Sesión general hospitalaria. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Noviembre Jorge Groiss Buiza 28 de noviembre, 2012

Transcripción

1 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. ESTUDIOS DE EFICIENCIA. Sesión general hospitalaria. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Noviembre Jorge Groiss Buiza 28 de noviembre, 2012

2 COAGULACIÓN PLASMÁTICA

3 Colágeno del endotelio dañado. Calicreina, quininógeno. Factor XII Factor XII a Ca Factor XI Factor XI a Ca Factor IX Factor IX a

4 XIII Ia Fibrina IXa X Xa II IIa Trombina VIII V COOH COOH COOH COOH I Ca Ca Ca Ca Fibrinógeno Factor Plaquetario 3

5 VII VIIa X Xa II IIa Trombina V COOH COOH COOH COOH COOH Ca Ca Ca Ca Ca Factor Tisular =Tromboplastina Tisular = Factor III Endotelio vascular

6 Dicumarínicos. VII VIIa X Xa II IIa Trombina V COOH COOH COOH COOH COOH Ca Ca Ca Ca Ca Factor Tisular =Tromboplastina Tisular = Factor III Endotelio vascular

7 Dicumarínicos. acenocumarol vitamina K warfarina

8 Dicumarínicos. Dicumarínicos

9 Dicumarínicos. Monitorizador. -Tiempo de Protrombina - Actividad de Protrombina - INR.

10 Dicumarínicos. Reversión. - Vitamina K - Plasma descongelado. - Complejo protrombínico.

11 Nuevos anticoagulantes orales. Rivaroxabán Apixaban Dabigatran VII VIIa X Xa II IIa Trombina V COOH COOH COOH COOH COOH Ca Ca Ca Ca Ca Factor Tisular =Tromboplastina Tisular = Factor III Endotelio vascular

12 Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán. rivaroxabán dabigatrán apixabán

13 Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán. Post-cirugia rodilla cadera FA no valvular TEV Vida media Dabigatran Pradaxa Rivaroxabán Xarelto /13 Apixaban Eliquis

14 Nuevos ACOs. Monitorizador.

15 Nuevos ACOs. Reversión.

16 Fibrilación auricular no valvular.

17 Fibrilación auricular no valvular.

18 Fibrilación auricular no valvular. MORBI-MORTALIDAD. 1. Las alteraciones del ritmo con compromiso hemodinámico 2. ACV isquémico o embolismo sistémico. 3. Profilaxis.

19 Fibrilación auricular no valvular. MORBI-MORTALIDAD. Puntuación CHADS2 % Riesgo basal de Ictus (sin Mtos) % Riesgo de Ictus con aspirina % Riesgo de Ictus con Anti VK 0 1,90% 2% 1% 1 2,80% 2% 1% 2 4,00% 3% 2% 3 5,90% 5% 2% 4 8,50% 7% 4% 5 12,50% 10% 5% 6 18,20% 14% 7%

20 Fibrilación auricular no valvular. El metaanálisis de Hart y col, con 5 ECA en prevención primaria, mostró para la variable ACV totales que hubo 1,65% de eventos por paciente y año con WARF frente a 4,61% eventos por paciente y año con placebo, RR 0,40 (0,27-0,60) y NNT 36 (30 a 54) por año.

21 Fibrilación auricular no valvular. Pero WARF también incrementa el riesgo de hemorragia por: 1. Desplazamiento de proteínas plasmáticas, 2. Metabolismo y polimorfismo metabólico de las isoenzimas de la CYP P450). 3. Contenido variable de vitamina K en la dieta Puestos en relación beneficios y riesgos, su balance más idóneo hoy se ha establecido en INR 2-3 para pacientes que no tienen un alto riesgo de hemorragia (5-7).

22 Fibrilación auricular no valvular. Desarrollo de nuevos medicamentos Entre éstos se encuentran dabigatrán, rivaroxaban y apixaban.

23 Fibrilación auricular no valvular. RE-LY Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med Sep 17; 361(12): Erratum in: N Engl J Med Nov 4;363(19):1877. Sesión gene eral hospitalaria. Hospital Universitario In nfanta Cristina a. Badajoz. No oviembre

24 Fibrilación auricular no valvular. ROCKET-AF Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med Sep 8; 365(10): Sesión gene eral hospitalaria. Hospital Universitario In nfanta Cristina a. Badajoz. No oviembre

25 Fibrilación auricular no valvular. ARISTOTLE Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med Sep 15; 365(11): stina. Badajoz. Noviembre o Infanta Cris al Universitario alaria. Hospita eneral hospita Sesión g

26 Fibrilación auricular no valvular. RE-LY pacientes - DAB 300, DAB 220, WARF - No cegado para WARF - Objetivo principal: ACVA ó embolismo sistémico - Diseño de no inferioridad

27 Fibrilación auricular no valvular. RE-LY Incremento de infartos en el grupo DAB Un mayor porcentaje de pacientes dejó el grupo de dabigatran tanto al año como a los 2 años:

28 Sesión general hospitalaria. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Noviembre Fibrilación auricular no valvular. RE-LY Numero inusualmente alto de sangrado en el grupo WARF

29 Evaluación GRADE Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation. Se puede Se debe Siempre se debe Basado en el NNT y menos en la p Fuerte a favor Moderado a favor Débil a favor Débil en contra Moderado en contra Fuerte en contra Noviembre Sesión ge neral hospital aria. Hospital Universitario Infanta Cristi ina. Badajoz.

30 Dabigatrán en FA no valvular Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES) Julio-Septiembre 2011 Autores: María Josefa Baquero Barroso, Antonio Álvarez Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, Pedro Luis Rubio Núñez, Antonio Montaño Barrientos, Enrique Gavilán Moral, Maria del Carmen Gómez Santana y Galo Agustín Sánchez Robles. Revisores externos: Jorge Groiss Buiza (Servicio de Hematología del Hospital Infanta Cristina de Badajoz) y Antonio Sáez Jiménez (Servicio de Cardiología Hospital Virgen del Puerto de Plasencia)

31 Para qué individuos y qué resultados en salud importan.

32 DAB 300 vs WARF

33 DAB 300 vs WARF Elijamos el ACV por ser la variable más ventajosa de DAB 300 sobre WARF. La eficacia en el ACV de DAB 300 frente a WARF suele expresarse como RR 0,65 (0,52-0,82), y se comunica ampliamente como RRR, diciendo que DAB 300 evita un 35% de ACV respecto a WARF. DAB 300 WARF ACV 1 ACV ACV 2 ACV No ACV 3 ACV

34 DAB 300 vs WARF Elijamos el ACV por ser la variable más ventajosa de DAB 300 sobre WARF. La eficacia en el ACV de DAB 300 frente a WARF suele expresarse como RR 0,65 (0,52-0,82), y se comunica ampliamente como RRR, diciendo que DAB 300 evita un 35% de ACV respecto a WARF. DAB 300 WARF ACV 1 ACV ACV 2 ACV No ACV 3 ACV No ACV 4 No ACV No ACV 5 No ACV No ACV 6 No ACV No ACV 7 No ACV No ACV 8 No ACV

35 DAB 300 vs WARF Elijamos el ACV por ser la variable más ventajosa de DAB 300 sobre WARF. La eficacia en el ACV de DAB 300 frente a WARF suele expresarse como RR 0,65 (0,52-0,82), y se comunica ampliamente como RRR, diciendo que DAB 300 evita un 35% de ACV respecto a WARF. DAB 300 WARF ACV 1 ACV ACV 2 ACV No ACV 3 ACV No ACV 4 No ACV No ACV 5 No ACV No ACV 6 No ACV No ACV 7 No ACV No ACV 8 No ACV No ACV 9 No ACV No ACV 10 No ACV No ACV 11 No ACV No ACV 12 No ACV No ACV 13 No ACV

36 DAB 300 vs WARF Elijamos el ACV por ser la variable más ventajosa de DAB 300 sobre WARF. La eficacia en el ACV de DAB 300 frente a WARF suele expresarse como RR 0,65 (0,52-0,82), y se comunica ampliamente como RRR, diciendo que DAB 300 evita un 35% de ACV respecto a WARF. La verdad, el clínico necesita completarla con el NNT para conocer la relevancia clínica. En este caso, como hubo 2,0% eventos con DAB 300 y 3,1% con WARF, el NNT= 94 (62 a 201) en 2 años.

37 DAB 300 vs WARF

38 DAB 220 vs WARF

39 DAB 220 vs DAB 300

40 Análisis de subgrupos. Desdoblando la cohorte inicial del estudio RELY en: - Menores y mayores de 75 años - Con y sin ACV o AIT previos - Control del INR pobre o buen control - VKA naive y VKA experimentados

41 Análisis de subgrupos. Menores y mayores de 75 años.

42 Análisis de subgrupos. Desdoblando la cohorte inicial del estudio RELY en: - Menores y mayores de 75 años - Con y sin ACV o AIT previos - Control del INR pobre o buen control - VKA naive y VKA experimentados

43 Análisis de subgrupos. Control de INR pobre o bueno Qué es un INR pobre ó lábil ó malo? Aquel INR que está un Tiempo en Rango Terapeutico inferior al 64,5 % del tiempo total. Ejemplo: un paciente que de las últimas 100 semanas sólo ha estado 56 bien anticoagulado. Rango intercuartil TTRi RELY Ictus o embolismo sistémico Hemorragia grave Mortalidad global l Ictus + embolismo sistémico + embolismo pulmonar +muerte+hemorragia grave <53,6% 2,34% 4,95% 7,48% 12,32% 53,6% 64,5% 1,72% 3,71% 3,30% 30% 7,35% 64,6% 78,4% 1,42 % 2,98% 2,72% 5,55% >78,4% 1,25% 2,65% 2,65% 5,4% p 0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

44 Análisis de subgrupos. Según TRT. ACV o Embolismo Sistémico TRT < 64 % Enferman No enferman Con eventos Sin eventos Total Fármaco intervención Fármaco control Total Nº event Interv Nº event Control (%) (%) 64/3035 (2,11%) 116/3018 (3,84%) 0,55 (0,41-0,74) Valor de p RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia para la diferencia 1,73% (0,86% a 2,59%) 58 (39 a 116) 97,82% 0,0001

45 Análisis de subgrupos. Según TRT. ACV o Embolismo Sistémico TRT > 64 % Enferman No enferman Con eventos Sin eventos Total Fármaco intervención Fármaco control Total Nº event Interv Nº event Control (%) (%) 69/2998 (2,3%) 85/2996 (2,84%) 0,81 (0,59-1,11) Valor de p RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia para la diferencia 0,54% (-0,28% a 1,34%) 187 (75 a -360) 25,81% 0,1901

46 Análisis de subgrupos. Según TRT.

47 Análisis de subgrupos. Según TRT. El análisis de subgrupos mostró que con buen control del INR (TRT 64,5%): a) Se pierde el beneficio con DAB 300 vs WARF en [ACV o Embolismo sistémico]; b) Se pierde el beneficio con DAB 220 vs WARF en Hemorragia mayor; y c) Se pierde el daño añadido de DAB 300 vs WARF en Hemorragia GI mayor. d) No se pierde el daño de hemorragia intracraneal.

48 Recomendaciones GRADE

49 Rivaroxaban. andalucia

50 Rivaroxaban. Tabla 6: Análisis de subgrupos del estudio ROCKET AF por el promedio del tiempo en rango terapéutico (TRT) en INR 2-3 del Centro, obteniendo el de cada Centro desde el TRT de los pacientes participantes en el grupo de warfarina (13). ROCKET AF, rivaroxab vs warf, mediana de Tratamiento y Seguimiento 1,62 años % eventos / año RIVA % eventos / año WARF Cálculo por time to event (en 1 año) HR (IC, 95%) RAR (IC, 95%) NNT (IC, 95%) [ACV o Embolismo sistémico] Centros ordenados en función del TRT del grupo de warfarina Toda la cohorte 1,74% 2,20% 0,79 (0,65-0,95) 0,46% (0,11% a 0,76%) 218 (131 a 919) Centros con TRT: 0,00 50,6% 1,78% 2,53% 0,70 (0,48-1,03) 0,75% (-0,07% a 1,31%) 133 (76 a 1335) Centros con TRT: 50,7 58,5% 1,94% 2,18% 0,89 (0,62-1,29) 0,24% (-0,62% a 0,82%) 421 (122 a -160) Centros con TRT: 58,6 65,7% 1,91% 2,14% 0,89 (0,62-1,28) 0,23% (-0,59% a 0,81%) 429 (124 a -169) Centros con TRT: 65,7 100,0% 0% 1,34% 1,80% 0,84 (0,49-1,12) 12) 046% 0,46% (-0 0,21% a 0,91%) 215 (109 a -468) Hemorragia mayor Centros ordenados en función del TRT del grupo de warfarina Toda la cohorte 3,53% 3,40% 1,04 (0,90-1,2) -0,13% (-0,67% a 0,33%) -749 (299 a -150) Centros con TRT: 0,00 50,6% 2,43% 3,25% 0,75 (0,54-1,04) 0,8% (-0,13% a 1,48%) 125 (67 a 783) Centros con TRT: 50,7 58,5% 3,05% 3,00% 1,01 (0,74-1,37) -0,03% (-1,09% a 0,77%) (130 a -92) Centros con TRT: 58,6 65,7% 3,79% 3,70% 1,03 (0,78-1,34) -0,11% (-1,23% a 0,8%) -919 (125 a -82) Centros con TRT: 65,7 100,0% 4,94% 3,81% 1,30 (1,01-1,66) -1,11% (-2,43% a -0,04%) -90 (-41 a -2677)

51 Apixaban. Estratificacion según TRT.

52 Apixaban. Estratificacion según TRT. REDUCCION RIESGO BASAL.

53 Apixaban. Estratificacion según TRT. AUMENTO RIESGO BASAL.

54 Apixaban. Estratificacion según TRT. AUMENTO RIESGO BASAL. Enferman No enferman Con eventos Sin eventos Total Fármaco intervención Fármaco control Total Nº event Interv Nº event Control (%) (%) RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia Valor de p para la diferencia 201/4522 (4,44%) 245/4517 (5,42%) 0,82 (0,68-0,98) 0,98% (0,08% a 1,87%) 102 (53 a 1229) 57,51% 0,0316 Los mejores resultados en hemorragia mayor se deben en gran medida a la diferencia en hemorragias mayores entre ambos brazos de tratamiento en el subgrupo de pacientes que presentan una función renal alterada, entre ml/min. En estos pacientes la dosis de apixaban empleada es la mitad que en los pacientes con función renal inalterada o levemente alterada (2,5 mg/12 horas en lugar de 5 mg/12 horas). Si se observa la frecuencia de hemorragia en los diferentes subgrupos, mientras que en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal que reciben apixaban 2,5 mg/12 horas esta disminución consigue mantener una proporción de pacientes con hemorragia mayor muy similar al encontrado en el subgrupo de pacientes con insuficiencia renal leve, en los pacientes tratados con warfarina se produce un notable incremento en la incidencia de hemorragias mayores. Es posible que, por una parte, estos pacientes con función renal alterada tengan un mayor riesgo hemorragico, por la urea

55 Otras agencias y estudios.

56 Otras agencias y estudios. Comunidad de Extremadura. 1. PRESENCIA DE AL MENOS UNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES CLINICAS. 1.a. Para el inicio de tratamiento,,presencia de al menos una de las siguientes situaciones clínicas Hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina. Antecedentes de hemorragia intracraneal. Ictus isquémico con criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC. 1.b. Para pacientes con tratamiento previo de AVK, presencia de al menos una de las siguientes situaciones clínicas Tratamiento con AVK y episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR. Tratamiento con AVK y episodios hemorrágicos graves (salvo hemorragia gastrointestinal) pese a buen control de INR. Tratamiento con AVK e imposibilidad de control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el tiempo de rango terapéutico es inferior al 60% en un periodo mínimo de 12 meses (excluyendo el primer mes o interrupciones del tratamiento).

57 Otras agencias y estudios. Comunidad de Murcia. Las evidencias disponibles indican no generalizar este tratamiento a pacientes bien controlados con acenocumarol o warfarina dado que los estudios sobre el fármaco son todavía escasos, especialmente los relacionados con seguridad, reservándolo para: Pacientes en los que no se consiga una adecuada monitorización, mal controlados con acenocumarol o warfarina y/o con alto riesgo de interacciones. Pacientes en los que pueda asegurarse la correcta adherencia al tratamiento mantenida en el tiempo con Dabigatrán.

58 Otras agencias y estudios. Comunidad de Baleares. -Comisión CATA de HUSE. Ene 2012 Las recomendaciones son: Inicio i con acenocumarol/warfarina. Si mal control INR, seguir como a continuacion. i Sustitución de acenocumarol/warfarina por dabigatran en pacientes especialmente indicados, si pese a correcta adherencia: e a: - Nuevo episodio embólico atribuible a mala anticoagulación. - Episodio hemorrágico grave atribuible a mala anticoagulación. - Mal control de INR (paciente con INR inadecuado d el 65% del tiempo de tratamiento t t con AVK). - Pacientes oncológicos en tratamiento con quimioterapia que presenten interferencias difíciles de manejar (INR muy irregulares). - Pacientes en tratamiento con fármacos que reducen efecto anticoagulante AVK (barbitúricos, anticonvulsivos, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos).

59 Otras agencias y estudios. Comunidad de Madrid. SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD MADRID Dic 2011 Los antagonistas de la vitamina K (acenocumarol y warfarina) han demostrado ser eficaces en la prevención de ictus en la fibrilación auricular no valvular CHADS2 2 y se consideran el tratamiento de elección por las guías clínicas, por lo que se recomienda: a. En el caso que sea necesario iniciar un tratamiento anticoagulante utilizar los antagonistas de la vitamina K. Los Nuevos Anticoagulantes (hasta la fecha solo está autorizado dabigatrán en esta indicación) pueden suponer una alternativa en pacientes que presen ten alergia o contraindicación para recibir tratamiento con acenocumarol o warfarina, excepto en los casos en los que la contraindicación sea común para todos los anticoagulantes. tes. b. En los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K que mantienen el INR en el intervalo terapéutico de forma habitual, no se debe modificar el tratamiento anticoagulante. Se valorará el cambio a los nuevos anticoagulantes en circunstancias concretas: b1) Imposibilidad de conseguir INR en rango terapéutico durante un periodo de tiempo satisfactorio, una vez iniciado el tratamiento con aceno cumarol o warfarina. b2) Imposibilidad o dificultad que impida la monitorización adecuada del INR en el paciente.

60 Otras agencias y estudios. Pais Vasco. OSAKIDETZA 2012 Informe consensuado con la Sociedad Vasco Navarra de Cardiología, Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria (OSATZEN), Sociedad de Neurología del País Vasco, Asociación del Norte de Hematología-Hemoterapia, Sociedad de Medicina Interna País Vasco, Sociedad Vasca de Farmacia Hospitalaria, y la vocalía de Euskadi de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria: Indicaciones: -Pacientes en tratamiento previo con antagonistas de la vitamina K (AVK): Dabigatrán quedaría como alternativa a los antagonistas de la vitamina K, cuando exista hipersensibilidad al acenocumarol, warfarina u otros cumarínicos, cuando no se puede vigilar adecuadamente el INR, cuando el INR se mantiene con frecuencia fuera de rango y cuando se producen episodios tromboembólicos o hemorrágicos con INR en rango correcto. -Pacientesnuevos: se podría iniciar el tratamiento con dabigatrán en aquellos pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico o riesgo elevado de hemorragia intracraneal. En el resto de los pacientes, iniciar el tratamiento con AVK y posteriormente actuar de acuerdo al apartado anterior.

61 Otras agencias y estudios. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Segunda línea de tratamiento, en profilaxis de ictus y embolismo sistémico asociado a FA no valvular, en pacientes con CHADS2 2 en los que no se puede instaurar una anticoagulación efectiva con AVK. No cambiar de fármaco anticoagulante a los pacientes que actualmente están bien controlados con acenocumarol o warfarina y que presentan un INR en niveles adecuados por encima del 65% del tiempo de tratamiento. Pacientes mal controlados con acenocumarol o warfarina: 1. Identificar la causa y mejorar su seguimiento asistencial. Si la causa del control inadecuado es la falta de adherencia terapéutica, no es de esperar que el cambio a dabigatrán mejore el tratamiento (no cambiar a dabigatrán en pacientes con control inadecuado de INR por falta de adherencia terapéutica). 2. Considerar dabigatrán como una alternativa terapéutica sólo en pacientes en los que esté contraindicado el acenocumarol o la warfarina, que no pueden seguir la monitorización requerida del INR, o en los que el control es pobre a pesar de todos los esfuerzos. Considerar las precauciones en pacientes con función renal disminuida, riesgo coronario y de hemorragia gastrointestinal, e interacciones específicas

62 Otras agencias y estudios. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

63 Otras agencias y estudios. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

64 Otras agencias y estudios. Agencia Escocesa. SMC Scottish Medicin Consortium: rivaroxaban 15 and 20mg film-coated tablets (Xarelto ) SMC No. (756/12) 13 January _2012_for_website.pdf Rivaroxaban ha sicdo aceptado por el SMC para su uso en pacientes que tienen un pobre control de INR a pesar de evidencia de buena dehrencia con un anticoagulante cumarínico y en los pacientes que son alérgicos o no pueden tolerar los anticoagulantes cumarínicos

65 Otras agencias y estudios. FDA. FDA Documentos preparatorios y presentaciones de la reunión del grupo de expertos día Los expertos de la FDA señalan, entre otros puntos, que: - La superioridad de dabigatrán sobre warfarina no ha quedado establecida. -El riesgo hemorrágico de dabigatrán es similar al de warfarina en los pacientes con más tiempo en rango terapéutico según el INR, y el riesgo hemorrágico es superior con warfarina en pacientes con menos tiempo en rango terapéutico. Beasley N, Thompson A Clinical Review Application type: Priority, NDA Pradaxa (dabigatran). Clinical Pharmacology Review NDA , Dabigatran Elena V. Mishina, Ph.D., Peter Hinderling, M.D., Sudharshan Hariharan, Ph.D. Rajanikanth Madabushi, Ph. Statistical review and evaluation Steve Bai, Ph.D et

66 Otras agencias y estudios. NICE.

67 Sesión general hospitalaria. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz. Noviembree Otras agencias y estudios. CADTH. Dabigatran for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Review of the Evidence on Safety DATE: 06 March 2012

68 Otras agencias y estudios. CADTH.

69 Otras agencias y estudios.

70 Otras agencias y estudios.

71 Otras agencias y estudios.

72 Otras agencias y estudios.

73 Otras agencias y estudios.

74 Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán.

75 Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán. Comparación de costes. Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s (d) Medicamento Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Acenocumarol Warfarina 110 mg/150 mg (c) 10 mg (a) 2,5 mg (b) 4 mg 5 mg Precio unitario (PVP+IVA) 1,64 5,75 1,60 0,116 0,090 Posología 1 cápsula /12 horas 2 comp / 24 horas 2 comp. / 12 horas Variable 2 mg/día Variable 5 mg/día Coste día 3,28 11,50 6,40 0,058 0,090 Coste tratamiento /año ,17 33

76 Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán. Comparación de costes. Coste Eficacia Incremental (CEI) CEI de Dabigatrán y apixaban respecto a AVK) Referencia Tipo de resultado VARIABLE evaluada Medicamento con que se compara NNT (IC 95%) por paciente y año de tratamiento CEI (IC95%) Connolly 2009 (RE-LY) Eficacia de Dabigatran 150 mg Ictus y embolismo sistémico Warfarina (o Acenocumarol) 168 ( ) ( ) ) Subgrupo pacientes con CHADS2 >2 Ictus y embolismo sistémico Warfarina (o Acenocumarol) 119 (75-530) ( )

77 Dabigatrán, rivaroxabán, apixabán. Comparación de costes. Etimación del impacto económico por cada habitantes y en el Estado español (4 escenarios en función de las tasas de sustitución de AVK 100%, 25%, 10% y 5%) Precio de Dabigatran. Pacientes con FA y AVK por millón de hab. Impacto económico por millón de hab. Impacto económico España (46 millones hab.) Escenario 1 (100%) Escenario 2 (25%) Escenario 3 (10%) Escenario 4 (5%)

78 Tromboembolismo venoso

79 Tromboembolismo venoso Siete estudios. globos

80 Tromboembolismo venoso Recurrencia TEV.

81 Tromboembolismo venoso Hemorragia mayor.

82 Tromboembolismo venoso Hemorragia. Ribaroxaban.

83 Tromboembolismo venoso Hemorragia. Ribaroxaban. Enferman No enferman Con eventos Sin eventos Total Fármaco intervención Fármaco control Total Nº event Interv (%) Nº event Control (%) RR (IC 95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Potencia Valor de p para la diferencia 26/2419 (1,07%) 52/2413 (2,15%) 05 0,5 (0,31 (031-0,8) 8)1,08% (0,34% a 1,79%) 93 (56 a 296) 84,64% 0,

84 Tromboembolismo venoso Mortalidad por cualquier causa.

85 Tromboembolismo venoso Recomendación CADTH.

86 Nuevos ACOs. Opinión.

87 Nuevos ACOs. Opinión. Rivaroxabán Apixaban Dabigatran Xa IIa Trombina

88 Nuevos ACOs. Opinión.

89 Nuevos ACOs. Opinión. Monitorizador

90 Nuevos ACOs. Opinión. Monitorizador

91 Nuevos ACOs. Opinión. Antídoto Monitorizador

92 Nuevos ACOs. Opinión. Antídoto Monitorizador

93 MUCHAS GRACIAS