UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DETERMINACIÓN MORFOLÓGICA DEL OÍDO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO VALORACIÓN PREOPERATORIA PARA IMPLANTE COCLEAR. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO. JULIO 2003 JULIO CLAUDIA BEATRÍZ GONZÁLEZ DITTA Barquisimeto,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES DETERMINACIÓN MORFOLÓGICA DEL OÍDO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO VALORACIÓN PREOPERATORIA PARA IMPLANTE COCLEAR. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO. JULIO 2003 JULIO Trabajo presentado para optar al título de Especialista Por: CLAUDIA BEATRÍZ GONZÁLEZ DITTA. BARQUISIMETO,

3 DETERMINACIÓN MORFOLÓGICA DEL OÍDO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO VALORACIÓN PREOPERATORIA PARA IMPLANTE COCLEAR. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO. JULIO 2003 JULIO POR: CLAUDIA BEATRÍZ GONZÁLEZ DITTA. Dra. Urimare Romero Tutor Barquisimeto,

4 DETERMINACIÓN MORFOLÓGICA DEL OÍDO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO VALORACIÓN PREOPERATORIA PARA IMPLANTE COCLEAR. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO. JULIO 2003 JULIO POR: CLAUDIA BEATRÍZ GONZÁLEZ DITTA. TRABAJO DE GRADO APROBADO Dra. Urimare Romero Jurado Jurado Barquisimeto, de del

5 Quienes gozamos del privilegio de oír, podemos valorar la riqueza que Dios nos ha regalado. Esta investigación esta dedicada a todas aquellas personas que tienen el sueño de escuchar el mundo desde su propia vivencia e imaginación, limitado en su diseño natural. Espero que los frutos de este trabajo ofrezcan el aporte necesario y contribuyan a hacer su sueño realidad. 5

6 AGRADECIMIENTO El impulso inicial de realizar esta investigación se puede atribuir a la Dra. Urimare Romero, quien me ofreció la idea de desarrollar este proyecto, siempre he valorado sus sugerencias y le agradezco haberme guiado en el desarrollo de la misma hasta alcanzar los resultados finales, su interés por la radiología del oído y su devoción por el mantenimiento de los más altos niveles de conocimiento científico durante mi formación me han servido de ejemplo. Culminar este trabajo supuso una labor minuciosa y precisó la ayuda de grandes colaboradores, especialmente el Dr. José Pulido, su importante aporte me ha podido enseñar lo provechoso que puede ser el trabajo en conjunto entre un otorrinolaringólogo y un radiólogo, le agradezco su profesionalidad y su valoración de la calidad y a los Sres. Abelardo Lira, José Francisco Montes de Oca y Elber García, pues gracias a su extraordinario trabajo técnico en la elaboración de los estudios, hemos obtenido tan demostrativas imágenes. Igualmente quiero agradecer al Dr. Giovanny Adami por el apoyo ofrecido durante la elaboración de esta investigación. Me gustaría dar las gracias a todos mis profesores tanto de pre-grado como de post-grado por haber dedicado parte de su tiempo, en mi formación, ayudándome a analizar multitud de casos, nombrarlos a todos ocuparía mas de una página y podría pecar de excluir a alguno por descuido. No podría dejar de nombrar a mis colegas y amigas Elizabeth y Fabiola por su compañía y sana competencia. Por último, quiero darles las gracias a mis padres, por su cariño, apoyo y sabiduría, a mi hermano por su compresión y amistad, y a mi esposo por su amor y compresión a lo largo de esta carrera. 6

7 INDICE AGRADECIMIENTO... INDICE DE CUADROS... INDICE DE GRAFICOS... INDUCE DE ANEXOS... RESUMEN... INTRODUCCIÓN... Pág. vi viii x xii xiv 1 CAPITULO I II III IV V VI VII EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... General... Específicos... JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN..... ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Limitaciones de la investigación... MARCO TEÓRICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas... MARCO METODOLÓGICO... Tipo de Investigación... Población y Muestra... Diseño de la Investigación..... Técnica e Instrumento de Recolección de Datos... Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos... RESULTADOS DISCUSIÓN... CONCLUSIONES... RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

8 INDICE DE CUADROS CUADRO PAG 1 Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grupos de edad y género. Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de los oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grupos de edad y grado neumatización mastoidea. Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear edad y grado neumatización mastoidea. Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de los oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria del oído medio Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según hallazgos presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio y edad Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio

9 8 Distribución de oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de neumatización mastoidea y presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatorio para implante coclear según grado de osificación coclear en ambos oídos. Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Valores Promedio, desviación estándar, mínimo y máximo del espesor óseo del hueso temporal, el espesor óseo desde la pared posterior del conducto auditivo externo al conducto del facial, amplitud de la ventana redonda, ancho del conducto auditivo interno y canal óseo del octavo par craneal en ambos oídos de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear Instituto Dia gnóstico Barquisimeto Julio Julio Distancia entre el conducto del facial en su porción vertical y la pared posterior del conducto auditivo externo según edad en ambos oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio

10 GRAFICO INDICE DE GRAFICOS PAG 1 Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grupos de edad y género. Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio Distribución de oídos mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado de neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio Distribución de los pacientes estudiados con tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado de neumatización mastoidea oído derecho Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio Distribución de los pacientes estudiados con tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado de neumatización mastoidea oído izquierdo Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según la simetría de neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio

11 7 Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según hallazgos tomográficos sugestivos de enfermedad inflamatoria del oído medio en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según enfermedad inflamatoria del oído medio en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según enfermedad inflamatoria del oído medio en ambos oídos y edad Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de osificación coclear en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos según anomalías congénitas vestíbulococleares y tipo mediante tomografía computarizada preoperatorio para implante coclear en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de oídos mediante tomografía computarizada preoperatorio para implante coclear según presencia de celdillas aéreas hipotimpánicas en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Distribución de pacientes sometidos a cirugía de implante coclear. Centro de Implantes cocleares Barquisimeto. Julio 2003 Julio

12 INDICE DE ANEXOS ANEXO A CURRÍCULUM VITAE... PAG 52 B INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS C Partes del oído y esquema de posición del implante coclear D Corte axial tomográfico del hueso temporal y posicionamiento para obtener cortes tomográficos axiales... E Corte coronal tomográfico del hueso temporal y posicionamiento para obtener cortes tomográficos coronales F Corte coronal de apófisis mastoides derecha grado IV. 57 G Corte coronal donde se evidencia la presencia de celdillas hipotimpánicas H Corte axial para medir el espesor del hueso temporal. 58 I Corte axial para medir el espesor óseo entre la pared posterior del conducto auditivo externo y el canal del facial en su porción vertical

13 J Corte axial para medir la amplitud de la ventana redonda K Corte axial oído derecho acueducto vestibular normal y canal óseo del octavo par craneal 61 L Corte axial cóclea grado 2 61 M Corte axial para medir el diámetro transversal del conducto auditivo interno N Anomalía cócleo-vestibular clasificada como Displasia de Mondini-Alexander Ñ Esquema del trayecto del nervio facial

14 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DETERMINACIÓN MORFOLÓGICA DEL OÍDO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA COMO VALORACIÓN PREOPERATORIA PARA IMPLANTE COCLEAR. INSTITUTO DIAGNÓSTICO BARQUISIMETO. BARQUISIMETO. JULIO 2003 JULIO Autora: Dra. Claudia Beatriz González Ditta. Tutor: Urimare Coromoto Romero García. RESUMEN A objeto de determinar la morfología del oído medio e interno por tomografía computarizada del hueso temporal como evaluación preoperatoria para implante coclear se realizó un estudio descriptivo transversal, en una muestra intencional no probabilística de 27 pacientes portadores de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral; a quienes se les practico tomografía axial computarizada de alta resolución como parte del protocolo de estudio para la colocación del implante. La edad promedio de los pacientes fue años, el mayor porcentaje de pacientes se ubicó entre 1 y 10 años (59.3%). Predomino el grado IV de neumatización mastoidea; 89% de los pacientes mostró simetría en el proceso de neumatización mientras 11% fue asimétrico. El promedio del espesor óseo del hueso temporal a la altura del seno sigmoideo fue 6.75 mm. ± 2.9, el promedio del espesor óseo desde la pared posterior del conducto auditivo externo al canal del facial fue 2.19 mm. ± 0.95, la amplitud de la ventana redonda fue 1.8 mm. ± 0.25, el ancho del conducto auditivo interno fue 3.95 mm. ± 0.84, la amplitud del canal óseo para el VIII par craneal fue 1.83 mm ± El grado 0 de osificación coclear se registró en 81.13% de los oídos evaluados. Se observó presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio en 32.07%. La frecuencia de anomalías congénitas cocleo-vestibulares encontradas fue 7.54 %. La tomografía axial computarizada de alta resolución es es el estudio de elección para la planificación de la cirugía de implante coclear, los cortes tomográficos no deben ser mayores de 1 mm. Palabras clave: Cóclea, tomografía, implante coclear 14

15 INTRODUCCIÓN Las variaciones de las medidas y configuración de la cóclea y del complejo vestibular y las anomalías en el tamaño y la forma del conducto auditivo interno y del acueducto vestibular, evaluados por politomografía y tomografía computarizada han sido reportadas con una ocurrencia por encima de 20% en niños con pérdida auditiva neurosensorial, porcentaje que se ha incrementado a 30% debido al mejoramiento de las técnicas en tomografía de alta resolución y al adelanto en el conocimiento de los defectos del modiolo coclear (McClay et al, 2002). En la evaluación de niños con pérdida auditiva neurosensorial inexplicable, los estudios radiológicos tales como la tomografía de alta resolución y la resonancia magnética han hecho posible identificar algunas de las causas del daño auditivo. En general, la tomografía computarizada es la modalidad preferida para describir la patología ósea del hueso temporal, tales como, traumatismo, displasia ósea del oído interno, otoesclerosis, y lesiones erosivas y destructivas del hueso temporal. Por otro lado, las imágenes obtenidas por resonancia magnética proporcionan una alta resolución del laberinto membranoso, del paquete neurosensorial estatoacústico, del ángulo pontocerebeloso, del tallo encefálico y de la corteza cerebral (Mafong et al, 2002). La pérdida auditiva neurosensorial profunda bilateral es el primer criterio de selección en pacientes candidatos a la colocación de un implante coclear. (Paparella et al, 1991) La introducción de una corriente eléctrica cerca del nervio coclear permite que pacientes con una pérdida de la audición neurosensorial profunda escuchen el sonido (Miglets et al, 1988). La colocación del implante coclear en el hueso requiere un adecuado adiestramiento en la técnica quirúrgica a emplear y un amplio conocimiento de la forma anatómica del oído, las variantes morfológicas normales de esta región y las anomalías del hueso temporal descritas en, asociación con la pérdida auditiva neurosensorial. 15

16 La finalidad de la presente investigación es describir, a través del estudio tomográfico computarizado de alta resolución del hueso temporal, las principales estructuras anatómicas, sus medidas y variantes morfológicas que permitan servir de guía quirúrgica en la cirugía del implante coclear. La aplicación de la información obtenida permitirá disminuir la posibilidad de complicaciones por el desconocimiento de los detalles anatómicos regionales. 16

17 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La prevalencia de pérdida neurosensorial permanente, moderada a severa, está estimada entre 1 a 2 de cada 1000 nacimientos vivos (Mafong et al, 2002). En Estados Unidos es considerada como una de las causas más comunes de afectación clínica en pacientes adultos. El implante coclear es una intervención efectiva que ha ofrecido un tratamiento para esta población, llegando ha tener un impacto significativo en su calidad de vida (Francis et al, 2002). Ha representado el más importante avance en el tratamiento de individuos con sordera profunda durante el siglo pasado; para la población infantil constituye la única forma de oír la palabra y de esta forma, desarrollar las habilidades comunicacionales orales. (Nikolopoulos et al, 2001). Se ha determinado que más del 50% de hipoacusias neurosensoriales profundas son de origen desconocido, actualmente se identifican pocos factores etiológicos. En la valoración de niños con pérdida auditiva neurosensorial, las pruebas sanguíneas de laboratorio rutinarias deberían reconsiderarse porque ofrecen pocos hallazgos diagnósticos. Sin embargo, las anomalías radiológicas del oído interno aportan información más valiosa. La identificación de malformaciones del oído interno tiene impacto directo en el manejo de estos niños, sugiriendo que todo niño debe ser sometido a evaluación radiológica como componente integral de la valoración de la pérdida auditiva nerurosensorial (Mafong et al, 2002). La principal ventaja de la tomografía computarizada en el estudio del hueso temporal consiste en su mayor capacidad para definir estructuras óseas. La tomografía computarizada moderna permite una exquisita visualización de estructuras submilimétricas contenidas en el hueso temporal, entre las que se encuentran el 17

18 laberinto óseo, el conducto auditivo interno, la cadena de huecesillos, y la cavidad del oído medio, el conducto auditivo externo y la apófisis mastoides (Orrison, 2001). La evaluación tomográfica permite detectar la agenesia bilateral de la cóclea o anomalías del conducto auditivo interno, ambos indicativos de posible agenesia bilateral del nervio coclear, lo cual es una contraindicación de implantación coclear. La tomografía computarizada de alta resolución puede tanto detectar osificación u oclusión fibrosa de la cóclea o de la ventana redonda. Aunque ambas situaciones no excluyen al paciente como candidato para la implantación, si pueden influir en la escogencia del sistema a colocar. Los pacientes con oclusión de la cóclea tienen alto riesgo de no responder a la estimulación eléctrica y pueden requerir sustancialmente una señal de mayor poder, proveniente del procesador de señales del implante, que los pacientes sin alteraciones estructurales de la cóclea (Paparella et al, 1991). Entre las prevenibles complicaciones de la cirugía del implante coclear por inadecuado conocimiento anatómico de la región es posible citar: parálisis facial periférica, ruptura del seno lateral, perforaciones del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica, fístula de líquido cefalorraquídeo. (Paparella et al, 1991). La estimulación del nervio facial es otra complicación de los implantes cocleares, y generalmente se corrige con la desprogramación de los electrodos causantes de la estimulación. Esta complicación es más frecuente en los pacientes con otoesclerosis y se puede relacionar con la conducción de la corriente a través del hueso otoespongiótico (Kelsall et al, 1997). Se decide practicar esta investigación por la escasa información sobre las técnicas de estudio en candidatos a implante coclear, y la necesidad del conocimiento previo del cirujano de la anatomía específica de su paciente. Los resultados del presente trabajo permitieron puntualizar las principales características morfológicas del oído medio e interno en los pacientes candidatos a implante coclear de nuestra región, con el propósito de servir de guía para la valoración tomográfica preoperatoria de éstos pacientes a través de la determinación y medición de los detalles anatómicos del órgano de la audición. También será de especial utilidad a los médicos otorrinolaringólos dedicados a la cirugía del oído, 18

19 pues proporciona un mapa quirúrgico de la anatomía del oído medio e interno en pacientes con pérdida auditiva neurosensorial, lo cual permite disminuir las posibles complicaciones inherentes al acto quirúrgico por el desconocimiento anatómico. Objetivos General Determinar la morfología del oído mediante tomografía computarizada como valoración preoperatoria para implante coclear en pacientes que acuden al Instituto Diagnóstico Barquisimeto. Julio Julio Específicos 1. Clasificar la muestra según edad y sexo. 2. Determinar el grado de neumatización mastoidea. 3. Describir el grado de neumatización mastoidea según la edad. 4. Determinar la presencia o no de enfermedad inflamatoria del oído medio. 5. Describir la presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio según la edad. 6. Describir el grado de neumatización mastoidea según la presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio. 7. Determinar el grado de osificación coclear. 8. Medir el grosor del hueso temporal en la escama, lugar de fresado del lecho del implante. 9. Medir la distancia entre el conducto del facial en su porción mastoidea y la pared posterior del conducto auditivo externo. 10. Describir la distancia entre el conducto del facial en su porción mastoidea y la pared posterior del conducto auditivo externo según la edad. 19

20 11. Medir la amplitud del acueducto vestibular. 12. Medir la amplitud del conducto auditivo interno. 13. Medir el ancho del canal óseo del nervio coclear. 14. Determinar la morfología del nicho de la ventana redonda 15. Determinar la presencia o no de celdillas hipotimpánicas 16. Determinar la existencia de anomalías congénitas del oído medio e interno en el hueso temporal y clasificarlas. 17. Comprobar los hallazgos quirúrgicos de la cirugía de implante coclear con los hallazgos tomográficos. Justificación de la Investigación La propuesta de este trabajo surge a partir de la necesidad de realizar en el estudio tomográfico del oído, la determinación de los principales detalles anatómicos, medidas y variantes morfológicas del oído medio e interno, que faciliten la ruta a seguir en la cirugía del implante coclear en pacientes de la localidad. Alcance de la Investigación Esta investigación permitió definir los aspectos anatómicos mas relevantes del oído medio e interno, obtenidos a través de la tomografía axial computarizada de alta resolución en pacientes candidatos a colocación del implante coclear, que se requieren conocer para realización de la cirugía. Se definió un protocolo de estudio tomográfico de los pacientes con pérdida auditiva neurosensorial candidatos a implante coclear de nuestra región. Esta información sirve de guía a los médicos especialistas en diagnóstico por imágenes en la evaluación tomográfica preoperatoria de los pacientes, así como resulta de gran interés a los especialistas en otorrinolaringología que realizan intervenciones de oído que desean conocer los criterios tomográficos que permiten la planificación quirúrgica otológica. Esto 20

21 contribuirá a la disminución de las posibles complicaciones por el desconocimiento de los detalles del hueso temporal. Limitaciones Debido al alto costo del implante la cantidad de pacientes implantados durante la realización de la investigación fue poca, lo cual disminuyó la comprobación de los hallazgos tomográficos registrados. Por la poca cantidad de pacientes que se intervienen quirúrgicamente, hace falta un equipo multidisciplinario, lo cual dificulta el seguimiento del paciente. Alto costo del estudio tomográfico. Autofinanciamiento de la investigación. 21

22 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Desde la pasada década, la tomografía de alta resolución ha sido quizás el estudio radiológico de elección para evaluar las anomalías del oído interno, incluyendo variantes anatómicas de la porción ósea del hueso temporal. Con la ayuda de éste método, tanto las variantes mayores como menores de la cóclea, el vestíbulo, conducto auditivo interno, acueducto vestibular han sido descritas en asociación con la pérdida neurosensorial. Las anomalías del complejo cócleo-vestibular y la dilatación del acueducto vestibular se han asociado ampliamente con sordera neurosensorial congénita. (McClay et al, 2002) La dilatación del conducto y del saco endolinfático se describió por primera vez en la década de 1970, aunque desde entonces se le considera como una de las causas más frecuentes de hipoacusia neurosensorial. La dilatación del conducto y saco endolinfático es el trastorno radiográfico del oído interno diagnosticado con mayor frecuencia. La característica de la dilatación del conducto y el saco endolinfático en la tomografía consiste en el aumento de volumen del acueducto óseo. (Orrison, 2001) McClay et al, en un reciente estudio publicado en junio del 2002, con el objetivo de determinar la correlación entre la pérdida auditiva neurosensorial y las anomalías anatómicas del hueso temporal, estudiaron niños entre 2 meses y 15 años de edad con y sin pérdida auditiva neurosensorial, encontrando 113 pacientes con pérdida auditiva neurosensorial. Entre las significativas anomalías del hueso temporal mencionan: displasia coclear y vestibular (17% vs. 0%: p<0.001), dilatación del acueducto vestibular (5% vs. 0%; p<0.001), estrechez del conducto auditivo interno (4% vs. 1%; p<0.001). Las medidas promedio del conducto auditivo interno fueron 22

23 11.22 mm. de longitud X 4.85 mm. de diámetro antero posterior x 4.39 mm. de diámetro transversal ((McClay et al, 2002). Mafong et al, en un estudio practicado el mismo año con el cual se valoró el uso de las pruebas rutinarias de laboratorio y los estudios radiológicos como protocolo en la evaluación de niños con pérdida auditiva neurosensorial concluyen, que los estudios tomográficos se imponen en el diagnóstico de las malformaciones del oído medio, mientras las pruebas de laboratorio deberían ser reconsideradas como evaluación de rutina en esta población. De 97 pacientes con pérdida auditiva neurosensorial, 76 fueron sometidos a evaluación radiológica tomográfica y 14 fueron examinados por tomografía y resonancia magnética y 7 solamente por resonancia magnética. Las anomalías radiológicas estuvieron presentes en 39% de los casos, entre los cuales 37% fueron por tomografía y 33% por resonancia. De los estudios tomográficos, 18 mostraron malformaciones aisladas y 9 presentaron malformaciones múltiples del oído interno. La dilatación del acueducto vestibular resultó el hallazgo aislado más común, seguido de displasia del canal semicircular lateral, displasia coclear, transparencia de la cápsula ótica, estrechez del conducto auditivo interno e hipoplasia coclear. De los 9 pacientes con anomalías múltiples, la displasia coclear fue el hallazgo más común, seguida de dilatación del acueducto vestibular y displasia del canal semicircular lateral. (Mafong et al, 2002). En la escuela de medicina de la universidad de Carolina del Norte de EE.UU., el departamento de radiología junto con los departamentos de cirugía y bioestadística, desarrolló una investigación retrospectiva evaluando el ancho y largo del canal óseo para el nervio coclear en dos grupos de pacientes, el primer grupo estuvo compuesto por 33 pacientes con sordera neurosensorial profunda bilateral, sin anomalías demostrables en tomografía axial computarizada. El grupo control estuvo compuesto por 50 pacientes sometidos a evaluación tomográfica del hueso temporal por causas no relacionadas con pérdida neurosensorial profunda. Esta investigación demostró que el ancho del canal óseo para el nervio coclear fue significativamente menor en pacientes con pérdida neurosensorial profunda bilateral que en el grupo control (p < 0.5) (Girish et al, 200). 23

24 En nuestra región no existen trabajos similares que reporten las variantes morfológicas ni las principales anomalías del hueso temporal en pacientes con pérdida auditiva neurosensorial. Por otro lado, Valvassori, en 1965, describió los cambios en la cápsula laberíntica en 60% de los pacientes con pérdida neurosensorial. Al respecto Damsma et al (1984) evaluó 38 individuos con evidencia quirúrgica de otoesclerosis, en edades entre 15 y 71 años, los hallazgos tomográficos demostraron zonas hipodensas en la cóclea, resultado de resorción ósea, señalando que estas áreas hipodensas pueden diferir significativamente en densidad. (Damsma et al, 1984). Otros autores usando la tomografía computarizada, estudiaron 32 oídos de pacientes seleccionados con sordera mixta, encontrando 24 con hallazgos tomográficos de otoesclerosis. En esta investigación se concluye el importante valor de la tomografía para detectar otoesclerosis, focos de desmineralización y cambios en la estructura ósea, indicativos del desarrollo de este proceso. (Mafee et al, 1985). En 1986, el Centro de Investigaciones Otológicas de Colorado de EE.UU. desarrolló una investigación en seis pacientes cuyas edades se encontraban entre 25 y 61 años, efectuaron la evaluación tomográfica del hueso temporal y corroboraron los aspectos tomográficos con los hallazgos quirúrgicos durante la cirugía de colocación del implante, los resultados de esta investigación permitieron elaborar una evaluación sistemática pre-implante, ésta incluyó: el grosor del espesor óseo temporal, lugar de lecho del implante; grado de neumatización mastoidea; medida del receso del facial; descripción y orientación del nicho de la ventana redonda y grado de obliteración de la rampa basal de la cóclea. (Balkany et al, 1986). No se han reportado investigaciones que reúnan la evaluación de elementos medibles en el oído interno y medio, tales como: los diámetros del conducto auditivo interno, el canal óseo del nervio coclear, el grado de neumatización mastoidea; junto a la apreciación tomográfica de otoesclerosis expresada por la obliteración de la cápsula ótica, así como la presencia de procesos inflamatorios del oído medio. 24

25 Bases Teóricas El implante coclear es un dispositivo electrónico destinado a brindar a los pacientes hipoacúsicos profundos, aquellos que no tienen beneficio útil del audífono, una recuperación auditiva razonable. Es un transductor que transforma las señales acústicas en señales eléctricas que estimulan el nervio auditivo. Estas señales eléctricas son procesadas a través de las diferentes partes que constituyen el implante coclear, las cuales se dividen en externas e internas: Externas: - Micrófono: Recoge los sonidos que pasan al procesador. - Procesador: Selecciona y codifica los sonidos más útiles para la comprensión del lenguaje. - Transmisor: Envía los sonidos codificados al receptor. Internas: - Receptor-Estimulador: Se implanta en el hueso temporal, detrás del pabellón auricular. Envía las señales eléctricas a los electrodos. - Electrodos: Se introducen en el interior de la cóclea (oído interno) y estimulan las células nerviosas que aún funcionan. Estos estímulos pasan a través del nervio auditivo al cerebro, que los reconoce como sonidos y se tiene entonces la sensación de oír. Prácticamente todos los implantes cocleares actuales corresponden a la descripción recién mencionada (ANEXO C Fig. 2). Hay diferentes marcas en el mundo. Algunas de elas más antiguas, eran monocanales, es decir, tenían un solo canal o un solo electrodo. Los primeros implantes en el mundo son de los años cincuenta. Actualmente, se implantan multicanales y la tecnología entre unos y otro es muy parecida, aún cuando entre unos y otros existen diferencias técnicas, entre las diferencias más visibles es que unos utilizan pilas normales de 1,5 V para su alimentación y otros baterías recargables. 25

26 Tipos - Extracocleares e intracocleares. - Por la forma de estimulación: monocanal, multicanal, monopolar, bipolar y múltiple. Los implantes Cocleares más usados son: - Nucleus 22 y 24, Clarión, Medel, Digi. Antes de proceder a un implante coclear es necesario realizar una serie de pruebas para determinar en qué medida puede restablecerse la audición del paciente. Estas pruebas son: - Audiometría tonal (tonos puros) y verbal (palabras), para saber el grado de audición del paciente y el nivel de discriminación de la conversación. - Impedanciometría. - Pruebas Vestibulares: Comprueba el funcionamiento de la parte vestibular del oído interno. - Test del Promontorio: Para determinar si la estimulación eléctrica del nervio auditivo produce sensaciones auditivas y el grado de discriminación. - Test electroneurofisiológico. Respuestas evocadas del tallo cerebral BERA. - Radiológicas: Se precisa un estudio mediante tomografía axial computarizada de la cóclea para conocer su estado de osificación y si existe algún grado de malformación de la misma. - Estudio psicológico y grado de motivación para solucionar su sordera. - Test logopédico: Para valorar comprensión, desarrollo del lenguaje y labiolectura. - Estudio familiar. 26

27 La decisión de implantar no la toma una sola persona, sino todo un equipo de profesionales que contrastan los resultados de las diferentes pruebas. En este sentido el médico especialista en diagnóstico por imágenes juega un papel sumamente importante al momento de evaluar la morfología del hueso temporal, porque los resultados tomográficos ofrecen información del estado del oído, teniendo como ejemplo que oído portador de una cóclea osificada no será el candidato más idóneo para el implante coclear. (Orrison, 2001). La tomografía axial computarizada preoperatoria del hueso temporal permite evaluar: - Permeabilidad coclear. - Evaluar la presencia de trazos de fracturas óseas del peñasco. - Detectar malformaciones del oído interno. - Estado de la mastoides, el oído medio y externo. Una vez seleccionado el oído por el equipo multidisciplinario se pasa a la siguiente etapa: la cirugía. La intervención se realiza bajo anestesia general; sus riesgos son los propios de toda intervención quirúrgica efectuada en el oído medio e interno. El objetivo general de la cirugía es la colocación del implante en forma no traumática y aséptica en el hueso temporal quedando los electrodos dentro de la cóclea. Paral lo cual se marcan los límites de la incisión, se coloca un implante falso, en el lugar donde se desea colocar el implante. Existen vatios tipos de incisiones, las más comunes son en C y U invertida. Luego se procede a practicar una mastoidectomía. El siguiente paso es practicar una timpanostomía posterior, esta debe ser lo suficientemente amplia como para visualizar el estribo y la ventana redonda. Seguidamente, se realiza la identificación de la ventana redonda, primordial para esta cirugía, que en algunas ocasiones puede estar obliterada. Luego se procede a la exposición de la rampa timpánica, que en caso de estar obliterada, se tallará una cocleostomía, por delante de la ventana redonda. El penúltimo paso es la perforación para la inserción de los electrodos, el conocimiento de la anatomía de la espira basal de la cóclea es necesario para la inserción de la cadena de electrodos. Finalmente se 27

28 hace la colocación del implante a través de la ventana redonda o de la cocleostomía. (McClay et al, 2002) y (Orrison, 2001). Estudios experimentales han demostrado que el implante coclear a largo plazo en niños sumamente jóvenes no causa ninguna deformidad significativa del cráneo. (Xu, et al, 1993). Las fallas inmediatas del sistema pueden resultar debido a defectos de fabricación, trauma al hilo de electrodos durante la inserción o colocación inadecuada de los electrodos (extracoclear). Estas complicaciones pueden ser detectadas y posiblemente prevenidas mediante un manejo delicado del sistema y el monitoreo intraoperatorio del sistema (telemetría). Sin embargo, existen otras complicaciones inherentes al desconocimiento de la anatomía del hueso temporal y al estado de los distintos componentes funcionales del mismo, ya sea osificación de la cóclea, estrechez del conducto auditivo interno o la presencia de fracturas en el propio hueso, como el caso que se reporta de un paciente de 20 años de edad con antecedente de fractura bilateral transversa del hueso temporal con neumolaberinto, a quien se le practicó un implante coclear Nucleus 22 canal (Coclear Corp., Englewood) un año después del episodio traumático, luego complicado con fístula perilinfática, laberintitis, meningitis y muerte súbita por inmersión. Los hallazgos histopatológicos de la cóclea izquierda revelaron osificación completa del laberinto membranoso, la cóclea derecha implantada demostró neoformación ósea en la rampa basal de la escala timpánica, degeneración del órgano de Corti, pero con una cantidad normal de células ganglionares (Marsh et al, 1992). Para diseñar el protocolo específico de estudio, se debe considerar que la principal ventaja de la tomografía axial computarizada en el estudio del hueso temporal consiste en su mayor capacidad para definir las estructuras óseas. 28

29 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Se realizó una investigación de tipo descriptiva transversal, donde se determinó la morfología del oído por tomografía computarizada como evaluación preoperatoria en pacientes candidatos a implante coclear que acudieron al Instituto Diagnóstico Barquisimeto durante el período julio julio Población y Muestra El Instituto Diagnóstico Barquisimeto atiende una población aproximada de 300 pacientes con patología de oído según registro de morbilidad en el período La muestra de tipo no probabilística a conveniencia, estuvo constituida por 27 pacientes, en edades comprendidas entre 1 y 71 años, 16 pertenecientes al sexo femenino y 11 al sexo masculino, portadores de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, que acudieron al Instituto Diagnóstico Barquisimeto para practicarse tomografía axial computarizada como parte del protocolo de estudio preoperatorio para colocación del implante coclear, durante el período julio julio Diseño de la Investigación Se realizó un estudio descriptivo, durante el lapso comprendido de julio 2003 a julio 2004, con una muestra no probabilística de sujetos referidos al Instituto Diagnóstico Barquisimeto para practicarles tomografía de alta resolución como parte 29

30 del protocolo de estudio para la colocación de implante coclear. Al acudir a la cita, previo consentimiento, se les llenó la ficha de recolección de datos (ANEXO B) en la parte que se refiere a la identificación. Empleando un tomógrafo marca General Eléctrica CTMAX se procedió a realizar la tomografía computarizada de oído practicando cortes axiales y coronales finos de 1 mm. de espesor, desde la porción superior del vértice del peñasco al extremo inferior de la mastoides, se colocó al paciente en decúbito supino efectuando cortes paralelos a la línea infraorbitomeatal (ANEXO D). Para efectuar los cortes coronales se colocó al paciente en posición decúnito prono y el plano de exploración se orientó de tal manera que el corte fuese perpendicular a la línea infraorbitomeata,l desde el margen anterior del vértice del peñasco al margen posterior de la apófisis mastoides (ANEXO E). Se requirió un tiempo de 2 segundos con 120 Kilovoltios y 400 miliamperios. Se seleccionaron ventanas óseas, con amplitud de ventana de 4000 y nivel de positividad de 400. Seguidamente se realizó la lectura de las tomografías en conjunto con el especialista tutor de la investigación y se determinó la configuración y morfología del oído medio e interno. Se efectuaron las mediciones correspondientes utilizando la escala reportada en mm. en cada scan tomográfico. Para clasificar el grado de neumatización mastoidea se dividió la apófisis mastoides en 4 porciones, evaluándola en el plano coronal y axial (ANEXO F), considerando: Grado I: presencia de antro mastoideo (25%). Grado II: presencia de antro mastoideo y celdillas mastoideas que ocupan la mitad de la mastoides (50%). Grado III: presencia de antro mastoideo y celdillas mastoideas que ocupan ¾ partes de la mastoides (75%). Grado IV: presencia de antro mastoideo y celdillas mastoideas distribuidas en la totalidad de la apófisis mastoides (100%). Se identificó la presencia o no de celdillas hipotimpánicas (ANEXO G ). 30

31 En el plano axial se midió el espesor de la escama del temporal a la altura del seno sigmoideo (ANEXO H). En el plano axial se midió el espesor óseo desde el canal del facial en su porción descendente, hasta la pared posterior del conducto auditivo externo, caudal a la ventana redonda (ANEXO I). Se evaluó el nicho de la ventana redonda, observando si estaba presente o no, si se encontraban signos tomográficos de obliteración de la misma o no y se midió su amplitud en el plano axial (ANEXO J). Se midió el canal óseo del acueducto vestibular (ANEXO K). Se evaluó la presencia de signos tomográficos de enfermedad inflamatoria del oído medio, basado en el velamiento de las estructuras y engrosamiento mucoso de las paredes. Se midió el diámetro transversal del conducto auditivo interno, trazando una línea a través del eje longitudinal del conducto auditivo interno en el plano axial, y en el punto medio del conducto se efectuó la medición entre las paredes (ANEXO M). Se midió el tamaño del canal óseo del nervio coclear en una sección transversal del hueso temporal a nivel del corte mediomodiolar (ANEXO K). Se evaluó el tipo de cóclea en el plano coronal y axial. Se procedió a la clasificación de la misma de la siguiente forma: (ANEXO L) C0: normal C1: mínima hiperdensidad del endostium sin estrechez definitiva C2: estrechez C3: obliteración ósea Se tomó una medida en el promontorio coclear en el punto justo entre la rampa basal estrecha u osificada. Se evaluó la presencia de anomalías vestíbulococleares (ANEXO N). Finalmente, los datos obtenidos fueron analizados y tabulados. 31

32 Técnica e Instrumento de Recolección de Datos Los datos obtenidos en la investigación fueron registrados en una ficha de recolección de datos, donde se identificó al paciente; y se registraron los hallazgos tomográficos obtenidos. Igualmente se registraron los hallazgos quirúrgicos durante la colocación del implante. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos Los datos obtenidos se presentaron en cuadros y gráficos, evaluándose las variables de acuerdo a los objetivos planteados. En el análisis se utilizaron porcentajes y promedios ± desviación estándar. Para los cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS. 32

33 CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grupos de edad y género. Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Edad Femenino Masculino T O T A L (años) N % N % N % y más TOTAL _ X=16.67 ± En cuanto a género, en el sexo femenino predomina el grupo de edad entre 1 y 10 años 50.0%, igualmente en el sexo masculino se observa un mayor número de pacientes pertenecientes a este grupo de edad 72.72%. Nótese que la mayor concentración de pacientes se encuentra en edad comprendida entre 1 y 20 años (77.8%). 33

34 80 60 % a a a. 41 y más edad (años) Masculino Femenino Gráfico 1. Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grupos de edad y género. Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio

35 Cuadro 2 Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio (*) Grado de Oído Derecho Oído Izquierdo neumatización N % N % I II III IV TOTAL (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos En la muestra estudiada se observó que predominó la neumatización mastoidea grado IV tanto en el oído derecho como en el oído izquierdo, 74% y 73.03% respectivamente. % Oído Derecho 71.4 Oído Izquierdo I II III IV Gráfico 2. Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio

36 Cuadro 3 Distribución de oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grupos de edad y grado de neumatización mastoidea Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio (*) Edad Grado I Grado II Grado III Grado IV T O T A L (años) N % N % N % N % N % y más TOTAL (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos Del total de oídos evaluados ubicados en el grupo de edad entre 1 y 4 años 85.71% mostró neumatización mastoidea grado IV, mientras en el grupo de edad entre 5 y 8 años 26.66% registró neumatización mastoidea grado I y 13.33% grado II, 60% restante resultó grado IV. Del total de pacientes mayores o igual a 41 años % mostró desarrollo mastoideo grado IV, 33.33% fue ubicado en la categoría grado I. 36

37 Cuadro 4 Distribución de oídos mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado neumatización mastoidea Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio (*) Edad Grado I Grado II Grado III Grado IV T O T A L (años) N % N % N % N % N % y más TOTAL (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos Se observó predominio del grado IV de neumatización mastoidea en todas las edades a a a 41 y más Grado IV Grado III Grado II Grado I Grado I Grado II Grado III Grado IV Gráfico 3. Distribución de oídos mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio

38 Cuadro 5 Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado de neumatización mastoidea en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio (*) Oído Derecho Edad Grado I Grado II Grado III Grado IV T O T A L (años) N % N % N % N % N % y más TOTAL Oído Izquierdo Edad Grado I Grado II Grado III Grado IV T O T A L (años) N % N % N % N % N % y más TOTAL (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos Se observó predominio del grado IV de neumatización mastoidea grado IV en todas las edades, tanto en el oído derecho como en el oído izquierdo 38

39 a a a 41 y más Grado IV Grado III Grado II Grado I Grado I Grado II Grado III Grado IV Gráfico 4. Distribución de los pacientes estudiados con tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado de neumatización mastoidea oído derecho Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio

40 a a a 41 y más Grado II Grado I Grado IV Grado III Grado I Grado II Grado III Grado IV Gráfico 5. Distribución de los pacientes estudiados con tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según edad y grado de neumatización mastoidea oído izquierdo Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio 2003 Julio

41 11% 89% Simétrica Asimétrica Gráfico 6. Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según la simetría de neumatización mastoidea ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio En los los pacientes estudiados se observó que 89% presentó una neumatización mastoidea simétrica en ambos oídos, mientras que 11 % mostró asimetría en el desarrollo de la neumatización. 41

42 Cuadro 6 Distribución de oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según hallazgos tomográficos sugestivos de enfermedad inflamatoria del oído medio en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio (*) Enfermedad Oído Derecho Oído Izquierdo TOTAL inflamatoria N % N % N % Si No Total (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos Del total de oídos estudiados, se observó ausencia de enfermedad inflamatoria en 67.92%, mientras 32.07% mostró signos tomográficos de enfermedad inflamatoria del oído medio. Similar comportamiento, se observa al evaluar el oído derecho e izquierdo en forma separada % Con Enf. Inf Sin Enf. Inf 0 Oído Derecho Oído Izquierdo Total Gráfico 7. Distribución de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según hallazgos tomográficos sugestivos de enfermedad inflamatoria del oído medio en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio

43 32% Si No 68% Gráfico 8. Distribución de oídos mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según enfermedad inflamatoria del oído medio en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio De 53 oídos evaluados mediante tomografía axial computarizada preoperatoria para implante coclear, 17 (32.07%) mostró signos de enfermedad inflamatoria del oído medio y 36 (35.92%) se observaron normales. 43

44 Cuadro 7 Distribución de oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio y edad Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio (*) Edad (años) Sin Enfermedad Inf. Con Enfermedad Inf. N % N % y más Total (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos Del total oídos evaluados con signos tomográficos de enfermedad inflamatoria del oído medio se observó que 88.23% pertenecían al grupo de edad entre 1 y 10 años. % a 11-20a a 41 y más Sin enfermedad inflamatoria Con efermedad inflamatoria Gráfico 9. Distribución de oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio y edad Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio

45 Cuadro 8 Distribución de oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de neumatización mastoidea y presencia de enfermedad inflamatoria del oído medio Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio (*) Grado de Con Enfermedad Inf. Sin Enfermedad Inf. TOTAL Neumatización N % N % N % I II III IV Total (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos Del total oídos clasificados en la categoría grado I para neumatización mastoidea 100% mostró signos tomográficos de enfermedad inflamatoria del oído medio. Mientras que del total de oídos clasificados en la categoría grado IV 82.05% no mostró evidencias tomográficas de enfermedad inflamatoria del oído medio. 45

46 Cuadro 9 Distribución de oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de osificación coclear en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio (*) Grado de Oído Derecho Oído Izquierdo TOTAL Osificación N % N % N % Total (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de datos El tipo de cóclea grado 0 fue el mas frecuente tanto en el oído derecho como en el izquierdo, 77.77% y 84.31% respectivamente % Oído derecho Oído izquierdo Total Gráfico 10. Distribución de oídos estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según grado de osificación coclear en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio

47 Cuadro 10 Valores promedio, desviación estándar, mínimo y máximo del espesor óseo del hueso temporal, el espesor óseo desde la pared posterior del conducto auditivo externo al conducto del facial, amplitud de la ventana redonda, ancho del conducto auditivo interno y canal óseo del octavo par craneal en ambos oídos de los pacientes estudiados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Espesor óseo del hueso temporal Derecho Izquierdo Total Promedio (mm.) Desv. Estándar (mm.) Mínimo (mm.) Máximo (mm.) Espesor óseo desde la pared posterior conducto auditivo externo al facial Derecho Izquierdo Total Amplitud de ventana Derecho Izquierdo Total Canal Auditivo Interno Derecho Izquierdo Total Canal óseo del VIII par craneal Derecho Izquierdo Total

48 Al describir los valores mínimo y máximo del espesor del hueso temporal en ambos oídos a la altura del seno sigmoideo se encontró que el mínimo valor registrado fue 2.00 mm. y el valor máximo mm., el promedio del espesor encontrado fue 6.75 mm. ± 2.9. En el total de oído evaluados la distancia entre la pared posterior del conducto auditivo externo y el canal del facial en su porción descendente registró 2.19 mm. ± 0.95 en promedio, el valor mínimo obtenido fue 1.0 mm. y el valor máximo 5.00 mm. La ventana redonda fue visualizada en todos los oídos estudiados, no encontrando obliteración de la misma en ningún caso, el promedio obtenido de todas las observaciones registradas fue 1.80 mm. ± 0.25, con valor mínimo igual a 0.90 mm. y valor máximo y igual a 2.20 mm. El promedio del ancho del conducto auditivo interno fue 3.95 mm. ± 0.84, con valor mínimo igual 3.0 mm. y valor máximo igual a 7.0 mm., en ambos oídos Se registraron diferencias entre las medidas del lado derecho e izquierdo. La medida promedio en ambos oídos para el canal óseo del VIII par craneal fue 1.83 mm. ± 0.28, el valor mínimo registrado fue igual a 1.0 mm. y el valor máximo igual a 2.5 mm. Se registraron diferencias entre las medidas del lado derecho e izquierdo. 48

49 92.45% 7.54% 5.66% 1.88% Ausente Presente Dilatación acueducto vestibular Malformación Mondini-Alexander Gráfico 11 Distribución de oídos según anomalías congénitas vestíbulo-cocleares y tipo mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio (*) (*) 1 oído sin clasificar por ausencia de información Del total de oídos evaluados mediante tomografía axial computarizada preoperatoria para implante coclear, 92.45%, no mostró anomalías congénitas vestíbulo-cocleares, mientras que en 7.54% este aspecto estuvo presente. La dilatación del acueducto vestibular se registró 5.66 % en el total de los oídos evaluados y 1.88% fue clasificado como malformación de Mondini-Alexander. 49

50 Cuadro 11 Distancia entre el conducto del facial en su porción vertical y la pared posterior del conducto auditivo externo según edad en ambos oídos evaluados mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio Edad Oído Derecho Oído Izquierdo (años) Promedio Desv. Estándar Promedio Desv. Estándar (mm.) (mm.) y más Se observó que en el oído derecho, el espesor promedio entre la pared posterior del conducto auditivo externo y la porción mastoidea del nervio facial en los pacientes de 1 a 10 años fue mayor que en los pacientes de 11 a 20 años, 1.80 mm. ± 1.37 y 1.14 mm. ± 1.07 respectivamente, mientras que el oído izquierdo esta diferencia fue aún mayor 2.05 mm. ± 1.21 y 1.46 mm. ±

51 11.32% Si No 88.67% Gráfico 12. Distribución de oídos mediante tomografía computarizada preoperatoria para implante coclear según presencia de celdillas aéreas hipotimpánicas en ambos oídos Instituto Diagnóstico Barquisimeto Julio Julio De 53 oídos evaluados mediante tomografía axial computarizada preoperatoria para implante coclear, 6 (11.32%) mostró presencia de celdillas aéreas hipotimpánicas y 47 (88.67%) no registró presencia de celdillas aéreas hipotimpánicas. 51

52 % Pacientes implantados a 11-20a a 41 y más Gráfico 13. Distribución de pacientes sometidos a cirugía de implante coclear. Centro de Implantes Cocleares Barquisimeto. Julio Julio Fuente: Registro de morbilidad Centro de Implantes Cocleares Barquisimeto. Nótese que sólo 5 pacientes del estudio fueron sometidos a cirugía de implante coclear. Por lo tanto, debido a la insufiencia de la muestra, no fue posible comprobar los hallazgos quirúrgicos con los hallazgos tomográficos. 52

53 CAPITULO V DISCUSIÓN La muestra estuvo constituida por 27 pacientes portadores de hipoacusia neurosensorial profunda bilateral, cuya edad promedio fue años ± 19.77, con un rango entre 1 y 71 años; mas amplio al referido por Balkany et al (1986) y McClay et al (2002) quienes estudiaron pacientes entre 25 y 61 años y entre 2 meses y 15 años respectivamente. La mayor concentración de pacientes estuvo entre las edades de 1 a 20 años (77.8%). Con relación a la neumatización mastoidea Balkany et al (1986) publicaron la importancia de la descripción del desarrollo mastoideo para la planificación de la cirugía de implante coclear, sin embargo no se ha reportado en la literatura un sistema de clasificación que permita gradar el desarrollo de estas cavidades, en la presente investigación se empleo un esquema basado en el porcentaje de neumatización de la mastoides que permitió agrupar los huesos temporales en 4 grupos, grado I, II, III y IV, observando que la neumatización mastoidea tipo IV fue predominante, 74% en el oído derecho y para el oído izquierdo 73.03%. No se observó extensión del proceso de neumatización hacia la región escamocigomática, como suele describirse en algunos casos. La formación de las cavidades primarias y anexas del oído medio depende de varios factores, y su conocimiento no solo es de valor teórico, sino que tiene directa aplicación en la patología y en la radiología, uno de ellos es el factor edad, al momento del nacimiento, la única cavidad mastoidea existente es el antro, a partir del cual se forman las celdillas mastoideas y desde éstas puede neumatizarse el peñasco, la escama del temporal y la apófisis zigomática (celdas paramastoideas). El presente trabajo arrojó, que en el grupo de 1 a 4 años 85.71% mostró neumatización mastoidea grado IV, mientras que en el grupo de 5 a 8 años se registraron mastoides grado I y II, 26.66% y 18% respectivamente, en 60% restante si se 53

54 observó neumatización mastoidea grado IV. Eleta (2000) afirma, que entre el primer al quinto año de vida ocurre una reabsorción de la médula ósea del hueso mastoideo y su reemplazo por aire, mientras que las paredes de las nuevas cavidades van siendo cubiertas por el mesénquima proveniente del antro y posteriormente por epitelio. A este proceso le denomina celulización excéntrica. Mas tarde, a partir de los tabiques celulares primitivos y desde las propias paredes del antro, se forman nuevos tabiques que crecen fundiéndose con otros vecinos, por los que se constituyen nuevas celdas mastoideas. De esta manera, el antro infantil, que había alcanzado su máximo tamaño alrededor del segundo año de vida, y las celdas neumatizadas primitivas, reducen sus proporciones con el objeto de aumentar el número de cavidades. A este proceso le denomina celulización concéntrica y asevera que está prácticamente concluido a los tres años de vida, aunque continúa con lentitud hasta los cinco. Las diferencias mencionadas en cuanto al grado de neumatización mastoidea en la muestra estudiada, pueden explicarse por la probable influencia de otros factores capaces de intervenir en el desarrollo de las cavidades auditivas. Este aspecto cobra relevancia si se considera la mastoides como un centinela del oído a implantar, las viejas investigaciones realizadas por Wittmaks y complementadas posteriormente por diversos autores, demuestran que los temporales con buen desarrollo de sus cavidades mastoideas presentan, a lo largo del oído medio, un revestimiento constituido por una capa de tejido conjuntivo cubierto por una mucosa con epitelio. Por el contrario, en las mastoides con poco desarrollo de la neumatización o diploicas, las cavidades del oído medio están cubiertas por una mucosa y submucosa anormales, fibrosas, hipoplásicas o hiperplásicas (Eleta, 2002). Los temporales con un buen desarrollo de la neumatización mastoidea y con una mucosa normal en el oído medio, por lo general están libres de las otitis medias crónicas. En cambio es bien conocida la frecuencia con que asienta la infección crónica en los oídos medios de los temporales con poco desarrollo de la neumatización mastoidea. En relación a los cambios tomográficos sugestivos de enfermedad inflamatoria del oído medio, se observó que este aspecto estuvo presente en 32% de los oídos estudiados. Al describir el grado de neumatización mastoidea según la presencia de enfermedad inflamatoria del oído 54

55 medio se encontró, que todos los huesos temporales con bajo grado de neumatización presentaron signos de enfermedad inflamatoria del oído medio, mientras en aquellos oídos con desarrollo mastoideo grado IV 82.05% no mostró evidencias tomográficas de enfermedad inflamatoria. En relación con el tamaño del conducto auditivo interno, éste ha sido estudiado, histológicamente y radiológicamente. Muchos investigadores (Ebenius, Campand, Graf) han medido mediante tomografía computarizada el conducto. Mc Clay et al (2002) luego de estudiar 181 pacientes con sordera neurosensorial profunda bilateral encontraron que el ancho del conducto auditivo interno fue de 4.85 mm. ± 1.22 reportando un mínimo de 2 mm. y un máximo de 8 mm., al comparar estas cifras con la de sujetos sin sordera neurosenorial profunda bilatera, no observó diferencias estadísticamente significativas entre ambos. En la presente investigación se encontró que la medida, en sentido transversal, del conducto auditivo interno fue de 3.88 mm. ± 0.76 y 4.03 mm. ± 0.90 en el lado derecho e izquierdo respectivamente, muy similar a la reportada por Mc Clay et al (2002). El canal óseo para el nervio coclear, fue identificado en todos los pacientes en la presente investigación, encontrando un ancho de 1.83 mm. ± 0.28, obsevando una diferencia entre las medidas del lado derecho e izquierdo del canal óseo en algunos casos. La variabilidad del diámetro del canal entre huesos temporales derecho e izquierdo es similar a las reportadas en estudios radiológicos e histológicos previos, se descarta que esta discrepancia sea debido a error de medición, variabilidad interobservador o un problema de corte en las secciones tomográficas. Girish et al (2000) evaluaron el ancho del canal oseo del nervio coclear situado en el fundus del meato acústico interno, trazando una línea perpendicular desde la base del modiolo al margen interno del meato acústico. Las medidas obtenidas manualmente mostraron un ancho de 1,82 mm. ± El grupo control en este estudio mostró un ancho de 2.13 mm. ± (p<0.001). Igualmente estos autores encontron una diferencia entre las medidas derechas e izquierdas. Al respecto refieren que la causa de esta discrepancia es desconocida. 55

56 La causa exacta de un canal óseo estrecho para el nervio coclear en pacientes con SNHL no esta clara. Algunos autores especulan que un desarrollo anómalo de la vesícula ótica puede inhibir el factor de crecimiento del nervio. Esto puede originar una degradación neuronal excesiva e impedir el crecimiento normal y adecuado desarrollo del nervio coclear. De hecho, los hallazgos entre hipoplasia del nervio coclear asociada a pérdida neurosensorial profunda bilateral han sido recientemente confirmados. Glastonbury et al (2002), encontraron deficiencias del nervio coclear en pacientes con sordera nerosensorial profunda congénita, utilizando imágenes de resonancia magnética de alta resolución en fast-spin eco T2. Mientras que en pacientes con sordera neurosensorial profunda adquirida no encontraron hipoplasia del conducto auditivo interno En el sistema utilizado por Jackler et al (1987), para clasificar la embriogénesis, de las malformaciones congénitas del oído interno las divide en dos grupos: cóclea ausente o malformada y cóclea normal, es posible que la hipoplasia del canal óseo del nervio coclear puede ser categorizada dentro del grupo de cócleas normales. La hipolasia del canal óseo del nervio coclear puede ser utilizada como parámetro de selección en pacientes con sordera neurosensorial que luego deben ser estudiados mediante resonancia magnética, a objeto de evaluar el estado del nervio coclear. Ya que, de la integridad del nervio depende el éxito del implante. De esta forma, pacientes con sordera neurosensorial profunda y un canal óseo para el nervio coclear hipoplásico, pueden no beneficiarse del implante coclear. Sin embargo, es necesario establecer las medidas normales según la edad en pacientes sin y con sordera neurosensorial profunda en nuestra población. Solo de esta forma sera posible documentar el límite entre lo normal y lo patológico. Esta información podría tener incluso, un valor pronóstico antes de la implantación. En relación con las malformaciones cócleo-vestibulares, uno de los hallazgos mas importantes de la presente investigación es la demostración radiológica de dilatación del acueducto vestibular, acompañantes y no acompañantes de malformación cocleovestibular. Se encontró que del total de los oídos estudiados 5.66 % mostró dilatación del acueducto vestibular, en un solo caso acompañante de malformación 56

57 cocleovestibular compleja y % no mostro evidencia de anomalías cocleovestibulares. La asociación entre la dilatación del acueducto del vestíbulo y pérdida neurosensorial fue reportada por primera vez en 1978 por Valvassori y Clemis. Ellos identificaron en 3500 huesos temporales, evaluados mediante politomografía, 50 pacientes con dilatación del acueducto vestibular (1.4%), afirmando que el 60% de los casos con síndrome de acueducto vestibular dilatado estuvo asociado a otras deformidades del oído interno. Sin embargo, solo observaron 8 casos de anomalías (16%). Las anomalías asociadas fueron clasificadas como Mondini o Mondini- Alexander. Desde entonces varios autores, en fechas mas recientes , han propuesto la hipotesis de que el ensachamiento del acueducto vestibular puede ser la única anomalía aislada en pacientes con pérdida neurosensorial. El 1989, Levenson et al (1989 ) definieron el sindrome de dilatación del acueducto vestibular como una entidad clínica en niños. Ellos estudiaron pacientes con dilatación del acueducto vestibular y concluyeron que este hallazgo es una anomalía congénita del hueso temporal que predispone a la población infantil a una pérdida neurosensorial adquirida, progresiva y fluctuante. Este trabajo sugiere que el deterioro progresivo de la audición es causado por un trauma acústico en la fluctuasión repentina del líquido cefalorraquídeo. El hydrops endolionfático se define anatomopatológicamente como dilatación de los espacios endolinfáticos. Una amplia evidencia experimental sugiere que el hydrops endolinfático es el resultado de un fallo funcional del saco endolinfático para reabsorver la endolinfa, llevando a una dilatación de los espacios endolinfáticos con o sin rotura de la menbrana de Reissner y comunicación de la endolinfa y la perilinfa. Schuknecht et al (1983) clasificaron el hydrops endolinfático en congénito, adquirido y en forma idiopáticas. Cualquier malformación congénita puede llevar finalmente a hydrops endolinfático. Entre los mejores conocidos está el síndrome del gran acueducto vestibular, en el cual el saco endolinfáticoy el acueducto vestibular marcadamente dilatados, se asocian con otras malformaciones del oído interno e hiupoacusia neurosensorial y vértigo. 57

58 Según el trabajo de Jackler et al (1987), la partición incompleta de Mondini, representa la malformación coclear más común (50%), se caracteriza por tener la cóclea de menor tamaño, con falta total o parcial de septum interescalar, la función auditiva va desde la audición normal hasta la hipoacusia profunda y se acompaña hasta en 20% de los casos de hipoplasia de los canales semicirculares. En la nueva clasificación de las malformaciones congénitas del oído interno propuesta por Sennaroglu y Saatci (Sennaroglu et al, 2002) se describen las particiones incompletas tipo I o Malformación Quística Cócleovestibular y las particiones incompletas tipo II o Malformación Clásica de Mondini, las cuales representan dos entidades distintas ocurridas en semanas diferentes durante la gestación. Estos autores refieren que en la partición incompleta tipo I se encuentra una cóclea vacía, con gran dilatación vestibular y acueducto vestibular normal, la cual se podría tratar de una cavidad común un poco más diferenciada con pérdida de la arquitectura interna coclear. La partición incompleta tipo II se caracteriza por tener tres componentes: 1.5 vueltas cocleares con dilatación quística del ápex, dilatación vestibular mínima, en comparación con la tipo I, y alargamiento del acueducto vestibular. Se ha demostrado la presencia de ganglios espirales en las 1.5 vueltas cocleares lo que mejora el pronóstico auditivo y hacen que sean mejores candidatos para implante coclear dentro de los pacientes con cócleas malformadas. En la mitad de estas dos se encuentra la hipoplasia coclear, en la que se evidencia una cóclea de menor tamaño con vestíbulo normal o hipoplásico, sin alteraciones en el acueducto vestibular y con un conducto auditivo interno normal o estrecho. Nikolopoulos (2001) hace referencia al Cochlear Corp., quienes hasta 1997, habían implantado 31 pacientes con Deformidad de Mondini, con un porcentaje del 6% de fístula de LCR. Este mismo autor refiere en su trabajo el riesgo elevado de meningitis incluso dos meses posterior al implante, en pacientes con displasia de Mondini y fístula de LCR en el momento de la cocleostomía. Con relación al grado de osificación coclear, Valvassori, en 1965 describió cambios en la cápsula laberíntica en 60% de pacientes con pérdida neurosensorial 58

59 auditiva. Usando la politomografía presentó una clasificación basada en la extensión y tipo de lesión, considerando extensión tipo (1) limitada a la cápsula de la primera rampa coclear, (2) difusa en cápsula coclear, (3) envuelve completamente la cápsula laberíntica, en cuanto al tipo definió como tipo (1) cambios espongióticos con posible eroisón de los contornos del lumen laberíntico, (2) cambios escleróticos y (3) apariencia mixta espongiótica y esclerótica. En la presente investigación se empleó un sistema de clasificación basado en los cambios de densidad de las espiras cocleares, estrechez y obliteración de la misma, encontrando que el tipo de cóclea grado 0 fue el mas frecuente 81.13%, mientras 8 (15.09%) resultaron grado 1 y 1 (1.88) fue clasificado como grado 2, estos resultados difieren con los reportados por Harnsberger et al (1987), quienes encontraron que de 42 pacientes evaluados mediante tomografía computariada 54.1% no mostró alteraciones tomográficas, 12 pacientes (28.6%) presentaron osificación del laberinto, 4 (9.5%) mostraron otoesclerosis coclear, fenestral o ambas. Probablemente, es necesario estudiar a un número mayor de pacientes para obtener con más frecuencia cambios en la densidad de las espiras cocleares en nuestra región. Con respecto al lugar de fresado quirúrgico para el lecho del implante, se encontró que el espesor promedio óseo de la escama del temporal, fue 6.75 mm. ± 2.9, encontrando como valor mínimo 2.00 mm. y valor máximo mm. No se ha observado en la literatura consultada el registro de este tipo de medidas, este aspecto cobra importancia si se toma en cuenta que la división posterior de la arteria meníngea media puede cruzar esta región y se recuerda la relación anatómica con el seno dural, que en algunos casos puede ser muy pronunciado, estableciendo un potencial riesgo de lesión de la duramadre durante la cirugía. Este hallazgo fue reportado en los estudios tomográficos, encontrando gran variabilidad en la profundidad del seno dural entre un individuo y otro, así como entre ambos lados en un mismo paciente. Con respecto al espesor óseo desde la pared posterior del conducto auditivo externo a la porción descendente del nervio facial se observó, que el espesor promedio en el total de los huesos temporales evaluados fue 2.19 mm. ± 0.95, 59

60 encontrando un mínimo de 1.0 mm y un espesor máximo de 5.0 mm. No se han reportado valores estándar de esta medida, en estudios anteriores. Balkany et al (1987) afirma que la presencia de un receso facial estrecho puede indicar preoperatoriamente la necesidad de sacrificar la cuerda del tímpano, lo cual debe ser reportado en el informe tomográfico y que este aspecto es pertinente discutirlo con el paciente antes de la intervención quirúrgica. Al determinar la distancia entre el conducto del facial en su porción descendente y la pared posterior del conducto auditivo externo en ambos oídos según la edad, se observó que en el oído derecho el espesor promedio óseo en los pacientes de 1 a 10 años fue mayor que en los pacientes de 11 a 20 años, 1.80 mm.± 1.37 y 1.14 mm. ± 1.07 respectivamente; mientras que en el oído izquierdo esta diferencia fue aún mayor, 2.05 mm. ± 1.21 y 1.46 mm. ± La anatomía del canal del nervio facial en el adulto se ha descrito exhaustivamente en la literatura. Este canal se divide en tres segmentos: laberíntico, timpánico y mastoideo (VER ANEXO N). Sin embargo poco se conoce de la anatomía del canal del facial en el recién nacido y mucho menos en niños. Weiglein (1996) afirma que los cambios post-natales en el desarrollo del canal del facial están directamente relacionados con el desarrollo post-natal del hueso temporal, particularmente el desarrollo de la apófisis mastoides y la porción ósea del conducto auditivo externo contribuyen al desarrollo de la porción mastoidea del canal del facial. Las diferencias reportadas en la presente investigación en relación a la edad, podrían ser explicadas por el desarrollo particular entre un individuo y otro. En la muestra estudiada, se determinó la morfología de la ventana redonda en todos los oídos evaluados, no encontrando obliteración de la misma en ninguno de los casos. La amplitud promedio fue 1.80 mm. ± 0.25, encontrando como valor mínimo 0.90 mm. y valor máximo 2.20 mm. Balkany et. al afirman (1987) que la obliteración de la ventana redonda, hace difícil su identificación durante la cirugía de implante. El cirujano corre el riesgo de insertar el electrodo en el interior de celdillas aéreas hipotimpánicas debido a la dificultad para identificar el nicho. La presencia de celdillas aéreas hipotimpánicas se encontró en % de todos los oídos estudiados. 60

61 CAPITULO VI CONCLUSIONES La tomografía computarizada de alta resolución del oído en pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral es el estudio de elección para la planificación de la cirugía para implante coclear, proporcionando al cirujano un mapa quirúrgico; los cortes tomográficos no deben ser mayores de 1 mm. En la evaluación sistemática del hueso temporal mediante tomografía computarizada para la planificación quirúrgica de implante coclear, los principales aspectos a considerar son: el espesor óseo de la escama del temporal en el lugar de fresado del lecho del implante, el grado de neumatización mastoidea, la medida del espesor óseo entre la pared posterior del conducto auditivo externo y la porción descendente del facial, la descripción de la ventana redonda y el grado de osificación coclear. El grado de neumatización mastoidea es un punto clave para el desarrollo de las cavidades del oído, y depende de varios factores entre los cuales se encuentran la edad y la presencia de enfermedades inflamatorias del oído. La dilatación del acueducto vestibular puede ser un hallazgo acompañante y no acompañante de malformación cócleo-vestibular. No se aconseja el implante coclear en las malformaciones del oído interno en donde existe dilatación del acueducto coclear, a pesar de evidenciarse vuelta y media de la cóclea, debido al riesgo de fístula de LCR por la estrecha relación con el espacio subaracnoideo. La estrechez del conducto óseo del VIII par craneal puede estar relacionada con la hipoplasia del nervio, lo cual debe ser corroborado mediante estudio de RM. 61

62 CAPITULO VII RECOMENDACIONES Se recomienda continuar la presente investigación para comprobar los diagnósticos tomográficos con los hallazgos quirúrgicos durante la cirugía de implante coclear. Dar a conocer, el método sistemático de evaluación del oído mediante tomografía computarizada para la valoración prequirúrgica de pacientes candidatos a implante coclear, tanto a los especialistas en diagnóstico por imágenes como a los especialistas en otorrinolaringología que practican este tipo de cirugía. Efectuar un estudio comparativo entre los hallazgos tomográficos de pacientes sin y con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral de nuestra región para determinar las medidas normales y patológicas del oído medio e interno. Promover la interrelación entre las especialidades involucradas en el manejo de los pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral. Organizar un club de implantados que ofrezca un punto de encuentro entre los mismos y facilite el seguimiento de los pacientes. 62

63 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Balkany, T. et al Radiographic imaging of the cochlear implant candidate: Preliminary results, Otolaryngology Head Neck Surgery. 95: 592. Damsma, H. et al. (1984). CT of Cochlear Otosclerosis (Otospongiosis), Radiologic Clinics of North America. 22: Eleta, F. (2000) diagnóstico por Imágenes en Medicina Cara y Cuello. (2ª ed.) Buenos Aires: Editoria Argentina. Francis, H. et al Impact of Cochlear Implants on the Functional Health Status of Older Adults. Laryngoscope. 112: Girish, M. et. al Hypoplasia of the Bony Canal for the Cochlear Nerve in Patients with Congenital Sensorineural Hearing Loss: Initial Observation, Radiology, 215, Glastonbury, C. et al Imaging Findings of Cochlear Nerve Deficiency. American Journal of Neuroradiology. 23: Harnsberger, H. et al Cochlear implant candidates: assement with CT and MR imaging. Radiology. 164: Jackler, R. et al Congenital malformation of the inner ear: a classification base on embryogenesis. Laryngoscope. 97: Kelsall, D. et al Facial nerve stimulation after Nucleus 22- channel cochlear implantation, American Journal Otology, Levenson, M. et al The large vestibular aqueduct syndrome in children, Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 115 : Mafee, M. et al Use of CT in the evaluation of cochlear otosclerosis. Radiology. 156: Mafong, D. et al Use of Laboratory Evaluation and Radiologic Imaging in the Diagnostic Evaluation of Children with Sensorineural Hearing Loss, Laryngoscope. 112:

64 Marsh, M. et al Histopathology of the Temporal Bone Following Multichannel Cochlear Implantation: Archives Otolaryngology Head Neck Surgery. 118: McClay, J. et al Major and Minor Temporal Bone Abnormalities in Children with and Without Congenital Sensorineural Hearing Loss. Archives Otolaryngology Head Neck Surgery. 128: Miglets, A. et. al Atlas Cirugía del Oído. 4º Edición. Buenos Aires. Editorial Panamericana. Nikolopoulos, T. et al Pediatric Cochlear Implantation. Archives Otolaryngology Head Neck Surgery. 127: Orrison, W. (2001). Neurorradiología. (1ª ed.) Madrid: Harcourt. Paparella, M. et. al Otolaryngology.Otology and Neuro-otology. Vol II.(3th Edition). Philadelphia.Editorial Harcourt Brace. Schuknecht, H. et al Endolymphatic hydrops an overview and classification. Ann Otol Rhinol Laryngol. 106: Shusterman, D. et. al Usefulness of Computed Tomographic Scan in the Evaluation of Sensorineural Hearing Loss in Children: Archives Otolaryngology Head Neck Surgery. 118: Sennaroglu, L. et al A New Classification for Cochelovestibular Malformations. Laryngoscope. 112: Valavassori, G. et al Radiological diagnosis of cohlear otosclerosis. Laryngoscope. 75: Weglein, A Postnatal development of the facial canal. An investigation based on cadaver dissection and computed tomography. Surgical Radiology Anatomy. 18: Xu, J. et. al Pediatric Cochlear Implantation. Archives Otolaryngology Head Neck Surgery. 119:

65 ANEXOS 65

66 ANEXO A CURRICULUM VITAE DATOS PERSONALES NOMBRE: CLAUDIA BEATRÍZ GONZÁLEZ DITTA. DIRECCIÓN: Urb. La Pastoreña. Torre I, piso 6, apartamento 63. Sector Yacural. Barquisimeto. Estado Lara. Venezuela. TELEFONO: clausalvatore@hotmail.com FORMACIÓN ACADÉMICA EDUCACIÓN SUPERIOR: Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Barquisimeto. Estado Lara. Decanato de Medicina Título de Médico Cirujano. CARGOS DESEMPEÑADOS OBTENIDOS MEDIANTE CONCURSO CARGO DE MEDICO RURAL: Hospital Dr. Egidio Montesinos. El Tocuyo Estado Lara. RESIDENTE DE POST-GRADO EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: Hospital Antonio María Pineda. Barquisimeto Estado Lara. 66

67 ANEXO B UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALAVARADO DECANATO DE MEDICINA DR. PABLO ACOSTA ORTIZ COORDINACION DE POSTGRADO DETERMINACIÓN MORFOLÓGICA DEL OÍDO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA VALORACION PREQUIRÚRGICA PARA COLOCACION DE IMPLANTES COCLEARES Nº Fecha Nombre del paciente Edad Sexo Hallazgos Tomográficos Oído derecho Oído izquierdo Mastoides neumatización I II III IV Celdillas hipotimpánicas Si No Espesor del Hueso temporal mm. Tipo de cóclea C0 C1 C2 C3 Conducto Auditivo Interno: mm. Conducto óseo nervio coclear mm. Espesor óseo desde el nervio facial a la pared posterior del conducto auditivo externo: mm. Nicho de la ventana redonda: Ausente Presente Obliterada Si No Diámetro transverso mm. Acueducto vestibular mm. Mastoides neumatización I II III IV Celdillas hipotimpánicas Si No Espesor del Hueso temporal mm. Tipo de cóclea C0 C1 C2 C3 Conducto Auditivo Interno: mm. Conducto óseo nervio coclear mm. Espesor óseo desde el nervio facial a la pared posterior del conducto auditivo externo: mm. Nicho de la ventana redonda: Ausente Presente Obliterada Si No Diámetro transverso mm. Acueducto vestibular mm. Enfermedad inflamatoria del oído medio Si No Enfermedad inflamatoria del oído medio Si No Anomalías Congénitas Si No Anomalías Congénitas Si No Cual(es) Cual(es) Otros Otros Hallazgos Quirúrgicos: 67

68 ANEXO C Fig. 1 Partes del oído Fig. 2 Esquema de la posición del implante coclear 68

69 ANEXO D Corte axial tomográfico del hueso temporal Posición decúbito supino para obtener cortes tomográficos axiales 69

70 ANEXO E Posición decúbito prono para obtener cortes tomográficos coronales Corte coronal tomográfico del hueso temporal 70

71 ANEXO F Mastoides Grado IV, presencia de antro mastoideo y neumatización de celdillas mastoideas que ocupan los cuatro cuadrantes Corte coronal de la apófisis mastoides derecha. ANEXO G Corte coronal donde se evidencia la presencia de celdillas hipotimpánicas 71

72 ANEXO H Corte axial utilizado para efectuar la medición del espesor óseo del hueso temporal a nivel del seno sigmoideo, estructura de referencia. Esto le indica al cirujano la profundidad para del fresado quirúrgico del lecho del implante. 72

73 ANEXO I Corte axial caudal a la ventana redonda oído derecho, empleado para efectuar la medición del espesor óseo entre el canal del facial en su porción vertical y la pared posterior del conducto auditivo externo. 73

74 ANEXO J Corte axial donde se visualiza la ventana redonda oído derecho, empleado para medir la amplitud del nicho en sentido transversal. 74

75 ANEXO K Canal óseo del octavo par craneal orte axial cueducto stibular normal ANEXO L Corte axial. Cóclea grado 2 ANEXO M Corte axial para efectuar medición del diámetro transverso del conducto auditivo interno 75

76 ANEXO N Anomalía vestíbulo-coclear, tipo Mondini-Alexander Ensanchamiento del vestíbulo y canales semicirculares, asociado a disminución en el número de espiras de la cóclea. Dilatación del acueducto vestibular 76

77 ANEXO Ñ Esquema del trayecto del nervio facial (Tomado de Eleta, 2000) 1 primer segmento 2 Segundo segmento 3 Tercer segmento (vertical o mastoideo) 4 ventana oval 6 Canal semicircular externo 77