ACTUACION DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA ANEMIA CON MIRCERA EN PACIENTES CON DIALISIS PERITONEAL

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1 ACTUACION DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA ANEMIA CON MIRCERA EN PACIENTES CON DIALISIS PERITONEAL OLGA FERNANDEZ MANZANO Mª ENCARNACION HERNANDEZ MECA ALMUDENA ORTIGOSA BARRIOLA *PAULA LOPEZ SANCHEZ *JOSE PORTOLES PEREZ UNIDAD DE DIALISIS. HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION ALCORCON *HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO MADRID PALABRAS CLAVE Protocolo enfermería Anemia en diálisis peritoneal RESUMEN La anemia secundaria a la enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación frecuente y se asocia a un elevado índice de morbilidad en pacientes en programa de diálisis peritoneal (DP); aumentando el riesgo cardiovascular, además de limitar la vida diaria del paciente (cansancio, malestar, fatiga, impotencia ). Una vez iniciada la patología, debemos intentar frenar su desarrollo, manteniendo unos niveles óptimos de hemoglobina sérica (Hb) entre g/dl. Es por ello que contamos con diversos tratamientos farmacológicos, como Eritropoyetina (EPO) alfa, EPO beta y Darbepoetina. En el año 2007, se comercializa un nuevo fármaco, metoxipolietilenglicol-epoetina beta, (Mircera ) que perteneciendo al grupo de los estimuladores de la eritropoyesis, es el único y primer activador continuo de los receptores de la eritropoyetina, que produce una estabilidad sostenida de la hemoglobina con una sola dosis mensual. Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo en la Unidad de DP del Hospital Universitario Fundación Alcorcón; seleccionando 22 pacientes en programa de DP con anemia secundaria a ERC, que iniciaron tratamiento con Mircera subcutánea (SC), después de haber sido tratados con EPO alfa, beta ó Darbepoetina. Previamente se ha diseñado un protocolo conjunto (médico-enfermera-farmacia) y un plan de formación sobre el mismo. Dicho protocolo permitió a enfermería monitorizar todas las actividades realizadas. Los resultados más relevantes han sido: mantenimiento de los niveles de hemoglobina en todos los pacientes, no hay cambios en la apreciación del dolor en la inoculación que indique abandono y/ó suspensión del tratamiento, y satisfacción tanto con la prescripción mensual, como con la dispensación intrahospitalaria. Hemos podido observar que los niveles de hemoglobina se han mantenido en todos los casos, dentro de las recomendaciones de las guías clínicas. Se observó cumplimiento en todos los pacientes en el tratamiento con Mircera, al ser este administrado por enfermería y además no destaca ningún efecto secundario adverso, relacionado con éste fármaco. Es importante reseñar que se reducen las punciones, la necesidad de trasfusiones y todos los pacientes manifiestan estar satisfechos con el nuevo protocolo de actuación de enfermería que favorece la adhesión al tratamiento, sin olvidar que existe un menor riesgo de mortalidad en pacientes con ERC en DP. Nuestro papel es fundamental en la detección precoz de síntomas relacionados con la anemia, que hagan intuir un abandono del tratamiento o asociación de algún otro problema. INTRODUCCION Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) desarrollan un conjunto de complicaciones; una de ellas es la anemia, que asociada a la ERC condiciona la evolución clínica, aumentando el Página 54

2 riesgo de eventos adversos, incluidas limitaciones en la vida diaria y la morbi-mortalidad de los pacientes en programa de diálisis peritoneal (DP) 1,2. La principal causa de la anemia es la falta de producción de eritrocitos, principalmente por la incapacidad de los riñones afectados de fabricar cantidades suficientes de eritropoyetina, la hormona responsable de la producción de dichas células. Una vez diagnosticada la anemia, debemos intentar frenar su desarrollo, manteniendo unos niveles óptimos de hemoglobina sérica (guías NKF/KDOQI 1 ), evitando que se produzcan secuelas graves y posiblemente irreversibles, como enfermedad cerebro vascular (ECV), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) 3,4. Por todo ello es importante el cumplimiento estricto del tratamiento con eritropoyetina exógena. En el año 2007, se comercializa un nuevo tratamiento para la anemia en pacientes con ERC conocido con el nombre de metoxi polietilenglicol-epoetina beta (Mircera ), que se engloba dentro del grupo de los estimuladores de la eritropoyesis (AEE). Es un activador continuo de los receptores de la eritropoyetina, que produce una estabilidad sostenida de la hemoglobina con una sola dosis mensual. La bibliografía revisada se refiere a pacientes en hemodiálisis 5,6 y por ello en enero del 2010, nuestro grupo inició el seguimiento de pacientes en DP con Mircera OBJETIVOS Valorar la eficacia del Mircera, en pacientes con ERC en Diálisis Peritoneal. Diseñar un protocolo de enfermería para el seguimiento de estos pacientes. MATERIAL Y METODOS Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo en un hospital universitario de la CAM nivel III; seleccionando 22 pacientes en programa de DP con anemia secundaria a ERC, que iniciaron tratamiento con Mircera subcutánea, después de haber sido tratados con EPO alfa, beta ó darbepoetina. El fármaco de tratamiento es el metoxi polietilenglicol-epoetina beta (Mircera ), que se presenta en inyecciones precargadas en dosis que oscilan entre 30 y 800 microgramos. Hemos realizado un protocolo de manejo de la anemia secundaria adecuado al Mircera, y para controlar el seguimiento hemos diseñado una base de datos en Excel que recoge prospectivamente los datos de los pacientes. El protocolo incluye criterios de selección de pacientes, pautas de manejo del tratamiento, ajuste de dosis, escala nivel de dolor, encuesta de cumplimiento terapéutico y educación sobre posibles efectos secundarios. Los datos recogidos incluyen tratamiento con hierro oral ó IV y su adecuado cumplimiento; tratamiento para la hipertensión con IECA/ARA2 al inicio del tratamiento con Mircera. Se recogieron datos del tratamiento con EPO durante cuatro meses y seis meses durante el tratamiento con Mircera. Durante los dos primeros meses se realizaron controles analíticos cada cuatro semanas que incluyen: hemoglobina, hematocrito, hierro, ferritina, transferrina, albúmina y PCR. A partir del tercer mes el control pasa a ser bimensual, con ajuste de tratamiento. Los objetivos analíticos a conseguir para pacientes en DP recogidos por las Guías Clínicas K/DOQI 7 son Hb 11-12mg/dl Se realizó encuesta de cumplimiento terapéutico, tras consentimiento verbal del paciente. Análisis estadístico Se calcularon los valores medios y/o medianas en variables cuantitativas y porcentajes en variables cualitativas. El programa utilizado fue el programa SPSS v11. RESULTADOS Se incluyeron en el estudio 22 pacientes, el 56.5% son mujeres. La edad media fue de 59.2 (SD 13.0), mediana de 62.0 y rango años. La etiología más relevante fue 18.2% Diabetes Mellitus (DM), y el 35.3% tuvo algún evento CV. El 66.7% son incidentes en DP, el 23.8% vienen de HD y el 9.5% de TX. El 21.7% Glomerulonefritis, 17.4% intersticiales, 13.0% DM, 21.7% no filiada, 4.3% sistémica, vasculitis, APDK y otras. Página 55

3 Tienen un tiempo medio en diálisis de meses (mediana 13.73; min 2-max 109 meses) y están con eficacia suficiente para mantenerse en DP. Los pacientes incluidos en el estudio recibían dosis de EPO comprendida entre 2000 y UI/semana (Fig.1A); iniciaron el tratamiento con Mircera según equivalencias (Tabla 1) con dosis comprendidas entre 75 y 300 microgramos/mes (Fig 1B). Según los controles analíticos se realizaron los ajustes correspondientes. A los 6 meses del seguimiento, el 9,09% reducen la dosis a 50 microgramos/mes y ningún paciente recibe la dosis de 300 microgramos; más del 60% de los pacientes recibe una dosis inferior a 200 microgramos/mes, siendo esta la dosis máxima recibida. (Fig 1C). En todos los casos observamos un mantenimiento de la hemoglobina, según las guías K/DOQI (Fig 2). El 68.2% de los pacientes se encontraban en fase de mantenimiento (tienen una Hb >11) y el 31.8% de los pacientes en fase de corrección (Hb<11). En relación al resto de parámetros recogidos, resaltamos un aumento de la ferritina sérica, valorando que previo al inicio del tratamiento con Mircera sólo un 30% de los pacientes mantenían una ferritina entre 100 y 500 ng/ml, y a los 6 meses aumentó a un 63.6%. Y se observa un descenso de la PCR de 9.5mg/l a 4.5mg/l. (Tabla 2) Resultados de la encuesta. El 59.1% de los pacientes cumplen el tratamiento y el 40.9% no lo cumplen (Figura 3); de éstos, un 27.3% se debe a que se les olvida ponerse la inyección y un 43.9% a que lo cambian de día (Figura 4). Clínicamente destacamos que ningún paciente refirió efecto adverso ó complicación al inicio del tratamiento, ni se registró abandono por dolor en la administración ó por mejoría subjetiva. DISCUSION El estudio nos permite comprobar, a corto plazo, la eficacia del tratamiento con Mircera en pacientes en DP con anemia secundaria. Existen pocos trabajos específicos sobre el tratamiento con Mircera en DP 7. Es necesario el seguimiento de estos pacientes en el tiempo, para verificar la efectividad del protocolo de enfermería en un futuro. No obstante, se necesitan estudios posteriores con un mayor número de pacientes como muestra, que confirmen estos resultados. Además de los factores de RCV de la población en general, la ERC asocia factores específicos como la inflamación y la anemia entre otros 8 ; la inflamación aumenta la mortalidad y conduce al empeoramiento de la anemia. Los niveles bajos de Hb se asocian entre otras a alteraciones cognitivas e igualmente al aumento de la mortalidad. En nuestro trabajo observamos una mejora de la anemia y un descenso de la PCR, disminuyendo los factores de RCV. El 100% de los pacientes comentan sentirse satisfechos con el tratamiento, al disminuir el número de punciones al mes al igual que con la dispensación hospitalaria del mismo. El estrecho control llevado a cabo desde el comienzo de la terapia por parte del personal de enfermería, tanto a nivel analítico como de control de tratamiento, hace que los pacientes se adhieran al tratamiento. La implicación de enfermería es fundamental; la utilización de los protocolos estandarizados unifican criterios de actuación, facilitando el cumplimiento de los objetivos marcados. CONCLUSIONES Los resultados obtenidos en el manejo con Mircera en DP son prometedores. Con menos dosis administrada obtenemos resultados analíticos en rango. Se verifica la importancia del protocolo de enfermería, que nos sirve como guía de actuación. BIBLIOGRAFIA 1. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for anemia in chronic kidney disease: Update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis. 2007;50: Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 Suppl 2: ii Locatelli F, Pisoni RL, Combe C et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Página 56

4 4. Moreno F, Sanz-Guajardo D, Lopez-Gomez JM, Jofre R, Valderrabano F. Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe in selected hemodialysis patients. Spanish Cooperative Renal Patients Quality of Life Study Group of the Spanish Soc of Nephrology. J Am Soc Nephrol 2000; 11: Portolés J, Lopez-Gomez JM, Aljama P. Anemia management and treatment response in patients on hemodialysis: the MAR study. J Nephrol 2006; 19: Locatelli F, Pisoni RL, Combe C et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Uso de metoxi-polietilenglicol epoetina beta (Mircera ) como tratamiento de la anemia en pacientes con ERC estadio V en diálisis peritoneal (DP).resultados preliminares del estudio CAPRI. M.Vera, R. Ramos, MT. González y colaboradores del Grupo Catalano-Balear de Diálisis Peritoneal. Presentado en el XL Congreso de la Sociedad Española de Nefrología, Granada Alteraciones hematológicas en el Manual de diálisis (4 Edición). John T. Daurgidas. Pag Wolters Kluwer / Lippincott Wiliams & Wilkins. Barcelona, España. PRESENTACIONES Tabla 1.- Dosis de conversión entre eritropoyetina (EPO) y Mircera EPO (UI/semana) Mircera (µg/ml) < > Tabla 2.- Descripción de los valores analíticos medios con la última dosis de EPO, con la primera dosis de Mircera y con la dosis de Mircera a los 6 meses Hb media (g/dl [DE]) Con EPO previa Con Mircera al inicio Con Mircera a los 6meses 11,7 (1,5) 11,8 (1,4) 11,6 (0,9) % Hb ,1 63,6 72,7 Ferritina media (ng/ml [DE]) % Ferritina (ng/ml) 350,7 (294,0) 478,6 (377,1) 467,8 (365,2) 30% 50% 63,60% % IST >20 60% 94,4 81,8 PCR(mg/l) 9,5 (13,3) 7,6 (9,7) 4,5 (5,1) Albumina(g/l) 3,6 (0,4) 3,6 (0,3) 3,7 (0,3) Figura 1A, 1B, 1C.- Diagrama de sectores con las últimas dosis de EPO (A, izquierda), la primera dosis de Mircera (B, centro) y la dosis a los 6 meses (C, derecha) Página 57

5 Figura 2.- Dosis media de hemoglobina a lo largo del seguimiento hemoglobina previo basal al mes a los 6 meses hb Figura 3.- Distribución de pacientes cumplidores y no cumplidores con el tratamiento de la anemia 40,91% cumplidores no cumplidores 59,09% Figura 4.- Causas de incumplimiento con el tratamiento de la anemia 45,0% 40,91% 40,0% 35,0% 30,0% 27,27% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Olvido Cambio dí a Página 58