SEMANA EPIDEMIOLOGICA 17

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1 Type text] [Type t 2013 SEMANA EPIDEMIOLOGICA 17 Influenza H7N9 en China. Existe peligro de pandemia? 26 de abril 2013 Dra. Lilian Testòn Coordinadora de Epidemiologìa French 3037 CABA lteston@stamboulian.com.ar

2 Introducción El 31 de marzo del corriente año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue notificada por la Comisión de Salud y Planificación Familiar de China de la existencia de 3 casos de infección humana por el virus de la influenza aviar A (H7N9). Los casos fueron confirmados por laboratorios autorizados de China. Las pruebas fueron negativas para los virus A (H3N2), A (H1N1) pdm09, A (H5N1) y para el nuevo coronavirus. La enfermedad del primer caso comenzó el 19 de febrero. La OMS ha emitido 17 alertas epidemiológicas entre el 1 y el 19 de abril. En las primeras etapas de la epidemia la mayoría de los pacientes presentaron infecciones respiratorias que progresaron hacia neumonía grave con disnea, fiebre y tos. Para el reporte del 26 de abril existían 122 casos confirmados por laboratorio con 33 fallecidos, notificados en 4 provincias: Anhui 2 (1), Henan 3 (0), Jiangsu 22(3) y Zhejiang 30 (2) y en 2 municipalidades: Beijing 1 (0) y Shanghai 32 (11). Actualmente, 67 (74%) de estos están hospitalizados. Entre el 13 y el 19 de abril, ocurrieron 42 nuevos casos (casi la mitad de los enfermeros desde que comenzó la epidemia) y apareció el primer caso en Beijing, lo que podría indicar que se está propagando màs allá de su epicentro en el este del país. Desde el primer caso asintomático y varios casos leves, lo que sugeriría que el virus se ha diseminado más de lo que se ha pensado y se está adaptando mejor para infectar a los humanos. 2

3 La fuente de la infección no ha sido identificada aún, ni tampoco la forma de contagio, lo que es difícil de demostrar dad la poca sintomatología que este virus está causando en las aves. El virus ha sido encontrado en aves en los mercados de Shangai y otras ciudades pero no se ha demostrado que sean la fuente de infección. Tampoco se conocen evidencias de su trasmisión entre humanos. China ha secuenciado 3 cepas disponibles para toda la comunidad científica. El análisis genético del virus sugiere que ha evolucionado a partir de las aves y muestran signos de adaptación en los mamíferos, como poseer la capacidad de unirse a células de mamíferos y crecer a sus temperaturas, la cual es distinta a la de las aves. Así mismo, algunos cambios genéticos están asociados a mayor capacidad de trasmitirse. Dada la importancia de la situación el 19 de abril, las autoridades de salud de China y OMS llegaron a un acuerdo para que un equipo de expertos en epidemiología, pruebas de diagnóstico y manejo de la clínica estudien el brote y visiten las áreas afectadas. El virus de la gripe aviar H7N9 se ha extendido a otras dos provincias chinas, Jiangxi y Fujian (ambas al este), al registrarse un primer contagio en sendas regiones, lo que eleva el número total de afectados a 114 -uno en Taiwán-, de los que 23 han fallecido, según confirmaron el viernes las autoridades. Estos dos casos se confirman tras los tres nuevos contagios publicados ayer, dos en la provincia de Zhejiang (costa este) y un último en la de Henan (centro de China). La mayoría de los afectados se localizan en Shanghái, la cercana provincia de Zhejiang, Jiangsu y Anhui (este), aunque también ha habido uno en Pekín, el de una niña que pudo recuperarse. El Gobierno chino anunció ayer que dedicará 303 millones de yuanes (48.6 millones de dólares) a prevenir posibles nuevas infecciones entre humanos. Las autoridades de Malasia decretaron hoy una suspensión temporal de las importaciones de carne de pollo procedente de China, informaron medios locales. 3

4 PREVENCION Medidas para tratar de prevenir la infección Lavado de manos con agua y jabón antes de preparar los alimentos, comer y después de ir al baño y de haber estado en contacto con animales o con superficies que podrían ser fuentes de infección. Utilización de alcohol en gel con frecuencia durante el día. Cubrirse la boca y nariz cuando tosa o estornude y lavarse muy bien las manos, después de estar en contacto con secreciones respiratorias. Suspensión de la comercialización y ventas de aves vivas en Shangai, Hangzhou y Naijing, cierre de comercios de aves en dichas ciudades. No se aconseja hasta el momento la suspensión de viajes a la región. Provincias afectadas 4

5 Estudio de los casos de infección por Influenza A H7N9 Fuente: NEJM,april 11,2013 Infecciones esporádicas humanas con Influenza A aviar, que frecuentemente ocurren luego de exposiciones a animales de granja, varían de conjuntivitis a enfermedades del aparato respiratorio de diferente severidad. Subtipos/Patogenicidad BAJA PATOGENICIDAD: influenza A (H7N2, H7N3, H9N2 o H10N7) ALTA PATOGENICIDAD: influenza A (H7N3, H5N1, H7N7) La trasmisión de los virus H7 a los mamíferos raramente fue reportada en Asia. En febrero y marzo del 2013, 3 residentes de Shangai, China o Anhui, se presentaron con infecciones respiratorias bajas rápidamente progresivas y fueron reportadas como infectadas con una cepa con mutaciones que se originó del subtipo viral H7N9. Las infecciones humanas con el subtipo N9 no han sido documentadas en ningún lugar del mundo. En Febrero y Marzo del corriente año, 3 pacientes fueron hospitalizados con severa enfermedad del tracto respiratorio inferior de causa desconocida, reportándose la identificación de una nueva cepa con mutaciones H7N9 asociada a estas infecciones. Las muestras nasofaríngeas de dichos pacientes se analizaron mediante real PCR en centros locales, CDC y Chinese National Influenza Center (CNIC). De dichos pacientes se tomaron las características demográficas, enfermedades de base, historia de vacunación antinfluenza, exposiciones recientes a animales de granja, mercado de animales, signos y síntomas clínicos, radiografía de tórax, resultados de laboratorio, test para influenza y otros virus respiratorios, evolución y complicaciones. 5

6 De esta manera se confirmó Neumonía por H7N9. Los síntomas principales de estos 3 pacientes eran las fiebre y la tos. El recuento de GB era normal o levemente aumentado. Se observaron niveles elevados de creatinina, lactato deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa. Las radiografías presentaban opacidades en vidrio esmerilado bilaterales y focos de condensación. Los tres pacientes presentaron SARS, 2/3 cultivaron en foco respiratorio Acinetobacter baumannii carbapenem resistente. Para el tratamiento se combinó antibioticoterapia, glucocorticoides e inmunoglobulina endovenosa.la evolución de los 3 pacientes fue tórpida y fallecieron. PERSONAS QUE VIAJEN A CHINA Según el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) las personas que viajan a China deben tomar las siguientes precauciones: 1. No tocar las aves, cerdos u otros animales vivos o muertos 2. Evitar visitar los mercados de pájaros, aves de corral o mascotas 3. Comer alimentos bien cocidos y calientes (p.ej huevos) 4. No comer alimentos de vendedores ambulantes ni aquellas comidas que contengan sangre de animales. 5. Lavado de manos con frecuencia 6. Evitar tocarse los ojos, nariz o boca sin el previo lavado de manos o higiene con alcohol en gel 7. Consultar al médico en caso de presentar fiebre,tos,disnea. 6

7 HIPOTETICO MODELO DE MUTACION VIRAL 7

8 En marzo del 2013 comenzaron a investigar los orígenes del nuevo virus de la gripe H7N9. El análisis del virus se realizó de muestras recogidas de los mercados de aves de corral vivas. Estos nuevos virus H7N9 son reordenamientos en los cuales seis genes internos se derivan del virus aviar H9N2, sin embargo los orígenes de sus proteínas hemaglutinina (H) y la neuroaminidasa (N) no estaban claras. Se obtuvieron un total de 970 muestras de los mercados de aves y las granjas avícolas situadas en Shanghai y la provincia china de Anhui. Las muestras analizadas fueron el agua potable, las heces, el suelo contaminado e hisopos cloacales y traqueales de ellas, 20 dieron positivos por presencia de H7N9 y todas pertenecían a Shangai. Las positivas provenían de pollos, palomas y muestras ambientales. El genoma completo de tres cepas de H7N9, de un pollo, una paloma y muestra ambiental, se secuenció y se depositó en la base de datos GISAID (Global Initiative on Sharing All Influenza Data). El análisis genético de estas cepas reveló alta homología en los ocho segmentos de genes y el análisis filogenético de estas nuevas cepas del virus H7N9 mostro que los seis genes internos fueron derivados del virus H9N2 aviar, pero el ancestro e sus genes H y N se desconoce. De acuerdo con la base de datos GenBank, los genes de HA de los nuevos virus aislados eran màs similares a los de los virus de la gripe de pato H7N3, casi homólogos a nivel de nucleótidos. El gen N de los virus H4N9 o H11N9 aislados en patos y muestras ambientales de granjas de patos de la región del lago Dongting, por lo que los investigadores creen que los nuevos virus H7N9 son el producto de la recombinación génica, con los genes internos de un donante y genes H y N de uno o varios donantes. Este hallazgo, implica que los virus H7N9 han adquirido parcialmente especificidad de unión al receptor humano. Todos los H7N9 aislados de humanos examinados contenían un residuo de lisina en la posición 627 en la proteína PB2, que se sabe que contribuye a la replicación y la trasmisiòn de virus de la gripe aviar en huéspedes mamíferos, por lo que es probable que la adquisición de esa lisina en el virus H7N9 durante su replicación en huéspedes humanos contribuya de manera significativa a su virulencia y letalidad en los seres humanos. Fuente: ProMed-ESP 8

9 Número de casos confirmados de influenza H7N9 en humanos Fuente: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Casos confirmados por laboratorio de influenza H7N9 por semana desde la aparición de síntomas y su severidad desde Marzo hasta el 10 de abril en China. 9

10 IMPLICANCIAS DE LA SITUACION ACTUAL PARA EUROPA El Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) envía reportes epidemiológicos actualizados con guías de prevención de la infección, control y manejo temprano de la infección Dentro de las recomendaciones del ECDC para quienes viajen a China figuran no visitar mercados de aves y seguir medidas básicas de higiene. Aquellos que retornen de China que desarrollen infecciones respiratorias severas dentro de los 10 días posteriores al regreso deberán ser evaluados con estudios de laboratorio para descartar la infección por el virus H7N9. Las vacunas no son efectivas para este nuevo virus. 10

11 Por qué la potencial pandemia? 1 No puede descartarse la trasmisión interhumana. Solamente el 77% de los primeros 82 casos tenían antecedente de exposición a animales. 2 El número de casos está en ascenso preocupante (42 nuevos casos en una semana) 3 Diseminación del virus a la costa este y al sur del país (China) 4 Aún no se han registrado casos en otros países. 5 CDC está tomando medidas preparándose para una potencial pandemia. El FDA autorizó realizar RT-PCR en pacientes con signos y síntomas de infección respiratoria (Emergency use authorization).también se encuentra en continuo progreso en el desarrollo de una vacuna contra el virus H7N9.El virus es sensible a los inhibidores de la neuroaminidasa (Oseltamivir-Zanamivir) 11

12 CONCLUSIONES H7N9 es un serotipo de las especies de Influenza A aviar que fue reportado por primera vez este año en China. El virus fue detectado en muestras de palomas recolectadas en un mercado de Shangai. El virus puede infectar las aves de corral, permaneciendo las mismas asintomáticas y con capacidad para trasmitir la infección, haciendo dificultosa el diagnóstico de la enfermedad. Con un período de incubación de 5-7 días, sus síntomas incluyen fiebre, tos, acortamiento de la respiración que progresa a neumonía severa. Es habitual que el tiempo entre la aparición de los síntomas y la enfermedad se desarrollo en 1 día. A pesar de no creer en un primer momento en el contacto interhumano, el WHO está ahora pensando en la trasmisión interhumana debido a que el 50% de los enfermos no tienen el antecedente el contacto con animales de granja. Cuando se compara con el H5N1, la transmisibilidad del virus H7N9 es superior. Durante el periodo Enero 2010-Marzo 2013 solamente 7 casos de H5N1 causaron infección en humanos. Tiene mayor patogenicidad para los humanos que para las aves. Ambos virus son similares en lo que respecta a la severidad de los síntomas. Mortalidad 58% para el virus H5N1 vs. 20% (hasta ahora) del H7N9. El grupo farmacéutico suizo Novartis trabaja en una vacuna contra el virus, procediendo al análisis de los códigos genéticos del virus publicado por el GenBank. Podría desarrollarla en 8 semanas para proceder a los primeros ensayos clínicos. Dra. Liliàn M. Testòn Coordinadora Epidemiologìa FUNCEI 12