Urgències i Nous anticoagulants

Transcripción

1 Urgències i Nous anticoagulants Xª Jornada d Urgències de Balears Hospital Son Llàtzer 29 i 30 de novembre de 2013 Dr. Joan Vidal i Puigserver. Adjunt d urgències. HUSE joan.vidal@ssib.es

2 Urgències : Nous anticoagulants Inhibidors de la Trombina Dabigatran Pradaxa Estudy Re-ly Inhibidors del factor Xa Rivaroxaban Xarelto Estudi Rocket-AF Apixaban Eliquis Estudis Averroes i Aristotle

3 Urgències : Nous anticoagulants Primers prescriptors del tractament Primers receptors dels pacients amb complicacions degudes al tractament Hemorràgiques No hemorràgiques Maneig conjunt amb altres especialistes : Hematologia

4 Primers prescriptors : Rele

5 AVK con(nuen sent l opció terapèu(ca recomenada en el marc del SNS ACxFA amb afectació valvular Nous pacients en ACxFA no valvular en els que es(gui indicada l an(coagulació Pacients ja en tractament amb AVK i bon control de l INR.

6 Estratificació del risc trombòtic a la ACxFA Criteris de risc CHADS 2 : (JAMA 2001; 285: ) - AIT, ACVA o embolisme sistèmic previ: 2 - ICC silent o disfunció ventricular moderada/severa: 1 - HTA: 1 - Edat >75 anys: 1 - DM: 1 CHADS2 Risc ictus NNT per prevenir un episodi embolígen/any 0 1,9 (1,2-3,0) ,8 (2,0-3,8) ,0 (3,1-5,1) ,9 (4,6-7,3) ,5 (6,3-11,0) ,5 (8,2-17,5) ,2 (10,5-27,4) 44 Major benefici absolut de tt si alt risc 0-1 punts: AAS 2-3 punts: AAS o ACO >3 punts: ACO

7 ESCALA CHA²DS²-VASC (ESC 2010) FACTORS DE RISC PER ICTUS Congestive Heart Failure/LV dysfunction 1 Hypertension 1 Aged 75 años 2 Diabetes Mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease (IAM previ, malaltia vascular periferica o plaques aòrtiques) 1 Age years 1 Sex category (i.e. female gender) 1 Categoria de Risc CHA2DS2- VASC Tractament recomenat 1 factor de risc major o 2 menors però clínicament rellevants 2 1 factor de risc però clínicament rellevant 1 Sense factors de risc 0 ACO AAS (75-325) o ACO Nota : ACO > AAS AAS (75-325) o res Nota : res > AAS

8 Recomanacions de tromboprofilaxi a pacients amb ACxFA Categoria de Risc CHA2DS2- VASC Tractament recomenat 1 factor de risc major o 2 menors però clínicament rellevants 2 1 factor de risc però clínicament rellevant 1 Sense factors de risc 0 ACO AAS (75-325) o ACO Nota : ACO > AAS AAS (75-325) o res Nota : res > AAS

9 Escala HAS- BLED FACTORS DE RISC HEMORRÀGICS PUNTUACIÓ HTA 1 Anormal Funció renal o hepàtica (1 punt cada) 1 o 2 Stroke (Ictus previ) 1 Bleeding (Sagnat previ) 1 Labilitat INR 1 Edat (> 65 anys) 1 Drugs (fàrmacs) o alcohol (1 punt cada) 1 o 2

10 Indicacions actuals dels NAO Profilaxis de l ictus per FA (No valvular) si : Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban Antecedents d hemorràgia intracraneal Hipersensibilitat coneguda a AVK Contraindicació específica de l ús de AVK Antcd d ictus isquèmic amb criteris clínics i de neuro imatge d alt risc de HIC Tractament amb AVK i : Impossibilitat de mantenir INR en rang àdequat a pesar de bon compliment terapèutc (especificar % de temps en rang terapèutc) Episodis hemorràgics greus (excepte hemorràgies GI) Episodis tromboembòlics arterials greus a pesar de bons INRs

11 Indicacions actuals dels NAO Profilaxis TVP desprès de cirurgia de maluc i genoll Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Tractament TVP- TEP ( i profilaxis secundària dsprs ETV) Rivaroxaban (pdt aprovació del preu). Probable RELE el mes de gener de 2014

12 Cardioversió programada INR 2 5 durant 3 semanes abans i desprès de la cardioversió

13 Situacions generals en les que la TAO (amb AVK o NACO) està contraindicada o és inconvenient: Pacients no colaboradors o/i sense supervisió Embaraç Hemorràgia aguda Intervencions quirùrgiques recents o previstes en el sistema nervios central. Hipertensió greu i/o no controlada. MalalTes hepàtcas o renals greus (pel risc de sagnat). Alteración de la hemostasia

14 Urgències : Nous anticoagulants Primers prescriptors del tractament Atenció pacients amb major risc potencial d hemorràgies : Insuficiència renal moderada : ClCr : ml/h Greu : ml/h No recomenats : < 15 ml/h Tractament amb : AnTmicòTcs, Ritonavir, Verapamil AnTagregants, altres fàrmacs, carbamazepina... Altres factors risc hemorràgic : MalalTa hemorràgica Hemorragia Pulmonar- bronquiectàsies HTA greu no controlada ulcus GD actu ReTnopaTa vascular

15 Urgències : Nous anticoagulants Primers prescriptors del tractament Primers receptors dels pacients amb complicacions degudes al tractament : Hemorràgiques Mantenir el control hemodinàmic del pacient Avaluar la gravetat de la situació Manejar les complicacions No Hemorràgiques (efectes secundaris) :

16

17 Urgències : Nous anticoagulants 79 anys INR làbil Insuficiència renal Insuficiència cardiaca CHADS2 (ICC=1,Edat=1) 2 ACO o AAS CHAD2DS2-VASC (ICC=1,Edat=2) 3 ACO HAS-BLED (IRC=1,INR=1,Edat=1) 3 risc elevat

18 Urgències : Nous anticoagulants Primers receptors dels pacients amb complicacions degudes al tractament No Hemorràgiques (efectes secundaris) :

19 Urgències : Nous anticoagulants Primers prescriptors del tractament Primers receptors dels pacients amb complicacions degudes al tractament Hemorràgiques No hemorràgiques Treball conjunt amb altres especialistes : Hematologia Altres

20 Cardioversió (dabigatrán) Ibsalut 2013