FORMULARIO DE DECLARACION DE INFORMACION PERSONAL ASCENSOS Y ESPECIALIDADES CURSO: No. DE EXPEDIENTE 1 DATOS PERSONALES

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1 FORMULARIO DE DECLARACION DE INFORMACION PERSONAL ASCENSOS Y ESPECIALIDADES CURSO: No. DE EXPEDIENTE FECHA: 1 DATOS PERSONALES 1 NOMBRES Y APELLIDOS: 2 DPI: EXTENDIDO EN: 3 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 4 DIRECCION DE RESIDENCIA ACTUAL: 5 TIEMPO DE RESIDIR EN LA DIRECCION ACTUAL: 2 INTEGRACION DEL NUCLEO FAMILIAR 1 NOMBRE DE LA ESPOSA (O): 2 PROFESION/OFICIO: 3 TIENE HIJOS? SI NO NOMBRE DE LOS HIJOS /AS EDAD OCUPACIÓN 4 NOMBRE EDAD PROFESION/OFICIO MADRE: PADRE 5 LA RELACION CON SU FAMILIA USTED CONSIDERA QUE ES: ESTABLE INESTABLE JUSTIFIQUE SU RESPUESTA 6 TIENE HERMANOS? SI NO USO EXCLUSIVO: DEPARTAMENTO DE INCORPORACION Página 1

2 NOMBRE DE LOS HERMANOS EDAD PERTENECEN A LA PNC (INDIQUE SI O NO) ACTIVIDAD ACTUAL (INCLUIR EL GRADO POLICIAL) ESTUDIOS REALIZADOS, TITULOS Y DIPLOMAS CICLO ESTABLECIMIENTO INICIO FINALIZACION PRIMARIA BASICOS DIVERSIFICADO UNIVERSIDAD CIERRE DE PENSUM TITULO TITULO/DIPLOMA OBTENIDO ULTIMO AÑO DE ESTUDIO 2 NUMERO DE COLEGIADO: 3 OTROS ESTUDIOS O ESPECIALIDADES: ESPECIALIDAD AÑO DE GRADUACION TIEMPO DE SERVICIO EN LA ESPECIALIDAD DESTINO 4 CONOCIMIENTOS GENERALES IDIOMAS QUE HABLA HABLADO % ESCRITO% USO EXCLUSIVO: DEPARTAMENTO DE INCORPORACION Página 2

3 4 DATOS SOCIOECONOMICOS 4.1 TIENE VEHICULO PROPIO? SI NO TIPO DE VEHICULO MARCA MODELO A NOMBRE DE QUIEN ESTA 4.2 PRESUPUESTO MENSUAL: VRS. INGRESOS RECIBIDOS: 4.3 TIENE PRESTAMOS O DEUDAS? SI NO BANCO/EMPRESA/ PERSONA MONTO PAGO MENSUAL MOTIVO DEL PRESTAMO 4.4 CUANTAS PERSONAS DEPENDEN DE USTED ECONOMICAMENTE? 4.5 TIENE OTROS INGRESOS ECONOMICOS? SI NO 4.6 TIENE NEGOCIO PROPIO: SI NO 4.7 INDIQUE EL TIPO DE NEGOCIO: 4.8 QUIEN ADMINISTRA EL NEGOCIO: 4.9 EN SU TIEMPO LIBRE SE DEDICA A: 4.10 EN QUE CONDICION OCUPA SU VIVIENDA? PROPIA PAGANDOSE A PLAZOS ALQUILADA: PAGO MENSUAL 4. HERENCIA 5. PROPIEDAD DE LOS PADRES 6. OTRO 4.11 SI USTED CONSIDERA AGREGAR INFORMACION ADICIONAL, PUEDE ESCRIBIRLO EN EL SIGUIENTE CUADRO: USO EXCLUSIVO: DEPARTAMENTO DE INCORPORACION Página 3

4 5 HISTORIAL LABORAL LUGAR DE TRABAJO 5.1 INDIQUE SUS ULTIMOS TRES DESTINOS FECHA DE FECHA DE JEFE INMEDIATO INCIO FINALIZACION TEL 5.2 DURANTE SU CARRERA POLICIAL FUE SANCIONADO? SI NO TIPO DE INFRACCION MOTIVO RESOLUCION SITUACION ACTUAL FECHA 5.4 HA ESTADO INVOLUCRADO EN ALGUN PROCESO JUDICIAL? SI NO TIPO DE INFRACCION MOTIVO RESOLUCION SITUACION ACTUAL FECHA 6 SALUD 6.1 ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MEDICO: SI NO DE SER AFIRMATIVO INDIQUE CUAL ES EL TRATAMIENTO: 6.2 HA ESTADO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS: SI NO DE SER AFIRMATIVO INDIQUE EL MOTIVO: 6.3 TIENE TATUAJES EN ALGUNA PARTE DE SU CUERPO: SI NO INDIQUE EL LUGAR Y SIGNIFICADO DEL TATUAJE: 6.4 TIENE PERFORACIONES EN ALGUNA PARTE DE SU CUERPO: SI NO INDIQUE EL LUGAR DE LA O LAS PERFORACIONES: USO EXCLUSIVO: DEPARTAMENTO DE INCORPORACION Página 4

5 DECLARACION NOTA ANEXO II 7 REFERENCIAS LE RECOMENDAMOS QUE SE PONGA EN CONTACTO CON LAS PERSONAS QUE BRINDARA COMO REFERENCIAS LABORALES Y PERSONALES PARA QUE ESTEN PENDIENTES DE NUESTRA LLAMADA TELEFONICA, AL NO LOGRAR CONTACTO TELEFONICO, ESTO AFECTARA SU RESULTADO EN EL PROCESO DE SELECCIÓN. 7.1 PROPORCIONE 3 REFERENCIAS PERSONALES (que cumplan con los requisitos establecidos en el siguiente cuadro) NOMBRE T/CASA T/CELULAR DIRECCION 7.2 PROPORCIONE 3 REFERENCIAS LABORALES (que cumplan con los requisitos establecidos en el siguiente cuadro) NOMBRE T/OFICINA T/CELULAR EMPRESA / DIRECCION LA PARTICIPACION EN EL PROCESO DE SELECCION, NO IMPLICA NINGUNA OBLIGACION POR PARTE DE LA DIRECCION GENERAL DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL, DE SELECCIONAR AL ASPIRANTE PARA INGRESAR AL CURSO O ESPECIALIDAD SOLICITADO. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: a) LOS DATOS CONSIGNADOS Y PROPORCIONADOS SON VERACES. b) QUE VOLUNTARIAMENTE PARTICIPIO EN EL PROCESO DE EVALUACIONES QUE SEAN PROGRAMADAS POR EL DEPARTAMENTO DE INCORPORACION. c) AUTORIZO AL DEPARTAMENTO DE INCORPORACION DE LA SUBDIRECCION GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA DE LA POLICIA NACIONAL CIVIL Y A CUALQUIER OTRA UNIDAD POLICIAL O ENTIDAD, PARA QUE PUEDAN VERIFICAR, INVESTIGAR O EVALUAR LA INFORMACIÓN O DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE ANEXO, POR CUALQUIER MEDIO QUE SE CONSIDERE PERTINENTE. ASÍ COMO DE LA VERIFICACIÓN O INVESTIGACIÓN DE LA IDONEIDAD O PERFIL DE MI PERSONA PARA PARTICIPAR EN EL CURSO PARA EL CUAL ME HE POSTULADO. EL PRESENTE ANEXO CONSTA DE TRES HOJAS DE PAPEL BOND TAMAÑO OFICIO, CON CINCO PAGINAS IMPRESAS. FECHA: Nombre del Aspirante: (f ) USO EXCLUSIVO: DEPARTAMENTO DE INCORPORACION Página 5