PROTOCOLO PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREQUIRÚRGICA

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1 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PREQUIRÚRGICA Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2013

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4 INDICE CONTENIDOS PAGINA Introducción 4 Responsables 5 Definición de profilaxis prequirúrgica 5 Objetivos de la profilaxis antibiótica prequirúrgica 5 Selección de antimicrobianos 6 Inicio de la profilaxis antibiótica 7 Recomendaciones profilaxis antibiótica por tipo de Cirugía 1. Cirugía general y digestiva 8 2. Cirugía ginecológica y obstétrica 9 3. Cirugía urológica 10 Indicadores 1. Colecistectomía Histerectomía Cesárea 14 Sitios recomendados 15 Control de Cambios Versión Descripción Fecha 1 Creación 3

5 INTRODUCCION. Las infecciones de herida operatoria, en adelante IHO, son una de las complicaciones más frecuentes en el paciente hospitalizado en servicios quirúrgicos. Una de las medidas relevantes para su prevención es la profilaxis antibiótica prequirúrgica, en adelante PAP. Sin embargo, cuando esta profilaxis es utilizada en forma inapropiada, puede perder su eficacia, favoreciendo la aparición de IHO, puede ser además causa de aumento en los costos en antibióticos y promover la selección de gérmenes resistentes. La evidencia científica ha demostrado la existencia de tres principios básicos que deben caracterizar a la PAP: 1. En la mayoría de los casos una de antibiótico es suficiente 2. El momento de la administración es crucial para asegurar su efectividad, garantizando la mayor concentración del antibiótico durante el acto quirúrgico 3. Muchos procedimientos quirúrgicos no requieren de profilaxis antibiótica. Sin embargo aún cuando su utilidad se encuentra bien establecida y sus principios bien definidos, no es infrecuente hallar altas tasas de uso inapropiado de PAP, frente a esta situación se pueden generar básicamente tres consecuencias. Pérdida de la eficacia, favoreciendo la aparición de IHO, sobre todo cuando no se respetan los tiempos de administración o el tipo de antibiótico. Existen muchos estudios de evaluación de la calidad de la PAP, que identificaron a los errores en la administración del antibiótico como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infecciones posquirúrgica. Aumento de los costos al administrar antibióticos para cirugías que no requieren profilaxis, prolongación innecesaria de la misma o al elegir incorrectamente antibióticos de mayor espectro. Selección de gérmenes resistentes. La resistencia antibiótica es un problema de salud pública ya instalada en muchas instituciones de salud que se asocia con un aumento en la morbimortalidad de los pacientes y costos de salud. El uso 4

6 inapropiado de antibióticos es la principal causa del desarrollo de la resistencia antimicrobiana. RESPONSABLES Aplicación del protocolo. Médicos Cirujanos y Gíneco- Obstetras Supervisión del protocolo. Jefes de Servicio Cirugía y Obstetricia y Ginecología DEFINICION PROFILAXIS ANTIBIÓTICA La profilaxis antibiótica prequirúrgica se define como la administración de antimicrobianos en ausencia de evidencia de infección establecida, cuyo objetivo es disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Por lo anterior no es indicación de profilaxis cuando un paciente entra a pabellón en el curso de un tratamiento empírico, en estos casos, se debe mantener el tratamiento en uso hasta completarlo, recibiendo en pabellón solamente una dosis si corresponde según el horario de administración de este. OBJETIVOS PROFILAXIS PREQUIRÚRGICA Conseguir que los antimicrobianos actúen sobre los microorganismos potencialmente contaminantes del campo operatorio, según la intervención quirúrgica a realizar, antes que se haya establecido la colonización bacteriana del tejido involucrado. Mantener niveles eficaces de antimicrobianos a nivel de los tejidos y del plasma en el momento de producirse la colonización con microorganismos en los tejidos manipulados. 5

7 SELECCIÓN DE LOS ANTIMICROBIANOS: En la elección de los antimicrobianos se debe seguir las siguientes premisas: El agente escogido debe ser activo frente a los microorganismos que pueden provocar un proceso infeccioso post quirúrgico, por ser los habituales del territorio a intervenir o los aportados desde el exterior (origen endógeno y exógeno, respectivamente; flora esperada). Debe alcanzar concentraciones efectivas en sangre, el lugar de la intervención al momento de la misma, y en el sitio de la posible infección posquirúrgica. Generalmente es una dosis única, sin embargo de acuerdo a la vida media del fármaco, se puede requerir una segunda dosis si la intervención quirúrgica se prolonga. No hay evidencia que apoye la necesidad de prolongar la profilaxis más allá de las 24 hrs. No debe tener efectos tóxicos. Debe ser el que menos seleccione o distorsione la flora microbiana saprofita del paciente (espectro reducido). Debe tener una buena relación costo / beneficio. A continuación, y con el fin de brindar orientación en la selección del antibiótico, se describe a continuación, los gérmenes más frecuentes encontrados en distintas áreas anatómicas (tabla 1) y microorganismos patógenos habitualmente involucrados en infecciones intraabdominales (tabla 2). Tabla 1 Respiratorio superior S. aureus, St. Pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae. Boca - faringe Streptococcus sp, St. pneumoniae, Bacteroides sp, Fusobacterium, Peptoestreptococus, E. coli. Estómago intestino E. coli, K. pneumoniae, St. viridans, St. epidermidis. proximal Intestino distal E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., B. fragilis, colon Clostridium. Tracto biliar E. coli, Klebsiella, Proteus, Clostridium Tracto urinario E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Vagina Streptococcus, E. coli, N. gonorrea, Peptostreptococus 6

8 Tabla 2 AEROBIOS COCOS BACILOS ANAEROBIOS Enterococcus E. coli Bacteroides spp Staphilococcus Klebsiella spp Fusobacterium spp Streptococcus Proteus spp Clostridium spp Enterobacter spp Peptococcus spp Pseudomonas spp Lactobacillus spp Los antibióticos recomendados para la PAP en el Hospital Santiago Oriente son: cefazolina, clindamicina, gentamicina, amikacina y metronidazol, eventualmente ciprofloxacino. Todos ellos son antimicrobianos de libre prescripción. INICIO DE LA PROFILAXIS: Se administra por vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención, en la inducción anestésica y no más allá de 30 minutos previo a la incisión quirúrgica. Si la intervención quirúrgica es de larga duración o ésta se prolonga más tiempo de lo esperado, Se debe administrar una dosis adicional intraoperatoria del agente antimicrobiano elegido a intervalos de dos vidas medias de la droga y así mantener adecuados niveles del antimicrobiano a nivel de los tejidos durante la intervención. (Ej: Cefazolina, vida media 1,5 hrs.; repetir la dosis a las 3 hrs.). 7

9 RECOMENDACIONES DE POR TIPO 1. Cirugía general y aparato digestivo No se recomienda PAP en los siguientes procedimientos Hernioplastía sin colocación de malla. Colecistectomía laparoscópica de bajo riesgo DE CIRUGÍA PAP recomendada en los siguientes procedimientos Hernioplastía con colocación de malla Cirugía de hígado, vía biliar y páncreas Cirugía esófago, estómago y duodeno. Cirugía colorrectal e intestino delgado. Abdomen agudo quirúrgico. Procedimiento Esquema de elección Alternativas Cirugía hernia con colocación de malla Cirugía esófago, estómago y/o duodeno Cirugía de hígado, vía biliar y páncreas con vía biliar no dilatada Cirugía de hígado, vía biliar y páncreas con vía biliar dilatada Cirugía intestino delgado y colorrectal Apendicectomía 1 Abdomen agudo quirúrgico 1 Traumatismo penetrante abdominal 1 Cefazolina 2 g preinducción anestésica, como Cefazolina 2 g preinducción anestésica, como Cefazolina 2 g preinducción anestésica, como Ciprofloxacino 200 mg EV preinducción anestésica como única dosis. Preparación mecánica del colon Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV preinducción anestésica, como Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV preinducción anestésica, como Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV preinducción anestésica, como Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV preinducción anestésica, como Clindamicina 600 mg Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV Clindamicina 600 mg + gentamicina 1,5 mg/kg EV Cefazolina 2 g preinducción anestésica, como Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV 1 Apendicectomía, Abdomen agudo quirúrgico y Traumatismo penetrante de abdomen: en caso de comprobar perforación o gangrena la profilaxis se transforma en tratamiento por 5 a 7 días. 8

10 2. Cirugía ginecológica y obstétrica No se recomienda PAP en los siguientes procedimientos Aborto espontáneo que no requiere maniobras instrumentales. Parto vaginal con o sin episiotomía. Cirugía mamaria sin colocación de prótesis Colocación de DIU PAP recomendada en los siguientes procedimientos Histerectomías Cesáreas. Cirugía mamaria con colocación de prótesis Procedimiento Esquema de elección Alternativas Histerectomía abdominal o vaginal y cirugía vaginal Cefazolina 1 a 2 g preinducción anestésica, como Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV preinducción anestésica, como Cesárea Cefazolina 1 a 2 g luego de clampear el cordón, como Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV luego de clampear el cordón, como Legrado por aborto espontáneo Cefazolina 1 a 2 g en la preinducción anestésica y continuar 1 a 2 g c/8 horas por 24 horas Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV en la preinducción anestésica y continuar Clindamicina 600 mg c/6-8 horas y Gentamicina 3mg/kg día (monodosis) por 24 horas. Cirugía mamaria con colocación de prótesis Cefazolina 1 g preinducción anestésica, como Clindamicina 600 mg preinducción anestésica, como 9

11 3. Cirugía urológica No se recomienda PAP en los siguientes procedimientos Resección endovesical de tumores PAP recomendada en los siguientes procedimientos Cirugía urológica que no involucra vísceras del tubo digestivo. (endoprostática, endovesical, nefrectomía, colocación de prótesis o litotricia extracorpórea. Cirugía abdominal que involucra vísceras del tubo digestivo. Procedimiento Esquema de elección Alternativas Cirugía urológica que no involucra tubo digestivo Cirugía urológica que involucra tubo digestivo Cefazolina 1 g en la preinducción anestésica como Preparación mecánica del colon Metronidazol 500 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV Gentamicina 1,5 mg/kg en la preinducción anestésica como Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg EV Previo a realizar cualquier procedimiento urológico quirúrgico o endoscópico, debe realizarse urocultivo. En pacientes con urocultivo positivo. Si fuera posible se deberá completar tratamiento antibiótico (duración 7 a 10 días), y certificar negativización del urocultivo de control previo al procedimiento. 10

12 COMENTARIO En estos procedimientos no se recomienda el uso sistemático de profilaxis, siendo opcional su indicación. Su uso en cirugías con inclusiones de prótesis, materiales exógenos o grandes despegamientos de piel y tejido subcutáneo es controversial. RESUMEN La PAP no sustituye a las buenas prácticas de medidas de control de infecciones. Es complementaria de la apropiada preparación del paciente. Deben utilizarse antibióticos de espectro reducido. La dosis prequirúrgica implementada no debe omitirse bajo ningún concepto. Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los casos. La PAP no debe extenderse en ningún caso por más de 24 horas. 11

13 INDICADORES. 1. DEFINICION INDICADOR: Tipo de Indicador Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica en Colecistectomía Resultado Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios de inclusión Justificación Fuente de información Seguridad Nº de pacientes intervenidos de colecistectomías laparoscópicas o por laparotomía que recibieron PAP de acuerdo a protocolo. Nº total de pacientes intervenidos por los procedimientos descritos en el numerador. 85% Todo usuario que ingrese al HSO y que requiera ser colecistectomizado. La evaluación de este indicador nos permite monitorizar el Protocolo PAP como medida de prevención de IHO. Protocolos anestésicos Periodicidad Al menos anualmente Responsable Jefe del Servicios Cirugía 12

14 2. DEFINICION INDICADOR: Tipo de Indicador Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica en Histerectomía Resultado Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios y puntos de verificación para acreditación Justificación Fuente de información Seguridad Nº de pacientes intervenidas de Histerectomía abdominal o Vaginal que recibieron PAP de acuerdo a protocolo. Nº total de pacientes intervenidas por los procedimientos descritos en el numerador. 85% Toda usuaria que ingrese al HSO y que requiera ser histerectomizada. La evaluación de este indicador nos permite monitorizar el Protocolo PAP como medida de prevención de IHO. Protocolos anestésico Periodicidad Al menos anualmente Responsable Jefe del Servicios de Obstetricia y Ginecología 13

15 3. DEFINICION INDICADOR: Tipo de Indicador Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica en Cesárea Resultado Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios y puntos de verificación para acreditación Justificación Fuente de información Seguridad Nº de embarazadas intervenidas por parto cesárea que recibieron PAP de acuerdo a protocolo. Nº total de embarazadas intervenidas por parto cesárea. 85% Toda usuaria que ingrese al HSO y que la resolución de su parto sea por cesárea. La evaluación de este indicador nos permite monitorizar el Protocolo PAP como medida de prevención de IHO. Protocolos anestésicos Periodicidad Al menos anualmente Responsable Jefe del Servicios de Obstetricia y Ginecología 14

16 SITIOS RECOMENDADOS American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2009 May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 104). National Guideline Clearinghouse Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic prophylaxis in surgery. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2008 Jul. 71 p. (SIGN publication; no. 104). 15