Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil

Transcripción

1 Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil Endoscopic treatment of recurrence in juvenile angiofibroma Ricardo Silva Rueda, MD*, Francisco Javier Revollo Zúñiga, MD* * RESUMEN El nasoangiofibroma juvenil (NAFJ) es una patología tumoral benigna que puede llegar a tener un comportamiento agresivo y pasar de la nasofaringe a otras estructuras vecinas incluyendo la bóveda craneal. Exhibe gran uniformidad en su presentación, en cuanto a edad, género y áreas geográficas de mayor incidencia. Se realiza un análisis de las distintas formas de tratamiento utilizadas. Se presenta un caso clínico que demuestra la historia natural de esta condición, con las dificultades inherentes a su diagnóstico y tratamiento. Palabras clave: angiofibroma, cirugía endoscópica. ABSTRACT Juvenile nasoangiofibroma is a benign tumor that can have an aggressive behavior and even may invade neighboring structures including the cranial vault. It exhibits great uniformity in its presentation, as far as age, sex and geographic areas of greater incidence. In this article an analysis of the different types of treatment is made. We also report a case that demonstrates the natural history of this condition, with the inherent difficulties in it s diagnosis and treatment. Key words: angiofibroma, surgical endoscopy. * Profesor asociado, Universidad Militar Nueva Granada, Servicio Integrado de Otorrinolaringología, Hospital Militar Central - Hospital Universitario Clínica San Rafael. ** Estudiante de posgrado de cuarto año, Universidad Militar Nueva Granada, programa integrado de Otorrinolaringología. Hospital Militar Central - Hospital Universitario Clínica San Rafael. Correspondencia Francisco Javier Revollo Zúñiga Calle 119ª # apto. 208, Bogotá Tel.: Cel franciscorevolloz@yahoo.com -5-

2 Volumen 35 Número 1 marzo de 2007 Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil El nasoangiofibroma es el tumor benigno más común de la nasofaringe, una neoplasia relativamente rara, más frecuente en países como India, Egipto y México. Es un tumor histológicamente benigno. Representa 0,5% de todas las tumoraciones de cabeza y cuello. Dicha incidencia varía entre 1:500 a 1:60,000 de los pacientes otorrinolaringológicos. Se presenta exclusivamente en jóvenes de sexo masculino en las edades comprendidas de los 7 a 21 años, con un promedio de edad de 14 años (1). ETIOPATOLOGÍA Descrito por Chelius en 1897 como un pólipo nasal fibroso, que se presenta durante la pubertad, En 1906 Chaveau introdujo el término fibroma juvenil nasofaríngeo y en 1940 Friedberg cambió el nombre a angiofibroma. Se origina en la nasofaringe, en donde se une la apófisis esfenoidal del hueso palatino con el ala horizontal del vómer y el techo de la apófisis pterigoide del hueso esfenoidal. Tiende a crecer a lo largo de los agujeros y fisuras naturales relacionadas con su sitio de origen, por lo que puede afectar el orificio esfenopalatino, todos los senos paranasales (en especial el maxilar) la fosa pterigomaxilar, la fosa media y la órbita. Es un tumor muy vascularizado y su riego depende de la arteria maxilar interna. Usualmente, no infiltra hueso, pero puede erosionarlo por presión (2, 3). Histopatológicamente está formado por una cubierta de epitelio cilíndrico y pavimentoso, con las características del epitelio de la nasofaringe. Debajo de la misma se identifica un tejido celular laxo, vestigio de la antigua submucosa y la neoformación propiamente dicha constituida por células conectivas jóvenes, tejido fibroso y numerosos vasos. La proporción entre las fibras colágenas y las células es variable. Cuando las fibras son escasas se califica al tumor como fibroma; si las células conectivas abundan se lo distingue de los fibrosarcomas porque no se observa anarquía celular. El tumor es muy vascularizado, extraordinariamente rico en vasos arteriales y venosos, semejando una red vascular que se ramifica y anastomosa en todos los sentidos, separado por los tabiques conectivos. Los vasos son anormales y la vascularización es mayor en los pacientes más jóvenes y en los tumores más agresivos. Se distinguen tres clases de vasos: capilares angiomatosos de paredes muy delgadas, vasos similares a los de los angiomas cavernosos y vasos eréctiles. La fragilidad de estos vasos es característica, de ahí que estos tumores, sangran a la inspección, sangran en la intervención, sangran espontáneamente y justifican considerablemente el nombre de angiomas sangrantes (4). Tomando en cuenta su tendencia de presentación sobre individuos jóvenes de sexo masculino, se han hecho estudios tratando de identificar receptores hormonales, encontrando receptores androgénicos en la mayoría de los casos, pero no estrogénicos. Asimismo, se ha postulado su probable asociación con la poliposis familiar adenomatosa, ya que se ha visto que es 25 veces más frecuente su presentación en estos pacientes, llegando a concluir que pudiera tratarse de una manifestación extracolónica de esta enfermedad (5, 6). MANIFESTACIONES CLÍNICAS En sus comienzos la sintomatología es insidiosa y se caracteriza por un síndrome de obstrucción nasal progresiva, por lo general unilateral, que termina por bloquear la coana. La rinolalia es acentuada y existe una rinorrea también progresiva. En la gran mayoría de los casos el tumor produce una combinación variable de obstrucción nasal crónica y epistaxis de variada intensidad en un adolescente varón, pero también suelen agregarse diversos signos de invasión. La obstrucción nasal, si bien no es un signo patognomónico, está siempre presente. Se da en el 91% de los casos. La epistaxis es de variable intensidad, y si bien constituyen el signo más característico, su ausencia no descarta el diagnóstico. La epistaxis espontánea ocurre en el 59% de los casos. Durante el período inicial hay epistaxis repetidas, pero son de poca intensidad y no son de mayor importancia. La epistaxis adquiere mayor intensidad y se produce ante el más mínimo traumatismo, o espontáneamente, en forma repetida, afectando el estado general del paciente. La sintomatología del nasoangiofibroma (NAFJ) es confundida en la práctica diaria con la producida por las vegetaciones adenoideas, ya sea por las características muchas veces similares o por la rareza con que se les observa; de ahí la necesidad de efectuar, en todo síndrome de obstrucción nasal, un cuidadoso examen de la nasofaringe. Los signos de invasión son menos frecuentes y se ven sobre todo en los pacientes de menor edad. En su desarrollo gradual y progresivo el tumor invade las zonas vecinas y desencadena complicaciones infecciosas propias de la obstrucción respiratoria. El desarrollo ilimitado del tumor no sólo destruye los tabiques óseos invadiendo los senos paranasales, la órbita, etc., sino también llega a deformar la cara, la pirámide nasal se ensancha, se aplana, y por lo -6-

3 general se desvía. Se trastorna la deglución y respiración. En fases tardías puede haber dolor y descarga mucopurulenta. La invasión de la órbita produce exoftalmia, la región geniana es rechazada por el tumor, ensanchándose la cara y el enfermo respira por la boca. Cuando toma un considerable tamaño los huesos maxilares se separan y el exoftalmos pasa a ser un signo muy prominente. Los síntomas se incrementan en relación a la extensión del tumor (7, 8). El diagnóstico de esta entidad puede ser realizado básicamente mediante datos clínicos, pero el uso de estudios imagenológicos brinda un gran apoyo. Al agrupar sus principales signos y síntomas encontramos: obstrucción nasal uni o bilateral, epistaxis que puede ser profusa y de difícil manejo, rinorrea anterior y posterior, hiposmia, cefalea, aumento de volumen facial, predominantemente a nivel del dorso nasal y las mejillas, paladar abombado, halitosis, y la presencia de una masa tumoral de coloración rojiza, de superficie lisa, localizada en la nasofaringe, pero que puede verse incluso en cavidad nasal y/u orofaringe. El estudio imagenológico de elección es la tomografía computada (TC) de nariz y senos paranasales con la aplicación de medio de contraste, en donde se observa una lesión ocupando la nasofaringe, y con una captación muy importante del contraste. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) se utilizan en casos de invasión intracraneal con la finalidad de discernir si presenta componente intradural. La angiografía selectiva por substracción digital, puede usarse con fines tanto diagnósticos como terapéuticos, ya que nos da información sobre cuáles son las arterias nutricias del tumor, y durante la realización del estudio pueden embolizarse estos vasos preoperatoriamente. No se acostumbra a realizar biopsia si se tiene ya una sospecha diagnóstica, debido a que el sangrado puede ser considerable y llegar a comprometer la vida del paciente. Todos estos hechos tienen implicaciones terapéuticas; puesto que mientras mayor sea el tamaño del tumor, más serán las estructuras involucradas, y con esto la conducta terapéutica será diferente. Además de los tumores malignos, el diagnóstico diferencial debe hacerse con los pólipos angiomatosos, hemangiopericitomas, hemangiomas, angiomiolipomas, leiomiomas, paragangliomas, displasia fibrosa, fibromas, tumores neuroectodérmicos, papiloma invertido, ameloblastoma, córdomas y condroblastomas, entre otras patologías de fosas y senos paranasales (9, 10). TRATAMIENTO Se han desarrollado varios esquemas de clasificación, todos estos enfocados a decidir cuál será la mejor opción de manejo para cada uno de los casos. Entre los que se usan con mayor frecuencia podemos contar: Radkowski, Chandler, Sessions, Fisch, de Santos y Andrews, entre otros (11-13). CLASIFICACIÓN DE FISH Tipo I: tumor limitado a la nasofaringe y a la cavidad nasal sin invasión ósea. Tipo II: tumor que invade la fosa pterigomaxilar o el seno maxilar o el etmoides con invasión ósea. Tipo IIIa: tumor que invade la fosa infratemporal o la órbita sin compromiso endocraneano. Tipo IIIb: tumor con invasión intracraneana extradural. Tipo IVa: tumor con invasión intracraneana extradural e intradural sin invasión del nervio óptico, la silla turca o el seno cavernoso. Tipo IVb: tumor con invasión intracraneana extradural e intradural con invasión del nervio óptico, la silla turca o el seno cavernoso. ESTADIAJE SEGÚN CHANDLER I: tumor confinado a la nasofaringe. II: tumor que se extiende hacia cavidad nasal y/o seno esfenoidal. III: el tumor se extiende al menos a una de las estructuras siguientes: seno maxilar, seno etmoidal, fosa pterigomaxilar, fosa infratemporal, órbita, cuello. IV: extensión intracraneal. ESTADIAJE SEGÚN SESIONS Ia: enfermedad limitada a la fosa nasal posterior o nasofaringe. Ib: extensión a uno o más senos paranasales. IIa: extensión lateral por el agujero esfenopalatino. -7-

4 Volumen 35 Número 1 marzo de 2007 Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil IIb: el tumor ocupa la fosa pterigomaxilar y desplaza anteriormente la pared posterior del seno maxilar. IIc: extensión tumoral a través de fosa pterigomaxilar hacia el cuello o hacia fosa infratemporal. III: extensión intracraneal. ESTADOS SEGÚN ANDREWS I: tumor limitado a nasofaringe. Destrucción ósea mínima o limitada al foramen esfeno palatino. II: tumor que invade fosa pterigopalatina o los senos maxilar, etmoidal, esfenoidal con destrucción ósea. III: tumor que invade fosa infratemporal o región orbital sin alteración intracraneal (a) o con compromiso intracraneal extradural (parasellar) (b). IV: tumor intracraneal intradural sin (a) o con (b) infiltración del seno cavernoso, fosa pituitaria o quiasma óptico. ESTADOS SEGÚN RADKOWSKI IA: se limita a la nariz o a la nasofaringe. IB: igual que IA pero con extensión a uno o más senos paranasales. IIA: mínima afección del foramen esfenopalatino incluyendo una mínima de la región más medial de la fosa pterigopalatina. IIB: ocupación total de la fosa pterigomaxilar, desplazando la pared posterior del antro maxilar hacia adelante. Desplazamiento lateral o anterior de ramas de la arteria maxilar. La extensión superior puede ocurrir, erosionando la órbita. IIC: extensión a través de la fosa pterigomaxilar en la mejilla y de la fosa temporal al plato pterigoideo. IIIA: erosión de la base de cráneo con mínima extensión intracraneal. IIIB: erosión de la base de cráneo con gran extensión intracraneal. Las modalidades de tratamiento utilizadas históricamente son: resección quirúrgica, electrocoagulación, radioterapia, criocirugía, quimioterapia y terapias hormonales. El tratamiento de elección es el quirúrgico, y la vía depende del estadio clínico y el estado general del paciente. La angiografía con embolización de la arteria maxilar interna, es esencial tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento del angiofibroma nasofaríngeo como el de localización atípica, permitiendo una menor pérdida de sangre durante la cirugía, y ayudando a lograr la resección completa del tumor. Se debe realizar durante las 96 horas previas a la cirugía, siendo la vía de acceso más frecuentemente usada la arteria femoral, aunque también es utilizada la punción directa y embolización. Es conveniente, realizar angiografía de la arteria carótida interna para descartar la contribución de flujo desde la circulación intracraneal. A pesar de la embolización preoperatoria, la hemorragia durante los métodos abiertos es en promedio de 1,000 a 3,500 ml. La decisión en cuanto al abordaje a realizar se estima después de determinar la extensión del tumor; su aporte sanguíneo y la presencia o ausencia de invasión a la cavidad craneal. Los diversos abordajes con los que se ha contado, son el traspalatino, lefort I, abordaje combinado (resección craneofacial, rinotomía lateral, temporal) y la endoscopia trasnasal. Lefort I: requiere la completa separación del paladar duro, piso nasal, y cresta maxilar, del tercio medio facial, dando acceso al espacio nasal posterior, fosa pterigomaxilar e infratemporal. Produce a largo plazo desvitalización de los dientes superiores y alteraciones en el crecimiento vertical del maxilar superior. Traspalatino: es un abordaje clásico y fue muy usado, pero tiene como desventajas principales el escaso control sobre el pedículo y las prolongaciones laterales; puede dejar además secuelas en el crecimiento palatino. Trasantral vía degloving medio facial: buena exposición de la nasofaringe, esfenoides, órbita y fosa infratemporal. Una desventaja de este abordaje es el pobre acceso a la base del cráneo. Infratemporal: permite el control de las prolongaciones laterales intracraneanas y extracraneanas; sus indicaciones específicas son tumores tipos IIIb y IV, combinado con el abordaje trasmaxilofacial y en ocasiones con el neuroquirúrgico. -8-

5 Neuroguirúrgico: permite el control del seno cavernoso y la zona selar; está indicado en tumores de tipo IV y en recidivas intracraneanas intradurales; se lo usa combinado en forma variable con los abordajes anteriores, embolización y radioterapia posoperatoria. (14). La variedad de abordajes quirúrgicos para la resección del nasoangiofibroma (NAFJ) que han sido descritos en la literatura, demuestra la gran complejidad de la resección del tumor en esta región y la dificultad de exponer las importantes estructuras anatómicas de esta zona. No se recomienda el uso de radioterapia como primera opción de tratamiento, ya que se trata de pacientes jóvenes que tienen mayor riesgo de tumoraciones malignas en cabeza y cuello, como el carcinoma de tiroides, cuya frecuencia es de 7 a 9% en personas con radiación previa. Sin embargo, se han señalado buenos resultados con dosis bajas de 30 a 35 Gy repartidas en 15 sesiones, en pacientes con tumores recurrentes. Sólo existe una indicación de radioterapia primaria que hasta la fecha es bien controvertida, tumores con extensión intracraneal en la fosa anterior y/o media, tumores recurrentes, sujetos con alto riesgo quirúrgico y en pacientes que rechazan la cirugía. También se han administrado tratamientos a base de hormonoterapia (flutamina, estrógenos, testosterona) sin evidencia de efectividad y con altas reacciones adversas de feminización; quimioterapia a base de doxorrubicina, decarbacina, vincristina y ciclofosfamida; sin embargo, hasta el momento son demasiado escasos los informes en la literatura para obtener conclusiones. Por último, también se ha señalado que estos tumores pueden sufrir regresión espontánea durante la vida adulta conducta no aplicable desde ningún punto de vista. (15). CIRUGÍA ENDOSCÓPICA No hay duda de la resección endoscópica del NAFJ ha ganado la aceptación, y para muchos se ha convertido en el abordaje de elección. Es particularmente importante que la extensión lateral del tumor sea accesible. Revisiones de series recientes demuestran que los estados Ia de Radkowski a las lesiones de grado IIb son consideradas por todos los autores apropiados para la resección endoscópica. La extensión tumoral hacia lateral en la fosa infratemporal, región paraselar, y alrededor del nervio óptico presenta desafíos significativos a la resección endoscópica. Sin embargo, la extensión del tumor en estas regiones es también muy difícil de exponer y de remover por medio de los abordajes abiertos. La iluminación, ampliación, y la visión multiangulada que es posible con los endoscopios puede facilitar el retiro del tumor adyacente a estas estructuras vitales. El uso del láser y de instrumentación de poder (microdebidadores) está siendo de vital importancia en el manejo quirúrgico de esta entidad. El láser YAG tiene propiedades hemostáticas ideales para esta cirugía y los microdebridadores acortan y facilitan la disección quirúrgica. El paso inicial del procedimiento es realizar la uncinectomía acompañada de una gran antrostomía media para exponer la pared posterior del seno maxilar. Se retiran las celdillas etmoidales anteriores y posteriores, y se expone la pared anterior del esfenoides. El tercio inferior del cornete superior es removido. Se identifica el ostium natural del esfenoides y se amplía. Para alcanzar una exposición del tumor y facilitar el retiro de la extensión lateral (de la fosa infratemporal) del tumor, se puede realizar una maxilectomía medial endoscópica. Esto permite que la pared posterior y lateral del seno maxilar se alcance en su totalidad. Los fórceps de Blakesley o las pinzas Kerrison se utilizan para quitar la pared posterior del seno maxilar con lo que conseguimos exponer el tumor dentro de la fosa pterigopalatina y cualquier extensión infratemporal, así como también la arteria maxilar interna. Los vasos visibles son cauterizados con bipolar. Un disector succión se utiliza para liberar el tumor de sus identaciones en el tabique, espacio posnasal, y pared nasal lateral. Esta disección hace que el tumor quede unido a un pedículo que protruye a través del agujero esfenopalatino. El componente nasal se divide del pterigopalatino/infratemporal con cauterio. La superficie del corte es cauterizada para reducir el sangrado. El componente nasal del tumor se entrega a través de la nasofaringe. Una de las limitaciones de la cirugía nasal endoscópica es la capacidad de operar cuando hay hemorragia intensa en el campo quirúrgico. Una condición adicional ha sido la capacidad de manipular el tumor durante la disección. Ambas condiciones son superadas por la técnica de dos cirujanos según lo descrito por Robinson y Wormald. Esta técnica permite que un segundo cirujano se incorpore al campo quirúrgico a través de la otra fosa nasal. Esto es hecho realizando una incisión de Killian en el mucopericondrio de la fosa nasal opuesta, elevando un colgajo mucopericóndrico, quitando el tabique óseo, y realizando una incisión mucosa horizontal en el colgajo de mucopericondrio del lado de la cirugía. Esto admite la utilización de un instrumento que se colocará en el campo quirúrgico a través de la fosa nasal -9-

6 Volumen 35 Número 1 marzo de 2007 Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil opuesta y permite que dos cirujanos trabajen simultáneamente. (16-20). RECIDIVAS La recurrencia ha sido por mucho tiempo una gran frustración en el manejo de esta entidad, esta es una patología benigna que no es multifocal, por tanto, una recurrencia refleja una resección inicial incompleta y es mejor referida como enfermedad persistente. La remoción meticulosa del nasoangiofibroma que infiltra el canal pterigoideo y basiesfenoides es de suma importancia para evitar las recidivas. Se han reportado recurrencias entre en el 48% de los casos de los cuales un 28% fueron múltiples. El análisis de los estudios radiológicos preoperatorios es de capital importancia para conocer la extensión del tumor y realizar la resección quirúrgica del mismo en forma completa. La resección puede ser inconclusa cuando hay invasión del basiesfenoides y apófisis pterigoides. La historia natural del NAFJ no se entiende completamente; se piensa comúnmente que la lesión exhibe un crecimiento constante durante el período puberal, mientras que con el aumento de los años tiende espontáneamente a involucionar. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para verificar esta teoría ni para aceptarla en las lesiones primarias o residuales. Por tanto, cualquier paciente que se encuentre presentando una lesión residual en el control radiológico debe ser evaluado cuidadosamente, teniendo en cuenta una serie de factores: edad, sitio, tamaño de la lesión, tasa de crecimiento y sintomatología. Los remanentes pequeños se pueden razonablemente seguir por prácticas imagenológicas en intervalos regulares de 4-6 meses para supervisar la tasa de crecimiento. Siempre que la masa aumente regularmente de tamaño, la resección quirúrgica es habitualmente la forma preferida de tratamiento. En lesiones residuales pequeñas, la radiocirugía se puede considerar hoy una opción alternativa. El tratamiento de lesiones avanzadas con extensión intracraneal sigue siendo un problema extremadamente desafiante. Siempre que sea posible, la resección completa que usa el abordaje menos mórbido debe ser el indicado (21). CASO CLÍNICO Paciente masculino de 18 años de edad natural de Bogotá, Colombia, estudiante de secundaria, cuya historia clínica comienza alrededor del año 2001 con obstrucción nasal, rinorrea y epistaxis recurrente de difícil manejo de predominio en fosa nasal izquierda, tratado con múltiples tratamientos antialérgicos entre ellos antihistamínicos, corticoides nasales e inmunoterapia sin ningún tipo de mejoría, debido a la persistencia de su sintomatología se le realiza escanografía de senos paranasales (fotografía 1) demostrando gran masa de 6x3 cm expansiva de apariencia polipoide en fosa nasal izquierda y nasofaringe con extensión a la fosa pterigopalatina y región infratemporal, desplazando el piso del seno esfenoidal. Se hace diagnóstico de Nasoangiofibroma Fish IIIA, Chandler III, Sesions IIC, Andrews III, Radkowski IIC. Es programado por el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínica San Rafael (Bogotá) para resección de nasoangiofibroma vía osteotomía Lefort I previa embolización de la lesión, que demuestra suplencia vascular proveniente de ramas distales de la arteria maxilar interna izquierda. Fotografía 1. Nasoangiofibroma en fosa nasal izquierda y nasofaringe con extensión a la fosa pterigopalatina y región infratemporal. -10-

7 El paciente se emboliza y 48 horas después se realiza la cirugía el día 22 de febrero del año 2002, la cual se lleva a cabo sin ningún tipo de complicación resecando la lesión antes descrita con un sangrado aproximado de 400 centímetros cúbicos. El resultado de patología confirma la impresión diagnóstica de nasoangiofibroma. El paciente es dado de alta cinco días después con orden de antibiótico, analgésico y control por consulta externa. En mayo de 2002, tres meses después de la resección, se solicita tomografía de senos paranasales (fotografía 2) encontrando tejido residual en la región de la fosa pterigopalatina izquierda, pared superior de la nasofaringe y espacio faringomucoso, se interpreta como remanente tumoral y se toma la conducta de observar regularmente al paciente. Fotografía 2. Remanente tumoral en la región de la fosa pterigopalatina izquierda, pared superior de la nasofaringe y espacio faringomucoso. Por trámites administrativos y cambios en la entidad promotora de salud del paciente, se envía a controles con el servicio de otorrinolaringología de la Clínica Santa Bibiana (Bogotá) en el año 2005, donde se encuentra paciente con persistencia de obstrucción nasal, episodios esporádicos y repetitivos de sangrado nasal izquierdo que se controlan con medidas locales. Se solicita nueva escanografía de senos paranasales (fotografía 3) observándose lesión sólida de 3x2.5 cm que compromete el aspecto lateral izquierdo de la nasofaringe, extendiéndose lateralmente y ocupando el seno esfenoidal y de manera parcial la fosa infratemporal. Se concluye impresión diagnóstica de remanente de nasoangiofibroma juvenil con clasificación similar a la realizada en el año 2002, se estudian las imágenes y la sintomatología clínica del paciente y se decide manejarlo con un abordaje quirúrgico endoscópico, previa embolización. Fotografía 3. Nasoangiofibroma residual en aspecto lateral izquierdo de la nasofaringe, seno esfenoidal y de manera parcial en la fosa infratemporal. -11-

8 Volumen 35 Número 1 marzo de 2007 Manejo endoscópico de recidiva en nasoangiofibroma juvenil El paciente se emboliza con micropartículas de alcohol polivinílico y 48 horas después es intervenido. Se realiza la técnica clásica donde se procede con la resección de la apófisis unciforme más etmoidectomía anterior y posterior, antrostomía media amplia hacia posterior, se retira con pinza de kerrison la pared posterior del seno maxilar teniendo completa visualización del tumor, se diseca la masa alrededor de la fosa pterigopalatina y siguiendo hacia el seno esfenoides, donde se desprende con abundante sangrado. El paciente evoluciona de manera satisfactoria sin sangrado, por lo que se traslada a piso donde se completa una estancia hospitalaria de tres días. Se da salida para vigilar de manera ambulatoria. El paciente asiste a sus controles posoperatorios donde se mantiene asintomático, con nasosinuscopia y escanografía sin evidencia a los 6 meses de remanente o recidiva tumoral (fotografía 4). Fotografía 4. Tomografía a los 6 meses sin evidencia de remanente o recidiva tumoral. CONCLUSIONES La cirugía endoscópica tiene ventajas excepcionales en cuanto al manejo de esta patología, la primera es la posibilidad de obtener una visión multiangulada magnificada de la masa y de sus estructuras anatómicas adyacentes. La segunda ventaja principal del procedimiento endoscópico, es que no requiere ninguna incisión de piel o mucosa, elevación de los tejidos blandos de la pared anterior del maxilar, retiro de hueso, osteotomías faciales, o colocación de material de osteosíntesis. Es bien sabido por experimentos en animales, así como de observaciones en seres humanos, que cuando esto es realizado en pacientes adolescentes, la mayor parte de estas maniobras quirúrgicas pueden interferir con el patrón de crecimiento del tercio medio facial. La cirugía endoscópica es una alternativa factible que puede ser usada en combinación con las técnicas tradicionales para el tratamiento quirúrgico del nasoangiofibroma. La visualización endoscópica de las áreas que no son accesibles a la inspección visual directa, permite a los cirujanos limitar la extensión de los procedimientos tradicionales o evitar la necesidad de un segundo abordaje para controlar el tumor en áreas nasales, nasofaríngeas o de base de cráneo. Una vez los datos sobre el tamaño y el grado de vascularización de la lesión están disponibles, el cirujano puede seleccionar la técnica que permite la mejor exposición con morbilidad mínima. En este respecto, el tratamiento del nasoangiofibroma que involucra la nasofaringe, las cavidades nasales, el seno esfenoidal, la fosa pterigomaxilar y el seno maxilar, la cirugía endoscópica puede competir de manera superior con otras técnicas, por ejemplo el degloving facial y el abordaje por rinotomía lateral. En cuanto al manejo de recidivas o remanentes tumorales, cuando es planeado cuidadosa y correctamente, un abordaje endoscópico es una alternativa segura en nasoangiofibromas clasificados como pequeños a intermedios. El refinamiento en la instrumentación quirúrgica y la disponibilidad de las técnicas imagenológicas intraoperatoriamente, permitirá, sin duda, la extensión gradual de las indicaciones para la cirugía endoscópica en el manejo del angiofibroma juvenil. -12-

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