GUIAS PRÁCTICAS PARA LA TERAPIA ANTIBACTERIANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE EN EL HOSPITAL ESCUELA

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1 62 REV MED POST UNAH Vol. 8 N*. 1,2,3 Enero- Diciembre, GUIAS PRÁCTICAS PARA LA TERAPIA ANTIBACTERIANA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE EN EL HOSPITAL ESCUELA PRACTICAL GÜIDELINES FOR ANTIBACTERIAL THERAPY IN PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA AT THE HOSPITAL ESCUELA Guillermo Siercke- Montes*, Francisco Ayes-Valladares** RESUMEN. OBJETIVO. Establecer si el desarrollo de complicaciones infecciosas asociadas al trauma abdominal penetrante está relacionada al momento en que se inicia la administración de antibióticos. MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio es prospectivo, descriptivo y analítico. Involucra a 192 pacientes que ingresaron al Hospital Escuela entre Septiembre del 2000 a Septiembre del 2002 con diagnóstico de trauma penetrante de abdomen, a quienes se les aplicó el índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) y otras variables. RESULTADOS. A 176 de los 192 pacientes se les aplicó Ampicilina (2 g IV c/6 horas) + un Aminoglucósido + Metronidazol (500 mg c/6 horas); en 172 casos se utilizó Gentamicina (80 mg IV c/8 horas) y en 4 casos se utilizó Amikacina (500 mg TV c/12 horas.) A 52 pacientes (27.1%) se les aplicó una sola dosis de terapia combinada y otros 36 (18.7%) recibieron solo 24 horas de cobertura; la morbilidad fue de 1.0% (n-2) por infección de herida quirúrgica. La mortalidad es atribuible a complicaciones sépticas en 3 casos (1.6%). CONCLUSIÓN. La utilización de Ampicilina + Aminoglucósido + Metronidazol permite una cobertura adecuada en ausencia de Monoterapia. PALABRAS CLAVE: Profilaxis antibiótica, trauma, lesiones abdominales, heridas penetrantes. ABSTRACT. OBJECTIVE. To establish if the development of infectious complications associated with penetrating abdominal trauma is related with the moment in which the antibiotic administration is began. MATERIAL AND METHODS. A prospective, descriptive and analytical study was realized with 192 patients admitted at the Hospital Escuela between September, 2000 to September, 2002 with diagnostic of penetrating abdominal trauma, to whom the Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) and other variables were applied. * Residente de III año Postgrado de Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Servicio de Urgencias Quirúrgicas, Hospital Escuela.

2 Rev Med Post UNAH Vol. 8 Nº. 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003 TERAPIA ANTIMICROBIANA EN TRAUMA RESULTS. 176 of the 192 patients received Ampicillin (2g q6hrs IV) + an Aminoglycoside + Metronidazole (500mg qó6rs IV); in 172 cases, Gentamicin (80mg q8hrs IV) was used and in the remaining 4 cases Amikacin (500mg ql2hrs IV) was applied 52patients (27.1%) receive a single dose of the combine therapy and the other 36 (18.7%) received only 24 hours of coverture; the morbidity was of 1.0% (n=2) caused by infection of the surgical wound, Mortality was attributed to septic complications in 3 patients (1.6%). CONCLUSIÓN, The use of Ampicilllin + Aminoglycoside + Metronidazole allows an adequate coverture in absence of monotherapy. KEY WORDS: Antibiotic prophylaxis, trauma, abdominal injuries, penetrating wounds. INTRODUCCIÓN. De acuerdo al diccionario la palabra profilaxis se basa en la palabra Griega "fílaxis" que significa una "observación", pudiéndose interpretar como "La prevención de o la protección de la enfermedad". Se han realizado múltiples investigaciones sobre el rol de los antibióticos profilácticos en el trauma penetrante de abdomen. Se ha tomado en cuenta, el tipo de lesiones encontradas (colon tiene mayor incidencia de complicaciones sépticas) y factores de riesgo adicionales (lesiones de múltiples órganos intra abdominales, presencia de choque, necesidad de transfusión entre otros). La categorización realizada por Fullen en 1972 (1) de acuerdo al momento de administración de los antibióticos: pre-operatorios, intraoperatorios o post-operatorio, demostró una relación directa entre el tiempo de administración del antibiótico y el desarrollo de infecciones en pacientes con trauma penetrante de abdomen. 63 La importancia del uso de antibióticos de amplio espectro y más aun contra gérmenes anaerobios fue establecida desde 1973 por Thadepalli y Cols (2). Los estudios mencionados, demostraron la disminución de las complicaciones sépticas en los pacientes con trauma abdominal penetrante, el beneficio de iniciar la cobertura previo a la cirugía y la cobertura de anaerobios. La utilización de monoterapia versus la combinación de varios antibióticos y, el tiempo de duración de los esquemas ha sido en las últimas dos décadas motivo de muchos estudios y de ellos han emanado guías aplicables al manejo de los pacientes con trauma abdominal penetrante (3). Aun en los centros donde existen guías y protocolos es difícil que todo médico se ciña e ellos. Existe evidencia en la literatura de Trauma que soporta el uso limitado de antibióticos como profilácticos si bien este término no es en verdad aplicable a trauma ya que a todos los pacientes se inicia antibióticos cuando ya han sufrido el evento. Es entonces donde hay la inquietud de regímenes terapéuticos sobre la base de los factores de riesgo de infección identificables que se agrupan en el índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI por sus siglas en inglés (4). Además, los estudios de terapia antibacteriana en el paciente con trauma crítico son escasos (5,6). En Honduras en la última década no se han realizado estudio respecto a este tema. El importante número de pacientes traumatizados con lesiones penetrantes de abdomen que acuden al Hospital Escuela, ha motivado este estudio prospectivo y des-

3 64 Rcv Med Post UNAH Vol. 8 Nº 1,2,3 Enero-Diciembre, TERAPIA ANTIMICROBIANA EN TRAUMA criptivo, pretendiendo establecer la morbilidad asociada a infección así como si el desarrollo de complicaciones asociadas a contaminación está relacionada al momento en que se inicia la administración de los antibióticos y el esquema utilizado, para proponer guías prácticas en el manejo antibacteriano preventivo en pacientes con trauma penetrante de abdomen. MATERIAL Y MÉTODOS. El estudio es prospectivo y descriptivo. Involucra a 192 pacientes que ingresan a la Emergencia del Hospital Escuela (HE) entre Septiembre del 2000 a Septiembre del 2002 con diagnóstico de trauma penetrante de abdomen. Se categorizó en grupos de acuerdo a la terapia antimicrobiana utilizada, el momento de inicio de la misma y el desarrollo de complicaciones. Se aplicó el índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI de sus siglas en ingles) (4) que consiste en una tabla evaluativa que permite determinar el riesgo de infección en pacientes con trauma abdominal penetrante evaluando los órganos dañados (siendo el colon y páncreas los que predisponen más a infección), el tiempo de evolución del trauma, el estado hemodinámico, numero de visceras dañadas, lesiones acompañantes (cráneo, tórax y cuello); permitiendo agrupar a los pacientes en 4 categorías: leve, moderada, alta (inminente) y sumamente alta (inevitable). Además se utilizaron otras variables como sexo, edad, procedencia, lesiones encontradas en la cirugía y evolución postoperatoria. Durante la estadía intrahospitalaria se realizaron estudios laboratoriales de gabinete, hemocultivos, urocultivos, cultivo de secre- ciones, antibiogramas y estudios radiológicos. Los resultados son presentados como frecuencia y porcentaje de las variables estudiadas. Además se realizo una revisión de la bibliografía de la última década a nivel nacional e internacional. RESULTADOS. La edad de los pacientes oscila entre los 15 y 53 años de edad con una media de 23 años. El 85.5% de los casos pertenecieron al sexo masculino. El arribo de los pacientes al Hospital se contabilizó desde la ocurrencia del trauma así: el 85.4% (n=164) ingresaron en las primeras 6 horas de acontecido el evento traumático y todos recibieron antibiótico terapia desde el abordaje inicial (Gráfica 1).

4 Rev Med Post UNAH Vol. 8 N 95. 1,2, 3 Enero-Diciembre, TERAPIA ANTIMICROBIANA EN TRAUMA El esquema utilizado comúnmente en el HE es Ampicilina (2 g IV c/6 horas) + un Aminoglucósido + Metronidazol (500 mg IV c/ 6 horas). A 176 pacientes se les aplicó este esquema; en 172 casos se utilizó Gentamicina (80 mg IV diluido c/ 8 horas) y en los restantes 4 casos se utilizó Amikacina (500 mg IV c/12 horas) como reemplazo. Iniciado al ingreso del paciente, La duración de la cobertura se establece sobre la base de los siguientes criterios PATI: presencia de lesiones gastrointestinales contaminantes, inestabilidad hemodinámica ( Hipovolemia Grados III y IV), en asociación a lesiones de viscera sólida y evolución desde el evento traumático al ingreso. Así, 52 pacientes (27.1%) recibieron una sola dosis de terapia combinada (Ampicilina + un Aminoglucósido + un Antianaerobio), otros 36 (18.7%) recibieron solo 24 horas de cobertura; es decir, 4 dosis de Ampicilina y Metronidazole y 2 a 3 dosis de Aminoglucósidos, dependiendo del medicamento utilizado ya que no reunieron los criterios para mantener un esquema terapéutico. En 104 pacientes se estableció esquema terapéutico de la siguiente manera: 3-5 días en 32 casos (16.7%), 7-14 días en 60 pacientes (31.2%) y más de 14 días en 12 casos (6.2%). Este último grupo en asociación al desarrollo de complicaciones sépticas (fístulas colo-cutáneas y abscesos intra-abdominales). Del grupo de pacientes con monoterapia o terapia de 24 horas (n=88) (sin factores de riesgo de infección de acuerdo al PATI) sólo 2 pacientes presentaron infección de herida quirúrgica. De los restantes 104 casos con PATI intermedio y alto 36 (18.7%) desarrollaron complicaciones sépticas con desarrollo simultáneo de absceso intra- abdommal con infección de herida quirúrgica y/o infección del tracto urinario (Cuadro 1). La ocurrencia de gérmenes de acuerdo al antibiograma reporta enterobacterias como la más frecuente etiología de las complicaciones sépticas. E. coli, Klebsiellas sp y oxytoca, Citrobacter diversus sensibles a aminoglucósidos, Pseudomonas en forma ocasional y Enterobacter multi-resistente en 2 casos. El cambio de antibióticos fuera del esquema mencionado fue estrictamente por antibiograma y requerimos generalmente el uso de penicilinas semi-sintéticas para la cobertura de Estafilococos y Estreptococos e Imipenen en casos de gérmenes multi-resistentes. El cultivo o identificación de gérmenes anaerobios no es posible en el HE y la ocurrencia de Enterococo fue baja lo cual puede ser explicado por el uso sistemático de Ampicilina desde el ingreso de los pacientes. El uso de cefalosporinas (Cefoxitina, Cefalotina) se limitó a 9 pacientes y generalmente para la cobertura de enterobacterias en vez de Aminoglucósidos por alteración de función renal y siempre en combinación con Ampicilina + Antianaerobios. Hubo 8 muertes (4.2%) en este estudio pero sólo en 3 casos (1.6%) son atribuíbles a

5 66 Rev Med Post UNAH VOL 8 N*. 1,2, 3 Enero-Diciembre, TERAPIA ANTIMICROBIANA EN TRAUMA complicaciones sépticas. En todos estos casos los pacientes procedían de otros Centros y se inició Cloranfenicol para la cobertura antianaerobia. DISCUSIÓN. En el HE desde hace 7 años se ha promovido el uso de una combinación de antibióticos por dos situaciones: 1. carecer de medicamentos idóneos para monoterapia (Ej. Ampicilina / Sulbactam) y 2. Cubrir los gérmenes más frecuentemente asociados a sepsis en el paciente traumatizado (Enterobacterias, Anaerobios, Enterococo, Estafilococo provenientes de boca, colon, recto y piel). Este esquema depende de la disponibilidad de los medicamentos, su costo y sus efectos colaterales. La combinación de Ampicilina + Aminoglucósidos + Antianaerobios puede teóricamente ser útil y mantener los índices de infección bajos. Lo que es compatible con la literatura internacional que considera el uso de antibióticos en la fase aguda del trauma debe ser presuntiva, logrando una cobertura adecuada de los gérmenes aislados en este tipo de pacientes, mediante monoterapia o terapia combinada. Con respecto a los medicamentos antianaerobios, el Metronidazole es el más constante en el cuadro Básico de Medicamentos del HE y por eso prevalece sobre el uso de Clindamicina y otros. En un período de 22 meses se presentaron 192 pacientes con trauma penetrante de abdomen; 176 casos recibieron una combinación de Ampicilina + Aminoglucósido + Metronidazol inmediatamente a su ingreso. 9 casos recibieron una combinación de Cefoxitina + Aminoglucósido + Metronidazol, 4 recibieron de inicio un esquema de Ami- noglucósido + Cloranfenicol que cambió a su arribo al HE y 3 fallecieron en Sala de Operaciones poco después de su ingreso. El uso del índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) es de acuerdo a Demetriades y Col. (8) el medio idóneo para establecer factores de riesgo de infección en estos pacientes y promueve la terapia antimicrobiana por menos de 24 horas en caso de ausencia de lesión que aumente el índice. En el estudio, 88 pacientes (45.8%) se manejaron de esta manera y la presencia de infección se relegó a la herida quirúrgica en el 1.04% (n=2). Lo que es compatible con la literatura revisada. En pacientes con lesiones que elevan el PATI la morbilidad de origen infeccioso aumenta y el estudio involucra a 36 pacientes (18.7%) con estas características lo que es compatible con lo anterior. La literatura revisada según Fullen (1,9) establece una incidencia del 11 % y 70% en pacientes con lesiones de colon y del 7% al 30% en pacientes sin lesión de colon; siendo las más bajas en los pacientes que inician el esquema antibacteriano antes de la intervención quirúrgica. Otros estudios (3) establecen una incidencia del 7% al 36% siempre más bajo en el grupo con terapia pre-operatoria. La mortalidad atribuible a sepsis en trauma abdominal penetrante es de alrededor de 10% (9,10) en este estudio es de 1.6% y es directamente proporcional a la cobertura inadecuada de anaerobios. CONCLUSIÓN. En conclusión, el uso de antibióticoterapia combinada en ausencia de Monoterapia (Sultamicilina) contra los gérmenes más

6 Rev Med Post UNAH Vol. 8 N *. 1,2,3 Eoero-Diciciiibrc, 2003 ~ TERAPIA ANTIMICROB1ANA EN TRAUMA frecuentemente asociados a sepsis en pacientes con trauma abdominal penetrante a su arribo al HE permite mantener una morbilidad dentro de los rangos aceptables de acuerdo a la literatura revisada. Además es segura y su tolerancia es aceptable si bien no supera en costos al uso de un solo medicamento. El uso del PATI permitió identificar a los pacientes candidatos a terapia antibacteriana prolongada (más de 24 horas) evitando alterar beneficio y disminuyendo las probabilidades de resistencia antibacteriana. BIBLIOGRAFÍA. 1. Fullen P, Donnell VA. Role of antibiotics in penetrating abdominal trauma. Arch. Surg. 1972; 44: Tadepalli C, Dellinger EP. Risk of infection following laparatomy for penetrating ab dominal injury. Arch. Surg. 1973; 119: Luchette FA, Brozota AP, Croce MA, O'Neill PA, Whittmann DH, Mullins CD, et al. Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: The EAST Practice Management Guidelines Work Group. J. Trauma 2002 Marzo; 48(3): Cornwell EE III, Dogerty WR, Berne TV, Velamos G., Murray JA, Chahwan S, et al. Duration of antibiotic prophylaxis in highrisk patients with penetrating abdominal trauma: a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg Nov - Dic; 3(6): Fabián TC, Croce MA, Payne LW, Minard G, Pritchard FE, Kudska KA. Duration of antibiotic therapy for penetrating abdominal trauma: a prospective trial. Surgery 1992; 112: Fry DE, Mattox KL. Prevención, diagnosti co y manejo de infecciones en Mattox KL Trauma. 4* ed., México. Me Graw Hill Vol. 1; p ed en español. 7. Velamos, G.C., Toutouzas, K.G., Sarkinsyan, G., Chan, L.S., Jindal, A., Karaiskakis, et al. Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis. Arch. Surg Mayo; 137 (5): Salgado Y., E. Antibióticos en trauma - profilaxis antibiórica. Rev. Arg. Trauma 2001 Julio; 80 (7): Bozorgadeh P, Barie PS, Khaneja SC, Lamute HR, Mandava N, Richards N, et al. The duration of antibiotic administration in penetrating abdominal trauma. Am. J. Surg. 1999; 177: Velmhos GC, Jindal A, Chan L, Vassiliu P, Beme TV, Demetriades D. Prophylactic an tibiotics after severe trauma: more is not better. Int Surg 2001 Jul - Sep; 86 (3):