RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES CON ETEV. Dra. Nuria Ruiz-Gim. Giménez Arrieta. Sº de Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa.

Transcripción

1 RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES CON ETEV Dra. Nuria Ruiz-Gim Giménez Arrieta. Sº de Medicina Interna. Hospital Universitario La Princesa. Madrid

2 Introducción La Terapia anticoagulante (TAC) es segura y eficaz prevención n de ETV recurrente. No está exenta de riesgos. La hemorragia es su principal complicación.

3 Valoración n de Riesgos/Beneficios Balanza entre el riesgo de ETV recurrente sin TAC y el riesgos de hemorragia grave con TAC. ETEV recurrente Hemorragia grave ACCP (8 edición) Chest Jun;133(6 Suppl):454S-545S Eibelboom. Evid.Based Med 2006; 11;120

4 Magnitud del problema Incidencia de hemorragia mayor con AVKs en ETEV : 2-3% durante los 3ºs 3 s meses de terapia. A largo plazo (AVKs con INR 2-3): % 16% FDA- USA : AVKs están n registrados como una de las 10 primeras drogas con mayor nº n de eventos adversos graves. Figura como la 1ª 1 causa de mortalidad por fármacos f en 2003 y Las hemorragias por AVKs suponen visitas a Urgencias al año. a La incidencia de hemorragias total permanece constante mientras el nº n de hemorragias graves y mortales aumenta con el incremento del uso de AVKs. Wysowski DK. Arch Intern Med 2007;167: Linkins LA. a meta-analysis. Ann Intern Med 2003 ;139(11):

5 Datos de JUNIO pacientes RIETE hemorragias 6.4% 469 H. mayores 2.5% 115 mueren por la hemorragia 0.6% Seguimiento: 3ºs s meses de TAC El 24% de pacientes con ETV que sufrieron una hemorragia mayor fallecieron a causa de la misma. Las consecuencias de un sangrado mayor pueden llegar a ser más graves que las consecuencias de un episodio de ETEV recurrente.

6 Cómo puedo saber qué paciente con ETV va a sangrar? Goldhaber SZ. Thromb Haemost Jul;100(1):5-6

7 Factores de riesgo de sangrado Escala de predicción n de riesgo de sangrado (ERS) Paciente de alto riesgo de sangrar

8 ERS clásicas Outpatient bleeding risk index (Beyth 1998). ERC derivado de muestra de 562 de pacientes ambulatorios con warfarina (Landerfeld 1989) Diferentes indicaciones para TAC (FA, válvulas). v 4 FR predictores de sangrado. Modelo Kuijer (1999): En población n con ETEV de un ECR (n= 780) Propone una ecuación n matemática tica que computa el riesgo individual. Riesgo= (1.6x edad > 60 años)+(1.3x sexo femenino)+ (2.2x neoplasia) Kuijer. Arch Intern Med 1999;159, Beyth RJ et al. Am J Med 1998; 105:91-99.

9 Limitaciones de las ERS clásicas En la actualidad no existe evidencia suficiente que recomiende el uso de estas ERC en la práctica diaria. Derivadas de estudios de pequeño o tamaño o muestral. No incluyen otros factores predictores de sangrado. Al validarlas en otras poblaciones (Wells 2003, Aspinall 2005, Shireman S 2006): fracasan en la reproductividad de la predicción n de variables y la escala en sís misma. La pérdida de discriminación en los diferentes estudios apoya la necesidad de desarrollar ERS en las diferentes poblaciones anticoaguladas. Wells Arch Intern Med 2003; 163: Aspinall. J Gen Intern Med. 2005; 20: Shireman. Chest 2006; 130: Karen Dahri. Thromb Haemost 2007;98

10 ERS contemporáneas neas Para población n con TAC por Fibrilación n Auricular: Son necesarios estudios prospectivos para validarlas. Shireman Chest 2006; 130: Gage Am J Heart 2006;151(3):713-9

11 Escala de predicción n de riesgo de hemorragia mayor en población con ETEV

12 ERS del grupo RIETE Situación n ideal: Gran tamaño o muestral (n= 19274) Población n ETEV confirmada Manejo de práctica diaria con seguimiento prospectivo de 3 meses. Diseño o del estudio: Identificación n de variables predictoras de hemorragia y elaboración n de escala de predicción en muestra aleatoria de (67%) pacientes RIETE. Validación n de ERS en muestra de otros 6572 (33%) pacientes. Comparación n con la ERS clásica de Kuijer. Ruiz-Giménez et al. Thromb Haemost Jul;100(1):26-31

13 Predicción n de hemorragia grave Análisis de regresión n logística Factores de riesgo de hemorragia mayor independientes β Odds ratio (95% CI) Valor p Punto Sangrado previo reciente Insuficiencia renal Anemia Cancer TEP sintomático Edad > 75 años ( ) 2.1 ( ) 2.1 ( ) 1.7 ( ) 1.7 ( ) 1.4 ( ) Cohorte de derivación= pacientes <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 < Ruiz-Giménez RIETE. Thromb Haemost Jul;100(1):26-31

14 Riesgo de padecer un sangrado mayor Indcidencia de hemorragia mayor (%) ,4 5,3 2,9 2,4 1,1 0, >6 puntos del score Paciente con los 6 factores de riesgo (8p): Paciente con ningún n factor de riesgo: 13 % 0.1 % Ruiz-Giménez RIETE. Thromb Haemost Jul;100(1):26-31

15 Grupos de riesgo de sangrado 1,00,99,98,97,96,95,94 Cum Survival,93,92, days Curva de Kaplan Meier Cohorte de derivación= pacientes Diferencias estadísticamente sticamente significativa y con tendencia lineal ( p<0.0001). Ruiz-Giménez RIETE. Thromb Haemost Jul;100(1):26-31

16 Podemos aplicarle la escala de riesgo de sangrado Cómo puedo saber qué pacientes con ETV van a sangrar?

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18 Aplicación n de la ERS-RIETE RIETE Cohorte de validación= 6572 pacientes (%) H. Mayor (IC 95%)* H. fatal* LH Riesgo bajo (0) Riesgo moderado (1-4) Riesgo alto (>4) 21% 74% 5.2% 0.1% ( ) 0.2) 2.8% ( ) 6.2% (4-9.1) 3.8 % 21% 40% Diferencias estadísticamente sticamente significativa y con tendencia lineal ( p<0.0001); LH: li.kelihood ratio del test. Ruiz-Giménez RIETE. Thromb Haemost Jul;100(1):26-31

19 Comparación n con la ERS clásica de Kuijer. Curva ROC escala RIETE: 0,73 ( 0,68-0,76) 0,76) Curva ROC escala Kuijer: 0,61 (0,56-0,66) 0,66) Escala RIETE: Mayor habilidad discriminativa.

20 Pacientes de bajo riesgo de sangrado Balanza riesgo/beneficio: 2.2% Hemorragia grave ETEV recurrente 0.1% Cohorte de validación= 6572 pacientes Seguimiento 3 meses de TAC.

21 Pacientes de alto riesgo de sangrado Balanza riesgo/beneficio: 6.2% ETEV recurrente 5 % Hemorragia grave Cohorte de validación= 6572 pacientes Seguimiento 3 meses de TAC.

22 Utilidad clínica de ERS RIETE La ERS puede ser útil en la práctica diaria porque aunque los clínicos estiman razonablemente bien el riesgo de hemorragia por TAC en hospitalizados esa estimación empeora en pacientes ambulatorios con TAC a largo plazo. Nuestra ERS estratifica a los pacientes en grupos de riesgo de sangrado de forma sencilla con la combinación n de 6 variables clínico nico-analíticas obtenidas antes de iniciar la terapia.

23 Limitaciones ERS RIETE El riesgo de sangrado puede verse modificado durante el curso de la TAC por otros Factores de riesgo : intensidad de INR, fluctuaciones, fármacos f concomitantes, enfermedades intercurrentes...). Se requiere evaluación n prospectiva de la escala y estudios que evalúen en el impacto de su uso antes de adaptarla ampliamente a práctica clínica.

24 Utilidad clínica de ERS RIETE Identifica pacientes de alto riesgo de sangrado al inicio de TAC. sopesar con cautela el riesgo-beneficio de la terapia y su duración. añadir adir medidas preventivas adicionales: Ansell. Chest 2008;133(6Supll): S Natalie Oake, CMAJ May 22, 2007; 176 Meta-analysis. Heneghan C. Lancet 2006;367: Control más m s estrecho : monitorización más frecuente, ajuste rango (2-3), minimizar fluctuaciones, actuar sobre factores modificables... Educación n más m s exhaustiva al paciente Modalidad autocontrol y autoajuste en pacientes seleccionados.

25 Conclusión La escala riesgo de sangrado puede ser útil en la toma de decisiones en la práctica diaria en conjunto con otras valoraciones como el riesgo de ETEV recurrente, el estado funcional o cognitivo del paciente, la probabilidad de adherencia a la terapia y la preferencia personal.

26 Muchas gracias por su atención