Valoración Integral del Paciente Clasificación y Valoración de las Heridas y Úlceras

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1 La parte de imagen con el identificador de relación rid no se encontró en el archivo. Valoración Integral del Paciente Clasificación y Valoración de las Heridas y Úlceras Psicológica Factores de riesgo ISABEL ABURTO TORRES DIRECTORA INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS Física Social VALORACION HERIDAS: IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN QUE NOS DA INFORMACIÓN SOBRE TAMAÑO, FORMA, ASPECTO, LOCALIZACIÓN Y SU ESTADO ACTUAL. Lesión intencional o accidental con o sin pérdida de continuidad de la piel o mucosa Ejemplo: Traumática Quemadura Quirúrgica

2 ÚLCERAS: Lesión de piel con o sin pérdida de continuidad que inicia un proceso de reparación tórpida UPD UPP UIS UV CLASIFICACION GENERAL HERIDAS y ÚLCERAS ABRASIONES,CORTO PUNZANTES, CONTUSIÓN HERIDA QUIRÚRGICA QUEMADURAS MÁS DE 15 DÍAS ÚLCERA POR PRESIÓN ÚLCERA ISQUÉMICA Tipo 1 Eritema cutáneo sin pérdida de continuidad de la piel, con cambios de coloración, temperatura, edema, sensibilidad o induración. Tipo 2 Pérdida de epidermis, dermis o ambas que se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o escaso esfacelo, sin infección

3 Tipo Pérdida completa de epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que puede llegar a la fascia Tipo 4 Completa pérdida del espesor de la piel, extensa destrucción, necrosis de tejidos, daño muscular, óseo y estructuras de soporte Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión cm > 1 -- cm > -- 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 -- cm > cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio o Hemático Purulento Tejido esfacelado o necrótico Ausente >0 % % >25% % > 50 % Tejido granulatorio 100% <100% % < 75% % < 50 % Edema Ausente Dolor Piel circundante Sana Descamada Macerada Eritematosa E. U. Cecilia Leal Adaptación Fundación Instituto Nacional de Heridas Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo = 22 a 27 puntos Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos Aspecto Puntaje Imagen Eritematoso 1 Enrojecido 2 Amarillo Pálido Necrótico 4

4 Mayor Extensión Puntaje Imagen 0 cm 1 cm 1 Profundidad Puntaje Imagen 0 cm 1 >1 cm cm 2 <1 cm 2 > cm 6 cm >1 cm cm >6 cm 4 > cm 4 Exudado Cantidad Puntaje Imagen Ausente 1 Exudado Calidad Puntaje Imagen Sin Exudado 1 Escaso 2 Seroso 2 Moderado Turbio o Hemático Abundante 4 Purulento 4

5 Tejido Esfacelado o Necrótico Puntaje Ausente 1 Imagen Tejido Gratulatorio Puntaje Imagen >0 % % 2 <100% -- 75% 2 >25% % <75% % > 50 % 4 < 50 % 4 Edema Puntaje Imagen Ausente DOLOR en ADULTOS (EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado Escala de EVA:

6 DOLOR en ADULTOS (EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado Evaluación Clínica: 0-1: 0= Pte. duerme bien sin analgésico 1= Pte. se despierta, pero se vuelve a dormir sin analgésico 2-: 2= Pte. duerme con analgésico básico sólo en la noche = Pte. duerme con analgésico básico por horario 4-6: 4= Pte. no duerme con analgésico básico sólo en la noche 4= Pte. duerme con analgésico potente sólo en la noche 6= Pte. no duerme con analgésico básico por horario 6= Pte. duerme con analgésico potente por horario Dolor en los Niños Niños menores de 5 años Puntaje Nivel del dolor 1 Leve Niño Feliz, juguetón, risueño. 2 Leve Calmado, Dormido. Característica Moderado Llora, hace muecas, puede distraerse con juguetes, los padres y la comida. 4 Moderado Llora, hace muecas, se distrae con dificultad, puede adoptar posiciones antiálgica, se lleva las manos al sitio de dolor. 5 Severo Llanto inconsolable, niño que no se consuela con nada 7-10: 7= Pte. no duerme con analgésico potente sólo en la noche 10= Pte. no duerme con analgésico potente por horario Dolor en los Niños Dolor: Casos Especiales Niños mayores de 5 años y menores de 1 años (EVA con Caritas del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado Puntaje Máximo: Ø Pacientes conectados a respirador Ø Pacientes con plejia en la zona con la lesión Eva del Pte. + Puntaje Máximo :/2=Respuesta: Ø Pte. con hueso expuesto

7 Piel Circundante Puntaje Imagen Grado 0 Grado III Sana 1 Grado I Grado IV Descamada 2 Clasificación Úlceras Pie Diabético (Dr. Wagner) Macerada Grado II Grado V Eritematosa 4 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Pálido Necrótico Grisáceo Necrótico Negruzco DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA DE PIE DIABETICO Aspecto Puntaje Imagen Eritematoso 1 Mayor extensión cm > 1 -- cm > -- 6 cm > cm > 10 cm Profundidad 0 < 1 cm > cm >2 -- cm > cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Tejido esfacelado o necrótico Seroso Turbio o Hemático Purulento Muy Abundante Purulento Gangrenoso Ausente >0 % % >25% % >50% --75 % > 75 % Tejido granulatorio 100% <100% % < 75% % < 50% % < 25 % Edema Ausente Dolor Piel circundante Sana Descamada Macerada Eritematosa Gangrenosa E. U. Cecilia Leal Adaptación Fundación Instituto Nacional de Heridas Grado 1 = 10 a 14 puntos Grado = 24 a 2 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos Grado 2 = 15 a 2 puntos Grado 4 = a 41 puntos Enrojecido 2 Amarillo Pálido Necrótico Grisáceo Necrótico Negruzco 4 5

8 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA DE PIE DIABETICO Mayor Extensión Puntaje Imagen 0 cm 1 cm 1 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA DE PIE DIABETICO Profundidad Puntaje Imagen 0 cm 1 >1 cm cm 2 >1 cm 1 cm 2 > cm 6 cm >1 cm 2 cm >6 cm 10 cm 4 >2 cm cm 4 > 10 cm 5 > cm 5 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA DE PIE DIABETICO Exudado Cantidad Puntaje Imagen Ausente 1 Escaso 2 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA DE PIE DIABETICO Exudado Calidad Puntaje Imagen Sin Exudado 1 Seroso 2 Moderado Turbio o Hemático Abundante 4 Purulento 4 Muy Abundante 5 Purulento Gangrenoso 5

9 DIAGRAMA DE VALORACION DE ULCERA DE PIE DIABETICO Tejido Esfacelado o Necrótico Puntaje Ausente 1 >0 % % 2 Imagen DIAGRAMA DE VALORACION DE ULCERA DE PIE DIABETICO Tejido Gratulatorio Puntaje Imagen <100% -- 75% 2 >25% % <75% % >50% % 4 <50% % 4 > 75 % 5 < 25 % 5 DOLOR en ADULTOS (EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado Escala de EVA: DOLOR en ADULTOS (EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado Evaluación Clínica: 0-1: 0= Pte. duerme bien sin analgésico 1= Pte. se despierta, pero se vuelve a dormir sin analgésico 2-: 2= Pte. duerme con analgésico básico sólo en la noche = Pte. duerme con analgésico básico por horario 4-6: 4= Pte. no duerme con analgésico básico sólo en la noche 6= Pte. no duerme con analgésico básico por horario

10 DOLOR en ADULTOS (EVA del Paciente + Evaluación Clínica)/2= Resultado Evaluación Clínica: 7-8: 7= Pte. no duerme con analgésico potente sólo en la noche 8= Pte. no duerme con analgésico potente por horario 9-10: 9= Pte. no duerme con analgésico potente sólo en la noche 10= Pte. no duerme con analgésico potente por horario DIAGRAMA DE VALORACION DE ULCERA DE PIE DIABETICO Edema Puntaje Imagen Ausente Clasificación úlcera venosa (INH) Tipo 1 Tipo 2 DIAGRAMA DE VALORACION DE ÚLCERA VENOSA Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico Mayor extensión cm > cm > cm > 10 cm Profundidad 0 < 1 cm ,5 cm > 1,5 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado calidad Sin exudado Seroso Tejido esfacelado o necrótico Turbio o Hemático Purulento Ausente >0 % % >25% % > 50 % Tipo Tipo 4 Tejido granulatorio 100% <100% % < 75% % < 50 % Edema Ausente Dolor Piel circundante Sana Pigmentada o Descamada Macerada Eritematosa E. U. Cecilia Leal Adaptación Fundación Instituto Nacional de Heridas Tipo 1 = 10 a 15 puntos Tipo 2 = 16 a 21 puntos Tipo = 22 a 27 puntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos

11 CLASIFICACION DE QUEMADURAS DR. FORTUNATO BENAIM (PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN) Tipo A (superficial) Flictenas, color rojo, turgor normal Dolor intenso Evolución por regeneración Curación espontánea ( 7 a 10 días) Estética excelente Tipo A-B (intermedia) ü Rosado blanquecino, sin flictenas ü Hipoalgesia ü Regeneración a expensas de estructuras no destruidas ( a 4 semanas) ü Puede evolucionar a cicatriz hipertrófica Tipo B (total) ü Sin flictenas, blanco grisáceo y sin turgor ü Indoloro ü Evoluciona con escara ü Cicatrización por injerto ü Cosmética deficiente

12 La parte de imagen con el identificador de relación rid4 no se encontró en el archivo. La parte de imagen con el identificador de relación rid4 no se encontró en el archivo. TALLER Datos:Pte. De 68 años, diabético, obeso, fumador crónico Muchas Gracias Tejido esfacelado 0% Tejido de granulación 70% Apósitos primario: alginato gelatinosa, apósito secundario manchado Exposicion osea Extensión: 5cm de ancho y 8 cm de largo Profundidad cm Consume tramal 5 gotas en la noche y duerme bien Piel eritematosa en 60%, 40 % macerada Pte. refiere EVA 4 Edema de todo el pie Datos:Pte. 22 años sin factores de riesgo, con quemadura hace 12 días TALLER Tejido esfacelado 40% Tejido de granulación 70% Apósitos primario: hidrogel con tull y aposito tradicional seco Extensión: 5cm de ancho y 20 cm de largo Profundidad 0,2 cm Consume 1 gr paracetamol cada 12 hrs Piel circundante: eritematosa en 80%, 20 % macerada Pte. refiere EVA 8 Edema de todo el brazo Datos:Pte. De 45 años, TALLER diabético, HTA, fumador crónico, con lesión en el trocanter derecho hace 2 meses Tejido esfacelado 40% Tejido de granulación 60% Apósitos primario: DACC mojado apósito secundario tradicional el que esta todo mojado Extensión: 5cm de ancho y 8 cm de largo Profundidad 0,8 cm Consume paracetamol cada 8 horas y duerme toda la noche. Con Eva de 7 Piel 20% eritematosa 50% descamada y 0 % macerada Edema alrededor de la lesión dos cm.

13 Datos:Pte. De 75 años, HTA, con lesión en pierna derecho hace 5 años TALLER Tejido esfacelado 45% Tejido de granulación 50% Tejido necrótico 5% Apósitos primario: carbón activado con plata mojado al igual que el secundario apósito secundario tradicional el que esta todo mojado Extensión: 4cm de ancho y 9 cm de largo Profundidad 0,8 cm No se puede desbridar Consume tramal 15 gotas cada 8 horas y no duerme. Con Eva de 9 Piel 100% eritematosa Edema de toda a la pierna