PERITONITIS:DESDELAPREVENCIÓNAL* SEGUIMIENTO.PAPELDELAENFERMERÍA

Transcripción

1 PERITONITIS:*DESDE*LA*PREVENCIÓN*AL* SEGUIMIENTO.*PAPEL*DE*LA*ENFERMERÍA!!Cómoprevenir! Cómodiagnos0car!!Cómotratar MarilóGu0érrezFerreira SupervisoradelServiciodeNefrología>Diálisis delcomplexohospitalariodepontevedra

2 Están!de! broma!!!!

3 Y*ahora* qué?

4 JUNTOSLO SOLUCIONAREMOS Tranquilizar* Apoyar* EmpaHzar

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6 CONTROLESIEVOLUCIÓN*PERITONITIS AJUSTARPAUTADEINTERCAMBIOS 1.CONFIRMARLIQTURBIO 2.RECUENTOCELULARYCULTIVO TRATSEGÚNCULTIVOY ANTIBIOGRAMA 3.EXPLORIFICIO (MUESTRA) 4.FROTISFN TRAT EMPÍRICO CONTROL RECUENTO CÉLULAS NOMEJORÍA >CAMBIOANTIB >RECULTIVAR (HONGOSYMICOBACT) >ASOCINFECCIÓN ORIFICIO/TÚNEL? RECUENTOCEL 7ºDÍA PERITONITIS días

7 * CÓMO*EMPEZAR?** SINCAMBIOS Tratamiento! previo a la iden0ficación del organismo causal,luegodehabertomadomuestrasapropiadas.! An2bioterapia! empírica! tan pronto como sea posible, después!de!las!muestras!apropiadas!(1c).! Selección empírica centroespecífica,! según! historial! local! de! organismos! y! sensibilidades! registrados! en! el! centro!(opinión).!! Vancomicina o cefalosporina para Gram (+), y cefalosporinas 3ª o aminoglucósidos Gram (>) (Evidencia).!!!!!!Alérgicos!a!las!cefalosporinas:!aztreonam.! Regímenes an0bió0cos empíricos específicos del centroquegram(+)comolosgram(>)(1c).! Gram(+)vancomicinaocefalosporinade1ªgeneración y Gram(>) cefalosporina de 3ª generación o aminoglucósido(1b).!!!!!!!alérgicos!a!las!cefalosporinas:!aztreonam.!

8 POR*DÓNDE*EMPEZAR Y*POR*QUÉ ******IP* SINCAMBIOS Administración!intraperitoneal(IP)superior!al!uso!IV.!!! IPeslavíadeadministraciónpreferidasalvodatos!de! sepsissistémica(1b).!! Ventajas:-- E AltosnivelesanivelIP.!! E Evitapunciónvenosa. E Puedeadminístralopacienteen!casa! con!entrenamiento!adecuado.!! Puntos-débiles:- E E Dosis recomendadas se basan en la experiencia clínica,! no! estudios! farmacociné2cos!formales.! DebeajustarsedosisconFRR? Si:Piraino!B,!et#al.!Perit#Dial#Int#2005;!25: !!!!!!!!!!!!!!Li!PK,!et#al.#Perit#Dial#Int#2010;!30: No:Low!CL,!et#al.!J#Am#Soc#Nephrol#2000;!11: !!!!!!!!!!!!!!!!!Fish!R,!et#al.!Perit#Dial#Int#2012;!32:332 8.!!

9 DE*QUÉ*MODO?* CAMBIOS ! Dosificación IP intermitente igual de eficaz al uso con0nuo.! Aminoglucósido! vía! intermitente,! y! no! más de 3 semanas.! Administrar aminoglucósido IP! diariamente de modo intermitente(2b).! Evitar ciclos prolongados de aminoglucósidos IP (1C).# (ototoxicidad#y# perdida#frr?)# Vancomicina IP intermitentemente. Nivel sérico de vancomicina>15μg/ml(2c).! Cefalosporina IP con0nua (en cada intercambio) o intermitentediaria(2c).!!

10 IGUAL*EN*DPA*QUE*DPCA?* DosificaciónintermitenteenintercambiodiurnoenAPD. Subdosificación!!en!pacientes!APD:!!intercambios!rápidos!en!DPA!!!2empo!inadecuado!para! alcanzar!niveles!terapéu2cos.! DPA!!!mayor!aclaramiento!peritoneal!de!an2bió2cos!(altos!transportadores).!! Cefalosporina!de!1º!generación!a!cada!intercambio!parece!ser!el!enfoque!más!seguro.! Vancomicina!puede!administrarse!intermitentemente!para!pacientes!con!APD.! PasaraCAPD? No!siempre!es!prác2co.!! Un!estudio:!mayor!riesgo!de!fallo!de!la!técnica!y!sobrecarga!de!líquidos.! Aumentar!2empos!intercambio!alterna2va!lógica.! Respetar! técnica! del! paciente,! no! pasar! de! DPA! a! DPCA.! No! se! observaron! diferencias! en! las! tasas! de! recaída,! mortalidad!o!el!punto!final!combinado!de!mortalidad!y!re2rada!del!catéter!entre!pacientes!apd!y!capd,!aunque!los!recuentos!elevados!de!leucocitos!y!el! tratamiento!con!an2bió2cos!fueron!más!largos!en!los!primeros.!

11 BUSCANDO*EL*BIENESTAR CAMBIOS ! UI/L! heparina IP! si! efluente! muy! turbio:! evitar! la! oclusión!del!catéter!por!fibrina.!! 1o2lavadosrápidospuedenaliviareldolor.! Lavado con0nuo del peritoneo h si shock sép0coconlíquidogroseramenteturbio.!! UroquinasaIPnotuvo!beneficiosignifica0vorecidivas. Re2rada! y! reemplazo! simultáneo! del! catéter! fue! superior!su!uso!para!reducir!la!incidencia!de!peritoni2s.! Profilaxisan0fúngica:! Cadaprogramadebe! revisar! su! historial! de! infecciones! fúngicas! y! decidir! cual! es! el! mejor!protocolo:!fluconazol!o!nista2na.! 500! UI/L! heparina IP! si! efluente! muy! turbio:! evitar! la! oclusión!del!catéter!por!fibrina.!! Realizar 1 o 2 intercambios rápidos de DP para aliviar eldolor(no!estudios).!! Lavado peritoneal 24 horas no afectó! la! tasa! de! curación! completa! o! recaída! en! comparación! con! la! prác2ca!habitual!de!2!ciclos!de!intercambio!rápidos.! Analgésicos!para!el!control!del!dolor.!! La!UroquinasaIPyrifampicinaVO(incluye!1!estudio!a! favor,! mejoraron! la! tasa! de! curación! y! evitaron! la! re2rada!del!catéter!en!un!64!de!los!casos).! Profilaxisan0fúngica(1B).!!

12 Qué debo saber???

13 RECORDAR*SIEMPRE!!!* Vancomicina, aminoglucósidos ycefalosporinassepuedenmezclaren mismabolsadp!sin!pérdida!de!bioac2vidad.!! Aminoglucósidonosedebeagregaralamismabolsaconpenicilinaspor incompa0bilidadquímica(si!compa2bles!!aminoglucósidos!y!cefalosporinas). Vancomicina! (25! mg/l)! es! estable 28 días en! solución! de! diálisis! a! Tª! ambiente.! An0fúngicos:vigilar!interacciones!farmacológicas:!sintrom,!etc.! Gentamicina!!(8!mg/L),!es!estable14días,!pero!la!estabilidad!sepierdesise mezclaconheparina. Cefazolina (500! mg/l)! es! estable por 8 días a! Tª! ambiente! o! 14 días en! refrigerador.!

14 RECORDAR*SIEMPRE!!* Ceuazidima menos! estable:! concentraciones! de! 125! mg/l! son! estables4 días!a!tª!ambiente!y!7díasen!refrigerador.!laconcentraciónde200mg/l esestable10díasenrefrigerador. Cefepime!es!estable!en!solución!de!diálisis!14díassi!está!en!refrigerador.!! Daptomicinainestableenglucosa5,compa0bleconglucosa1,36;2,27y extraneal(2estudios,peyro!saint!paul!y!col!.!perit!dial!int!2011;!31:492 5.! Parra!y!col!Perit!dial!Int!2013;33:458E460).! La solución de icodextrina es compa0ble con vancomicina, cefazolina, ampicilina,cloxacilina,ceuazidima,gentamicinayanfotericina. Dosificación con0nua (en! cada! intercambio)! o intermitente (una! vez! al! día).!! Si!intermitente:!permanencia>6horasabsorción!adecuada.!!

15 ASPECTOS*A*CONSIDERAR Peritoni0saumentala!permeabilidadperitonealal!agua,glucosayproteínas: o Reducción!en!la!ultrafiltración!común!! sobrecarga!de!líquidos.! Usotemporaldeintercambioshipertónicosy0empospermanenciabreves.!!! Usotemporaldelasolucióndeicodextrina.!! o Peorcontrolglucémicoenpacientesdiabé0cos.! Ajustes!dosis!insulina.!! o Aumento!pérdida!de!proteínas!!desnutrición!si!inflamación!peritoneal!prolongada.!! Detecciónytratamiento. Fallodelamembranaperitoneal. Fallodelatécnica. TransferenciaaHemodiálisis. Aumentodelnúmerodeingresos.

16 ENTRENAMIENTO*DEL*PACIENTE:*CÚANDO,*CÓMO* Y*POR*QUÉ??? Antesdecomenzarendomicilio. Enelhospital>domicilio. Favorecerelautocuidadoeindependencia. Disminuiransiedad.

17 AgregarabolsaDPusandounatécnicaasép0ca(povidona!yodada,!alcohol! 70!o!clorhexidina!en!puerto!medicación!5!min!antes!de!insertar!aguja!en! puerto).! Durante! el! entrenamiento! del! paciente! en! la! técnica! explicar! cómo! debe! administrar!los!an2bió2cos/fármacos!con!la!mayor!asepsia!posible.! Usardis0ntasjeringasparalosdis0ntosan0bió0cos. RECORDAR*SIEMPRE!!! * X

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19 ! ENTRENAMIENTO*DEL*PACIENTE:*DE*QUÉ*MODO? *

20 Qué alivio!!!

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22 CONTROLESIEVOLUCIÓN*PERITONITIS AJUSTARPAUTADEINTERCAMBIOS 1.CONFIRMARLIQTURBIO 2.RECUENTOCELULARYCULTIVO TRATSEGÚNCULTIVOY ANTIBIOGRAMA 3.EXPLORIFICIO (MUESTRA) 4.FROTISFN TRAT EMPÍRICO CONTROL RECUENTO CÉLULAS NOMEJORÍA >CAMBIOANTIB >RECULTIVAR (HONGOSYMICOBACT) >ASOCINFECCIÓN ORIFICIO/TÚNEL? RECUENTOCEL 7ºDÍA PERITONITIS días (Chow!KM,!et#al.#Clin#J#Am#Soc#Nephrol#2006;!1: ).!

23 PRINCIPALES*GÉRMENES Montenegro J. Peritonitis e infecciones del catéter en la diálisis peritoneal. En Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) Nefrología al Día.!

24 PRINCIPALES*ANTIBIÓTICOS*EN*PERITONITIS** MontenegroJ.Peritoni0seinfeccionesdelcatéterenladiálisisperitoneal.EnLorenzoV,LópezGómezJM(Eds)NefrologíaalDía.

25 MANEJO*PERITONITIS*GERMEN*CONOCIDO CAMBIOS Ajustarlaterapiaan0bió0calomáximoposible. Enpacientesconfunciónresidualrenalsignifica0va(ej filtrado glomerular 5 ml/minuto/1.73 m2), la dosis delan0bió0coconeliminaciónrenaldebeserajustada acordeaésta(opinión). An0bió0cos ajustados a los agentes de espectro reducido(1c). NOMENCIÓNAJUSTEAFRR.!!

26 PERITONITIS*POR*GRAM*POSITIVOS GERMEN! STAPHYCOAG(>) ESTREPTOCOCO ENTEROCOCO STAPHYAUREUS CORYNEBACTERIUM POLIMICROBIANA FUENTE Piel7-tác:l.- Boca,-Ebovis7colon.- Flora-tracto-GI7- intraabdominal.!! Tác:l,-- catéter- Piel7-tác:l.- Catéter-- TRATAMIENT O!!!!! Cefalosporinaso vancomicinaip! AmpicilinaIP (cefazolina!y! vancomicina)! VancomicinaIP* 1 Severa:Vanco+! aminoglucósidoip! Resistentea vanco:ampicilina IPo!daptomicina Vancomicinao cefazolinaip Alterna2vas:! daptomicina,! teicoplanina!.!! VancomicinaIP!! Según! an2biograma! Duración 2semanas. 2semanas 3semanas 3semanas 3semanas 3semanas Evidencia (2C) (2C) (2C) * 1!y!(2D)! (2C)!! (2C)! (2C)! RETIRADA CATÉTER Considerar!si! recidivante! (biofilm!catéter) Considerar!si! infección!orificio!o! túnel.! Valorar!en!ERV.!!! Considerar!si! infección!orificio!o! túnel.! Considerar!si!! infección!orificio!o! túnele!refractaria.! No!suele!requerir! re2rar!catéter.! ISPD!PERITONITIS!RECOMMENDATIONS:!2016!UPDATE!!

27 PERITONITIS*POR*GRAM*NEGATIVOS GERMEN! PSEUDOMONAó STENOTROPHOMONAS OTROS POLIMICROBIANA FUENTE Infección-Catéter- Tác0l>orificioo migracióntransmuralgi Abdominal>Qx TRATAMIENTO 2an0bió0cos: (Ej,!gentamicina!IP!o! ciproflox!vo!con! ceoazidima!ip!o! cefepima) Stenotrophomona!incluir! Septrim!si!sensible.! Alterna2vas:!2geciclina,! la!polimixina!b!y!la! colis2na. organismos!indoleposi2vo!como! Providencia,#Citrobacter#y! Enterobacter)#riesgo!alto!de!recaída. 2an0bió0cos.! Metronidazol+vancomicinaIP+ aminoglucósidoipoceuazidimaip Alterna2va:!carbapenem!o!pipera/! tazobactam!monoterapia!).!! Duración 3a4semanas.! 3semanas 3semanas Evidencia (2C) (2C) (2C)! RETIRADACATÉTER Sugieren!si!infección! orificio!o!túnel!(2d).! Si!se!necesita!laparotomía! generalmente??! ISPD!PERITONITIS!RECOMMENDATIONS:!2016!UPDATE!!

28 PERITONITIS*OTROS*GERMENES GERMEN! HONGOS MYCOBACTERIUNTUB OTRASMYCOBACTERIAS FUENTE/RIESGO TRATAMIENTO An:bioterapia-previa- E Fluconazol!(Candida!y!CryptococcusE! ojo!resistencias) - Equinocandina!(Ej,!caspofungina,! micafungina!o!anidulafungina)! (Aspergillus!y!Candida!no!albicans,!o! intolerancia!otros!an2fúngicos! Caspofungina!(en!monoterapia!o!con! anfotericina).!! E Posaconazol!y!voriconazol!(hongos! filamentosos).!! 4fármacos:! rifampicina,!isoniacida,! pirazinamida!y! ofloxacina.!!! Duración +2semanasTRASRETIRADA 12>18meses?? Evidencia (2C) Miliar/-peritoni:s- aislada-??/gentamicina-tópica?-!no!establecido! RETIRADACATÉTER SIEMPRE(1C) No!requiere!! Necesaria ISPD!PERITONITIS!RECOMMENDATIONS:!2016!UPDATE!!

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32 QUÉMÁSPUEDO HACER?

33 SELLADO*CON*UROQUINASA*IP Tratarbiofilm(causadeperitoni0srefractariaorecidivante). Beneficio: o 1!estudio!retrospec2vo!encontró!que!la!uroquinasa!IP!y!la!rifampicina!oral,!además!de! los!an2bió2cos!convencionales,!dieron!como!resultado!el!rescate!del!catéter!en!el!64! de! los! casos! con! infección! asintomá2ca! persistente! después! de! la! peritoni2s! por! Staphylococcus!coagulasa!nega2va!(Demoulin!N,!et!al.!Perit#Dial#Int#2009;!29: ).!! Nobeneficio:! o 2! ensayos! aleatorizados:! tasas! curación! completa,! re2rada! del! catéter,! episodio! recurrente! o! mortalidad! general! no! afectadas! por! el! tratamiento! adyuvante! con! uroquinasa! IP.! (Tong! MK,! et# al.! J# Nephrol# 2005;! 18:204 8.! 338E340,! Innes! A,! et! al.! NDT# 1994;! 9:797 9.).!! o 1!estudio!aleatorizado:!extracción!y!el!reemplazo!simultáneos!del!catéter!era!superior!a! la!uroquinasa!ip!en!la!reducción!de!los!episodios!de!peritoni2s!recidivante!(williams!aj,!et# al.#perit#dial#int#1989;!9:65 7.!341).!

34 DAPTOMICINA*IP Tratarbiofilm(causadeperitoni0srefractariaorecidivante). EnfermNefrolvol.16no.1Madridene./mar.2013 Selladoan0bió0codecatéteryprolongadorperitonealanteperitoni0srecidivanteconsospechadecolonización! JoséFranciscoMar}nezMar}nez,RosaOrtellsCoresa,LauraNavarroDaudén,CarmeMorenoAliaga,AnnaMar0iMonros! Enfermeras/os.!Servicio!Nefrología.!Consocio!Hospital!General!Universitario!de!Valencia!!

35 DAPTOMICINA*IP DAPTOMICINAIV DAPTOMICINAIP Dosis! 6mg/kg/48h! 350mg/semana! Vía! IV! Sellado!de!catéter!y!prolongador! Dilución! 50ml!SF! 7mldeSFoRL Tiempo!de!perfusión! 30!minutos! Bolo! Dosis!total! 7!dosis!(15!días)!! 4semanas Observaciones! Controles!de!CPK!2ª!y!5ª!dosis! Vaciado!peritoneal!12/24h.!Recuento! celular!pre!y!post!sellado!

36 SELLADO*CON*TAUROLIDINA*IP Tratarbiofilm(causadeperitoni0srefractariaorecidivante). Enfermería!Nefrológica! EnfermNefrolvol.17supl.1Madrid2014!! Protocolodeselladodelcatéterdediálisisperitonealcontaurolidinaenperitoni0srecidivantes:unmétodoparaevitarlare0radadel catéter! SergiAragóSorrosal,MaríaPilarSobradoSobrado,ÁngelesMayordomoSanz,DéboraBonacheTur,MartaQuintelaMar}nez,Ana IsabelAlicarteGracia! Hospital!Clínic.!Barcelona!! 1paccon3episodiosdeperitoni0srecidivanteporS.Epidermidis 1paccon2episodiosdeperitoni0srecidivanteporMicrococcus luteus Infusión!rápida!con!el!volumen!exacto!del!catéter!y!el!prolongador! Cierre!rápido!para!asegurar!el!vacío,!12hdepermanenciayvol intraperitonealmínimode1500ccy!drenaje!posterior! Diariamente,!por!el!personal!de!enfermería,!durante!1semana después!de!acabado!el!tratamiento!ip!

37 YSIA PESAR DE TODO?

38 MANEJO*PERITONITIS*REFRACTARIA SINCAMBIOS PERITONITISREFRACTARIA: E Se!debe!re0rarelcatéterpara!proteger!membrana! peritoneal!en!su!uso!futuro!(evidencia) Recomiendare0rarcatéterdeDPconpron0tud(1C).* 1 PERITONITISRECURRENTE,RECIDIVANTEYREPETIDA: E!La!opción!de!re0radaoportunadelcatéterdebeser considerada!de!manera!par2cular,!en!estos! casos(opinión). Recomiendaqueseconsiderelaextracciónoportunadel catéter(1c).!! * 1 Intentos#de#tratar#con#an@bió@cos#sin#extracción#del#catéter#se#asocian#con#una#estancia#hospitalaria#prolongada,# daño#a#la#membrana#peritoneal,#aumento#del#riesgo#peritoni@s#fúngica#y#mortalidad#excesiva.!!

39 RETIRADA*CATETER*DP INDICACIONES Peritoni0srefractaria Peritoni0srecidivante Infecciónrefractariadeltúneluorificiodesalida Peritoni0sfúngica Valorarre0radaycolocaciónenelmismoactoencasodeinfeccióndelOSCy/o tuneli0s Lare0radadelcatétertambiéndebeserconsideradaencasosde: " Peritoni0srepe0da " Peritoni0spormicobacterias " Múl0plesorganismosentéricos

40 FUNDAMENTALREENTRENAR EL-PACIENTE-SUELE-OLVIDAR-LO-APRENDIDO.- OBJETIVOS: Reforzar!los!conocimientos!teóricoEprác2cos.! Detectar!y!corregir!los!problemas.! Disminuir!el!número!de!nuevas!complicaciones!infecciosas.! Proporcionar!seguridad!al!paciente.! EVALUACIÓN:! Técnica!del!intercambio.! Conocimientos!sobre!la!peritoni2s.! Cuidados!del!orificio.! Conocimientos!de!asepsia!e!higiene.!

41 Nadie sabe todo, todos sabemos algo, entre todos sab GRACIAS