HAY UN TOCOLITICO DE ELECCIÓN?

Transcripción

1 HAY UN TOCOLITICO DE ELECCIÓN? Sanchez Gila, María del Mar, Hurtado Sanchez, Francisca, Cobo Aguilar, Davinia. INTRODUCCION Los fármacos tocolíticos son aquellos que pueden frenar o suprimir las contracciones. El tocolítico ideal es aquel que es eficaz e inhibe las contracciones, es fácil de administrar, tiene buen perfil de seguridad en la madre con pocos efectos secundarios, es seguro para el feto, y es capaz de disminuir la morbimortalidad fetal. Como vemos son muchas las cosas que exigimos a este grupo de fármacos. Los tocolíticos se han considerado beneficiosos por 3 razones: permite a los fetos completar su maduración, permite el tratamiento con corticoides y da margen de tiempo de derivación a la paciente a un centro de referencia con cuidados neonatales. Se deben usar con el objetivo de administrar la pauta de maduración pulmonar o para derivar a la paciente a un centro de referencia, no con el objetivo único de retrasar la gestación o mejorar los resultados neonatales 1. Entre los fármacos tocolíticos que disponemos tenemos: agonistas de receptores beta-adrenérgicos o beta miméticos, los inhibidores de las prostaglandinas, los antagonistas de los canales de calcio o vasodilatadores, el sulfato de magnesio y los antagonistas de los receptores de oxitocina. INHIBIDORES DE LA CICLOOXIGENASA INDOMETACINA La ciclooxigenasa es la enzima encargada de la conversión del acido araquidónico en prostaglandinas, que juegan un papel fundamental en el comienzo del parto. La indometacina es un fármaco inhibidor de la ciclooxigenasa que por lo tanto disminuye la producción de prostaglandinas.

2 Comparada con placebo la indometacina es más efectiva en la inhibición del trabajo de parto según un metanalisis publicado por la Cochrane en 2015 con RR=0.2 (IC 95% ). Comparando con otros fármacos como los beta agonistas disminuye el parto en las siguientes 48 horas con RR de 0.27 (IC 95% ) y al compararlo con nifedipino es tan efectivo como este con RR 1.08 (IC al 95% ) 2. La calidad de los estudios y su tamaño muestral pone en entredicho sus datos de eficacia en el parto prematuro a lo que hay que añadir sus efectos secundarios. Los efectos secundarios pueden ser maternos; como nauseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, gastritis, trastornos plaquetarios y eventos cardiovasculares en menor frecuencia. Entre los efectos fetales destaca como de mayor importancia la asociación a cierre precoz del ductus, principalmente en gestación de mas de 32 semanas, por ello se limita su uso hasta la semana 31, en casos de uso de mas de 48 horas o en gestaciones de mas de 32 semanas habría que hacer vigilancia ecográfica estrecha del corazón fetal y del volumen de liquido a amniótico, otro efecto secundario es el oligohidramnios por su efecto en la función renal fetal por lo que su uso se limita a horas. Su uso hasta la semana no precisa de monitorización fetal de ILA o ecocardiografía por que habría que limitar su uso en edades gestacionales tempranas. La dosis recomendada para APP es de 100 mg vía rectal seguidos de mg vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo de 48 horas. La indometacina se sugiere como fármaco de primera línea en gestantes de 24 a 27 semanas que sean candidatas a tocolisis y a tratamiento con sulfato de magnesio para neuroprotección fetal. Su entre la semana requiere de control ecográfico cada 48 horas para vigilancia de ILA y del ductus. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS RITODRINE Es un beta mimético cada vez mas en desuso, en 2013 la AEMPS realizo una alerta para monitorización mas estricta del fármaco por sus efectos secundarios.

3 Esta contraindicado en patología cardiovascular (hipertensión, cardiopatía isquémica) patología pulmonar, tiroidea, diabetes, migrañas, amenaza aborto en primer o segundo trimestre. Entre sus múltiples efectos secundarios destacan: la hipopotasemia, hipotensión, taquicardia materno-fetal, cefalea, nauseas, vómitos, edema pulmonar, arritmias, insuficiencia cardiaca y muerte. El objetivo será la inhibición de la dinámica uterina. Una vez logrado este objetivo, disminuir dosis a la mitad a las 6-12 h y suprimir a las 24-48h. En caso que se requiera tocolisis durante >48h, se deberá cambiar el tratamiento por otro tocolítico con menos efectos secundarios. ANTAGONISTAS DEL CALCIO NIFEDIPINO Es un inhibidor de los canales de calcio que actúa aumentando el calcio intracelular y facilitando por ello la relajación de las fibras de miosina. Al analizar su eficacia, al compararlo con placebo ha demostrado su eficacia para demorar el parto mas de 48 horas con RR 0.30 (IC al 95% ) 3 Entre sus efectos secundarios destacan los producidos sobre la madre por sus efecto vasodilatador como enrojecimiento, cefalea, nauseas, mareos, hipotensión. Sobre el feto no hay efectos secundarios destacables. La solución oral de nifedipino presenta una cinética de absorción más rápida con concentraciones máximas superiores y unos resultados más homogéneos y predecibles que los obtenidos con las cápsulas a igual o incluso inferior dosis administrada. Nos aporta como ventajas: - Mejor farmacocinética, presenta mayor rapidez en la absorción e inicio en la acción, así como una menor variabilidad interindividual. - Mejor usabilidad, mejor ajuste de dosis según la evolución, y con una mayor facilidad en el manejo del preparado y de la paciente. La pauta de la solución oral es: 2 ml (10 mg) vo inicial seguido de pauta de 3 ml/6h (15 mg) durante 48h (autorizado hasta 72h). Si no existe respuesta al tratamiento inicial: añadir dosis de rescate 1.5 ml (7.5 mg) cada 15 min la

4 primera hora (hasta un máximo de 4 dosis de rescate) ANTAGONISTA DE LA OXITOCINA ATOSIBAN Es un antagonista selectivo de los receptores de oxitocina, disponible y muy extendido su uso en Europa no esta disponible su uso en EEUU. En el ultimo metaanlisis publicado por la Cochrane en el al compararlo con placebo no demostró reducción del riesgo de parto en las siguientes 48 horas con RR 1.05 (IC al 95% ) la morbilidad neonatal fue similar. Al compararlo con beta agonistas los dos fármacos fueron muy similares con RR 0.89 (IC al 95% ) con la ventaja fundamental de que atosiban no tenia efectos secundarios maternos significativos, en el siguiente estudio el APOSTEL III, que compara atosiban con nifedipino oral los dos fármacos tenían similar proporción de partos a las 48 horas y similares resultados5. Se administra un bolo de 0.9 ml (6.75 mg). Después se diluyen 2 viales de 5 ml en 100 ml de suero y se administra a 24 ml/ hora (300 microgr./min.) durante 3 horas. Posteriormente se realiza el mantenimiento a 8 ml/ hora (100 µg/min) hasta completar 48 horas. El principal efecto secundario es la hipersensibilidad en el sitio de inyección, no se han descrito efectos secundarios significativos con el uso de este fármaco y esta es su principal ventaja. Dado el perfil de seguridad que tiene esta indicado en pacientes con antecedentes de hipertensión, cardiopatía, gestación gemelar, donde se podría considerar de primera elección. TOCOLITICO DE ELECCIÓN Qué tocolitico debemos usar? Es una pregunta de gran controversia, de todos los grupos de tocoliticos de los que disponemos existen algunos que hemos dejado de usarlos por sus frecuentes o potencialmente graves efectos secundarios como los agonistas beta adrenérgicos o los inhibidores de la ciclooxigenasa, y hay otros que por su falta de eficacia en el retraso del parto hemos dejado de usarlos con este objetivo como el sulfato de magnesio aunque sigue vigente su uso en la prematuridad como neuroprotector fetal. Los tocoliticos mas extendidos entre los cuales hay que hacer elección

5 de cuál debemos usar en nuestra práctica son, los antagonistas del calcio como el nifedipino y los antagonistas de los receptores de oxitocina como el atosiban. Existen algunos estudios que comparan ambos fármacos, aunque realmente el tamaño de estos estudios y el diseño hace que sea difícil de comparar añadido al hecho de que la FDA no tiene aprobado el uso de atosiban para el uso del parto prematuro. Entre los estudios que comparan ambos fármacos, el mas reciente y de mayor calidad del que disponemos que no significa que sea ideal para poder juzgarlos. En el estudio Danés APOSTEL III, que es un aleatorizado, multicéntrico que compara atosiban iv frente a nifedipino oral durante 48 horas en 510 pacientes entre 25 y 34 semanas. 254 pacientes para el grupo de nifedipino y 256 en el grupo de atosiban 5. Entre los resultados obtenidos destacan un 15% morbilidad (displasia broncopulmonar, sepsis, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y enteritis necrotizante) en el grupo de nifedipino y 14% en el grupo de atosiban, con [RR] 0 91, 95% CI ), La mortalidad en el primer grupo fue de 5% y de un 2% en el grupo de atosiban con (RR 2 20, 95% CI ). Todos los casos de muerte fueron analizadas por expertos y consideradas como improbablemente causadas por el fármaco. Ambos fármacos son equiparables en eficacia, efectos secundarios, aunque hay sutiles diferencias entre los dos, como el mayor numero de efectos maternos como hipotensión y taquicardia en el grupo de Nifedipino. Otro criterio de elección será la localización geográfica, en EEUU al no disponer de uso aprobado con atosiban solo disponen de Nifedipino como primera elección, el coste es otro criterio de elección en muchos países ya que Nifedipino es mas barato, mas accesible, con pauta mas cómoda que lo hace de elección en muchos centros y en países en vías de desarrollo o menos recursos económicos. Algunas guías clínicas como la inglesa en su guía NICE de 2015 recomiendan el uso de Nifedipino como tocolítico de primera elección y relegar el uso de atosiban para pacientes con hipertensión, patología cardiovascular 6

6 BIBLIOGRAFIA 1 WHO. Geneva (Switzerland): Green INK; 2015 (acceso Diciembre 2017). In: h/preterm-birth-highlights/en/ 2 Reinebrant HE, Pileggi-Castro C, Romero CL, Dos Santos RA, Kumar S, Souza JP, Flenady V. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015; CD Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DN, et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD Flenady V, Reinebrant HE, Liley HG, Tambimuttu EG, Papatsonis DN. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014; CD Van Vliet E, Nijman T, Schuit E, Heyda K, Opmeer B, Kok M. Nifedipine versus atosiban for threatened preterm birth (APOSTEL III): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet 387, 2016; NICE. England: Preterm labour and birth (acceso Diciembre 2017). In: