MANUAL DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

Transcripción

1 MANUAL DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO ADULTOS ELABORADO POR: DR. CARLOS HERNANDO GÓMEZ QUINTERO MÉDICO INTERNISTA INFECTÓLOGO 2017

2 INTRODUCCIÓN El proceso de elección de las terapias antibióticas es complejo y está influenciado por factores como el perfil de susceptibilidad antimicrobiana, la frecuencia de las entidades infecciosas atendidas según el nivel de complejidad, la adherencia a las guías de manejo local así como las condiciones propias de cada paciente que amerita el seguimiento de pautas de uso adecuado de antibióticos, que involucran la participación de todo el equipo multidisciplinario involucrado. Una política de uso racional de antibióticos, genera beneficios en la seguridad del paciente al garantizar resultados clínicos favorables por adherencia a las guías de práctica clínica, enfoque de tratamiento certero y disminución de toxicidad secundaria a uso prolongado de antimicrobianos o terapias combinadas.

3 A nivel institucional, existen beneficios por optimización de recursos administrativos y minimización de costos. Y por último un efecto benéfico a nivel de salud pública al mantener los perfiles de susceptibilidad antimicrobiana en el ámbito comunitario. El propósito de este manual es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes adultos con procesos infeccioso que consulten a la Clínica de la Mujer. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guías están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema.

4 Meningitis adquirida en la comunidad Ceftriaxona 2gr IV c/12h N. meningitidis: 7días H. influenzae: 7 días S. pneumoniae: 10 14d S. agalactiae: 14 21d L. monocytogenes: 21d Añada Ampicilina 2gr IV c/4h si inmunosuprimidos ó > 50 años. CABEZA Y CUELLO Meningitis adquirida en el hospital Cefepime*** 2gr IV c/8h + Vancomicina* 1gr IV c/12h Bacilos gram negativos aerobios: 21días S. aureus: 30 días Absceso cerebral Ceftriaxona 2gr IV c/12h + Metronidazol 500mg IV ó VO c/8h. Si hay antecedente neuroquirúrgico adicionar Vancomicina 1gr IV cada 12 horas * Mínimo 4 semanas. Prolongar hasta respuesta clínica días. Mejoría clínica precede a mejoría en neuro-imágenes. Considerar drenaje quirúrgico con diámetro del absceso mayor a 2,5 cm.

5 Encefalitis Aciclovir mg/kg/dosis IV c/8h 14 a 21 días Infusión de Aciclovir previa hidratación con velocidad de infusión lenta mayor a 60 minutos evitar la administración en bolo para evitar cristaluria. CABEZA Y CUELLO Seguimiento de función renal. Endoftalmitis Antibióticos intraoculares +/- vitrectomía. Se debe tomar un cultivo y solicitar estudio para gérmenes comunes y hongos en humor vítreo. Consulta por retinólogo. Solo si de origen endógeno, y si existe un foco extra ocular: Vancomicina 1gr IV c/12h + Ceftazidima 2gr IV c/8h por 14 días.

6 CABEZA Y CUELLO Celulitis peri orbitaria Preseptal Oxacilina 2gr IV cada 4 horas + Clindamicina 600mg IV cada 8 horas Según el mecanismo: 1.Trauma, infección de la piel o picadura de insectos: S. aureus, S pyogenes 2.Bacteremia en < 3 años + celulitis peri orbitaria: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b 3.Absceso dental: anaerobios (fusobacterium, peptoestreptococcus)

7 CABEZA Y CUELLO Celulitis peri orbitaria Postseptal Ampicilina/Sulbactam 3 gr. IV cada 4 horas ** 10 días. ó Ceftriaxona 2gr IV cada día por 10 días (si hay osteomielitis por contigüidad se amplia la duración del tratamiento a 6 semanas). Si hay compromiso del sistema nervioso central o aislamientos de SAMR agregar Vancomicina 1gr IV cada 12 horas* Otomastoiditis aguda adquirida en comunidad Ampicilina/Sulbactam** 3gr IV c/6h, ó, 750 mg IV cada 4 horas previo bolo de 1,5 gr; ó Ceftriaxona 2gr IV /d días Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización.

8 Sinusitis severa en comunidad Ampicilina/Sulbactam** 3 gr IV c/6h, ó, 750 mg IV cada 4 horas Alternativa Ceftriaxona 2gr IV /d días Únicamente si paciente suficientemente enfermo para requerir hospitalización. CABEZA Y CUELLO Sinusitis nosocomial Cefepime*** 1g IV cada 8 horas días Adicione Vancomicina si sospecha SAMR Abscesos de espacios cervicales Ampicilina/Sulbactam**1.5 IV c/6h, o, 750 mg IV cada 4 horas días Requiere drenaje TÓRAX Endocarditis válvula nativa Oxacilina 2 gr IV c/4h + Gentamicina 5mg/kg IV c/24h+ Penicilina 4millones IV cada 4 horas La duración va a depender del agente etiológico y de su susceptibilidad antimicrobiana Cambie Penicilina 4mU c/4h + Gentamicina si estreptococo es sensible

9 Endocarditis válvula protésica Vancomicina* 1gr IV c/12h + Rifampicina 300 mg c / 8 h horas + Gentamicina 5 mg / kg día IV c/24h La duración va a depender del agente etiológico y de su susceptibilidad antimicrobiana Alternativa: Ampicilina/Sulbactam 3gr IV c/6h,ó, 750 mg IV cada 4 horas** + Doxiciclina 100mg VO cada 12 horas (si tolera vía oral) TÓRAX Neumonía adquirida en la comunidad NAC IIA, IIB,IIIA (no requiere UCI) Riesgo de neumococo resistente a penicilina: Ceftriaxona 2gr IV día. Edad mayor de 65 años. Uso de betalactámicos en los últimos tres meses. Alcoholismo. Supresión inmune. Comorbilidades múltiple. Antecedente de trabajo en guarderías. 7 días En alérgicos a betalactámicos usar Moxifloxacina 400mg IV/VO día

10 Riesgo para microorganismo entéricos gram negativos: Ampicilina /Sulbactam 3gr IV c/ 6h,ó, 750 mg IV cada 4 horas** 7 10 días Alternativa: Ertapenem 1g día TÓRAX Residencia en hogar geriátrico Enfermedad cardiopulmonar Comorbilidades múltiples Antibioticoterapia reciente Alcoholismo para Klebsiella pneumoniae.

11 TÓRAX Riesgo para Pseudomonas aeruginosa: Cefepime 2gr IV cada 8h*** Enfermedad pulmonar estructural. (Bronquiectasias, fibrosis quística, secuelas de TB) Terapia con corticoide mayor de 10mg diarios de prednisona (o su equivalente). Antibioticoterapia de amplio espectro por más de 7 días en el último mes. 21 días En alérgicos a betalactámicos usar Levofloxacina 750mg IV día

12 TÓRAX Riesgo para anaerobios: Ampicilina/Sulbactam 3gr IV c/6h, ó, 750 mg IV cada 4 horas** Alto riesgo de broncoaspiración y mala higiene dental. Trastorno o pérdida de la conciencia. Trastorno de la deglución. Episodio de embriaguez. Anestesia general días En alérgicos a betalactámicos usar Moxifloxacina 400mg IV/VO día Riesgo de Staphylococcus aureus meticilino resistente en Enfermedad renal crónica en hemodiálisis. Linezolid 600mg IV cada 12 horas, mas Cefepime 2gr IV cada 8h***. 21 días

13 Neumonía adquirida en la comunidad NAC IIIB (requiere UCI) Ampicilina/Sulbactam 3gr IV c/6h **, ó, 750 mg IV cada 4 horas + Claritromicina 500mg IV cada 12 horas 7 10 días TÓRAX Neumonía nosocomial Temprana Ampicilina/Sulbactam** 3g IV cada 6 horas, ó, 750 mg IV cada 4 horas Alternativa Levofloxacina 750mg IV día (Alergia a PNC), ó, Moxifloxacino 400mg IV día. 7 días

14 Neumonía nosocomial Tardía o con riesgo de bacterias multiresistentes Cefepime*** 2 g IV c/ 8h Si factores de riesgo para SAMR (IRC en hemodiálisis, uso de dispositivos intravasculares o antecedente de portador nasal de SAMR conocido) Vancomicina 1g IV c/12h. Si falla renal Linezolid 600mg IV cada 12h 7 días TÓRAX Empiema adquirido en la comunidad Ampicilina/Sulbactam** 3 gr IV c/6h,ó, 750 mg IV cada 4 horas 21 días Requiere drenaje Alternativo: Ceftriaxona 2gr-Vd + (Clindamicina 600mgc8h si se sospecha broncoaspiración) Empiema adquirido en el hospital Cefepime*** 2 gr c/ 8 h + Vancomicina* 1gr IV c/12h 21 días Requiere drenaje

15 Exacerbaciones de EPOC leves. Grupo I µ Claritromicina 500mg VO cada 12 horas Alternativa: Amoxacilina/ Clavulanato 875/125mg cada 8 horas 5 días Verificar etiología infecciosa, descartar TB pulmonar, estudio de esputo. TÓRAX Exacerbaciones de EPOC moderada-severa simple, Grupo II Amoxacilina/Clavulanato 875/125mg cada 8 horas Alternativa: Moxifloxacina 400mg IV cada día 7 días Exacerbaciones de EPOC moderada-severa simple, Grupo II Moxifloxacina 400mg IV cada día 7 días Si va para UCI: Cefepime*** 2 g IV c/ 8h

16 ABDOMEN E INTESTINO Infección intraabdominal adquirida en la comunidad No complicada: Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV c/6h, ó, 750 mg IV cada 4 horas** ó Clindamicina 600mg IV c/8h+ Gentamicina 240 mg IV/día. Complicada: Ertapenem 1g IV día 7 días Cirugía (o drenaje con aguja opción en el caso de abscesos) Infección intraabdominal adquirida en el hospital Piperacilina/ Tazobactam 4.5 gr IV c/6h Con factores de riesgo de gérmenes multiresistentes Consulta a infectología Hasta 5 días después del control del foco intraabdominal Cirugía (o drenaje por radiología intervencionista como opción en el caso de abscesos).

17 ABDOMEN E INTESTINO Pancreatitis necrosante Meropenem 2gr IV c/8h 14 días NO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS PROFILACTICOS. Requiere aspiración de área de necrosis para evaluar si hay necrosis infectada y definir inicio de antibioticoterapia. Diarrea severa adquirida en la comunidad Rifaximina 200mg VO cada 12 horas por 3 días + Metronidazol 500mg VO cada 8 horas por 5 días Ordene coproscópicos seriados Nº 3 y coprocultivo

18 ABDOMEN E INTESTINO Diarrea severa adquirida en el hospital (sospecha de C. difficile) Vancomicina VO capsulas 125mg cada 6 horas 14 días Solicitar toxina A y B para Clostridium difficile en materia fecal VÍAS URINARIAS Infección urinaria baja no complicada Nitrofurantoína 100mg VO c/6h por 5 días ó, Nitrofurantoina de liberación prolongada XR 100mg VO cada 12 horas por 5 días. Ajuste según antibiograma. Alternativa Fosfomicina Trometamol 3gr VO dosis única

19 VÍAS URINARIAS Infección urinaria alta complicada Fosfomicina cálcica 500mg vía oral cada 8 horas por 10 días ó Cefuroxime 500mg vía oral cada 8 horas por 10 días 10 días Considerar en caso de uso previo de betalactámicos o antecedente de IVU a repetición o remisión extrainstitucional el inicio de Ertapenem 1 gr IV día hasta conocer reportes de cultivos y ajuste según antibiograma. Realizar en todos los casos score de Duke para evaluar riesgo de enterobacterias con expresión de BLEE, si valor >8 inicio de ertapenem. Bibliografía. doi: /669858

20 Infección urinaria adquirida en el hospital Amikacina 1gr IV/d si función renal normal (15 mg/kg) Alternativa Cefepime 1 gr IV c/8h *** 10 días Ajuste según antibiograma VÍAS URINARIAS Prostatitis aguda Fosfomicina cálcica 1gr vía oral cada 8 horas por 4 semanas o Ciprofloxacina 500mg VO (400mg IV) c/12h 4 semanas Ajuste según antibiograma Pielonefritis en el embarazo Cefazolina 2g IV c8h 10 días

21 VÍAS URINARIAS Bacteriuria asintomática Tratar en procedimiento urológico, en Cx mayor (CCV y ortopedía), y embarazada Esquema según cultivo Duración: 72h previas a Llevar a procedimento urológico con Gram de orina negativo. Suspender después del procedimiento o hasta retirar dispositivo urinario. En caso de cirugía de urgencia, parcial de orina patológico con gram de orina positivo: tratar empíricamente con fosfomicina trometamol 3gr vía oral antes del procedimiento.

22 VÍAS URINARIAS Mastitis severa Oxacilina 2 gr IV c/4h + Clindamicina 600 mg IV c/8h Infección puerperal Clindamicina 600mgIVc8h + Gentamicina 240mgIV/d ( 5mg/kg/día) c/24h 7 días Alternativa: Oxacilina infusión continua 12gr para 24 horas en SSN 0,9% y Clindamicina 600mg IV cada 8 horas Hasta 72 horas después de modulación de la respuesta inflamatoria ± 3días (72 horas IV y luego pasar a VO) Alternativa: Ampicilina/ Sulbactam ** 1.5gr IV c/6h,ó, 750 mg IV cada 4 horas

23 VÍAS URINARIAS Corioamnionitis Criterios: -T > 38ªC -Sensibilidad uterina -Liquido amniótico purulento -FC >100x min -Taquicárdia fetal>160 x min -Leucocitos maternos > Aumento de contractibilidad uterina -Dolor pélvico al movimiento. Penicilina cristalina 5 millones de unidades cada 4 horas o infusión continua 1 millón de unidades /hora y Gentamicina 3 mg/kg día IV Hasta 72 horas después de modulación de la respuesta inflamatoria ± 3días (72 horas IV y luego pasar a VO) Alternativa: ( alergia a betalactámicos) -Clindamicina 600mg IV cada 8 horas + Gentamicina 3mg/kg /día. -Tomar muestras de liquido amniótico intraoperatorias (criterios diagnósticos) -Glucosa < 15mg/dl. -Leucocitos >50 x mm3 -Gram y/o cultivos positivos -LDH > 410 UI/L -Estearasa leucocitaria (+) -IL 6 en liquido amniótico > 2,6 ng/ml Hemocultivos positivos PCR elevada

24 VÍAS URINARIAS Infección de cúpula vaginal Función renal normal: Clindamicina 600mgIVc8h + Gentamicina 240mgIV/d Función renal alterada o potencial riesgo de falla renal por factores de riesgo: Ampicilina/Sulbactam ** 1.5grIVc6h,ô, 750 mg IV cada 4 horas Alternativa con función renal normal: Ampicilina/Sulbactam ** 1.5grIVc6h,ô, 750 mg IV cada 4 horas Alternativa: ( alergia a betalactámicos) Clindamicina 600mgI- Vc8h + Gentamicina 240mg IV/d Ruptura prolongada de membranas Ampicilina 1grIVc6h,+/- Azitromicina 1500mg dosis única Hasta desembarazar, y replantear tratamiento si corioamnionitis prolongada por 72 horas.

25 VÍAS URINARIAS Enfermedad pélvica inflamatoria Clindamicina 600mg IV c/8h + Gentamicina 240mg IV/d + Doxiciclina 100mg VO c/12h 10 días. 72 horas IV y luego pasar a VO Valorar posibilidad de manejo ambulatorio con Ceftriaxona 250mg IM dosis unica + Doxiciclina 100mg vo cada 12 horas por 14 días OSTEO ARTICULARES Artritis séptica - paciente sexualmente activo Artritis séptica - paciente no activo sexualmente Ceftriaxona 2grIV/día Oxacilina 2gr IV c4h en infusión continua de 24 horas ó Cefazolina 2grIVc8h Obtenga cultivo de articulación. Si cultivo negativo, considere usar solamente Ceftriaxona. 6 semanas Considere añadir Gentamicina +/- Vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo

26 Infección de prótesis articular Vancomicina 1gr IV c/12h + Amikacina 1gr IV c/24h ( 15mg/kg/día) 6 semanas Si es posible, posponer antibióticos hasta después de toma de cultivo. Ideal remover prótesis. Ajustar de acuerdo a cultivo. OSTEO ARTICULARES Adicionar Rifampicina 600 mg VO día si se aísla S. aureus Osteomielitis aguda de columna o huesos largos Oxacilina 2gr IV c/4h ó Cefazolina 2gr IV c/8h 6 semanas Idealmente cultivar hueso antes de antibiótico. Considere añadir Gentamicina +/- Vancomicina si paciente severamente enfermo a la espera de cultivo

27 OSTEO ARTICULARES Artritis séptica u osteomielitis aguda nosocomial Vancomicina 1gr IV c/12h + Amikacina 1gr IV c/24h (15mg/kg/día) (Si función renal normal) ó Vancomicina 1gr IV cada 12 horas + Ciprofloxacina 400 mg IV c/12 h(si función renal anormal) 6 semanas Ajustar según resultados de cultivo. Osteomielitis crónica adquirida en la comunidad Oxacilina 2 gr IV c/4h + Gentamicina 240mg IV c/24h Alternativa: Oxacilina 2 gr IV c/4h + Ciprofloxacina (Si función renal anormal) 6 semanas a 3 meses Unicamente si paciente séptico de lo contrario cultivar hueso siempre antes de iniciar antibiótico.

28 OSTEO ARTICULARES Osteomielitis crónica adquirida en el hospital Vancomicina 1gr IV c/12h *+ Amikacina 1gr IV c/24h ( 15mg/kg /día) ó Vancomicina 1gr IV cada 12 horas * + Ciprofloxacina (Si función renal anormal) 6 semanas a 3 meses Unicamente si paciente séptico de lo contrario cultivar hueso siempre antes de iniciar antibiótico. TEJIDOS BLANDOS Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos leves/ moderados Infección herida quirúrgica cirugía limpia - casos severos * Trimetoprin-Sulfa 160/800mg VO/IV c/12h Vancomicina 1gr IV c/12h* + Amikacina 1gr IV día ( 15mg/ kg/día) 5 días Considere la opción de no usar antibióticos, como en ISO superficial 10 días Considere añadir Clindamicina si sospecha fascitis necrotizante, como en ISO profunda

29 Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos leves/moderados Trimetoprin-Sulfa 160/800mg VO c/12h + Amikacina 1g IV/día (15mg/ kg/día) 7 días Considere la opción de no usar antibióticos TEJIDOS BLANDOS Infección herida quirúrgica cirugía gastrointestinal o biliar- casos severos * Vancomicina 1gr IV c/12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5grIVc6h 10 días Considere añadir Clindamicina si sospecha fascitis necrotizante. Si añade Clindamicina no use Metronidazol. Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal)-casos no severos Clindamicina 600mgIVc8h + Gentamicina 240mgIV/d 7 días Drenaje

30 Infección herida quirúrgica cirugía ginecológica (no puerperal) -casos severos * Piperacilina/ Tazobactam 4.5grIVc6h + Vancomicina 1grIVc12h* 10 días Considere añadir Clindamicina si sospecha fascitis necrotizante. Desbridamiento TEJIDOS BLANDOS Celulitis (incluye pié diabético sin úlcera) Cefazolina 1gr IV c/8h u oxacilina 12 gr iv en infusion continua de 24 horas y Clindamicina 600mgIVc6h 7 días Considere Vancomicina 1gr IV c/12h* + Clindamicina 600mgIVc8h Piomiositis Cefazolina 2grIVc8h u oxacilina 12 gr iv en infusión continua de 24 horas 2 semanas Drenaje/ desbridamiento Añada Clindamicina si severamente enfermo. Use vancomicina si adquirida en el hospital.

31 TEJIDOS BLANDOS Infecciones severas de tejidos blandos adquiridas en la comunidad (incluye fascitis necrotizante) Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6h**, ó, 750 mg IV cada 4 horas + Clindamicina 600 mg IV c/8h. 7 días, después del control del foco Desbridamiento Considere añadir vancomicina si riesgo de SAMR adquirido en la comunidad Alternativa : Daptomicina ( 4-6 mg/kg / día) IV + Ampicilina/ Sulbactam 4mg/kg IV día, 3gr IV cada 6 horas, o, 750 mg IV cada 4 horas Infecciones severas * de tejidos blandos adquiridas en el hospital Vancomicina 1gr IV c/12h + Piperacilina/ Tazobactam 4.5gr IV c/6h + Clindamicina 600mg IV c/8h 7 días, después del control del foco Desbridamiento

32 TEJIDOS BLANDOS Pié diabético con celulitis con o sin úlcera sin uso previo de AB, sin compromiso sistémico (PEDIS 2): Pie diabético con celulitis con o sin ulcera sin uso previo de A/B con compromiso sistémico (PEDIS 4): Cefazolina 2g IV c8h 10 días Considerar Debridamiento Alternativa: Oxacilina 2g IV c4h O Clindamicina 600mg IV c6h Ampicilina-Sulbactam 3g IV c/6h, ó, 750 mg IV cada 4 horas** + Clindamicina 600mg IV c/8h. 10 días Considere añadir Clindamicina si sospecha fascitis necrotizante. Considere Desbridamiento

33 Pie diabético infectado, con úlcera, previo A/B, sin sintomas sistémicos (PEDIS 3). Amoxicilina/Clavulanato 1 gr vía oral cada 12 horas. Si presenta sintomas sistémicos: Ertapenem 1gr IV día, o, tigeciclina 100mg bolo continuar 50mg IV cada 12 horas. 10 días Considere Debridamiento Descarte osteomielitis TEJIDOS BLANDOS Pie diabético infectado, con úlcera, previo A/B, con sintomas sistémicos (PEDIS 4). Vancomicina 1 gr IV c/12h* + Piperacilina/ Tazobactam 4.5 gr IV c/6h 14 días Considere añadir Clindamicina si sospecha fascitis necrotizante. Considere Debridamiento Descarte osteomielitis Mordedura de perro Amoxicilina/ clavulanato 1g VO c12h 5 días Prolongar 10 días si signos de celulitis Indicación de tratamiento: Heridas profundas, en manos o que requieren de cirugía.

34 TEJIDOS BLANDOS Mordedura de gato Amoxicilina/ clavulanato 1g VO c12h 5 días Prolongar 10 días si signos de celulitis Dar manejo antibiótico en todos los casos MISCELÁNEOS Sepsis asociada a catéter Vancomicina 1gr IV c/12h* + Gentamicina 240mgIV/día Si falla renal Vancomicina 1 gr IV c/12h + Cefepime 2 gr IV c8/h*** S. epidermidis: 7 días S. aureus 14 a 30 días Bacilos gram negativos: 14 días Toda bacteremia asociada a cateter se trata. Ajuste a las horas según cultivos. En S. aureus, tomar hemocultivos de control para estadificar como complicada o no a las 72hΘ y extender la terapia a 4 semanas si hemocultivos son nuevamente positivos, interconsultar en todos los casos a infectología.

35 Neutropenia febril Cefepime 2gr IV c/8h Máximo 14 días Alternativa: Piperacilina/ Tazobactam 4,5 gr IV cada 6 horas MISCELÁNEOS Sepsis de origen desconocido adquirida en la comunidad Ceftriaxona 2grIV/24h Máximo 72 horas Ajuste a las 72 horas según cultivos Sepsis de origen desconocido nosocomial Vancomicina 1 gr IV c/12h + Cefepime 2g c/ 8 horas* Máximo 72 horas Ajuste a las 72 horas según cultivos

36 MISCELÁNEOS Bacteremia, neumonías, peritonitis por enterobacterias Multidrogoresistentes Polimixina B U/kg/día dividido en dos dosis + Meropenem 2 gr iv cada 8 horas Alternativa: Tigeciclina 100mg IV primera dosis luego 50mg IV cada 12 horas + Meropenem 2 gr iv cada 8 horas. 14 días -Enterobacterias con expresión de carbapenemasas -Enterobacterias con expresión de metalobetalactamasas Polimixina B 1mg=10.000UI (2,5 mg/kg día (dividir las dosis cada 12 horas) + meropenem 2gr IV cada 8 horas en infusión de 3 horas 14 días

37 MISCELÁNEOS IVU por enterobacterias con expresión de carbapenemasas Colistina (30mg de colistina base =80 mg. colistimetato = UI. ((2.5)x((1.5x CLcr)+30) dosis en mg. dividir en cada 8 horas 10 días

38 CASOS SEVEROS implican la presencia de hipotensión, oliguria, alteración del estado de conciencia, falla orgánica o la necesidad de UCI. INFUSIÓN CONTINUA para la preparación de las mezclas en infusión continua se debe preferir el uso de solución salina al 0,9%, el volumen de la mezcla se debe adecuar a las condiciones clínicas del paciente. Infectología determinará ajuste de dosis bajo esta modalidad según las características individuales que afecten los parámetros farmacocinéticas / farmacodinámicos. * Puede utilizarse infusión continua de vancomicina previa dosis de carga de 1 Gr. y posteriormente 1 Gr. IV cada 12 horas. VIGILAR FUNCIÓN RENAL.

39 ** Puede implementarse la dosificación en infusión continua 3gr IV en dosis de carga seguido por 1,5 gr IV cada 6 horas en infusión continua (Ampicilina/Sulbactam). *** Puede implementarse la dosificación en infusión continua 2 gr IV en dosis de carga seguido por 1 gr IV cada 8 horas en infusión continua en 4 horas cada 8 horas (Cefepime). Paciente en estado crítico debe recibir dosis de antibiótico de carga al inicio del tratamiento antibiótico, PIP/TAZ 4.5 gr IV en infusión de 4 horas cada 8 horas. Puede implementarse la dosificación en infusión continua 1 gr IV en dosis de carga seguido por 1gr IV cada 8 horas en infusión de 3 horas.

40 Θ Pacientes con bacteremia por gram positivos, con clínica compatible de embolismos sépticos (pulmonar, renal, tromboflebitis séptica otros) o que persistan hemocultivos positivos después de 72 horas de manejo antibiótico. µ EPOC LEVE: Solamente uno de los tres síntomas cardinales de la exacerbación: incremento de disnea, incremento del volumen de esputo, incremento de la purulencia del esputo, no complicado. EPOC MODERADO A SEVERO: Por lo menos dos de los tres síntomas cardinales de la exacerbación: incremento de disnea, incremento del volumen de esputo, incremento de la purulencia del esputo. EPOC simple: No cumple con los criterios de EPOC complicado.

41 Ω EPOC complicado: Uno o más de los siguientes factores de riesgo para pobre resultado: FEV1<50, enfermedad cardíaca concomitante, 3 o más exacerbaciones en el último año, terapia con antibióticos en los últimos 3 meses. Si hay IRC o riesgo: Edad mayores 65 años, medicación nefrotóxica, diabetes, nefropatía previa conocida, choque. Estancia hospitalaria: mayor de 5 días, uso previo de antibióticos.

42 ANEXOS Puntaje de Duke Johnson, S. W., Anderson, D. J., May, D. B., & Drew, R. H. (2013). Utility of a Clinical Risk Factor Scoring Model in Predicting Infection with Extended Spectrum β Lactamase Producing Enterobacteriaceae on Hospital Admission. Infection Control and Hospital Epidemiology : The Official Journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, 34(4),

43 CARACTERÍSTICAS Terapia antibiótica reciente con betalactámicos y/o fluoroquinolonas (a) NÚMERO DE PUNTOS 3 Hospitalización previa (b) 2 Remitido de otro centro hospitalario 4 Historia reciente de cateterismo urinario (c) 5 Inmunosupresión (d) 2 a. Durante los 3 meses anteriores a la hospitalización b. Durante los 12 meses anteriores a la hospitalización c. Durante los 30 días anteriores al ingreso d. Durante los 3 meses anteriores al ingreso

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