LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO Protocolos de actitud terapeútica ACI MACI - ICC

Transcripción

1 LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO Protocolos de actitud terapeútica ACI MACI - ICC Madrid, 24 de Septiembre 2011 Prof. Pedro Guillén García Clínica CEMTRO

2 Articulación sinovial Extremos óseos (epífisis) Capsula articular Liquido sinovial Cartilago articular

3 Tipos de articulación sinovial

4 Tobillo

5 Lesiones osteocondrales del astrágalo Konig 1888 Lesiones osteocondrales de rodilla Kappis 1922 Lesiones osteocondrales de tobillo Fractura osteocondral

6 Lesiones osteocondrales del astrágalo El tobillo es la tercera localizacion en frecuencia de lesiones osteocondrales, tras rodilla y codo Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo 81% de las OLT se diagnostican tarde Bilateralidad en 10% Clasicamente las lesiones anterolaterales son más superficiales y se asocian a trauma y las posteromediales son más profundas

7 Lesiones osteocondrales del astrágalo 428 OLT, clasificacion por resonancia, dividiendo la cupula astragalina en 9 cuadrantes (3 columnas y 3 filas)

8 Lesiones osteocondrales del astrágalo

9 Lesiones osteocondrales del astrágalo 62% de las lesiones son mediales 34% laterales 80% están en la cúpula del astrágalo (zona ecuatorial) Ecuador medial 53% Ecuador lateral 26% Las lesiones mediales ocupan mayor superficie y son más profundas Correlación con la edad del paciente: Lesiones mediales 44,6 años de media Lesiones laterales 39,3 años de media

10 Etiología - trauma MEDIALES Lesion en inversion con el pie en flexión plantar La cúpula posteromedial del astrágalo impacta en la superficie articular de la tibia posterior

11 Etiología - trauma LATERALES Lesion en eversion con el pie en flexión dorsal La cúpula superolateral del astrágalo impacta en la superficie articular del peroné

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13 Etiología Otros factores Microtrauma Factores genéticos Hipercoagulabilidad Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo Hiperlipemia

14 Historia natural 21 años de seguimiento con Rx Pocos cambios radiográficos con el tiempo La artrosis es infrecuente Lesiones asintomáticas contralaterales

15 Clasificacion de Berndt y Harty

16 Modificación - Clasificacion de Loomer

17 Modificación - Clasificacion de Loomer

18 Clasificacion de Ferkel Basada en hallazgos de TAC

19 Clasificacion de Ferkel

20 Clasificacion de Hepple Basada en hallazgos de RNM - edema

21 Clasificacion de Hepple Basada en hallazgos de RNM - edema

22 Otras clasificaciones Basadas en hallazgos de artroscopia

23 Otras clasificaciones Basadas en hallazgos de artroscopia

24 Microfracturas

25 Ocd superoext ICC

26 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Introducción y Objetivos El cartílago articular presenta una pobre capacidad de reparación por: Avascular. Estar rodeado de una gruesa capa de matriz extracelular. No capacidad de migrar a zonas lesionadas. No existe una técnica quirúrgica que restablezca este cartílago hialino. La única posibilidad es por terapia génica o ingenería tisular.

27 En el cartílago articular sólo reside un tipo de célula: El Condrocito

28 Condrocito Cartilago hialino Cartílago fibroso

29 Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular Repararse con igual estructura y función del original: Hueso. Córnea Higado Curan sin dejar cicatriz.

30 Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular Ulcera cartílago Hematoma Tejido de reparación No contiene colágeno tipo II Vasos Celulas madres mesenquimales

31 Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular El Cartílago Articular una vez dañado......posee baja capacidad de Regeneración.

32 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Introducción y Objetivos Las Opciones Terapeúticas actuales son: 1. Procedimientos paliativos: Lavado, Radiofrecuencia y Desbridamiento. 2. Técnicas de Estimulación: Abrasión, Perforaciones, y Microfracturas. 3. Técnicas de Restauración: Injerto autólogo osteocondral (mosaicoplastia), Aloinjerto osteocondral, Injerto de Condrocitos Autólogo (ACI), Injerto Condrocitos Autólogo en Membrana (MACI), Hialoinjerto, Células Madre.

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34 Nuestra experiencia en cartílago dañado en Clínica CEMTRO

35 Del I.C.A. al M.A.C.I. I.C.A. M.A.C.I Injerto periostio autólogo (para cubrir defecto cartilaginoso) Otra incisión Quirúrgica Más tiempo quirúrgico Posible crecimiento tejido hipertrófico (tejido vivo) Membrana colágeno I-III porcino altamente purificada y reabsorbible (para cubrir el defecto cartilaginoso) No necesita otra incisión. Menos tiempo quirúrgico No crecimiento de tejido hipertrófico (no es tejido vivo)

36 Del I.C.A. al M.A.C.I. I.C.A. M.A.C.I Más cirugía, Más problemas. (Dolor, cicatriz...) Menos cirugía, menos complicaciones. (Dolor, Cicatriz...). No contraindicaciones No usar en pacientes alérgicos (gentamicina, Hipersensibilidad a productos de origen bovino).

37 Unidad de Investigación Biomédica. CELULAS PARA CURAR Clínica CEMTRO, Madrid Observatorio de Investigación Biomédica

38 Andamio biológico (Fibras colágenas)

39 Siembra de condrocitos autólogos (microscopía electrónica de barrido) condrocito fibras colágenas

40 M.A.C.I. Resistencia de la membrana

41 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos INDICACIONES: Lesiones condrales y osteocondrales del astrágalo (SI, SE) Edad: años. Lesiones osteocondrales, con afectación subcondral <10-12mm. Lesiones de >1cm CONTRAINDICACIONES: Osteoartritis Mala alineación.

42 Lesiones cartilaginosas en el tobillo Cuadrante súpero-interno astrágalo OD Hallazgo Rx o RMN EXPL CLÍNICA Criterios radiológicos de inestabilidad Cuadrante súpero-externo astrágalo Traumático Esguince del LLE

43 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos ACI = MACI Diagnóstico clínico y radiológico. 1º cirugía: Artroscopia diagnóstica y toma de biopsia. Cultivo 4-5 semanas. 2º cirugía: IMPLANTACIÓN

44 Crecimiento de un cultivo de condrocitos humanos. Escala en horas.

45 0 h Crecimiento de los condrocitos humanos 20 h 40 h

46 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos TÉCNICA QUIRÚRGICA

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48 MACI ASTRAGALO

49 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos Vendaje Blando. No inmovilización. Movilidad temprana/ no cargar peso hasta 6-8 semanas. Carga progresiva hasta las 12 semanas. Realizamos RM al año de la cirugía. Biopsia de ACI /MACI al año de implantación.

50 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Es una técnica que produce Cartilago Hialino, aunque con células más jovenes y un cartílago más blando.

51 I.C.A. ESTUDIO HISTOLÓGICO Cartílago Normal ICA (12 meses)

52 MACI MACI membran e 5x4 Wasted membrane+ cells Lesion size. 2x3 Cells implante d

53 INSTANT CEMTRO CELL Collagen membran e 5x4 Lesion size 2x3 ICC Wasted membran e (without cells).. Implanted cells (ICC)

54 MACI INSTANT CEMTRO CELL ICC

55 TECHNICAL PROCEDURE The cells are seeded onto the membrane The membrane is cut according the size of the lesion The membrane is implanted in the defect

56 MAY 2010 May, 2010

57 Kit ICC

58 Sterile room, Terapéuthical.

59 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Es una técnica que precisa de osteotomia... Creer en ella.

60 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones El futuro, es ya... Técnica por vía artroscópica con dilatador y mini artrotomía. No Osteotomía.

61 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Es técnica de rescate para tto fallidos. Técnica de pocas complicaciones postoperatorias a pesar de precisar de osteotomia.

62 Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Reduce considerablemente la clínica y aumenta el nivel de actividad del paciente

63 MACI de tobillo el 9/2003 Rx: 10/2004 Caso Clínico

64 Caso Clínico 1º ICA en tobillo: 1996

65 M.A.C.I. Tobillo Casuística 20 casos: Dra. M. D. Pérez Pérez D. Ignacio Bustamante Castillejo

66 M.A.C.I. Tobillo 20 casos: CASUÍSTICA Nº CASOS; 2002; 3 Nº CASOS; 2003; 3 Nº CASOS; 2005; 3 Nº CASOS; 2006; 3 Nº CASOS; 2007; 5 Nº CASOS; 2008; 3 Nº CASOS; 2004; 0

67 M.A.C.I. 20 casos: SEXO HOMBRE MUJER SEXO; MUJER; 12; 60% SEXO; HOMBRE; 8; 40%

68 TRAB AJO TRAS IQ; M.A.C.I. Tobillo 20 casos: CASUÍSTICA Deporte TRAB AJO TRAS IQ; ; D E P O R TRABAJO TRAS IQ DEPORTE ANTES DE IQ DEP ORT E ANT TRAB ES DEPO AJO RTE TRAS TRAS IQ; ; SI IQ; ; 0; NO 0% DEPO RTE TRAS IQ; NO; 15; DEP ORT E ANT ES SI NO DEPORTE TRAS IQ DEPO RTE TRAS IQ; SI; 5; 25% NO

69 M.A.C.I. 20 casos: LATERALIDAD LATERALID AD; DERECHO; 8; 40% LATERALID AD; IZQUIERD O; 12; 60% DERECHO IZQUIERDO

70 M.A.C.I. 20 casos: Nº LESIONES; 1 LESIÓN; 18 Nº LESIONES; 2 LESIONES; 2

71 M.A.C.I. 20 casos: ASTRÁGA LO; SUP- INT; 15 ASTRÁGA LO; SUP- EXT; 5

72 M.A.C.I. 20 casos: MACI MACI; CAR; 2; 10% MACI; ABIERTO; 18; 90%

73 M.A.C.I. 20 casos: TECNICA DE FIJACIÓN; TISSUCO L; 10 TECNICA DE FIJACIÓN; AMBAS; 8 TECNICA DE FIJACIÓN; TRANSÓS EA; 2

74 M.A.C.I. Tobillo 20 casos: CASUÍSTICA Dolor: EAV. DESPUES DE IQ; 0 a 3; 18 ANTES DE IQ; 6 a 10; 15 ANTES DE IQ; 0 a 3; 1 ANTES DE IQ; 3 a 6; 4 DESPUES DE IQ; 3 a 6; 2 ANTES DE IQ DESPUES DE IQ DESPUES DE IQ; 6 a 10; 0 Dolor: 0-3: no dolor o molestias. 3-6: dolor que le permite realizar una vida normal. 6-10: dolor que limita la vida normal y el deporte.

75 M.A.C.I. 20 casos: CASUÍSTICA Movilidad Movilidad después de la cirugía: Completa Limitada Muy limitada 0 0 Limitada: faltan los últimos grados de flexion.

76 M.A.C.I. 20 casos: NO; DERRAM E; 20

77 M.A.C.I. 20 casos: TTO PREVIO; Nada; 12 TTO PREVIO; Condropro tectores; 5 TTO PREVIO; viscosuple mentación; 0 TTO PREVIO; Ambas; 3 TTO PREVIO

78 TOMA BIOPSIA; Sinovecto mia; 3; 15% TOMA BIOPSIA; Plastia LLE; 2; 10% TOMA BIOPSIA; Perforacio nes; 3; 15% M.A.C.I. 20 casos: TOMA BIOPSIA Sólo BIOPSIA Perforaciones Plastia LLE Sinovectomia TOMA BIOPSIA; Sólo BIOPSIA; 12; 60%

79 RESULTA ADOS; ; 0; 0; 0% M.A.C.I. 20 casos: RESULTADOS RESULTA DOS; Regular; 1; 5% Buenos y Muy Buenos Regular RESULTA DOS; Buenos y Muy Buenos; 19; 95% 19 resultados buenos o muy buenos 1 regular con dolor, no derrame.

80 M.A.C.I. Conclusiones Es una técnica de buenos resultados Reduce la clínica y mejora la actividad física Mejor si no existen intervenciones previas Mejor incluso que en rodilla Posibilidad de técnica artroscópica

81 Prof. Pedro Guillén; MD, PhD I. Guillén Vicente; MD J.M. López Alcorocho; M. Guillén Vicente; MD E. Rodríguez Iñigo; J. Pintor S. Arauz de Robles; F. García Gómez; S. Abelow T. Ramos G. Giménez Gallego P. Cuevas D. Val. GRACIAS POR SU ATENCIÓN