudio que nos apoyara al detectar patologías concomitantes como comunicaciones entre las cámaras cardiacas o alteraciones en la función miocárdica. Siempre que se realice un tránsito gastrointestinal el cual resulte negativo no descarta la HPPD, ya que otros órganos se pueden ver involucrados. Una de las consideraciones son que si el costo de un tránsito gastrointestinal es elevado y tenemos alta sensibilidad del ultrasonido para detectar esta patología nos pueden apoyar en la toma de decisiones encaminada a realizar únicamente la ecocardiografía. Ya que el diagnóstico este confirmado siempre serán útiles las pruebas de gabinete como electrocardiograma, hemograma, química sanguínea y urianálisis para apoyo a la priorización de los pacientes quirúrgicos.

5 El priorizar a nuestros pacientes quirúrgicos es fundamental ya que pacientes con signología severa deberán a ser candidatos oportunos a cirugía, sin embargo pacientes con entrampamiento intestinal y que cursen con signos como vómito, algesia pospandrial y diarrea deben ser considerados como urgencia quirúrgica por posible entrampamiento de estómago o intestino en el saco pericárdico. BIBLIOGRAFÍA Slatter, D.; Textbook of Small Animal Surgery; Volume 1, Section 4, Chapter 31; Editorial Saunders; Tercera Edición, 2003; Pp 471. Fossum, T. W.; Cirugía en Pequeños Animales; Editorial Interamericana; Buenos Aires, Argentina; 1999; Pp , Banz, A. C.; Peritonealpericardic Diafragmatic Hernia: A Retrospective Study of 31 Cats and Eight Dogs; Journal of the American Animal Hospital Association; November/December 2010, Vol. 46; Pp Hay W. H.; Clinical, Ecocardiographic and Radiographic Findings of Peritoneopericardial Diaphragmatic Hernia in Two Dogs and A Cat; JAVMA, Vol. 195 No. 9, November 1, 1989; Pp Penninck, D.: Atlas of Small Animal Ultrasonography; Diaphagmatic Disorders; Blackwell Publishing; Pp. 145, 148, 149 y 190. Nylan, T.G; Diagnóstico Ecográfico en pequeños Animales; Capítulo 18 Ecocardiografía, Hernia Diafragmática Peritoneopericárdica; Pp 423. ANEXO Foto 1. Tota a la izquierda y su hermano a la derecha, denotando la diferencia en el tamaño a consecuencia de la HPPD. Foto 2. Estudio radiográfico Li-Ld de tórax donde se aprecia cardiomegalia generalizada, aumento del contacto cardiodiafragmático y desplazamiento dorsal de la tráquea. Foto 3. Estudio radiográfico D-V de silueta cardiaca donde se aprecia cardiomegalia generalizada. Foto 4. Transito gastrointestinal a las 6 hrs. después de haber administrado el bario con alimento donde se aprecia adecuado y sin involucrarse tracto digestivo en el saco pericárdico.donde se aprecia por la ha contacto de un lóbulo echo del corazón sin apreciarse la interfase ocasionada por el diafragma

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