Todo acerca de ti Libro de inscripción. TotalDual Plan (HMO SNP) California. H5928_15_061B_MK SPA Accepted

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1 Todo acerca de ti 2015 Libro de inscripción TotalDual Plan (HMO SNP) California H5928_15_061B_MK SPA Accepted

2 Estimado futuro miembro: Es un honor para nosotros que esté considerando la inscripción en uno de los planes de salud Care1st Medicare Advantage (HMO, HMO SNP). Su confianza en Care1st para su atención médica es algo que nos tomamos en serio. Es importante que sepa que Care1st Health Plan fue creado por médicos con la convicción de que las necesidades de nuestros miembros son prioridad. Veinte años después, esta filosofía es todavía la guía de cómo nuestros médicos y equipos clínicos atienden a nuestros miembros. Actualmente, Care1st está asociado a más de 12,000 médicos de atención primaria y a 100 hospitales para que nuestros miembros tengan acceso al nivel de tratamiento médico que merecen. Esperamos con ansias poder brindarles atención médica de calidad a todos nuestros miembros. Esto puede observarse en la manera en que nuestro equipo de administración médica se enfoca en los problemas que afectan la calidad y la prestación de la atención médica a nuestros miembros. Para obtener mejores resultados, Care1st cuenta con un equipo de farmacia propio. Esto permite una mejor colaboración entre el médico, el personal de administración de utilización y el equipo de Servicios para los Miembros para resolver con rapidez cualquier problema relacionado con las farmacias que pudiera surgir. Además, usted cumple un papel muy importante en su propia atención médica. Cada año, le recomendamos que visite regularmente a su médico de atención primaria y que complete la evaluación de riesgo de la salud, para que usted y su médico puedan decidir cuál es el mejor tratamiento para usted. No solo nos esforzamos para cuidar de su salud sino también para disminuir los gastos de su atención médica. La información de los beneficios incluida en este folleto le ayudará a decidir de qué manera Care1st Health Plan puede satisfacer sus necesidades de atención médica y, al mismo tiempo, ayudarlo a ahorrar dinero. Una vez que haya comparado su cobertura de salud actual con Care1st, estaremos felices de ayudarlo con su inscripción. Esperamos con ansias poder darle la bienvenida a la familia de Care1st. Dr. Jorge Weingarten Director Médico Care1st Health Plan 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 : 聽障和語障人士可致電 711 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 上午 8 點至下午 8 點, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五, 假日除外 H5928_15_016_MK_SPA Accepted

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4 Formulario de confirmación de concertación de la cita de ventas Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid requieren que los agentes documenten la concertación de la cita de comercialización antes de cualquier reunión de ventas personales para garantizar la comprensión de lo que el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado) tratarán en dicha reunión. Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial y debe completarla cada persona con la ayuda de Medicare o su representante autorizado. Coloque sus iniciales junto al tipo de producto sobre el que desea conversar con el agente. Planes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) independientes Plan de medicamentos con recetas de Medicare (PDP): es un plan de medicamentos independiente que incluye cobertura para medicamentos con receta al plan Original Medicare, a algunos planes Medicare Cost, a algunos planes privados de pago por servicio de Medicare y a los planes de Cuenta de ahorro para gastos médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y Medicare Cost Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): es un plan Medicare Advantage que brinda cobertura Original Medicare de la Parte A y la Parte B y, en ocasiones, ofrece cobertura para medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de las HMO, solo se puede obtener atención de médicos u hospitales de la red del plan (excepto en casos de emergencia). Organización de proveedores preferidos (PPO) de Medicare: es un plan Medicare Advantage que brinda cobertura Original Medicare de la Parte A y la Parte B y, en ocasiones, ofrece cobertura para medicamentos con receta de la Parte D. Las PPO cuentan con médicos y hospitales de la red, pero usted también puede utilizar proveedores fuera de la red, generalmente, a un costo mayor. INSERTed Form ncr Plan privado de pago por servicio (PFFS) de Medicare: es un plan Medicare Advantage en el que usted puede consultar a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte los términos y condiciones, y el pago del plan, y esté de acuerdo en brindarle atención (no todos los proveedores lo hacen). Si se inscribe en un plan PFFS que cuente con una red, usted puede consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado brindar atención en todo momento a los miembros del plan. Por lo general, usted deberá pagar un costo mayor para consultar a proveedores fuera de la red. Plan de necesidades especiales de Medicare (SNP): es un plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades de atención médica especiales. Estos grupos específicos incluyen personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que viven en hogares de convalecencia y personas que padecen ciertas afecciones médicas crónicas. Cuenta de ahorro para gastos médicos de Medicare: los planes MSA combinan un plan de salud con deducibles altos y una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede utilizar ese dinero para pagar sus gastos médicos hasta que alcance el monto de su deducible. Plan Medicare Cost: en un Plan Medicare Cost, usted puede consultar a proveedores dentro o fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Original Medicare pagará los servicios cubiertos por Medicare, pero usted deberá pagar el coseguro y los deducibles de Medicare. H5928_15_033_MK_SPA Accepted

5 Mediante la firma de este formulario, usted acepta asistir a una reunión con un agente de ventas para conversar sobre los tipos de productos que se marcaron con sus iniciales anteriormente. Tenga en cuenta que la persona con la que conversará sobre los productos es empleado de un plan de Medicare o es miembro del personal contratado por dicho plan. Estas personas no trabajan directamente para el gobierno federal. Además, esta persona podría recibir pagos si usted se inscribe en un plan. Firmar este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, NO afecta su inscripción actual ni la inscripción en un plan de Medicare. Firma del beneficiario o del representante autorizado, y fecha de la firma: Firma: Fecha de la firma: Si usted es un representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de imprenta a continuación: Nombre del representante: Relación con el beneficiario: Para que complete el agente: Nombre del agente: Teléfono del agente: Nombre del beneficiario: Dirección del beneficiario (opcional): Método inicial de contacto: (Indicar aquí si el beneficiario concurrió sin cita previa). Firma del agente: Planes que presentó el agente durante la reunión: Fecha en que se completó la cita: [Únicamente para uso del plan:] Teléfono del beneficiario (opcional): INSERTed Form ncr *La documentación de la concertación de la cita está sujeta a los requisitos de retención de registros de CMS.* Agente, si el beneficiario firmó el formulario al momento de la cita, proporcione una explicación sobre la razón por la cual no se documentó la concertación de la cita antes de la reunión. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato.

6 Gracias por su interés en Care1st ÍNDICE Carta de bienvenida Formulario de confirmación de concertación de la cita de ventas Gracias por su interés en Care1st / Índice Mapa del área de servicio 2015 Comprensión de los períodos de inscripción - explicación de los diferentes momentos del año en los que puede inscribirse o realizar cambios en su plan. Folleto de puntos destacados de los beneficios de Care1st de algunos de los beneficios que recibirá como miembro de Care1st. Folleto de Delta Dental - información importante acerca del programa y proveedor odontológico de Care1st. Información sobre transporte Línea de Enfermería Listo para inscribirse - pautas e instrucciones para ayudarlo durante el proceso de inscripción. Formulario de inscripción Qué esperar luego de la inscripción - detalles sobre el proceso de inscripción y plazos. Información multilingüe - si requiere información de inscripción en otro idioma, siga las instrucciones. Calificaciones de los planes de Medicare Resumen de beneficios Programa de acondicionamiento físico Silver Sneakers H5928_15_017_MK_SPA Accepted

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8 ÁREAS de servicio San Joaquin Alameda Merced (Parcial) (Parcial) San Stanislaus Francisco Fresno Santa Clara (Parcial) El Paso TEXAS CaliFORNia HMO y HMO SNP Solo Planes HMO Llame a Servicios para los Miembros para consultar sobre las áreas de servicio: Los Ángeles Orange (Parcial) San Bernardino (Parcial) Riverside (Parcial) San Diego Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 : 聽障和語障人士可致電 711 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 上午 8 點至下午 8 點, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五, 假日除外 H5928_15_019_MK_SPA Accepted

9 Códigos postales del ÁREA de servicio CALIFORNIA Condado de Alameda 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604; 94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610; 94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618; 94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661; 94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705; 94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712; Condado de Fresno 93242; 93606; 93609; 93611; 93612; 93613; 93616; 93619; 93625; 93626; 93630; 93648; 93650; 93652; 93657; 93662; 93667; 93701; 93702; 93703; 93704; 93705; 93706; 93707; 93708; 93709; 93710; 93711; 93712; 93714; 93715; 93716; 93717; 93718; 93720; 93721; 93722; 93723; 93724; 93725; 93726; 93727; 93728; 93729; 93730; 93737; 93740; 93744; 93745; 93747; 93750; 93755; 93761; 93765; 93771; 93772; 93773; 93774; 93775; 93776; 93777; 93778; 93779; 93786; 93790; 93791; 93792; 93793; Condado de Los Ángeles Todos los códigos postales Condado de Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630; 90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617; 92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683; 92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812; 92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822; 92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850; 92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887; Condado de Merced 93610; 93620; 93661; 93665; 95301; 95303; 95312; 95315; 95317; 95322; 95324; 95333; 95334; 95340; 95341; 95343; 95344; 95348; 95365; 95369; 95374; 95380; Riverside 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028, 92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220, 92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240, 92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255, 92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264, 92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503, 92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509, 92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518, 92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532, 92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546, 92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554, 92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563, 92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581, 92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587, 92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595, 92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879, 92880, 92881, 92882, San Bernardino: 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737, 91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784, 91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316, 92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337, 92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357, 92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374, 92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399, 92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406, 92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413, 92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424, Condado de San Diego Todos los códigos postales Condado de San Francisco Todos los códigos postales Condado de San Joaquin Todos los códigos postales Condado de Santa Clara Todos los códigos postales Condado de Stanislaus Todos los códigos postales TEXAS Condado de El Paso Todos los códigos postales

10 Comprensión de los períodos de inscripción de Medicare OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT Período de elección anual 15 de octubre - 7 de diciembre Medicare Advantage Cancelación de la inscripción Período 1 de enero - 14 de febrero Período cerrado 14 de febrero - 14 de octubre El período de elección especial y el período de elección de cobertura inicial estarán abiertos todo el año para aquellos que cumplan con los requisitos. El período de inscripción abierta para personas institucionalizadas está abierto todo el año. Existen diferentes tipos de períodos de inscripción a lo largo del año durante los cuales las personas pueden inscribirse o hacer cambios en el plan de Medicare. PERÍODO DE ELECCión ANUal (AEP) Disponible desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre Durante este período, usted puede unirse, darse de baja o cambiar al plan Medicare Advantage que sea más conveniente para usted. Su cambio en la inscripción entrará en vigencia el 1 de enero de PERÍODO DE CanCelaCión DE la INSCRIPCIÓN DE MEDICare ADVANTAGE (MADP) Disponible desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero Durante este período, si usted tiene el plan Medicare Advantage puede cancelar su plan y volver a Medicare Original. Si decide cambiarse a Medicare Original, tiene tiempo hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan de medicamentos recetados. Durante el período de cancelación de inscripción no puede cambiarse de Medicare Original al plan Medicare Advantage ni puede cambiar de un plan Medicare Advantage a otro. H5928_15_020_MK_SPA Accepted

11 Comprensión de los períodos de inscripción de Medicare PERÍODO CERRADO Desde el 14 de febrero hasta el 14 de octubre Durante este período, usted no puede pedir que se le cambie el plan de Medicare a menos que reúna los requisitos para el período de elección especial o para la inscripción abierta para personas institucionalizadas. PERÍODO DE ELECCión especial (SEP) Disponible todo el año para las personas que cumplan con los requisitos Durante este período, usted puede unirse, darse de baja o cambiar su plan Medicare Advantage si se muda fuera del área de servicio del plan, si pierde la cobertura de su empleador o sindicato, si se inscribe en un programa PACE o si tiene una condición crónica que le permita inscribirse en un Plan de necesidades especiales, diseñado específicamente para tratar a personas con su condición. Consulte la última página del formulario de inscripción para conocer un listado de los eventos comunes que cumplen con los requisitos. PERÍODO DE ELECCión DE COBerTURA INICIAL (ICEP) Disponible todo el año para las personas que cumplan con los requisitos Este período de elección se centra en el cumpleaños n.º 65 de una persona o al cumplirse el mes 25 de una discapacidad. Se asocia al derecho de una persona a las Partes A, B y D de Medicare. Este período comienza tres meses antes de que la persona tenga derecho por primera vez a las Partes A, B y D de Medicare, y finaliza en la fecha que sea posterior a: 1. el último día del mes anterior a tener derecho a las Partes A, B y D, o; 2. el último día del período de inscripción inicial de la Parte B de la persona. PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABierTA PARA PERSONAS institucionalizadas (OEPI) Disponible todo el año para las personas que cumplan con los requisitos Para personas que están institucionalizadas y necesitan inscribirse o cancelar su inscripción en el plan de necesidades especiales de Medicare Advantage. Llame a Servicios para los Miembros para realizar preguntas sobre su eligibilidad: (Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711) De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 : 聽障和語障人士可致電 711 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 上午 8 點至下午 8 點, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五, 假日除外 H5928_15_020_MK_SPA Accepted

12 Todo acerca de ti 2015 Beneficios destacados H5928_15_055_MK _SPA Accepted TotalDual Plan (HMO SNP) California

13 TotalDual (HMO SNP) Debe residir en los condados de Alameda, San Francisco o Santa Clara Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Importante - Beneficios 2015 Página 2 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Área de servicio Debe residir en el condado de Los Angeles Debe residir en los condados de Orange o San Bernardino Debe residir en el condado de San Diego Otros requisitos de elegibilidad Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Máximo que paga de su bolsillo $1 $1 $1 $1 Prima mensual de la Parte C $0 $0 $0 $0 Prima mensual de la Parte D $27** Para algunas personas, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. $27.50** Para algunas personas, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. $28.80** Para algunas personas, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. $28.80** Para algunas personas, esta prima podría ser pagada en su totalidad o en parte por Medicaid o por otra entidad. *Es importante que sepa que la política de Care1st Health Plan es NO cancelar su inscripción en el Plan ni remitirle a una agencia de cobros por la falta de pago de su prima del plan. **La prima de la Parte D puede variar según el nivel de Ayuda adicional que usted reciba.

14 TotalDual (HMO SNP) Radiografías $0 $0 $0 $0 Importante - Beneficios 2015 Página 3 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Visita al consultorio para recibir atención primaria $0 $0 $0 $0 Visita al consultorio del especialista $0 $0 $0 $0 Análisis de laboratorio $0 $0 $0 $0 Servicios de diagnóstico complejo (MRI, CT) $0 $0 $0 $0

15 TotalDual (HMO SNP) Importante - Beneficios 2015 Página 4 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Suministros para la diabetes $0 $0 $0 $0 Equipo médico duradero estándar de Medicare $0 $0 $0 $0 Servicios de rehabilitación $0 $0 $0 $0 Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Sesión grupal Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Sesión individual $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

16 Importante - Beneficios 2015 Página 5 Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados Cirugía para pacientes ambulatorios en centro quirúrgico ambulatorio Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Hospitalización para pacientes internados $0 (cantidad ilimitada de días) $0 (cantidad ilimitada de días) $0 (cantidad ilimitada de días) Servicios de un centro de atención de enfermería especializada $0 hasta 100 días por período de beneficios. (No se requiere hospitalización previa) $0 hasta 100 días por período de beneficios. (No se requiere hospitalización previa) $0 hasta 100 días por período de beneficios. (No se requiere hospitalización previa) $0 (cantidad ilimitada de días) $0 hasta 100 días por período de beneficios. (No se requiere hospitalización previa)

17 TotalDual (HMO SNP) $0 24 viajes de ida y vuelta Membresía en un gimnasio $0 $0 Ningún beneficio $0 SilverSneakers TM Importante - Beneficios 2015 Página 6 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Atención médica a domicilio $0 $0 $0 $0 Transporte hacia proveedores médicos aprobados por el plan $0 24 viajes de ida y vuelta $0 24 viajes de ida y vuelta $0 12 viajes de ida y vuelta Visita de atención de urgencia dentro de la red $0 $0 $0 $0 Máximo anual para la cobertura de emergencia en todo el mundo $25,000 por año $25,000 por año $25,000 por año $25,000 por año

18 TotalDual (HMO SNP) Límite de $1,000 por año Importante - Beneficios 2015 Página 7 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Visita a la sala de emergencia $0 $0 $0 $0 Servicios de ambulancia $0 $0 $0 $0 Podiatría de rutina $0 $0 $0 $0 Examen auditivo de rutina $0 $0 $0 $0 Asignación para audífonos Límite de $1,000 por año Límite de $1,000 por año Límite de $1,000 por año

19 TotalDual (HMO SNP) $0 (1 por año) $200 por año Importante - Beneficios 2015 Página 8 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Examen de la vista de rutina $0 (1 por año) $0 (1 por año) $0 (1 por año) Asignación anual para anteojos (incluye lentes de contacto) $200 por año $200 cada dos años $200 por año Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare Límite de cobertura inicial para medicamentos de la parte D Nivel 1: Medicamentos de marca preferidos (suministro para 30 días) $0 $0 $0 $0 $2,960 $2,960 $2,960 $2,960 $0 $0 $0, $1.20, $2.65 o el 15 % según el subsidio por ingresos bajos. O el 25 % si no cuenta con dicho subsidio. $0

20 TotalDual (HMO SNP) Importante - Beneficios 2015 Página 9 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos (suministro para 30 días) Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos (suministro para 30 días) Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos (suministro para 30 días) Nivel 5: Medicamentos especializados (suministro para 30 días) Coseguro del 15% o 25%; en función de la categoría LIC; para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) $0, $1.20 o $2.65. Todos los demás $0, $3.60, o $6.60. Coseguro del 15% o 25%; en función de la categoría LIC; para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) $0, $1.20 o $2.65. Todos los demás $0, $3.60, o $6.60. Coseguro del 15% o 25%; en función de la categoría LIC; para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) $0, $1.20 o $2.65. Todos los demás $0, $3.60, o $6.60. Coseguro del 15% o 25%; en función de la categoría LIC; para medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) $0, $1.20 o $2.55. Todos los demás $0, $3.60, o $6.35. Cobertura en el período sin cobertura Nivel 1 Nivel 1 Estándar de Medicare Nivel 1

21 TotalDual (HMO SNP) $75 trimestralmente $0 hasta 15 visitas por año Importante - Beneficios 2015 Página 10 TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) TotalDual (HMO SNP) Cobertura en situaciones catastróficas Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo alcanzan los $4,700, usted paga la cifra superior entre el 5 % del costo y $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 por todos los demás medicamentos. Asignación para medicamentos de venta libre $60 trimestralmente $60 trimestralmente $40 trimestralmente Línea directa de información de enfermería $0 $0 $0 $0 Acupuntura $0 hasta 15 visitas por año $0 hasta 15 visitas por año $0 hasta 15 visitas por año Cobertura odontológica integral Prima mensual de $0 (Consulte el inserto Cuadro de tarifas del plan odontológico)

22 Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Este plan está a disposición de cualquier persona que tenga ayuda médica del estado y Medicare. Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según su categoría de elegibilidad de Medicaid o el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Según cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por la prima de la Parte D. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los miembros: (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (excepto los feriados). Member Services: (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 會員服務部代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 會員服務代表將從上午 8 點至下午 8 點接聽您的來電, 週一至週五, 假日除外 H5928_15_055_MK SPA Accepted

23 care1st TotalDual Plan (HMO SNP) Libro de los Beneficios Destacados 2015 California Care1st Health Plan 601 Potrero Grande Dr. #200, Monterey Park, CA Para preguntas de inscripción, por favor llamar a TTY (usuarios deben llamar 711) Del 1 de octubre al 14 de febrero, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid estatal en California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato.

24 DeltaCare USA proporcionado por Delta Dental de California Haremos todo lo posible y más. Encuentre un dentista de DeltaCare USA Elija uno de los muchos dentistas generales contratados de DeltaCare USA ubicados convenientemente. Para encontrar la lista actualizada de los consultorios odontológicos de DeltaCare USA, puede hacer lo siguiente: Visitar nuestra página web en deltadentalins. com/enrollees Hacer clic en Find a Dentist (Encontrar un dentista) en nuestra página de inicio Seleccionar DeltaCare USA como su red de servicios del plan Llamar al Servicio al cliente al (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711 para obtener ayuda sobre cómo encontrar un dentista de DeltaCare USA) Plan CAD56 Plan Care1st AdvantageOptimum (HMO) - Condados de Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Fresno, Santa Clara, San Joaquin, Stanislaus, Alameda, San Francisco, Merced. Plan (HMO SNP) - Condado de San Diego Bienvenido a DeltaCare USA - calidad, conveniencia, costos previsibles DeltaCare USA (administrado por Delta Dental Insurance Company) le brinda beneficios odontológicos de calidad a un costo asequible. DeltaCare USA está diseñado para alentarlo a visitar al dentista regularmente a fin de mantener su salud dental. Cuando se inscribe, elige un dentista contratado para que le brinde los servicios. La red de servicios DeltaCare USA está compuesta por centros odontológicos privados que se han evaluado cuidadosamente en cuanto a su calidad y que han aceptado participar en este programa. Con DeltaCare USA, disfrutará de todo lo siguiente: Calidad Amplios beneficios para usted Ninguna restricción en torno a las condiciones preexistentes cubiertas, excepto las del trabajo en progreso Red de servicios odontológicos amplia y estable, para que pueda disfrutar de una relación a largo plazo con su dentista Conveniencia Sin formularios de reclamaciones que completar Fácil acceso a la atención especializada Horario de atención extendido para el servicio al cliente gratuito, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico Costos previsibles Sin deducibles Costos que paga de su bolsillo definidos claramente Cobertura por emergencias odontológicas fuera del área de hasta $100 por emergencia Sin montos máximos anuales ni de por vida Administrado por Delta Dental Insurance Company H5928_15_038_DENTAL_SPA Accepted 79204_HL_DCU_CAD56_6719-1_V15_

25 Aspectos destacados de su programa DeltaCare USA Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? Cómo funciona su programa DeltaCare USA El dentista contratado seleccionado se ocupará de sus necesidades de atención odontológica. Si necesita un tratamiento por parte de un especialista, su dentista contratado se ocupará de la referencia. Luego de haberse inscrito, recibirá un paquete de membresía Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de beneficios que describe los beneficios de su programa odontológico en su totalidad. También se incluye en este paquete el nombre, la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Tan solo llame al centro odontológico para programar una cita. Con el programa DeltaCare USA, muchos servicios se cubren sin ningún costo para usted, mientras que otros tienen copagos (monto que paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Consulte la sección Descripción de beneficios y copagos para obtener una lista de sus beneficios. Tenga en cuenta que los servicios odontológicos que no sean realizados por su dentista contratado elegido, o que no estén cubiertos por las disposiciones de la atención de emergencia que se encuentran a continuación, deben estar autorizados previamente por Delta Dental para que su programa DeltaCare USA pueda cubrirlos. Disposiciones para la atención de emergencia De acuerdo con su programa DeltaCare USA, está cubierto por emergencias odontológicas fuera de la red de servicios. Su programa paga hasta $100 por los gastos de emergencias odontológicas fuera de la red de servicios por cada emergencia. Mi dentista es un dentista de Delta Dental pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. Puedo recibir tratamiento por parte de este dentista? Debe recibir el tratamiento por parte de su dentista contratado de DeltaCare USA. Tenga en cuenta que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. La red de servicios DeltaCare USA, que cuenta con más de 3,800 dentistas generales y especializados, es una de las redes de servicios odontológicos más grandes de California. Puedo cambiar mi dentista contratado? Puede cambiar los dentistas contratados mediante una notificación por teléfono o por escrito, o visitando nuestra página web (deltadentalins.com). Si se comunica con nosotros antes del día 21 del mes, el cambio será efectivo el primer día del mes siguiente

26 Aspectos Plan CAM61 destacados de su programa DeltaCare Descripción USA de beneficios y copagos Cuánto se demora en obtener una cita con un dentista de DeltaCare USA? Un plazo razonable de espera por una cita de rutina sin urgencias es entre dos y cuatro semanas. Si desea un horario específico, es posible que tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA se encuentran en grupos privados, lo que significa que tienen mayor disponibilidad para las citas y horarios de atención extendidos. Se cubren las condiciones odontológicas preexistentes y el trabajo en progreso? El tratamiento de las condiciones preexistentes, como la extracción de dientes, está cubierto por el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se brindan beneficios por ningún tratamiento odontológico iniciado antes de unirse al programa (es decir, los trabajos en progreso como las preparaciones para coronas, los tratamientos de conducto y las impresiones para dentaduras postizas). Cómo fomenta el programa DeltaCare USA el cuidado médico preventivo? Su programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar las visitas regulares al dentista mediante la eliminación de los copagos (cargos que debe pagar al dentista contratado) por la mayoría de los beneficios de diagnóstico y preventivos. Consulte la sección Descripción de beneficios y copagos adjunta en este documento. Cubre mi programa DeltaCare USA los servicios de especialistas? Su dentista contratado coordinará sus necesidades de atención especializada de cirugía oral, endodoncia o periodoncia con un especialista contratado aprobado. Si no existe un especialista contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia a un especialista fuera de la red de servicios sin ningún otro costo además del copago correspondiente. Si se le asigna una clínica de una facultad de odontología para sus servicios especializados, es posible que a esos servicios los brinde un dentista, un estudiante de odontología, un clínico o un instructor odontológico. Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? Llame al Servicio al cliente de Delta Dental al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Tenemos representantes de varios idiomas disponibles de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico. Nuestros representantes del Servicio al cliente pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia. Nuestros representantes del Servicio al cliente han trabajado en centros odontológicos y pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia

27 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos PROGRAMA A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran a continuación se realizan según lo considere apropiado el dentista contratado que realiza la atención, y se encuentran sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte la sección Limitaciones y exclusiones de DeltaCare USA para obtener más información sobre los beneficios. Las personas inscritas deben analizar todas las opciones de tratamiento con su dentista contratado antes de que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva a continuación tiene el objetivo específico de aclarar la provisión de beneficios de acuerdo con el programa DeltaCare USA y no debe interpretarse como códigos de procedimiento CDT-2015, descriptores o nomenclatura sobre los que la Asociación Dental Estadounidense tiene derechos reservados. La Asociación Dental Estadounidense puede cambiar los códigos o las definiciones CDT de manera periódica. Dichos códigos, descriptores y nomenclatura actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con la legislación federal. CÓDIGO DESCRIPCIÓN EL INSCRITO PAGA D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación oral periódica: paciente establecido... Sin costo D0140 Evaluación oral limitada: centrado en problema... Sin costo D0150 Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecido... Sin costo D0160 Evaluación oral detallada y extensa: centrado en problema, por informe... Sin costo D0170 Reevaluación: limitada, centrada en problema (paciente establecido; no es visita posoperatoria)... Sin costo D0171 Reevaluación: visita posoperatoria... $8.00 D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido... Sin costo D0190 Prueba de detección para el paciente... Sin costo D0191 Evaluación de un paciente... Sin costo D0210 Intraoral: serie completa de radiografías, limitada a 1 serie cada 24 meses... Sin costo D0220 Intraoral: radiografía periapical, primera radiografía... Sin costo D0230 Intraoral: radiografía periapical, cada radiografía adicional... Sin costo D0240 Intraoral: radiografía oclusal... Sin costo D0250 Extraoral: primera radiografía... Sin costo D0260 Extraoral: cada radiografía adicional... Sin costo D0270 Radiografía con aleta de mordida: una radiografía... Sin costo D0272 Radiografías con aleta de mordida: dos radiografías... Sin costo D0273 Radiografías con aleta de mordida: tres radiografías... Sin costo D0274 Radiografías con aleta de mordida: cuatro radiografías (limitadas a 1 serie cada 6 meses)... Sin costo D0277 Radiografías con aleta de mordida vertical: 7 a 8 radiografías... $5.00 D0330 Radiografía panorámica... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar... Sin costo D0470 Moldes de diagnóstico... Sin costo - 3 -

28 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, según informe: incluye una visita al consultorio, por visita (además de otros servicios)... Sin costo D1000-D1999 II. ATENCIÓN PREVENTIVA D1110 Limpieza de profilaxis (adulto): 1 cada 6 meses... Sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor (excepto el barniz): 1 D1206 o D1208 cada 6 meses... $5.00 D1510 Espaciador dental: fijo, unilateral... Sin costo D1515 Espaciador dental: fijo, bilateral... Sin costo D1520 Espaciador dental: extraíble, unilateral... Sin costo D1525 Espaciador dental: extraíble, bilateral... Sin costo D1550 Recementado o refijación de espaciador dental... Sin costo D1555 Extracción del espaciador dental fijo... Sin costo D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN - Incluye el pulido, todos los adhesivos y agentes de fijación, la colocación del recubrimiento pulpar indirecto, las bases, las fundas y los procedimientos de grabado ácido. - En caso de que haya más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona inscrita deba pagar $ adicionales por cada corona, después de la sexta unidad. - El reemplazo de coronas, de incrustaciones inlay y de incrustaciones onlay exige que la restauración existente tenga más de 5 años. * El proveedor puede cobrar un cargo adicional de hasta $ por el metal noble o muy noble. D2140 Amalgama: una superficie, primaria o permanente... $24.00 D2150 Amalgama: dos superficies, primaria o permanente... $26.00 D2160 Amalgama: tres superficies, primaria o permanente... $28.00 D2161 Amalgama: cuatro o más superficies, primaria o permanente... $30.00 D2330 Compuesto a base de resina: una superficie, anterior... $25.00 D2331 Compuesto a base de resina: dos superficies, anterior... $31.00 D2332 Compuesto a base de resina: tres superficies, anterior... $35.00 D2335 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, o ángulo incisal (anterior)... $47.00 D2391 Compuesto a base de resina: una superficie, posterior... $75.00 D2392 Compuesto a base de resina: dos superficies, posterior... $85.00 D2393 Compuesto a base de resina: tres superficies, posterior... $95.00 D2394 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, posterior... $ D2510 Incrustación inlay: metálica, una superficie*... $ D2520 Incrustación inlay: metálica, dos superficies*... $ D2530 Incrustación inlay: metálica, tres o más superficies*... $ D2542 Incrustación onlay: metálica, dos superficies*... $ D2543 Incrustación onlay: metálica, tres superficies*... $ D2544 Incrustación onlay: metálica, cuatro o más superficies*... $ D2610 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, una superficie... $ D2620 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D2630 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D2642 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D2643 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres superficies... $ D2644 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, cuatro o más superficies... $

29 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D2650 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, una superficie... $ D2651 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, dos superficies... $ D2652 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, tres o más superficies... $ D2662 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, dos superficies... $ D2663 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, tres superficies... $ D2664 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, cuatro o más superficies... $ D2710 Corona: compuesto a base de resina (indirecto)... $ D2712 Corona: compuesto a base de ¾ de resina (indirecto)... $ D2720 Corona: resina con metal muy noble*... $ D2721 Corona: resina con metal predominantemente base... $ D2722 Corona: resina con metal noble*... $ D2740 Corona: sustrato de porcelana/cerámica... $ D2750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble*... $ D2751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base... $ D2752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble*... $ D2780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas*... $ D2781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas... $ D2782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas*... $ D2790 Corona: metal muy noble completamente fundido*... $ D2791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido... $ D2792 Corona: metal noble completamente fundido*... $ D2794 Corona: titanio*... $ D2910 Recementado o refijación de incrustación inlay, onlay, laminado o restauraciones de cobertura parcial... $20.00 D2915 Recementado o refijación de perno y muñón fabricados indirectamente o prefabricados... $20.00 D2920 Recementado o refijación de corona... $25.00 D2921 Recolocación de un fragmento de una pieza dental, borde incisal o corona (anterior)... $47.00 D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente... $75.00 D2940 Restauración de protección... $16.00 D2941 Restauración terapéutica intermedia: dentición primaria... $16.00 D2949 Base restaurativa para una restauración indirecta... $50.00 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidas todas las espigas cuando sea necesario... $50.00 D2951 Retención de espiga: por diente, además de la restauración... $40.00 D2952 D2953 D2954 D2957 Perno y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente, incluye preparación de canal... $85.00 Cada perno adicional fabricado indirectamente, mismo diente, incluye preparación de canal... $85.00 Perno y muñón prefabricados, además de la corona, perno de metal base; incluye preparación de canal... $75.00 Cada perno adicional prefabricado, mismo diente, perno de metal base; incluye preparación de canal... $75.00 D2970 Corona temporal (diente fracturado), solo tratamiento paliativo... $35.00 D2980 Reparación de corona necesaria por fallas en el material de restauración... $45.00 D2981 Reparación de incrustación inlay necesaria por fallas en el material de restauración... $

30 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D2982 Reparación de incrustación onlay necesaria por fallas en el material de restauración... $45.00 D2983 Reparación de laminado necesaria por fallas en el material de restauración... $45.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA D3110 Recubrimiento pulpar directo (excluida la restauración final)... $15.00 D3120 Recubrimiento pulpar indirecto (excluida la restauración final)... $15.00 D3220 Pulpotomía terapéutica (excluida la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento... $35.00 D3221 Desbridamiento pulpar: diente principal y permanente... $55.00 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: diente permanente con desarrollo incompleto de la raíz... $35.00 D3310 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, diente anterior (excluida la restauración final)... $ D3320 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, premolar (excluida la restauración final)... $ D3330 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, molar (excluida la restauración final)... $ D3346 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: anterior... $ D3347 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: premolar... $ D3348 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: molar... $ D3351 Apexificación/recalcificación: visita inicial (cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.)... $90.00 D3352 Apexificación/recalcificación: reemplazo de medicamento intermedio (cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, desinfección de espacio pulpar, etc.)... $75.00 D3353 Apexificación/recalcificación: visita final (incluye la finalización del tratamiento de conducto, cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.)... $ D3410 Apicectomía: diente anterior... $ D3421 Apicectomía: premolar (primera raíz)... $ D3425 Apicectomía: molar (primera raíz)... $ D3426 Apicectomía (cada raíz adicional)... $ D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía... $ D3430 Obturación retrógrada: por raíz... $50.00 D3450 Amputación radicular: por raíz... $85.00 D4000-D4999 V. PERIODONCIA - Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastía: cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4211 Gingivectomía o gingivoplastía: de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $60.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para procedimientos restaurativos, por diente... $

31 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4260 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo y el cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4261 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo y el cierre del colgajo): uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4341 Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos... $85.00 D4342 Raspado periodontal y alisado radicular: uno a tres dientes por cuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos... $85.00 D4355 Desbridamiento de toda la boca para permitir evaluación y diagnóstico integrales, limitado a 1 tratamiento en cualquier período de 12 meses consecutivos... $85.00 D4910 Mantenimiento periodontal, limitado a 1 tratamiento cada 6 meses... $65.00 D4921 Irrigación gingival: por cuadrante... Sin costo D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (extraíble) - Para todas las dentaduras postizas y dentaduras postizas parciales detalladas, el copago incluye ajustes posteriores a la entrega y acondicionamiento del tejido durante los primeros seis meses después de la colocación, si fuera necesario. La persona inscrita debe continuar siendo elegible y el servicio debe brindarse en el centro del dentista contratado donde se entregó originalmente la dentadura postiza. - Las reparaciones de base, las fundas y el acondicionamiento del tejido están limitados a 1 por dentadura postiza durante cualquier período de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura postiza o dentadura postiza parcial exige que la dentadura existente tenga más de 5 años. D5110 Dentadura postiza completa: maxilar... $ D5120 Dentadura postiza completa: mandibular... $ D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar... $ D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular... $ D5211 Dentadura postiza parcial de maxilar: base de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5212 Dentadura postiza parcial mandibular: base de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5213 Dentadura postiza parcial de maxilar: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5214 Dentadura postiza parcial mandibular: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5225 Dentadura postiza parcial de maxilar: base flexible (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5226 Dentadura postiza parcial mandibular: base flexible (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $

32 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D5410 Ajuste de dentadura postiza completa: maxilar... $15.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa: mandibular... $15.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar... $15.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular... $15.00 D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa con rotura... $35.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o perdidos: dentadura postiza completa (cada diente)... $35.00 D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina... $35.00 D5620 Reparación de estructura fundida... $35.00 D5630 Reparación o reemplazo de cierre roto... $35.00 D5640 Reemplazo de diente roto: por diente... $35.00 D5650 Agregado de diente a dentadura postiza parcial existente... $20.00 D5660 Agregado de cierre a dentadura postiza parcial existente... $20.00 D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa... $ D5711 Reparación de base de dentadura postiza mandibular completa... $ D5720 Reparación de base de dentadura postiza parcial maxilar... $ D5721 Reparación de base de dentadura postiza parcial mandibular... $ D5730 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio)... $85.00 D5731 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio)... $85.00 D5740 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio)... $85.00 D5741 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el consultorio)... $85.00 D5750 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el laboratorio)... $ D5751 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio)... $ D5760 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el laboratorio)... $ D5761 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el laboratorio)... $ D5820 Dentadura postiza parcial intermedia, maxilar (limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos)... $ D5821 Dentadura postiza parcial intermedia, mandibular (limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos)... $ D5850 Acondicionamiento del tejido, maxilar... $35.00 D5851 Acondicionamiento del tejido, mandibular... $35.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. DISPOSITIVOS PROTÉSICOS MAXILOFACIALES - No cubiertos VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE - No cubiertos D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituye una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando una corona o póntico supera las seis unidades en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona inscrita deba pagar $ adicionales por unidad después de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay y onlay, o dispositivo dental flexible exige que el puente existente tenga más de 5 años. D6210 Póntico: metal muy noble fundido... $ D6211 Póntico: metal predominantemente base fundido... $ D6212 Póntico: metal noble fundido... $ D6214 Póntico: titanio... $ D6240 Póntico: porcelana fundida sobre metal muy noble... $

33 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D6241 Póntico: porcelana fundida sobre metal predominantemente base... $ D6242 Póntico: porcelana fundida sobre metal noble... $ D6245 Póntico: porcelana/cerámica... $ D6250 Póntico: resina con metal muy noble... $ D6251 Póntico: resina con metal predominantemente base... $ D6252 Póntico: resina con metal noble... $ D6600 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D6601 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D6602 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, dos superficies... $ D6603 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies... $ D6604 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies... $ D6605 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies... $ D6606 Incrustación inlay: metal noble fundido, dos superficies... $ D6607 Incrustación inlay: metal noble fundido, tres o más superficies... $ D6608 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D6609 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D6610 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, dos superficies... $ D6611 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies... $ D6612 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies... $ D6613 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies... $ D6614 Incrustación onlay: metal noble fundido, dos superficies... $ D6615 Incrustación onlay: metal noble fundido, tres o más superficies... $ D6720 Corona: resina con metal muy noble... $ D6721 Corona: resina con metal predominantemente base... $ D6722 Corona: resina con metal noble... $ D6740 Corona: porcelana/cerámica... $ D6750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble... $ D6751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base... $ D6752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble... $ D6780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas... $ D6781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas... $ D6782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas... $ D6790 Corona: metal muy noble completamente fundido... $ D6791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido... $ D6792 Corona: metal noble completamente fundido... $ D6794 Corona: titanio... $ D6930 Recementado o refijación de dentadura postiza parcial fija... $45.00 D6940 Dispositivo dental flexible... $ D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija necesaria por fallas en el material de restauración... $85.00 D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL - Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D7111 Extracción, restos de corona, primera dentición... $20.00 D7140 Extracción de diente brotado o raíz expuesta (elevación o extracción con fórceps)... $

34 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D7210 Extracción quirúrgica de diente brotado que requiere extracción de hueso o corte del diente, incluida la elevación del colgajo mucoperióstico, si está indicado... $75.00 D7220 Extracción de diente impactado, tejido blando... $75.00 D7230 Extracción de diente impactado: parcialmente en hueso... $ D7240 Extracción de diente impactado: completamente en hueso... $ D7241 Extracción de diente impactado: completamente en hueso con complicaciones quirúrgicas inusuales... $ D7250 Extracción quirúrgica de restos radiculares del diente (procedimiento de corte)... $65.00 D7286 Biopsia incisiva de tejido bucal: blando (no incluye procedimientos de laboratorio patológico)... $45.00 D7310 Alveoloplastía junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante... $ D7311 Alveoloplastía junto con extracciones: uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante... $ D7320 Alveoloplastía sin extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante... $ D7321 Alveoloplastía sin extracciones: uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante... $ D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandíbula)... $ D7510 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intraoral... $45.00 D7960 Frenilectomía (también conocida como frenectomía o frenotomía): procedimiento separado no incidental en otro procedimiento... Sin costo D7970 Extirpación de tejido hiperplásico, por arco... $ D7971 Extirpación de encía pericoronal... $ D8000-D8999 XI. ORTODONCIA - Los copagos detallados para cada etapa del tratamiento de ortodoncia (limitado, interceptivo o completo) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Después de los 24 meses, se puede cobrar un cargo mensual que no supere los $ El copago de retención incluye los ajustes o las visitas hasta los 24 meses. El beneficio de los registros previos al tratamiento y los servicios de diagnóstico incluyen lo siguiente: D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición adulta (adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos)... $1, D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición adulta (adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos)... $1, D8660 Exámenes de tratamiento previo a la ortodoncia para controlar el crecimiento y desarrollo... $25.00 D8670 Visita periódica por tratamiento de ortodoncia... Sin costo D8680 Retención de ortodoncia (remoción de piezas, construcción y colocación de retenedores extraíbles)... Sin costo D8999 Procedimiento no especificado de ortodoncia, según informe (incluye una sesión de planificación de tratamiento)... $

35 Plan CAD56 Descripción de beneficios y copagos D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental: procedimiento menor... $35.00 D9211 Anestesia por bloqueo regional... Sin costo D9212 Anestesia por bloqueo de división trigeminal... Sin costo D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos... Sin costo D9219 Evaluación para la sedación profunda o anestesia general... Sin costo D9310 Consulta: servicio de diagnóstico proporcionado por dentista o médico que no sea el dentista o médico solicitante... $65.00 D9430 Visita para observación (durante horas programadas regularmente): no se realizan otros servicios... $8.00 D9440 Visita: después de horas programadas regularmente... $50.00 D9450 Presentación de caso: planificación de tratamiento detallada y amplia... Sin costo D9931 Limpieza e inspección de una pieza extraíble... Sin costo D9951 Ajuste de oclusión, limitado... $55.00 D9952 Ajuste de oclusión, completo... $ D9986 Cita perdida: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos del tiempo de la cita... $15.00 D9987 Cita cancelada: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos del tiempo de la cita... $15.00 Si los servicios de un procedimiento que se encuentra en la lista son realizados por el dentista contratado asignado, la persona inscrita paga el copago especificado. Los procedimientos de la lista, que exijan que un dentista brinde servicios especializados y que sean remitidos por el dentista contratado asignado, deben estar autorizados por el plan. La persona inscrita paga el copago especificado para dichos servicios. Los procedimientos no detallados anteriormente no están cubiertos; sin embargo, pueden estar disponibles en los cargos presentados del dentista contratado. Los cargos presentados son los cargos del dentista contratado presentados a Delta Dental. Las preguntas respecto de estos cargos deben dirigirse al departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711)

36 Plan CAD56 Limitaciones y exclusiones de beneficios PROGRAMA B Limitaciones de beneficios 1. La frecuencia de algunos beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia están detalladas en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Si la persona inscrita acepta un plan de tratamiento por parte del dentista contratado que incluye cualquier combinación de más de seis coronas, pónticos de puente o retenedores de puente, es posible que deba pagar $ adicionales por sobre el copago detallado para cada uno de estos servicios luego de la sexta unidad. 3. El costo para una persona inscrita que recibe un tratamiento de ortodoncia, y cuya cobertura se cancela o finaliza por cualquier motivo, se calculará sobre la base del cargo habitual del ortodoncista contratado para dicho plan de tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará el monto por la cantidad de meses que restan para completar el tratamiento. La persona inscrita realiza el pago directamente al ortodoncista contratado de acuerdo con lo convenido. Exclusiones de beneficios 1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado: a. tiene un mal pronóstico con respecto a un resultado satisfactorio y a una longevidad razonable según la afección del diente, los dientes o las estructuras circundantes; o b. no se realiza en conformidad con los estándares odontológicos generalmente aceptados. 3. Servicios que se realizan solo con un propósito estético o debido a condiciones que son resultado de defectos hereditarios o del desarrollo, como el paladar hendido, malformaciones en las mandíbulas superior e inferior, dientes faltantes por razones congénitas y dientes descoloridos o sin esmalte. 4. Piezas perdidas o robadas, incluidas, entre otras, dentaduras postizas parciales o completas, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes). 5. Procedimientos, piezas o restauraciones si el propósito es cambiar la dimensión vertical, o diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ). 6. Metal precioso para piezas extraíbles, bases metálicas o bases blandas permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentadura postiza, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales extraíbles o parciales fijas (incrustaciones overlay, implantes y piezas relacionados con estos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales o completas. 7. Dispositivos y accesorios odontológicos para implantes, colocación, mantenimiento y extracción de implantes, y todos los demás servicios asociados con un implante dental

37 Plan CAD56 Limitaciones y exclusiones de beneficios 8. Consultas por beneficios no cubiertos. 9. Servicios odontológicos recibidos en cualquier centro odontológico que no sea el centro del dentista contratado asignado, un especialista odontológico autorizado previamente o un ortodoncista contratado, a excepción de los Servicios de emergencia según lo descrito en el contrato o Folleto de beneficios. 10. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o las internaciones en hospitales, centros quirúrgicos para pacientes externos, centros de atención prolongada u otros centros de atención similares. 11. Medicamentos recetados. 12. Gastos odontológicos incurridos en relación con cualquier procedimiento odontológico o de ortodoncia iniciado antes de la elegibilidad de la persona inscrita para el programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen los siguientes: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se hayan tomado impresiones, y tratamientos de ortodoncia. 13. Cambios necesarios en el tratamiento de ortodoncia por un accidente de cualquier tipo. 14. Dispositivos o tratamientos miofuncionales y parafuncionales. 15. Aparatos de compuesto o cerámica, adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o cosméticas a los dispositivos de ortodoncia extraíbles y fijos estándar. 16. Extracción de dientes, cuando los dientes son asintomáticos/no patológicos (no hay síntomas de patología o infección), incluida, entre otros, la extracción de terceros molares y extracciones de ortodoncias. 17. Las dentaduras postizas parciales intermedias (prótesis parcial de acrílico), junto con piezas fijas o extraíbles, están limitadas al reemplazo de dientes anteriores extraídos de adultos durante un período de curación en el cual los dientes no pueden agregarse a una dentadura parcial existente. 18. Los beneficios para un programa de manejo de tejido blando están limitados a aquellas partes que son servicios cubiertos detallados en el Programa A. Si una persona inscrita rechaza los servicios no cubiertos dentro de un programa de manejo de tejido blando, no se eliminan ni alteran los demás beneficios cubiertos. 19. Tratamiento o dispositivos proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en los servicios de prostodoncia

38 Programa de bienestar SmileWay Encuentre todos nuestros recursos de salud dental, incluidos artículos, videos, pruebas de evaluación de riesgos, y una suscripción a un boletín informativo electrónico y gratuito, en la siguiente dirección: mysmileway.com. Conéctese con nosotros! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins Servicio al cliente de DeltaCare USA (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios, la red de proveedores o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Para comunicarse con Servicios para los Miembros del Care1st Health Plan debe llamar al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios de atención son de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (excepto los días feriados). Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. Plan HMO SNP - Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica del Estado y de Medicare. NOTA: ESTE ES SOLO UN RESUMEN BREVE DEL PLAN. Se debe consultar el Contrato de servicios odontológicos grupal a fin de determinar los términos y condiciones de cobertura exactos. Una vez inscrito, recibirá una Evidencia de cobertura de Delta Dental. Si desea revisar la Evidencia de cobertura de Delta Dental antes de la inscripción, puede solicitar una copia llamando al departamento de Servicio al cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). En California, DeltaCare USA está asegurado por Delta Dental de California y administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías son económicamente responsables de sus propios productos. Servicio al cliente (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) Lunes a viernes 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico Proporcionado por: Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/enrollees A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION

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40 DeltaCare USA proporcionado por Delta Dental de California Haremos todo todo lo lo posible y más. Encuentre un dentista de DeltaCare USA Elija uno de los muchos dentistas generales contratados de DeltaCare USA ubicados convenientemente. Para encontrar la lista actualizada de los consultorios odontológicos de DeltaCare USA, puede hacer lo siguiente: Visitar nuestra página web en deltadentalins. com/enrollees Hacer clic en Find a Dentist (Encontrar un dentista) en nuestra página de inicio Seleccionar DeltaCare USA como su red de servicios del plan Llamar al Servicio al cliente al (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711 para obtener ayuda sobre cómo encontrar un dentista de DeltaCare USA) Plan CA14A Bienvenido a DeltaCare USA - calidad, conveniencia, costos previsibles DeltaCare USA (administrado por Delta Dental Insurance Company) le brinda beneficios odontológicos de calidad a un costo asequible. DeltaCare USA está diseñado para alentarlo a visitar al dentista regularmente a fin de mantener su salud dental. Cuando se inscribe, elige un dentista contratado para que le brinde los servicios. La red de servicios DeltaCare USA está compuesta por centros odontológicos privados que se han evaluado cuidadosamente en cuanto a su calidad y que han aceptado participar en este programa. Con DeltaCare USA, disfrutará de todo lo siguiente: Calidad Amplios beneficios para usted Ninguna restricción en torno a las condiciones preexistentes cubiertas, excepto las del trabajo en progreso Red de servicios odontológicos amplia y estable, para que pueda disfrutar de una relación a largo plazo con su dentista Plan (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Orange, San Bernardino, Alameda, San Francisco, y Santa Clara. Coordinated Choice Plan (HMO) Condados de Los Angeles, Orange, San Diego, San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Alameda, y Fresno. Conveniencia Sin formularios de reclamaciones que completar Fácil acceso a la atención especializada Horario de atención extendido para el servicio al cliente gratuito, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico Costos previsibles Sin deducibles Costos que paga de su bolsillo definidos claramente Cobertura por emergencias odontológicas fuera del área de hasta $100 por emergencia Sin montos máximos anuales ni de por vida Administrado por Delta Dental Insurance Company H5928_15_037_DENTAL_SPA Accepted 79354_HL_DCU_CA14A_6719-2_V15_

41 Aspectos destacados de su programa DeltaCare USA Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? Cómo funciona su programa DeltaCare USA El dentista contratado seleccionado se ocupará de sus necesidades de atención odontológica. Si necesita un tratamiento por parte de un especialista, su dentista contratado se ocupará de la referencia. Luego de haberse inscrito, recibirá un paquete de membresía Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de beneficios que describe los beneficios de su programa odontológico en su totalidad. También se incluye en este paquete el nombre, la dirección y el número de teléfono de su dentista contratado. Tan solo llame al centro odontológico para programar una cita. Con el programa DeltaCare USA, muchos servicios se cubren sin ningún costo para usted, mientras que otros tienen copagos (monto que paga a su dentista contratado) por ciertos beneficios. Consulte la sección Descripción de beneficios y copagos para obtener una lista de sus beneficios. Tenga en cuenta que los servicios odontológicos que no sean realizados por su dentista contratado elegido, o que no estén cubiertos por las disposiciones de la atención de emergencia que se encuentran a continuación, deben estar autorizados previamente por Delta Dental para que su programa DeltaCare USA pueda cubrirlos. Disposiciones para la atención de emergencia De acuerdo con su programa DeltaCare USA, está cubierto por emergencias odontológicas fuera de la red de servicios. Su programa paga hasta $100 por los gastos de emergencias odontológicas fuera de la red de servicios por cada emergencia. Mi dentista es un dentista de Delta Dental pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. Puedo recibir tratamiento por parte de este dentista? Debe recibir el tratamiento por parte de su dentista contratado de DeltaCare USA. Tenga en cuenta que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. La red de servicios DeltaCare USA, que cuenta con más de 3,800 dentistas generales y especializados, es una de las redes de servicios odontológicos más grandes de California. Puedo cambiar mi dentista contratado? Puede cambiar los dentistas contratados mediante una notificación por teléfono o por escrito, o visitando nuestra página web (deltadentalins.com). Si se comunica con nosotros antes del día 21 del mes, el cambio será efectivo el primer día del mes siguiente

42 Aspectos Plan CAM61 destacados de su programa DeltaCare Descripción USA de beneficios y copagos Cuánto se demora en obtener una cita con un dentista de DeltaCare USA? Un plazo razonable de espera por una cita de rutina sin urgencias es entre dos y cuatro semanas. Si desea un horario específico, es posible que tenga que esperar más tiempo. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA se encuentran en grupos privados, lo que significa que tienen mayor disponibilidad para las citas y horarios de atención extendidos. Se cubren las condiciones odontológicas preexistentes y el trabajo en progreso? El tratamiento de las condiciones preexistentes, como la extracción de dientes, está cubierto por el programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se brindan beneficios por ningún tratamiento odontológico iniciado antes de unirse al programa (es decir, los trabajos en progreso como las preparaciones para coronas, los tratamientos de conducto y las impresiones para dentaduras postizas). Cómo fomenta el programa DeltaCare USA el cuidado médico preventivo? Su programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar las visitas regulares al dentista mediante la eliminación de los copagos (cargos que debe pagar al dentista contratado) por la mayoría de los beneficios de diagnóstico y preventivos. Consulte la sección Descripción de beneficios y copagos adjunta en este documento. Cubre mi programa DeltaCare USA los servicios de especialistas? Su dentista contratado coordinará sus necesidades de atención especializada de cirugía oral, endodoncia o periodoncia con un especialista contratado aprobado. Si no existe un especialista contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia a un especialista fuera de la red de servicios sin ningún otro costo además del copago correspondiente. Si se le asigna una clínica de una facultad de odontología para sus servicios especializados, es posible que a esos servicios los brinde un dentista, un estudiante de odontología, un clínico o un instructor odontológico. Qué debo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? Llame al Servicio al cliente de Delta Dental al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Tenemos representantes de varios idiomas disponibles de lunes a viernes de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico. Nuestros representantes del Servicio al cliente pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia. Nuestros representantes del Servicio al cliente pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también coordinar las transferencias a los distintos centros y las referencias de atención de urgencia

43 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos PROGRAMA A Descripción de beneficios y copagos Los beneficios que se muestran a continuación se realizan según lo considere apropiado el dentista contratado que realiza la atención, y se encuentran sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte el Programa B para obtener más información sobre los beneficios. Las personas inscritas deben analizar todas las opciones de tratamiento con su dentista contratado antes de que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva a continuación tiene el objetivo específico de aclarar la provisión de beneficios de acuerdo con el programa DeltaCare USA y no debe interpretarse como códigos de procedimiento CDT-2015, descriptores o nomenclatura sobre los que la Asociación Dental Estadounidense tiene derechos reservados. La Asociación Dental Estadounidense puede cambiar los códigos o las definiciones CDT de manera periódica. Dichos códigos, descriptores y nomenclatura actualizados pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con la legislación federal. CÓDIGO DESCRIPCIÓN EL INSCRITO PAGA D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación oral periódica: paciente establecido... Sin costo D0140 Evaluación oral limitada: centrado en problema... Sin costo D0145 Evaluación oral para un paciente menor de tres años y asesoramiento con un cuidador principal... Sin costo D0150 Evaluación oral integral: paciente nuevo o establecido... Sin costo D0160 Evaluación oral detallada y extensa: centrado en problema, por informe... Sin costo D0170 Reevaluación: limitada, centrada en problema (paciente establecido; no es visita posoperatoria)... Sin costo D0171 Reevaluación: visita posoperatoria... $5.00 D0180 Evaluación periodontal integral: paciente nuevo o establecido... Sin costo D0190 Prueba de detección para el paciente... Sin costo D0191 Evaluación de un paciente... Sin costo D0210 Intraoral: serie completa de radiografías - limitada a 1 serie cada 24 meses... Sin costo D0220 Intraoral: radiografía periapical, primera radiografía... Sin costo D0230 Intraoral: radiografía periapical, cada radiografía adicional... Sin costo D0240 Intraoral: radiografía oclusal... Sin costo D0250 Extraoral: primera radiografía... Sin costo D0260 Extraoral: cada radiografía adicional... Sin costo D0270 Radiografía con aleta de mordida: una radiografía... Sin costo D0272 Radiografías con aleta de mordida: dos radiografías... Sin costo D0273 Radiografías con aleta de mordida: tres radiografías... Sin costo D0274 Radiografías con aleta de mordida: cuatro radiografías (limitadas a 1 serie cada 6 meses)... Sin costo D0277 Radiografías con aleta de mordida vertical: 7 a 8 radiografías... Sin costo D0330 Radiografía panorámica... Sin costo D0415 Toma de microorganismos para cultivo y sensibilidad... Sin costo D0425 Pruebas de susceptibilidad a las caries... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad pulpar... Sin costo - 3 -

44 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos D0470 D0472 D0473 D0474 D0601 D0602 D0603 D0999 Moldes de diagnóstico... Sin costo Toma de tejido, examen macroscópico, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo Toma de tejido, examen macroscópico y microscópico, incluida la evaluación de márgenes quirúrgicos en busca de la presencia de una enfermedad, preparación y transmisión de informe escrito... Sin costo Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un resultado de riesgo bajo... Sin costo Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un resultado de riesgo moderado... Sin costo Evaluación y documentación del riesgo de caries, con un resultado de riesgo alto... Sin costo Procedimiento de diagnóstico no especificado, según informe: incluye una visita al consultorio, por visita (además de otros servicios)... Sin costo D1000-D1999 II. ATENCIÓN PREVENTIVA D1110 Limpieza de profilaxis (adulto): 1 cada 6 meses... Sin costo D1110 Limpieza adicional de profilaxis: adulto (dentro del plazo de 6 meses)... $45.00 D1120 Limpieza de profilaxis (niño): 1 cada 6 meses... Sin costo D1120 Limpieza adicional de profilaxis: niño (dentro del plazo de 6 meses)... $35.00 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor: niños hasta la edad de 19; 1 D1206 o D1208 cada 6 meses... Sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor (excepto el barniz): niños hasta la edad de 19; 1 D1206 o D1208 cada 6 meses... Sin costo D1310 Asesoramiento nutricional para control de enfermedades odontológicas... Sin costo D1330 Instrucciones para la higiene oral... Sin costo D1351 Sellador: por diente (limitado a los molares permanentes hasta los 15 años)... $10.00 D1352 Restauración preventiva de resina en un paciente con riesgo de caries moderado a alto en diente permanente (limitado a los molares permanentes hasta los 15 años)... $10.00 D1353 Reparación del sellador: por diente (limitado a los molares permanentes hasta los 15 años)... $10.00 D1510 Espaciador dental: fijo, unilateral... $60.00 D1515 Espaciador dental: fijo, bilateral... $60.00 D1520 Espaciador dental: extraíble, unilateral... $70.00 D1525 Espaciador dental: extraíble, bilateral... $70.00 D1550 Recementado o refijación de espaciador dental... $12.00 D1555 Extracción del espaciador dental fijo... $12.00 D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN - Incluye el pulido, todos los adhesivos y agentes de fijación, la colocación del recubrimiento pulpar indirecto, las bases, las fundas y los procedimientos de grabado ácido. - En caso de que haya más de seis coronas en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona - 4 -

45 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos inscrita deba pagar $ adicionales por cada corona, después de la sexta unidad. - El reemplazo de coronas, de incrustaciones inlay y de incrustaciones onlay exige que la restauración existente tenga más de 5 años. D2140 Amalgama: una superficie, primaria o permanente... Sin costo D2150 Amalgama: dos superficies, primaria o permanente... Sin costo D2160 Amalgama: tres superficies, primaria o permanente... Sin costo D2161 Amalgama: cuatro o más superficies, primaria o permanente... Sin costo D2330 Compuesto a base de resina: una superficie, anterior... $5.00 D2331 Compuesto a base de resina: dos superficies, anterior... $10.00 D2332 Compuesto a base de resina: tres superficies, anterior... $15.00 D2335 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, o ángulo incisal (anterior)... $50.00 D2390 Corona de compuesto a base de resina, anterior... $60.00 D2391 Compuesto a base de resina: una superficie, posterior... $55.00 D2392 Compuesto a base de resina: dos superficies, posterior... $65.00 D2393 Compuesto a base de resina: tres superficies, posterior... $75.00 D2394 Compuesto a base de resina: cuatro o más superficies, posterior... $85.00 D2510 Incrustación inlay: metálica, una superficie... $ D2520 Incrustación inlay: metálica, dos superficie... $ D2530 Incrustación inlay: metálica, tres o más superficies... $ D2542 Incrustación onlay: metálica, dos superficies... $ D2543 Incrustación onlay: metálica, tres superficies... $ D2544 Incrustación onlay: metálica, cuatro o más superficies... $ D2610 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, una superficie... $ D2620 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D2630 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D2642 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D2643 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres superficies... $ D2644 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, cuatro o más superficies... $ D2650 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, una superficie... $ D2651 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, dos superficies... $ D2652 Incrustación inlay: compuesto a base de resina, tres o más superficies... $ D2662 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, dos superficies... $ D2663 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, tres superficies... $ D2664 Incrustación onlay: compuesto a base de resina, cuatro o más superficies... $ D2710 Corona: compuesto a base de resina (indirecto)... $ D2712 Corona: compuesto a base de ¾ de resina (indirecto)... $ D2720 Corona: resina con metal muy noble... $ D2721 Corona: resina con metal predominantemente base... $ D2722 Corona: resina con metal noble... $ D2740 Corona: sustrato de porcelana/cerámica... $ D2750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble... $ D2751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base... $ D2752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble... $ D2780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas... $ D2781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas... $ D2782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas... $

46 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos D2783 Corona: ¾ partes de porcelana/cerámica... $ D2790 Corona: metal muy noble completamente fundido... $ D2791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido... $ D2792 Corona: metal noble completamente fundido... $ D2794 Corona: titanio... $ D2910 Recementado o refijación de incrustación inlay, onlay, laminado o restauraciones de cobertura parcial... $15.00 D2915 Recementado o refijación de perno y muñón fabricados indirectamente o prefabricados... $15.00 D2920 Recementado o refijación de corona... $15.00 D2921 Recolocación de un fragmento de una pieza dental, borde incisal o corona (anterior)... $50.00 D2929 Corona de porcelana/cerámica prefabricada, diente principal (diente principal anterior)... $75.00 D2930 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente principal... $65.00 D2931 Corona de acero inoxidable prefabricada, diente permanente... $65.00 D2932 Corona de resina prefabricada, diente principal anterior... $85.00 D2933 Corona de acero inoxidable prefabricada con carilla de resina, diente principal anterior... $75.00 D2940 Restauración de protección... $15.00 D2941 Restauración terapéutica intermedia: dentición primaria... $15.00 D2949 Base restaurativa para una restauración indirecta... $65.00 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidas todas las espigas cuando sea necesario... $65.00 D2951 Retención de espiga: por diente, además de la restauración... $10.00 D2952 Perno y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente, incluye preparación de canal... $95.00 D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente, mismo diente, incluye preparación de canal... $70.00 D2954 Perno y muñón prefabricados, además de la corona, perno de metal base; incluye preparación de canal... $80.00 D2957 Cada perno adicional prefabricado, mismo diente, perno de metal base; incluye preparación de canal... $60.00 D2970 Corona temporal (diente fracturado), solo tratamiento paliativo... $15.00 D2971 Procedimientos adicionales para construir una nueva corona en estructura dental parcial existente... $55.00 D2980 Reparación de corona necesaria por fallas en el material de restauración... $25.00 D2981 Reparación de incrustación inlay necesaria por fallas en el material de restauración... $25.00 D2982 Reparación de incrustación onlay necesaria por fallas en el material de restauración... $25.00 D2983 Reparación de laminado necesaria por fallas en el material de restauración... $25.00 D2990 Infiltración de resina de lesiones de superficie lisa incipiente, limitada a molares permanentes hasta los 15 años... $10.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA D3110 Recubrimiento pulpar directo (excluida la restauración final)... Sin costo D3120 Recubrimiento pulpar indirecto (excluida la restauración final)... Sin costo - 6 -

47 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos D3220 Pulpotomía terapéutica (excluida la restauración final): extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento... $35.00 D3221 Desbridamiento pulpar: diente principal y permanente... $40.00 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis: diente permanente con desarrollo incompleto de la raíz... $35.00 D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): diente anterior principal (excluida la restauración final)... $50.00 D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible): diente posterior principal (excluida la restauración final)... $50.00 D3310 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, diente anterior (excluida la restauración final)... $ D3320 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, premolar (excluida la restauración final)... $ D3330 Tratamiento de conducto: terapia de endodoncia, molar (excluida la restauración final)... $ D3331 Tratamiento de obstrucción de conducto, acceso no quirúrgico... $75.00 D3332 Terapia de endodoncia incompleta: inoperable, no posible de restaurar o diente fracturado... $75.00 D3333 Reparación de raíz interna de defectos de perforación... $75.00 D3346 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: anterior... $ D3347 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: premolar... $ D3348 Nuevo tratamiento de previo tratamiento de conducto: molar... $ D3351 D3352 Apexificación/recalcificación: visita inicial (cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.)... $75.00 Apexificación/recalcificación: reemplazo de medicamento intermedio (cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, desinfección de espacio pulpar, etc.)... $50.00 D3353 Apexificación/recalcificación: visita final (incluye la finalización del tratamiento de conducto, cierre apical/reparación calcífica de perforaciones, reabsorción de raíz, etc.)... $50.00 D3410 Apicectomía: diente anterior... $ D3421 Apicectomía: premolar (primera raíz)... $ D3425 Apicectomía: molar (primera raíz)... $ D3426 Apicectomía (cada raíz adicional)... $90.00 D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía... $ D3430 Obturación retrógrada: por raíz... $70.00 D3450 Amputación radicular: por raíz... $80.00 D3920 Hemisección (incluida cualquier extracción radicular): no incluye tratamiento de conducto... $70.00 D4000-D4999 V. PERIODONCIA - Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastía: cuatro o más dientes - 7 -

48 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4211 Gingivectomía o gingivoplastía: de uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $85.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir el acceso para procedimientos restaurativos, por diente... $85.00 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular: uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $90.00 D4245 Colgajo posicionado apicalmente... $ D4249 Alargamiento clínico de corona: tejido duro... $ D4260 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo y el cierre del colgajo): cuatro o más dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4261 Cirugía ósea (incluida la elevación de un colgajo de grosor completo y el cierre del colgajo): uno a tres dientes contiguos o espacios entre dientes por cuadrante... $ D4263 Injerto óseo de reemplazo: primer lugar en el cuadrante... $ D4264 Injerto óseo de reemplazo: cada lugar adicional en el cuadrante... $75.00 D4270 Procedimiento de injerto de tejido blando del pedículo... $ D4274 Procedimiento de cuña distal/proximal (cuando no se realiza en conjunto con procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica)... $80.00 D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluida la cirugía del sitio donante), primer diente o colocación del injerto en el área edéntula... $ D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluida la cirugía del sitio donante), cada diente contiguo adicional o área edéntula en el mismo lugar del injerto... $ D4341 Raspado periodontal y alisado radicular: cuatro o más dientes por cuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos... $55.00 D4342 Raspado periodontal y alisado radicular: uno a tres dientes por cuadrante, limitado a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos... $45.00 D4355 Desbridamiento de toda la boca para permitir evaluación y diagnóstico integrales, limitado a 1 tratamiento en cualquier período de 12 meses consecutivos... $55.00 D4910 Mantenimiento periodontal, limitado a 1 tratamiento cada 6 meses... $40.00 D4910 Mantenimiento periodontal adicional (dentro del período de 6 meses)... $55.00 D4921 Irrigación gingival: por cuadrante... Sin costo D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (extraíble) - Para todas las dentaduras postizas y dentaduras postizas parciales detalladas, el copago incluye ajustes posteriores a la entrega y acondicionamiento del tejido durante los primeros seis meses después de la colocación, si fuera necesario. La persona inscrita debe continuar siendo elegible y el servicio debe brindarse en el centro del dentista contratado donde se entregó originalmente la dentadura postiza. - Las reparaciones de base, las fundas y el acondicionamiento del tejido están limitados a 1 por dentadura - 8 -

49 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos postiza durante cualquier período de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura postiza o dentadura postiza parcial exige que la dentadura existente tenga más de 5 años. D5110 Dentadura postiza completa: maxilar... $ D5120 Dentadura postiza completa: mandibular... $ D5130 Dentadura postiza inmediata: maxilar... $ D5140 Dentadura postiza inmediata: mandibular... $ D5211 Dentadura postiza parcial de maxilar: base de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5212 Dentadura postiza parcial mandibular: base de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5213 Dentadura postiza parcial de maxilar: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5214 Dentadura postiza parcial mandibular: estructura de metal fundido con base de dentadura de resina (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5225 Dentadura postiza parcial de maxilar: base flexible D5226 (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ Dentadura postiza parcial mandibular: base flexible (incluidos cierres convencionales, soportes y dientes)... $ D5410 Ajuste de dentadura postiza completa: maxilar... $12.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa: mandibular... $12.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial: maxilar... $12.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial: mandibular... $12.00 D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa con rotura... $45.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o perdidos: dentadura postiza completa (cada diente)... $25.00 D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina... $50.00 D5620 Reparación de estructura fundida... $50.00 D5630 Reparación o reemplazo de cierre roto... $50.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos: por diente... $40.00 D5650 Agregado de diente a dentadura postiza parcial existente... $40.00 D5660 Agregado de cierre a dentadura postiza parcial existente... $50.00 D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura de metal fundido (maxilar)... $ D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílico en estructura de metal fundido (mandibular)... $ D5710 Reparación de base de dentadura postiza maxilar completa... $ D5711 Reparación de base de dentadura postiza mandibular completa... $ D5720 Reparación de base de dentadura postiza parcial maxilar... $ D5721 Reparación de base de dentadura postiza parcial mandibular... $ D5730 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el consultorio)... $55.00 D5731 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el consultorio)... $55.00 D5740 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el consultorio)... $55.00 D5741 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el consultorio)... $55.00 D5750 Reforrado de dentadura postiza maxilar completa (en el laboratorio)... $90.00 D5751 Reforrado de dentadura postiza mandibular completa (en el laboratorio)... $90.00 D5760 Reforrado de dentadura postiza maxilar parcial (en el laboratorio)... $

50 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos D5761 Reforrado de dentadura postiza mandibular parcial (en el laboratorio)... $90.00 D5820 Dentadura postiza parcial intermedia, maxilar (limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos)... $ D5821 Dentadura postiza parcial intermedia, mandibular (limitado a 1 en cualquier período de 12 meses consecutivos)... $ D5850 Acondicionamiento del tejido, maxilar... $25.00 D5851 Acondicionamiento del tejido, mandibular... $25.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. DISPOSITIVOS PROTÉSICOS MAXILOFACIALES - No cubiertos VIII. SERVICIOS DE IMPLANTE - No cubiertos D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituye una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando una corona o póntico supera las seis unidades en el mismo plan de tratamiento, es posible que la persona inscrita deba pagar $ adicionales por unidad después de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay y onlay, o dispositivo dental flexible exige que el puente existente tenga más de 5 años. D6210 Póntico: metal muy noble fundido... $ D6211 Póntico: metal predominantemente base fundido... $ D6212 Póntico: metal noble fundido... $ D6240 Póntico: porcelana fundida sobre metal muy noble... $ D6241 Póntico: porcelana fundida sobre metal predominantemente base... $ D6242 Póntico: porcelana fundida sobre metal noble... $ D6245 Póntico: porcelana/cerámica... $ D6250 Póntico: resina con metal muy noble... $ D6251 Póntico: resina con metal predominantemente base... $ D6252 Póntico: resina con metal noble... $ D6600 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D6601 Incrustación inlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D6602 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, dos superficies... $ D6603 Incrustación inlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies... $ D6604 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies... $ D6605 Incrustación inlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies... $ D6606 Incrustación inlay: metal noble fundido, dos superficies... $ D6607 Incrustación inlay: metal noble fundido, tres o más superficies... $ D6608 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, dos superficies... $ D6609 Incrustación onlay: porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D6610 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, dos superficies... $ D6611 Incrustación onlay: metal muy noble fundido, tres o más superficies... $ D6612 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, dos superficies... $ D6613 Incrustación onlay: metal predominantemente base fundido, tres o más superficies... $ D6614 Incrustación onlay: metal noble fundido, dos superficies... $ D6615 Incrustación onlay: metal noble fundido, tres o más superficies... $ D6720 Corona: resina con metal muy noble... $

51 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos D6721 Corona: resina con metal predominantemente base... $ D6722 Corona: resina con metal noble... $ D6740 Corona: porcelana/cerámica... $ D6750 Corona: porcelana fundida sobre metal muy noble... $ D6751 Corona: porcelana fundida sobre metal predominantemente base... $ D6752 Corona: porcelana fundida sobre metal noble... $ D6780 Corona: metal muy noble ¾ partes fundidas... $ D6781 Corona: metal predominantemente base ¾ partes fundidas... $ D6782 Corona: metal noble ¾ partes fundidas... $ D6783 Corona: ¾ partes de porcelana/cerámica... $ D6790 Corona: metal muy noble completamente fundido... $ D6791 Corona: metal predominantemente base completamente fundido... $ D6792 Corona: metal noble completamente fundido... $ D6930 Recementado o refijación de dentadura postiza parcial fija... $20.00 D6940 Dispositivo dental flexible... $45.00 D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija necesaria por fallas en el material de restauración... $60.00 D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL - Incluye las evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y el tratamiento con anestesia local. D7111 Extracción, restos de corona, primera dentición... $5.00 D7140 Extracción de diente brotado o raíz expuesta (elevación o extracción con fórceps)... $8.00 D7210 Extracción quirúrgica del diente brotado que requiere extracción de hueso o corte del diente, incluida la elevación del colgajo mucoperióstico, si está indicado... $50.00 D7220 Extracción de diente impactado, tejido blando... $60.00 D7230 Extracción de diente impactado: parcialmente en hueso... $80.00 D7240 Extracción de diente impactado: completamente en hueso... $ D7241 Extracción de diente impactado: completamente en hueso con complicaciones quirúrgicas inusuales... $ D7250 Extracción quirúrgica de restos radiculares del diente (procedimiento de corte)... $45.00 D7251 Coronectomía: extracción parcial intencional del diente... $ D7270 Reimplantación de diente o estabilización de diente accidentalmente perdido o desplazado... $ D7280 Acceso quirúrgico de diente no brotado... $90.00 D7282 Movilización de diente brotado o mal ubicado para facilitar la erupción... $90.00 D7283 Colocación de dispositivo para facilitar la erupción del diente impactado... Sin costo D7286 Biopsia incisiva de tejido bucal: blando (no incluye procedimientos de laboratorio patológico)... $30.00 D7310 Alveoloplastía junto con extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante... $85.00 D7311 Alveoloplastía junto con extracciones: uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante... $85.00 D7320 Alveoloplastía sin extracciones: cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante... $ D7321 Alveoloplastía sin extracciones: uno a tres dientes

52 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos o espacios dentales, por cuadrante... $ D7450 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm... Sin costo D7451 Extracción de quiste o tumor odontogénico benigno: diámetro de la lesión superior a 1.25 cm... Sin costo D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandíbula)... $85.00 D7472 Extracción de torus palatino... $85.00 D7473 Extracción de torus mandibular... $85.00 D7510 D7960 Incisión y drenaje de absceso: tejido blando intraoral... Sin costo Frenilectomía (también conocida como frenectomía o frenotomía): procedimiento separado no incidental en otro procedimiento... $15.00 D7970 Extirpación de tejido hiperplásico, por arco... $75.00 D7971 Extirpación de encía pericoronal... $75.00 D8000-D8999 XI. ORTODONCIA - Los copagos detallados para cada etapa del tratamiento de ortodoncia (limitado, interceptivo o completo) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Después de los 24 meses, se puede cobrar un cargo mensual que no supere los $ El copago de retención incluye los ajustes o las visitas hasta los 24 meses. D0210 D0322 D0330 D0340 D0350 D0351 D0470 D0210 D0470 Los registros previos y posteriores a la ortodoncia incluyen lo siguiente: El beneficio de los registros previos al tratamiento y los servicios de diagnóstico incluyen lo siguiente:... $ Intraoral: serie completa de radiografías Imágenes por tomografía Radiografía panorámica Radiografía cefalométrica Imágenes fotográficas orales/faciales en 2D obtenidas de forma intraoral o extraoral Imagen fotográfica en 3D Moldes de diagnóstico El beneficio de los registros posteriores al tratamiento incluyen lo siguiente:... $70.00 Intraoral: serie completa de radiografías Moldes de diagnóstico D8010 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición primaria... $1, D8020 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición de transición (niños o adolescentes hasta los 19 años)... $1, D8030 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición adolescente (adolescentes hasta los 19 años)... $1, D8040 Tratamiento limitado de ortodoncia de la dentición adulta (adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos)... $1, D8050 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de la dentición primaria... $1, D8060 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de la dentición de transición... $1, D8070 Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición de transición

53 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos D8080 D8090 D8660 D8680 D8999 (niños o adolescentes de hasta 19 años)... $1, Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición adolescente (adolescentes de hasta 19 años)... $1, Tratamiento completo de ortodoncia de la dentición adulta (adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos)... $2, Exámenes de tratamiento previo a la ortodoncia para controlar el crecimiento y desarrollo... $25.00 Retención de ortodoncia (remoción de piezas, construcción y colocación de retenedores extraíbles)... $ Procedimiento no especificado de ortodoncia, según informe (incluye una sesión de planificación de tratamiento)... $ D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental: procedimiento menor... $15.00 D9211 Anestesia por bloqueo regional... Sin costo D9212 Anestesia por bloqueo de división trigeminal... Sin costo D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos... Sin costo D9219 Evaluación para la sedación profunda o anestesia general... Sin costo D9220 Sedación profunda/anestesia general: primeros 30 minutos... $ D9221 Sedación profunda/anestesia general: cada período de 15 minutos adicionales... $80.00 D9241 Sedación/analgesia (consciente) moderada intravenosa: primeros 30 minutos... $ D9242 Sedación/analgesia (consciente) moderada intravenosa: cada período de 15 minutos adicionales... $80.00 D9310 Consulta: servicio de diagnóstico proporcionado por dentista o médico que no sea el dentista o médico solicitante... $25.00 D9430 Visita para observación (durante horas programadas regularmente): no se realizan otros servicios... $5.00 D9440 Visita: después de horas programadas regularmente... $35.00 D9450 Presentación de caso: planificación de tratamiento detallada y amplia... Sin costo D9931 Limpieza e inspección de una pieza extraíble... Sin costo D9940 Protección contra oclusión, según informe (limitado a 1 en 3 años)... $ D9951 Ajuste de oclusión, limitado... $50.00 D9952 Ajuste de oclusión, completo... $ D9975 Blanqueamiento dental externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de bandejas personalizadas limitado a una bandeja y gel de blanqueamiento para dos semanas de autotratamiento... $ D9986 Cita perdida: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos del tiempo de la cita, hasta un monto total máximo de $ $10.00 D9987 Cita cancelada: sin aviso con 24 horas de anticipación, por cada 15 minutos del tiempo de la cita, hasta un monto total máximo de $ $10.00 Si los servicios de un procedimiento que se encuentra en la lista son realizados por el dentista contratado

54 Plan CA14A Descripción de beneficios y copagos asignado, la persona inscrita paga el copago especificado. Los procedimientos de la lista, que exijan que un dentista brinde servicios especializados y que sean remitidos por el dentista contratado asignado, deben estar autorizados previamente por Delta Dental por escrito. La persona inscrita paga el copago especificado para dichos servicios. Los procedimientos no detallados anteriormente no están cubiertos; sin embargo, pueden estar disponibles en los cargos presentados del dentista contratado. Los cargos presentados son los cargos del dentista contratado presentados a Delta Dental. Las preguntas respecto de estos cargos deben dirigirse al departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711)

55 Plan CA14A Limitaciones y exclusiones de beneficios PROGRAMA B Limitaciones de beneficios 1. La frecuencia de algunos beneficios está limitada. Todas las limitaciones de frecuencia están detalladas en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Si la persona inscrita acepta un plan de tratamiento por parte del dentista contratado que incluye cualquier combinación de más de seis coronas, pónticos de puente o retenedores de puente, es posible que deba pagar $ adicionales por sobre el copago detallado para cada uno de estos servicios luego de la sexta unidad. 3. La anestesia general o sedación/analgesia intravenosa está limitada al tratamiento por parte de un cirujano dentista contratado y en conjunto con una referencia aprobada para la remoción de uno o más dientes parcial o completamente impactados en hueso (procedimientos D7230, D7240 y D7241). 4. Los beneficios provistos por un dentista pediátrico están limitados a los niños hasta los siete años, luego de un intento por parte del dentista contratado asignado de tratar al niño y con autorización previa de Delta Dental, menos los copagos correspondientes. Las excepciones en cuanto a condiciones médicas, independientemente de la limitación de edad, se considerarán en cada caso individual. 5. El costo para una persona inscrita que recibe un tratamiento de ortodoncia, y cuya cobertura se cancela o finaliza por cualquier motivo, se calculará sobre la base del cargo habitual del ortodoncista contratado para dicho plan de tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará el monto por la cantidad de meses que restan para completar el tratamiento. La persona inscrita realiza el pago directamente al ortodoncista contratado de acuerdo con lo convenido. 6. El tratamiento de ortodoncia en progreso está limitado a las nuevas personas inscritas en DeltaCare USA que, al momento de su fecha de entrada en vigor original, se encuentren en tratamiento activo iniciado de acuerdo con el plan odontológico patrocinado por el empleador anterior, siempre y cuando continúen siendo elegibles para el programa DeltaCare USA. Tratamiento activo significa que el movimiento de dientes ha comenzado. Las personas inscritas son responsables por todos los copagos y cargos sujetos a las disposiciones de su plan odontológico anterior. Delta Dental es responsable solo del pago de los montos no abonados por el plan odontológico anterior para los casos de ortodoncia que cumplan con los requisitos. Exclusiones de beneficios 1. Cualquier procedimiento que no se detalle específicamente en la sección Programa A, Descripción de beneficios y copagos. 2. Cualquier procedimiento que, en la opinión profesional del dentista contratado: a. tiene un mal pronóstico con respecto a un resultado satisfactorio y a una longevidad razonable según la condición del diente, los dientes o las estructuras circundantes; o b. no se realiza en conformidad con los estándares odontológicos generalmente aceptados

56 Plan CA14A Limitaciones y exclusiones de beneficios 3. Servicios que se realizan solo con un propósito estético, a excepción del procedimiento D9975 (blanqueamiento dental externo para aplicación en el hogar, por arco), o debido a condiciones que son resultado de defectos hereditarios o del desarrollo, como el paladar hendido, malformaciones en las mandíbulas superior e inferior, dientes faltantes por razones congénitas y dientes descoloridos o sin esmalte, a excepción del tratamiento para niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento. 4. Coronas de porcelana, coronas de porcelana fundida sobre metal, de metal fundido o de resina con metal y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años. 5. Piezas perdidas o robadas, incluidas, entre otras, dentaduras postizas parciales o completas, espaciadores dentales, coronas y dentaduras postizas parciales fijas (puentes). 6. Procedimientos, piezas o restauraciones si el propósito es cambiar la dimensión vertical, o diagnosticar o tratar condiciones anormales de la articulación temporomandibular (TMJ). 7. Metal precioso para piezas extraíbles, bases metálicas o bases blandas permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de porcelana para dentadura postiza, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales extraíbles o parciales fijas (incrustaciones overlay, implantes y piezas relacionados con estos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales o completas. 8. Dispositivos y accesorios odontológicos para implantes, colocación, mantenimiento y extracción de implantes, y todos los demás servicios asociados con un implante dental. 9. Consultas por beneficios no cubiertos. 10. Servicios odontológicos recibidos en cualquier centro odontológico que no sea el centro del dentista contratado asignado, un especialista odontológico autorizado previamente o un ortodoncista contratado, a excepción de los Servicios de emergencia, según lo descrito en el contrato o la Evidencia de cobertura. 11. Todos los cargos relacionados con la admisión, el uso o las internaciones en hospitales, centros quirúrgicos para pacientes externos, centros de atención prolongada u otros centros de atención similares. 12. Medicamentos recetados. 13. Gastos odontológicos incurridos en relación con cualquier procedimiento odontológico o de ortodoncia iniciado antes de la elegibilidad de la persona inscrita para el programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos incluyen los siguientes: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en progreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se hayan tomado impresiones, y tratamientos de ortodoncia, a menos que la persona inscrita cumpla con los requisitos para la disposición de tratamiento de ortodoncia en progreso. 14. Dispositivos de ortodoncia extraviados, robados o rotos. 15. Cambios necesarios en el tratamiento de ortodoncia por un accidente de cualquier tipo. 16. Dispositivos o tratamientos miofuncionales y parafuncionales, a excepción del procedimiento D9940 (protección contra oclusión, según informe)

57 Plan CA14A Limitaciones y exclusiones de beneficios 17. Aparatos de compuesto o cerámica, adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o cosméticas a los dispositivos de ortodoncia extraíbles y fijos estándar. 18. Tratamiento o dispositivos proporcionados por un dentista cuya práctica se especializa en los servicios de prostodoncia

58 Programa de bienestar SmileWay Encuentre todos nuestros recursos de salud dental, incluidos artículos, videos, pruebas de evaluación de riesgos, y una suscripción a un boletín informativo electrónico y gratuito, en la siguiente dirección: mysmileway.com. Conéctese con nosotros! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins Servicio al cliente de DeltaCare USA (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios, la red de proveedores o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Para comunicarse con Servicios para los Miembros del Care1st Health Plan debe llamar al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Los horarios de atención son de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (excepto los días feriados). Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. Plan HMO SNP - Este plan está disponible para cualquier persona que reciba asistencia médica del Estado y de Medicare. NOTA: ESTE ES SOLO UN RESUMEN BREVE DEL PLAN. Se debe consultar el Contrato de servicios odontológicos grupal a fin de determinar los términos y condiciones de cobertura exactos. Una vez inscrito, recibirá una Evidencia de cobertura de Delta Dental. Si desea revisar la Evidencia de cobertura de Delta Dental antes de la inscripción, puede solicitar una copia llamando al departamento de Servicio al cliente al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711). En California, DeltaCare USA está asegurado por Delta Dental de California y administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías son económicamente responsables de sus propios productos. Servicio al cliente (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) Lunes a viernes 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico Proporcionado por: Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/enrollees A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION

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60 Programa de acondicionamiento físico Healthways SilverSneakers Obtenga más beneficios como miembro de Care1st (HMO SNP) de Medicare! Esta es su oportunidad de ponerse en forma con el programa de acondicionamiento físico SilverSneakers. SilverSneakers incluye lo siguiente: Membresía gratuita en un gimnasio de su zona. Clases de ejercicios grupales diseñadas para incrementar la fuerza, la flexibilidad, y la energía. Servicio personalizado y amable de su instructor en el gimnasio. Para obtener más información, puede visitar SilverSneakers.com. (Consulte con su médico antes de empezar un programa de acondicionamiento físico). Para consultas sobre el beneficio del gimnasio de Care1st llame al siguiente número: Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. La disponibilidad varía según el plan y el mercado. No disponible en el Condado de San Diego. El listado de gimnasios está sujeto a cambios y puede variar según la ubicación, cambios en los gimnasios, y las áreas geográficas de servicio. Los servicios adicionales que no están incluidos en la membresía básica del gimnasio, como entrenadores personales, clases especiales, participación en deportes, terapia de masajes, etc., no son parte de los beneficios de Care1st y pueden requerir costos adicionales de su bolsillo.esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 聽障和語障人士可致電 711 從10月1日至 2月14日 上午8點至下午8點 每週七天 除感恩節和聖誕節外 從2月15日至9月30日 上午8點至下午8點 週一至週 五 假日除外 H5928_15_105_MK_SPA Accepted TotalDual

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62 Servicios de transporte 0 Copago de $ para cada viaje de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan.* Care1st (HMO) está orgulloso de ofrecer servicios de transporte a nuestros miembros. El transporte se ofrece, según sea necesario, para visitas de atención médica que no sean de emergencia. Nota: llame a Care1st para reservar su viaje. *Las reservas se deben realizar con al menos 24 horas de antelación. Llame para reservar su viaje RIDEC1ST ( ) Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios o los copagos/ coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. La cantidad de viajes de ida o de vuelta aprobados varía según el plan y el mercado. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 聽障和語障人士可致電 711 從10月1日至2月14日 上午8點至下午8點 每週七天 除感恩節和聖誕節外 從2月15日至9月30日 上午8點至下午8 點 週一至週五 假日除外 H5928_15_023_MK_SPA Accepted

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64 Línea directa de información de enfermería La llamada es gratuita y fácil de realizar. Un enfermero amable escuchará su problema de salud. El enfermero puede ayudarle a decidir lo siguiente: Si necesita consultar al médico. Si es seguro esperar o si necesita atención médica de inmediato. Qué debe hacer si los síntomas empeoran. Qué puede hacer en el hogar para sentirse mejor. La Línea de Enfermería de Care1st (HMO) es un servicio disponible para todos los miembros de Care1st. En caso de emergencias que amenacen su vida o sus extremidades, siempre llame al 911 o a los servicios de emergencia local. No debe llamar a la Línea de Enfermería antes de recibir atención médica. Llame a la Línea de Enfermería de Care1st al siguiente número: Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711 De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Los beneficios o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 : 聽障和語障人士可致電 711 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 上午 8 點至下午 8 點, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五, 假日除外 H5928_15_024_MK_SPA Accepted

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66 Está listo para inscribirse? Pasos para prepararse para su inscripción Elija su PCP Elija un médico de atención primaria (PCP). Utilice nuestro Directorio de proveedores, o visite nuestra página web o llámenos para obtener una lista de los PCP que están cerca suyo. Revise el índice de Rx Tómese un momento para revisar nuestro índice de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos. O visite nuestra página web para revisar nuestro formulario de medicamentos o llámenos para verificar nuestra lista de medicamentos. Encuentre la tarjeta de identificación de Medicare Al momento de su solicitud, asegúrese de tener la tarjeta de identificación de Medicare disponible, o alguna prueba de que tiene derecho a la cobertura de Medicare. Si tiene alguna pregunta acerca de cómo ser miembro de Care1st, llame al siguiente número: Cómo inscribirse Solicítelo por teléfono Llame a Care1st al (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, los siete de la semana Solicítelo en persona Reúnase con su agente de ventas local autorizado de Care1st. Solicítelo por correo Llene en su totalidad el formulario de solicitud adjunto y envíelo por correo a: Care1st Health Plan ATTN: ENROLLMENT DEPT 601 Potrero Grande Drive Monterey Park, CA Solicítelo en línea Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en Care1st a través del Centro de inscripciones en Medicare en línea de CMS que se encuentra en (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 : 聽障和語障人士可致電 711 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 上午 8 點至下午 8 點, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五, 假日除外 H5928_15_025_MK_SPA Accepted

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68 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL DE MEDICARE ADVANTAGE Paso 1: llene la solicitud por completo. Utilice un bolígrafo y escriba ejerciendo presión para obtener dos copias. Paso 2: firme y feche la última página de la solicitud. Paso 3: conserve la última copia de color amarillo para su registro. Si tiene alguna pregunta sobre esta solicitud, llame al siguiente departamento: Departamento de Marketing: (TTY 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Marketing estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre, los representantes de Marketing estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días feriados. INSERTed Form ncr Care1st Health Plan P. O. Box 4549 Montebello, CA Servicios para los miembros: (TTY 711) Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días feriados. BLANCO Copia de inscripción AMARILLO Copia para el miembro H5928_15_004_EN_SPA_2 Approved

69 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL DE MEDICARE ADVANTAGE Póngase en contacto con Care1st si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en Care1st, proporcione la siguiente información: Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) Los Ángeles/Orange $0/mes San Joaquín $29/mes Stanislaus $45/mes San Bernardino/Riverside $0/mes San Diego $0/mes Santa Clara $19/mes El Paso $0/mes Alameda $0/mes Fresno $0/mes Merced $0/mes San Francisco $29/mes Coordinated Choice Plan (HMO) Los Ángeles, Orange, San Diego, $28.80/mes* San Bernardino, Riverside, Santa Clara, Alameda, Fresno Plan (HMO SNP) Este plan está diseñado para las personas que cumplen con criterios de inscripción específicos. Puede reunir los requisitos para inscribirse en este plan si recibe ayuda del estado. San Diego $28.80/mes* Los Ángeles $27/mes* Alameda/San Francisco/ $28.80/mes* Santa Clara Orange/San Bernardino $27.50/mes* *Las primas pueden variar según el nivel de ayuda adicional que reciba. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan. APELLIDO: PRIMER nombre: Inicial del 2.º nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono particular: Número de teléfono alternativo: ( / / ) (MM/DD/AAAA) M F ( ) ( ) Dirección de residencia permanente (no se admiten casillas de correo): Ciudad: Estado: Código postal: Condado: Dirección de correo postal (solo si es diferente de la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto para emergencias: Número de teléfono: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: Proporcione la información del seguro de Medicare. Tenga su tarjeta de Medicare a mano para completar esta sección. INSERTed Form ncr Complete estos espacios en blanco de manera que coincidan con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. O bien Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o la carta del Seguro Social o de la Junta de jubilación para ferroviarios. SAMPLE ONLY Name: Medicare Claim Number Sex Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Is Entitled To HOSPITAL (Part A) MEDICAL (Part B) Effective Date BLANCO Copia de inscripción AMARILLO Copia para el miembro H5928_15_004_EN_SPA_2 Approved

70 Cómo pagar la prima del plan Puede pagar la prima mensual del plan (incluso la multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que adeude) todos los meses por correo. También puede pagar la prima todos los meses mediante descuento automático de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de jubilación para ferroviarios (RRB). Si a usted se le adjudica una cantidad del ajuste mensual relacionado al ingreso de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional, además de la prima de su plan. A usted se le retendrá el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o bien recibirá la factura directamente de Medicare o la RRB. NO pague a Care1st la parte D-IRMAA. Las personas con ingresos limitados pueden cumplir con los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetado. Si resulta elegible, Medicare podría pagar el 75 % o más de los costos de los medicamentos, incluso las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que cumplan con los requisitos no quedarán sujetas a un período sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para recibir estos beneficios y no lo saben. Para obtener información sobre esta ayuda adicional, póngase en contacto con la oficina local del Seguro Social o bien llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si cumple con los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de la prima, le enviaremos a usted la factura por el monto que Medicare no cubra. Si no elige una opción de pago, recibirá una libreta de cupones. Elija una opción de pago de la prima: Recibir una libreta de cupones. Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de jubilación para ferroviarios (RRB). (La deducción del Seguro Social/de la RRB puede demorarse hasta dos meses o más en comenzar luego de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, el primer descuento del cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigor de la inscripción hasta el momento en que comiencen las retenciones. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para sus primas mensuales). Lea y responda estas preguntas importantes. 1. Padece una enfermedad renal terminal (ESRD)? Sí No Si recibió un trasplante de riñón con éxito o ya no necesita diálisis regulares, adjunte una nota o los registros del médico que indiquen que usted recibió un trasplante exitoso de riñón o que ya no necesita diálisis; de lo contrario, tal vez sea necesario que nos contactemos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura médica o para medicamentos, incluso otro seguro privado, TRICARE, cobertura federal de beneficios de salud para empleados, beneficios para veteranos o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura médica o para medicamentos recetados además de Care1st? Sí No Si la respuesta es Sí, mencione la otra cobertura y su número de identificación para esa cobertura: Nombre de la otra cobertura médica: N.º de ident. para esta cobertura médica: N.º de grupo para esta cobertura médica: Nombre de la otra cobertura para medic.: N.º de ident. para esta cobertura para medic.: N.º de grupo para esta cobertura para medic.: INSERTed Form ncr 3. Reside en un establecimiento de cuidado a largo plazo, como un hogar de convalecencia? Sí No Si la respuesta es Sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es Sí, proporcione el número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No Elija el nombre del médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud: Nombre del médico Número de ident. Grupo médico/nombre de IPA Es paciente de este médico? BLANCO Copia de inscripción AMARILLO Copia para el miembro H5928_15_004_EN_SPA_2 Approved Sí No

71 Lea esta información importante Si, en la actualidad, cuenta con la cobertura de salud de un empleador o sindicato, la inscripción en Care1st podría afectar los beneficios de salud que recibe de su empleador o sindicato. Si se inscribe en Care1st, podría perder la cobertura de salud provista por su empleador o sindicato. Lea las comunicaciones que le envían su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o póngase en contacto con la oficina que figura en las comunicaciones que le envían. Si no cuenta con ninguna información sobre con quién contactarse, puede ponerse en contacto con el administrador de beneficios o con la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura, quienes podrán ayudarle. Lea y firme a continuación Completando esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Care1st es un plan Medicare Advantage y ha celebrado un contrato con el gobierno federal. Necesitaré conservar la cobertura de las Partes A y B de Medicare. Solamente puedo tener un plan Medicare Advantage a la vez, y comprendo que la inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarle sobre cualquier cobertura para medicamentos recetados que tenga o que pueda tener en el futuro. Generalmente, la inscripción en este plan es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo cancelar mi inscripción al plan o efectuar cambios solo en determinados momentos del año, en los períodos de inscripción disponibles (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o en determinadas circunstancias especiales. Care1st brinda servicios en un área de servicio específica. Si me mudo fuera del área en la que Care1st brinda servicios, debo avisar al plan para que pueda cancelar mi inscripción y buscar un nuevo plan en la nueva área. Una vez que sea miembro de Care1st, tendré derecho a apelar las decisiones que tome el plan respecto de pagos o servicios con las que no esté de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de cobertura de Care1st cuando lo reciba para conocer las normas que debo respetar para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare no suelen estar cubiertas por Medicare mientras están fuera del país, salvo por la cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. INSERTed Form ncr Comprendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Care1st, debo recibir toda la atención médica de parte de Care1st, salvo por los servicios de emergencia o urgencia, o por los servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por Care1st y otros servicios incluidos en el documento de Evidencia de cobertura de Care1st (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Si no se cuenta con autorización, NI MEDICARE NI Care1st PAGARÁN LOS SERVICIOS. Comprendo que, si estoy recibiendo ayuda de un agente de ventas, un corredor u otra persona empleada o contratada por Care1st, esta persona puede recibir un pago en función de mi inscripción en Care1st. Divulgación de información: al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco que Care1st puede divulgar mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para cualquier tratamiento, pago o atención médica. También reconozco que Care1st divulgará mi información a Medicare, incluso los datos sobre acontecimientos relacionados con medicamentos recetados, y que Medicare puede divulgarla con fines de investigación o para otros fines que estén de acuerdo con todas las leyes y reglamentaciones federales aplicables. A mi leal saber y entender, la información contenida en este formulario de inscripción es correcta. Comprendo que si proporciono información falsa en este formulario, en forma intencional, se cancelará mi inscripción en el plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre en virtud de las leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud implica que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si una persona autorizada (tal como se describió anteriormente) firma la solicitud, esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada por la ley estatal para realizar esta inscripción, y que 2) la documentación de esta autoridad estará disponible en caso de que Medicare la requiera. BLANCO Copia de inscripción AMARILLO Copia para el miembro H5928_15_004_EN_SPA_2 Approved

72 Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea español, o en otro formato. Inglés Chino Vietnamita Contáctenos si necesita un formato como braille, en cintas de audio o en tamaño de letra grande. Si necesita información en un formato o idioma distinto de los mencionados arriba, póngase en contacto con Care1st llamando al Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre, los representantes de Servicios para los miembros estarán dispuestos a responder su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días feriados. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Declaración de elegibilidad para un período de inscripción Por lo general, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage durante el Período de inscripción anual, que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea detenidamente los siguientes enunciados y marque la casilla del enunciado que se aplique en su caso. Si marca cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, según su leal saber y entender, usted es elegible para un período de inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, se puede cancelar su inscripción en el plan. Soy beneficiario de Medicare. Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o hace poco me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el / /. Tengo Medicare y Medi-Cal o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Ya no cumplo con los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir la ayuda adicional el / /. Me voy a vivir o vivo en un establecimiento de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un hogar de convalecencia) o hace poco me fui de un establecimiento de este tipo. Me mudé/me mudaré fuera de la institución el / /. Recientemente salí del programa PACE el / /. Hace poco y en forma involuntaria, perdí mi cobertura acreditable para medicamentos recetados (una cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura el / /. Voy a abandonar la cobertura de mi empleador o sindicato el / /. Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado o hace mucho participo en dicho programa/ recientemente perdí mi participación en dicho programa el / /. Mi plan va a terminar su contrato con Medicare, o Medicare va a terminar su contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan de necesidades especiales (SNP), pero ya no cumplo con los requisitos para participar en dicho plan. Me dieron de baja del Plan de necesidades especiales el / /. Si ninguno de estos enunciados se aplica a su caso o si no está seguro, comuníquese con Care1st Health Plan al , de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., de lunes a viernes. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, los representantes atienden de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Firma: INSERTed Form ncr Fecha de hoy: Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y brindar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de teléfono: ( ) Relación con la persona inscrita: Broker / Sales Use Only Agent Name: Care1st Agent ID: Form Received On: Agent Phone/ Agent Signature: Date: Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Effective Date of Coverage: ICEP/IEP AEP SEP (type): Not Eligible: Care1st Enrollment Office Use Only Confirmation ID: Enrollee ID: BLANCO Copia de inscripción AMARILLO Copia para el miembro H5928_15_004_EN_SPA_2 Approved

73 Qué puede esperar luego de la inscripción Formularios de inscripción recibidos Su inscripción es enviada a Care1st (HMO) por teléfono, correo, fax, por medio de su agente o vía Internet. Confirmación Dentro de los 10 días de la inscripción, recibirá por correo una carta de confirmación de la inscripción. Esta carta también servirá para confirmar que Medicare ha aprobado sus formularios de inscripción. Tarjeta de identificación de miembro Dentro de los 10 días de confirmada su inscripción, recibirá su tarjeta de identificación de miembro. Debe llevar su nueva tarjeta de identificación de miembro a todas las visitas al médico, al hospital y a la farmacia. 5 Paquete de bienvenida Recibirá un paquete que contiene documentación importante del plan. Esta documentación incluye la Evidencia de cobertura, el Formulario de medicamentos y el Directorio de proveedores. Asistencia con la prima Si usted reúne los requisitos para recibir ayuda adicional del estado, recibirá una carta LIS (Subsidio por bajos ingresos) dentro de los 10 días de verificada su inscripción. Si tiene alguna pregunta sobre la inscripción llame al siguiente número: (Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711) De 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. 請聯絡會員服務熱線電話 : 聽障和語障人士可致電 711 從 10 月 1 日至 2 月 14 日, 上午 8 點至下午 8 點, 每週七天, 除感恩節和聖誕節外 從 2 月 15 日至 9 月 30 日, 上午 8 點至下午 8 點, 週一至週五, 假日除外 H5928_15_026B_MK_SPA Accepted

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75 Multi-language Interpreter Services English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. H5928_15_002_MK Accepted

76 Multi-language Interpreter Services Russian Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية بمساعدتك. هذه خدمة مجانية Hindi हम र स स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです H5928_15_002_MK Accepted

77 Care1st Health Plan - H5928 Calificaciones por estrellas Medicare 2014* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2014, Care1st Health Plan recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare. 3.5 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Care1st Health Plan Servicios de Planes de Salud: 3.5 estrellas Servicios de Planes de Medicamentos: 3.5 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. Excelente Por encima del promedio Promedio Por debajo del promedio Mala Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web Usted nos puede contactar Sunday, Monday, Tuesday, Wednesday, Thursday, Friday, Saturday, 7:00 a.m. - 8:00 p.m. Pacific al (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro. H5928_14_263_MK_SPA Accepted

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79 Resumen de beneficios H5928_15_029_SB_TD_2_SPA Accepted Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Care1st Health Plan California: condados de Alameda, Los Angeles, Orange, San Bernardino, San Diego, San Francisco y Santa Clara