ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONAL EN CHILE

Transcripción

1 ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONAL EN CHILE Dr. BENJAMIN STOCKINS Facultad de Medicina Universidad de La Frontera Centro CV Hospital Dr. HHA, Temuco Puerto Varas, 2016

2 LA HEMODINAMIA MUNDIAL, NACIONAL Y REGIONAL ALGUNAS FECHAS 1956: Werner Forsmann 1958: Mason Sones 1967: Melvin Judkins 1978: Andreas Grüntzig

3 LA HEMODINAMIA LOCAL CHILE: -1967: PUC Primera coronariografia -1977: PUC Primer stent coronario

4 LA HEMODINAMIA NACIONAL HEIDELBERG

5 LA HEMODINAMIA NACIONAL TEMUCO: -1981: Primera coronariografia -1997: Primera angioplastía coronaria 1981: cuatro ciudades con angiógrafos

6 Hospital de Iquique ospital de la Serena Hospital Gustavo Hospital Carlos Van Hospital San José Hospital San Juan Hospital San Borja Instituto Nacional Hospital Barros Luco Hospital Sótero del ospital de Rancagua Hospital Regional Hospital Guillermo Hospital Higueras Hospital Hernán Hospital Regional Hospital Lautaro 2016: ANGIOGRAFOS 21 angiógrafos 6 angiógrafos exclusivos para hemodinamia 2 sala híbrida ( Higueras) 4 centros con angiógrafo de soporte 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

7 RECURSO HUMANO Total: 61 operadores

8 RELACION SOCHICAR MINSAL AUGE IAM ESTRATEGIA FARMACO INVASIVA REDES DIGERA

9 LA HEMODINAMIA EN CHILE: ALIANZAS PLAN AUGE INFARTO DEL MIOCARDIO MINSAL-SOCHICAR (2005) 1. Traslada el IAM de la UCI al SUA de cualquier hospital 2. Telemedicina, garantiza un trombolítico 3. Abre las puertas para la angioplastía primaria 4. Aporta fármacos útiles para la prevención secundaria 5. Ley de Urgencia ESTREPTOQUINASA 1976 E. Chazov 1979 P. Rentrop

10 LA HEMODINAMIA EN CHILE: ALIANZAS PLAN AUGE INFARTO DEL MIOCARDIO MINSAL-SOCHICAR (2016) 1. Angioplastia primaria es primera opción en IAM con SDST 2. Aporte de fibrinolítico más eficaz (Tenecteplase) 3. Garantía de Clopidogrel por tiempo más prolongado 4. Aporte de estatinas más poderosas y BB más selectivos TENECTEPLASE 2010 canasta GES

11 In-Hospital Mortality of AMI in Chile GEMI Registry

12 STEMI: Evolution of Reperfusion Therapies (GEMI)

13 Primary Angioplasty in Chile 2014 (GEMI)

14 REALIDAD DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA - AVANCE ESPECTALULAR EN TRATAMIENTO DEL IAM EN FASE AGUDA: - Más angioplastía primaria - Mejores stents - Tenecteplase, Atorvastatina (80), nuevos BB - Financiamiento para cobertura médica 24 horas del día

15 REALIDAD DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA - PERO: 1. Dificultad de contar con un número de hemodinamistas que garantice 24/7/ Regiones: Distancia, ambulancias equipadas disponibles 3. Santiago: Tráfico infernal 4. Cuántos llegan tarde? PROPUESTA DE ESTRATEGIA FARMACO-INVASIVA

16 Reperfusión en IAM con SDST USA 2015: 17-20% Boletín GEMI 2013

17 ABRIMOS ARTERIAS... PERO CUANTO MIOCARDIO SALVAMOS? ESTRATEGIA FARMACO-INVASIVA Grandes registros internacionales contemporáneos demuestran que persiste el atraso a una AP en pacientes con IAM con SDST que acuden a servicios de urgencia o a hospitales sin hemodinamia El traslado a centros con capacidad para AP significan reperfusiones en tiempos que exceden lo recomendado Mayor morbilidad y mortalidad

18 ESTUDIO STREAM Una estrategia de fibrinolisis temprana seguida de coronariografía dentro de las 6-24 horas o de rescate si era necesaria y se comparó con una AP standard en Pacientes con IAM con SDST que se presentaron dentro de las 3 horas de aparición de los síntoma e imposibilitados a ir a AP en 1 hora The new england journal of medicine april 11, 2013 vol. 368 no. 15 Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Paul W. Armstrong, M.D., Anthony H. Gershlick, M.D., Patrick Goldstein, M.D., Robert Wilcox, M.D.,

19 MEDIAN TIMES TO TREATMENT (min) Sx onset 62 1st Medical contact Randomize IVRS 29 9 Rx TNK 100 min 36% Rescue PCI at 2.2h 64% non-urgent cath at 17h Sx onset 1st Medical contact Randomize IVRS Rx PPCI n=1892 pacientes Hour 2 Hours 178 min

20 TIMI FLOW RATES P<0.001 P=0.41 TIMI before PCI TIMI after PCI

21 ENDPOINTS A LOS TREINTA DIAS Pharmaco- PPCI P-value invasive (N=948) (N=944) All cause death (43/939) 4.6% (42/946) 0.88 Cardiac death (31/939) 3.3% 4.4% 0.92 (32/946) 3.4% Congestive heart failure (57/939) 6.1% (72/943) 7.6% 0.18 Cardiogenic shock (41/939) 4.4% (56/944) 5.9% Reinfarction (23/938) 2.5% (21/944) 2.2%

22 CONCLUSION DE STREAM Una estrategia de fibrinolisis con tenecteplase dado antes del transporte a un centro con capacidad de angioplastía : Reduce la necesidad de procedimientos de urgencia en dos tercios de los pacientes que reciben el fibrinolítico. Se asocia con un leve riesgo de hemorragia intracerebral. Es tan efectiva como la AP en pacientes que se presentan en las primeras tres horas de aparición de los síntomas y que no pueden recibir AP en la primera hora desde el contacto médico. I

23 Tiempo, Rescate de Miocardio y Reducción de Mortalidad el uso apropiado y oportuno de alguna forma de reperfusión es más importante que la terapia que se elija Gran énfasis se debe poner en la entrega de una terapia de reperfusión lo más rápido posible

24 SITUACION DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN CHILE LOGROS Se ha establecido la superioridad de la AP sobre la TL Existen políticas públicas para reperfusión oportuna Resultados hoy en día comparables al resto del mundo BRECHAS Acceso oportuno a centros de Hemodinamia Equipamiento y disponibilidad de los mismos Mayor penetración de la PCI primaria Formación de Especialistas FUTURO Repensar la reperfusión en Chile Establecer nuevas redes de reperfusión Estandarizar la estrategia fármacoinvasiva

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26 Hospital de Iquique Hospital Regional de Antofagasta (QX) Hospital de la Serena Hospital Gustavo Fricke (QX) Hospital Carlos Van Buren Hospital San José Hospital San Juan de Dios (QX) Hospital San Borja Arriarán (QX) Instituto Nacional del Tórax (QX) Hospital Barros Luco Hospital Sótero del Río (QX) Hospital de Rancagua Hospital Regional de Talca Hospital Guillermo Grant Benavente (QX) Hospital Higueras (QX) Hospital Hernán Henríquez Aravena (QX) Hospital Regional de Puerto Montt Hospital Lautaro Navarro Regional de Punta Arenas (QX) 2014 FECHA INSTALACIÓN DEL ANGIOGRAFO * * * * * * * * 2000 * PROYECTO DE RENOVACIÓN

27 NUEVAS TECNOLOGIAS

28 NUEVAS TECNOLOGIAS PATOLOGIA ESTRUCTURAL 1. Procedimientos en patología estructural 2. Programas exitosos en - Cierre de CIA, CIV y ductus - Tratamiento de la coartación de la aorta - Oclusión de orejuela 3. Valor de dispositivos accequible ** Disminución progresiva de la estenosis mitral y la balón plastía mitral

29 NUEVAS TECNOLOGIAS ROL DE SOCHICAR - Nuevos procedimientos ligados al cambio epidemiológico - Estenosis aórtica e Insuficiencia Cardíaca con IM funcional - TAVI en Chile año / TAVI en España / TAVI CE / Mitra Clip en Chile = 2 - Mitra Clip en Colombia = 96

30 NUEVAS TECNOLOGIAS ROL DE SOCHICAR - Costo las hace inaccesibles para sistema público - Cifras son casi anecdóticas y dispersas - Impide crear experiencia suficiente - Centros escogidos?

31 LA HEMODINAMIA EN CHILE: ALIANZAS REDES DE HEMODINAMIA MINSAL DIGERA SOCHICAR 1. Estándares y recomendaciones para Unidades de Hemodinamia basado en: - Volumen de actividad - Base de población - Recurso humano - Recurso físico

32 LA HEMODINAMIA EN CHILE: ALIANZAS REDES DE HEMODINAMIA MINSAL (DIGERA) SOCHICAR 2. Sugieren: - Salas de HD tipo 1: referencia regional con cirugía. > habitantes, > 3 hemodinamistas, > 400 AP. - Salas de HD tipo 2: sin respaldo quirúrgico habitantes o dispersos. Evitar pacientes de alto riesgo. Estar conectadas a un centro quirúrgico. 3. Establecen: - Tiempos de procedimientos - Indicadores de calidad

33 Estándares de Unidades de Hemodinamia Por Millón Habitantes Objetivos en el Corto a Mediano Plazo Coronariografía 2,400 PCI 800 P-PCI 250 Cirugía Cardiaca 450 Relación Coronariografía : PCI sugerida = 3:1 Datos DIGERA - MINSAL

34 CONFLICTOS ETICOS?.

35 POTENCIALIDAD DE CONFLICTOS ETICOS: INDUSTRIA - Potencial conflicto ético es permanente - Imprescindible apoyo de la industria (formación, eventos, congresos, profesores invitados) - Riesgo de compensar esto con adquisiciones - Visión no crítica de nuevos procedimientos o elementos sin un aval científico o con un marcado sesgo

36 POTENCIALIDAD DE CONFLICTOS ETICOS: ACTIVIDAD MEDICA - Pago por compra de servicios o extensión horaria: desplazamiento de intervenciones o efectuar tratamientos discutibles - Relación de coronariografías/angioplastía sobrepasa con creces la relación sugerida de 3:1 - Riesgo de que consideraciones corporativas afecten el desarrollo de programas o la formación de más especialistas

37 PRODUCTIVIDAD CIENTIFICA EN HEMODINAMIA

38 PRODUCTIVIDAD CIENTIFICA EN HEMODINAMIA - Escasa en revistas de alto impacto - País pequeño sin casuísticas importantes - Insumos de investigación de alto costo - Mayor información es de registros

39 PRODUCTIVIDAD CIENTIFICA EN HEMODINAMIA - Ejemplos exitosos: GEMI y RENAC - Deudas básicas: tener números confiable de lo que hacemos - Limitaciones de registros: poco participativos, información poco relevante, no estimulante para auspiciadores - Iniciativa: Registro común de cinco hospitales con alto número de procedimientos (para expandirse luego a más)

40 FUTURO DE HEMODINAMIA EN CHILE - Moderado optimismo dada actual realidad económica - Desarrollo progresivo de la red pública (Santiago y Regiones) - Desarrollo progresivo de procedimientos de > complejidad - Incremento de centros quirúrgicos - Limitaciones para nuevos procedimientos de alto costo - Buena capacidad formadora de especialistas - Falta de interés en la especialidad? - Distribución desuniforme de especialistas - Proyectos de formación regionales?

41 RECURSO HUMANO

42 RECURSO HUMANO * Total: 61 operadores

43 PROGRAMAS DE RESIDENCIA EN CARDIOLOGIA EN CHILE : Hospital de Universidad Católica en Santiago - Años siguientes: Universidad de Chile y Concepción : Temuco (UFRO) sobre la base de una estrategia regional : Temuco (UFRO) programa de cardiología intervencional - Hoy existen programas en Valparaíso, Santiago, Concepción y Temuco

44 ARICA CALAMA 1999 PROGRAMA DE RESIDENCIA EN CARDIOLOGIA COMPROMISO REGIONAL TEMUCO TALCA CHILLAN LOS ANGELES ANGOL VICTORIA TEMUCO P. LAS CASAS NUEVA IMPERIAL VALDIVIA OSORNO PUERTO MONTT CASTRO PUNTA ARENAS

45 PROGRAMAS DE RESIDENCIA EN CARDIOLOGIA EN CHILE ESTRATEGIA REGIONAL

46 LA CARDIOLOGIA INTERVENCIONAL EN CHILE 2016