para el VIH: porqué, a quién, cuándo y cómo? Associate Professor of Medicine University of California, San Diego -USA

Transcripción

1 Pre Exposición (PrEP) Profiláctica para el VIH: porqué, a quién, cuándo y cómo? Edward CachayMD, MAS Associate Professor of Medicine University of California, San Diego -USA

2 oberto tiene 41 años, es ingeniero industrial, solo tiene sexo n hombres y prefiere ser pasivo Rigoberto ha tenido sexo con aproximadamente 12 hombres en el último a no siempre protegido. Hace3 mesestuvoun accidentey se rompióel cond con unaparejaque era VIH+ +. Fuetratadoporgonorreafaríngeahace2 mes Su últimoexamenpara VIH (Elisa 4a generación) hace 2 semanas fue negat Rigoberto no podría tomarla pildora mas de 3 vecesporsemana, y prefer usarlaantes de unafiesta. Su cartilla de immunizaciones muestra que esta vacunado contra la hepatitis B.

3 Usted le prescribiría PrEP a Rigoberto? A.Sí B. No

4 sando en Rigoberto: lecciones de los ensayos clínicos Grant, RM et al. N EnglJ Med Van Damme, L et al. N EnglJ Med Marrazzo, J et al. N EnglJ Med Thigpen, MC et al. N EnglJ Med Baeten, J et al. N EnglJ Med

5 Como se correlaciona la eficacia con la adherencia? 100 Efectivid dad(%) CAPRISA 004 iprex TDF2 Partners PrEP(TDF) Partners PrEP(Truvada) FemPrEP VOICE (TDF) VOICE (Truvada) VOICE (TFV gel) Porcentaje de participantes en cada studio con niveles de fármacos detectables (analysis en función a un sub-grupo de aprticipantesenel ensayoclínico. Perason= 0.86, p = 0.003) Mayer, K. IAPAC. 2015

6 DF/FTC Adecuadas concentraciones en tejidos rectal y ervico-vaginal Vida-media Tejido recta Tejido vagin Tejido cervi aco ofovir -droga) -diphosphate ga activa) ricitabine -droga) ricitabine hosphate ga activa) Plasma Intracelular 17 hrs hrs 10 hrs hrs Concentración n(ng/g) erson, P,et al. J Antimicrob Chemother Días luego de dosis única 6 Patterson KB et al. SciTranslMed. 2011

7 TDF/FTC Tiempo para máxima eficacia Tiempo para máxima concentraciónintracellular 1 Tejido rectal Sangre (PBMC) 2 Tejidocervico-vaginal Tejido penil Días No datos Tiempoesclave! 1 Con dosisdiaria 2 Células sanguíneas periféricas mononucleares CDC. PrEP Clinical Practice Guideline Seifert SM et al. ClinInfect Dis

8 Quién debe tomar PrEP? Todaslas personas que son VIH-negativas que tienen: A. Riesgo sustancial de acquirirvih B. Compromiso a tomar medicinas diariamente

9 Guía práctica CDC para evaluar riesgo de acquirir VIH* Aplicando los datos de Rigoberto 1. Cuantos años tienes? 2. En los últimos 6-meses, con cuantos hombres has tenido sexo? Sí< 18, Score 0 Sí18-28, score 8 Sí29-40, score 5 Sí41-48, score 2 Sí 49, score 0 If > 10, score 7 Sí6-10 Score 4 Sí0-5, score En los últimos 6-meses, cuantas veces tuviste sexo anal pasivo sin condón? 4. En los últimos 6-meses, cuantasde tusparejasfueronvih positivo? 5. En los últimos 6-meses, cuantas vecestuviste sexo anal activo sin usar c con un hombre VIH positivo? dón? Sí 1 vez, score 10 Nunca, score 0 Sí>1, score 8 Sísolo1, score 4 Ninguno, score 0 condón Sí 5, score 6 Ninguna vez, score Has usado metamfetaminas en los últimos 6 meses? Sí, score 6 No, score 0 0 ore total 10, PrePestaindicadoenhombre ienensexocon hombres. PrEP.2014 Clinical Practice Guideline. Smith DK et al. J AcquirImmune DeficSyndr Score Total:

10 Usando el calculador de UCSD para Rigoberto ( Hoenigl et al. Clin Infect Dis 2015;61:

11 Lo que no esta claro con Rigoberto PrEP En-Demanda (Sólo cuando se necesita) EstudioIPERGAY 111

12 NRS IPERGAY: PrEP En-Demanda en hombres que ienen sexo con hombres (HSH) Estudio randomizado, doble-ciego, controlado, multi-centrico(francia y Canada) 2 tabs de TDF/FTC ó Placebo 1 tab de TDF/FTC ó Placebo 1 tab de TDF/FTC ó Placebo Coito Sexual 72 hrs 2-24 hrs 24 hrs 24 hrs Molina JM. N EnglJ Med. 2015

13 NuevasinfeccionesVIH,n (%)* Pastillas tomadas por mes(mediana) 16 (12-24) * Análisis intención-de-tratar modificado TDF/FTC no detectable enmuetrasde plasma No mutacionesde resistenciaidentificadas TDF/FTC(n=199) 2 (1%) 14 (7%) ) 16 (10-23) Placebo (n=200) Incidencia VIH (por 100-personas-años) Incidencia VIH* Placebo 86% Reducción (P=0.002)* PrEP Intermitente *Análisis de intención-de-tratamiento modificado Molina JM. N EnglJ Med. 20

14 IPERGAY: Conclusiones A pesarde que no se usoprepen~30% de coito sexuales, se mantuvo la eficacia Esmuydificilde interpreter la eficaciade PrEP en-demanda en la poblacion general d HSH Se debereinforzarel usodiariode PrEP 14

15 Evaluarlosriesgosdel tratamientoa nivelindividual

16 is tiene 29 años y trabaja animando despedida de solteras y le va n económicamente. Luis tienesexocon mujeresy no le gustausarcondón. Hace4 semanastuvou faringitis febril con terrible cefalea. Descubrió que es alérgico a la penicilina porquetuvoun rash severoluego de empezar amoxicilina. Todas sus pruebas para enfermedades de transmisión sexual fueron negativas. Usted le hace un pruebarápida para VIH en su oficina y es negativa. Luis esta motivado y dispu a tomarprepdiariamente.

17 Si fuera usted el médico de turno, prescribiría rep a Luis hoy día? A.NO B. Sí

18 Evaluando el riesgo del tratamiento cción VIH aguda? ELISA 4a generación preferable Sospecha clínica VIH agudo? promiso renal? No usar si filtraciónglomerular <60 ml/min/1.73 m2 Examen de orinal ba asal (HTN, DM2, edad avanzada) atitis B activa? HBsAg, anti-hbc, anti-hbs. eoporosis? Factores de riesgo individual arazo? mujeres ( TDF-TARGA >10mg prednisone/día> TARGA sin TDF > TDF/FTC )

19 Luis requiere descarte de infeccíon aguda de VIH Su fiebre, cefalea, dolor faringeoy cuarta generación ó carga viral. Consideraciones: - Individual Inadecuada respuesta virológica y Resistencia - Pública Transmisión de resistencia rash de pielameritanun ELISA de

20 TC/TDF- Resistancia en estudios clínicos fue rara Resistancia cuando PrEP fue usado en el contexto de infección por VIH primaria: 27.5% (8/29) of case Resistancia asociada a PrEP en personas que seroconvertieron luego de enrolarse Estudio iprex 1224 Partners-PrEP 3140 TDF Fem-PrEP 1024 VOICE 1978 Total 7967 Modified total* 7967 N (grupo que recibio PrEP) Resistencia / Seroconvirtieron * Luego de excluir a aquellos que porbablemente resultaron de resistencia transmititida al momento de infectarse 0/36 4/51 0/10 4/33 1/113 9/243 5/243 (2%) de los que seroconvirtieron 5/7967 (0.06%) de aquellosexpuestosa la medicina 20 Landovitz, R. CROI

21 Recomendaciones de la CDC para usar PrEP Población HSM DIARIO Truvada(TDF/FTC) Una pastilla que previene el VIH. TOMALA DIARIO! Heterosexuales ó IVDUs DIARIO Truvada(TDF/FTC) ó Viread (TDF) CDC. PrEP.2014 Clinical Practice Guideline 21

22 Evaluación y monitoreo de laboratorio Prueba VIH Visitaclínica: - signos/ síntomas VIH agudo - adherencia, tolerancia - Condones, consejería Basal x x Q 3 meses Q6 meses Q 12 meses x x Prueba de embarazo(mujeres) Creatinine sérica Hep B serología Cribado por ETS Re-evaluar continuidad de PrEP x x x x x x x x DEXA scans Opcional CDC. PrEP.2014 Clinical Practice Guideline 222

23 Consideraciones al suspender PrEP Historia completa e indaguen la ultima exposicion PrEP dede ser suspendido idealmente1 semanas(varones) a 2 semanas luego de la ultima exposición potencial(muejres). Cuando se suspenda se debe documentar lo siguiente en la historia clínica: Estado de VIH al momentode la suspensión Razónporla que el pacientesuspendióprep Reciente: Adherenciaa la medicinay conducta sexual de riesgo reportada CDC. PrEP.2014 Clinical Practice Guideline 23

24 Incidencia de ETS exceptuando VIH 60 P=0.08 Porcentaje de pa articipantes P= P= P= P=0.44 Immediato Diferido McCormack S et al. Lancet

25 Los Sí y No al momento de presribir PrEP Sí NO omarmuyenseriotodaslas preguntasy edidos de PrEP scuchar con empatía clarar que es SU Medicación Proyecte juicios personales or moralistas a conversar sobre PrEP Tenga temor de prescribir Se olvide de enfatizar la adherencia

26 rapias Futuras abotegravir LA inyectable astilla oral de Maraviroc diaria nillo vaginal de Dapivirine nplante sub-dermico de larga acción de tenofovir alafenamide(taf) Gulick, R et al. CROI Baeten, JM et al. CROI Andrews, C. CROI Gunawardana, M et al. Antimicrob. Agents Chemother

27 Gracias Totales!

28 Optimizar estrategias de la adherencia a PrEP Aunar con rutina diaria de los participantes Luegode que me cepillo, voya tomarmis pastilias Estrategiaspara recordar: Calendario en refrigerador, Telf móvil Identificar barreras para la adehrencia Uso de drogas, depression mayor, vivienda inestable, edad jóven, no creer que esta en riesgo Fomentar participación en grupos de soporte Social, pareja