Gurutzetako Ospitalea Hospital de Cruces ZAINERI BERRIA NORMAS Y METODOLOGÍA DE CUMPLIMENTACIÓN (MANUAL RÁPIDO)

Transcripción

1 ZAINERI BERRIA NORMAS Y METODOLOGÍA DE CUMPLIMENTACIÓN (MANUAL RÁPIDO) Julio 2009

2 METODOLOGÍA DE USO DEL Zaineri Berria, para la elaboración y control del Plan de Cuidados de Enfermería en hospitalización Una vez que hemos accedido a la pantalla Aplicaciones Osakidetza con nuestro número de clave (DNI más el pasword), hemos de elegir y hacer doble clic en el icono ZAINERI BERRIA, lo que nos permite situarnos en la pantalla de Plan de Cuidados Haciendo un clic sobre la tecla Plan de Cuidados, se despliega la pantalla de la Unidad en la que está asignada la enfermera. Hemos de asignarnos los pacientes en cada turno de trabajo, por lo que picaremos la tecla de Asig. Pac, que nos lleva la pantalla Seleccionamos el turno de trabajo en el que estamos y elegimos a los pacientes que tenemos a nuestro cargo para ese turno. Se debe realizar en cada uno de los turnos. Los pacientes a valorar son los de nuevo ingreso, que están escritos en ROJO. Para el resto de pacientes, se revisa el P.A.E. cada siete días o siempre que haya cambios.

3 ELEGIR UN PACIENTE PARA HACER LA VALORACIÓN Y PLAN DE CUIDADOS, QUE PUEDE SER: INDIVIDUAL O ESTÁNDAR ANTES DE VALORAR, CUMPLIMENTAR LA HOJA DE INGRESO EN UNIDAD SELECCIONAR UN ESTÁNDAR Y PERSONALIZARLO HOJA DE INGRESO CUMPLIMENTADA 1. cumplimentar todos los apartados 2. alergias 3. comentarios: descripción del estado actual de salud cómo llega el paciente a la unidad motivo ingreso HOJA DE INGRESO situación del paciente al llegar a la unidad a. nivel conciencia b. orientación c. signos /síntomas presentes relacionados con el proceso d. nivel de dependencia e. si viene acompañado información de las normas de unidad CONTENIDO MÍNIMO DE TODO PLAN DE CUIDADOS 1. Acogida 2. Necesidad básica (al menos 1): a. Alimentación b. Eliminación c. Higiene d. Movilidad 3. Riesgo UPP 4. Riesgo caídas 5. Patrón del sueño 6. Necesidad aprendizaje 7. Sistema relacionado con el proceso

4 COMENTARIOS En cada una de las intervenciones/actividades, se puede hacer un comentario que aclare lo específico del paciente. Dicho comentario aparece, siempre, escrito en AZUL Registrar datos concretos, precisos y concisos. No hacer juicios de valor Sin abreviaturas 1. respuesta del paciente al Plan de Cuidados: seguimiento de los diagnósticos enfermeros y los problemas en colaboración 2. comentarios relevantes del paciente 3. razón de omisión de cuidados y tratamientos EVOLUTIVO 4. registro de nuevas situaciones del paciente a. identificación de problema puntual b. cuidados y tratamiento administrado y c. respuesta del paciente (resultado) 5. anotaciones relacionadas con información y educación sanitaria dada al paciente 6. desviaciones del paciente respecto a su conducta Para firmar el P.A.E. en cada turno, se hace clic en la tecla de firma del Evolutivo., lo que nos sitúa en la pantalla Para firmar el primer paciente, picamos la tecla con la flecha hacia la derecha, lo que nos despliega las actividades del P.A.E. escrito en VERDE. Hacemos clic en la tecla de, que nos lleva a la pantalla de firma. Desde esta pantalla podemos acceder al P.A.E. y quitar las actividades ya solucionadas Tecla de acceso al P.A.E. Comentarios al alta: Cometarios relacionados con la situación del paciente al alta Necesidad de continuidad de cuidados y/o recomendaciones

5 Para realizar la aplicación (obligatoria) de la escala de Riesgo de UPP, si aplicamos un estándar, al situarnos sobre la necesidad de N. HIGIENE y seleccionar R. Úlcera por Presión, aparece en la parte superior de la pantalla, la tecla. La picamos y se despliega la escala de puntuación que, una vez cumplimentados todos los apartados de la escala, define el riesgo en: Sin riesgo; Bajo riesgo y Alto riesgo Hacemos clic sobre la tecla de puntuación, lo que nos lleva a continuar con el P.A.E. TECLA DE PUNTUACIÓN OBJETIVO Seleccionamos el Objetivo y se despliegan Intervenciones/Actividades, de las que seleccionamos las que sean pertinentes al paciente y, antes de abandonar la pantalla, grabamos lo seleccionado. CLIC PARA GRABAR

6 Para realizar la valoración de Riesgo de caídas, hemos de picar la N. de Seguridad y, llegados hasta el Objetivo, seleccionar las Intervenciones/Actividades y grabar lo adecuado al paciente CLIC PARA GRABAR DECLARACIÓN DE UPP Para poder realizar la declaración de UPP, es obligatorio haber hecho la VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP, hasta establecer Intervenciones/Actividades Para realizar la declaración de una Úlcera Por Presión, desplegamos la N. de Higiene e Integridad cutánea y seleccionamos el Diagnóstico de Úlcera por presión. Con esta acción, pasamos a la pantalla de Úlceras por presión. En esta pantalla hemos de hacer clic en la tecla de inclusión de nueva úlcera, lo que nos sitúa en la siguiente pantalla, en la hemos de elegir la localización de UPP. Después de esto, pasamos a la valoración, propiamente dicha, de la UPP, en la que hay que rellenar todos los apartados que se consideran obligatorios (LOS MARCA EL PROGRAMA)

7 Al término de la selección de los parámetros de Valoración de UPP, hemos de grabar, lo que nos sitúa en la siguiente pantalla GRABAR AL TERMINAR EL PROCESO UNIDAD LARGO ANCHO Hacemos clic en la puerta de salida y nos situamos en la pantalla de Valoración e identificación de Problemas, para, después de picar el Objetivo, desplegar los cuidados, dependiendo del grado de UPP. Se hace doble clic en la UPP declarada, para establecer el dato variable que corresponda HACER DOBLE CLIC PARA ESTABLECER DATO VARIABLE SE ELIGE ESTADÍO Y TRATAMIENTO Una vez que hemos establecido el grado de UPP y el tratamiento que se va a aplicar (según el protocolo de UPP corporativo), se hace clic en la tecla de grabar (OK), con lo que finaliza la declaración de UPP. SE PUEDE HACER UN COMENTARIO ESPECÍFICO

8 DECLARACIÓN DE CAÍDAS Para poder realizar la declaración de CAÍDAS, es obligatorio haber hecho la VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS hasta establecer Intervenciones/Actividades Si un paciente se caer en la Unidad, se debe hacer una declaración de caídas, para lo que hemos de picar sobre la tecla que representa un ambulancia (puede aparecer en la pantalla de Valoración y en la de Firma de Evolutivo), apareciendo la siguiente pantalla. Se rellenan todos los datos que nos pide y se grava antes de salir de pantalla. Hacemos clic en la tecla de inclusión y se despliega la pantalla de Declaración GRABAR INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS A todo paciente que precise cuidados al ser dado de alta, se le hará un Informe de Continuidad de Cuidados, para que la Enfermera del centro de destino, pueda seguir la pauta de cuidados que sea pertinente. Hacer clic en la tecla de Continuidad Cuidados, para que se despliegue el listado de pacientes a nuestro cargo, ingresados en la Unidad Seleccionamos el paciente y, haciendo doble clic o picando la tecla OK, pasamos a la pantalla que nos guía en la elaboración del informe. Tiene tres apartados: Datos; Indicaciones; Información

9 CUMPLIMENTAR TODOS LOS APARTADOS En la pantalla de Datos, se hace constar el tipo de centro de destino (A. Primaria, Hospitales o Residencias) y la población del centro. Se puede hacer constar las vacunas administradas (si las hubiere) y se escribe un breve resumen del proceso y su evolución, durante el ingreso en el Hospital. PASAR PROBLEMAS PENDIENTES A CONTINUIDAD DE CUIDADOS AÑADIR MÁS PROBLEMAS Y/O SITUACIONES ESPECÍFICAS En la pantalla Indicaciones, seleccionamos en el P.A.E. elaborado, los problemas pendientes y los pasamos a la derecha con la flecha central. Con la tecla Más, se pueden añadir nuevos problemas. Las situaciones específicas se despliegan con la tecla Más. En la pantalla de Observaciones, picamos con el ratón sobre el espacio en blanco de Observaciones y pasamos a escribir un comentario de la situación del paciente al alta en cuanto a Autocuidados y la Información que le hemos proporcionado.

10 TRASLADOS DE PACIENTES Estos traslados pueden ser de una unidad a otra o dentro de la misma unidad, procediendo de la siguiente manera: TRASLADOS INTERNOS MISMA UNIDAD En primer lugar, realizaremos el traslado informático en el programa PCH. Una vez que, desde Admisión del Paciente, se hace el traslado y en la pantalla del Plan de Cuidados pasa a estar en color verde fosforito. Para actualizar al paciente en su nueva ubicación, se selecciona y se pica en la tecla, apareciendo la pregunta: Los datos del paciente han cambiado Desea actualizarlos?, le decimos que SÍ y el paciente vuelve a ponerse en color negro TRASLADOS INTERNOS A OTRA UNIDAD Realizaremos el traslado informático en el programa PCH. Una vez que desde Admisión del Paciente se hace el traslado a la nueva Unidad, haciendo clik en la tecla, que aparece en negrita, el paciente desaparece de nuestra pantalla y se activa en la Unidad receptora. RECIBIR UN PACIENTE DE OTRA UNIDAD DONDE HAY ZAINIERI Seleccionaremos al paciente, que ya estará en verde y pulsamos el botón. Nos pregunta: Los datos del paciente han cambiado Desea actualizarlos?, le decimos que SÍ y el paciente vuelve a ponerse en color negro. IMPORTANTE: SI POR ERROR INFORMÁTICO, EL PACIENTE NO SE ACTIVA EN LA UNIDAD RECEPTORA, AVISAR POR TELÉFONO A DOCENCIA DE ENFERMERÍA (6022) O PONER EN EL BUSCA

11 CIERRE DE EPISODIO Cuando un paciente ha sido dado de alta y desde Admisión lo han eliminado del PCH, en la pantalla de Zaineri, aparece en verde oscuro. Desde la Pantalla Principal, pulsaremos el botón CIERRE DE EPISODIO, apareciendo los pacientes que tenemos asignados. Llegados a esta pantalla, nos podemos encontrar dos colores diferentes, que significan: AZUL oscuro: figura como alta provisional NEGRO: está fuera del hospital (en la pantalla de Plan de Cuidados figura en color VERDE OSCURO) Seleccionaremos al paciente que ha sido dado de alta médica y con doble CLIK, nos aparece la siguiente pantalla: Si el paciente requiere Continuidad de Cuidados, se puede hacer por el apartado correspondiente (ya explicado anteriormente) o, se selecciona el apartado correspondiente en la pantalla. Recordad que: siempre hay que grabar lo seleccionado antes de salir de la pantalla, ya que si no, se borra lo trabajado.