Recuperación funcional y continuidad de cuidados en la fractura de cadera

Transcripción

1 Recuperación funcional y continuidad de cuidados en la fractura de cadera Dra.María Ariztia Unidad de Ortogeriatría. Hospital Ricardo Bermingham maria.ariztia@matiafundazioa.net Hospital La Paz, 18 de Noviembre, 2016

2 1.Premisas En los ancianos, la discapacidad se relaciona con la hospitalización por patologías agudas. La fractura de cadera es un importante problema de salud pública Existe en la literatura evidencia de que una intervención multidisciplinar precoz y la coordinación entre los distintos niveles asistenciales, garantizan la continuidad de cuidados en pacientes con riesgo moderado alto de declinar funcional.

3 El deterioro funcional agudo no debe convertirse en discapacidad/dependencia establecida

4 2. Objetivo Se pretende que el paciente recupere la capacidad que tenía antes de la fractura para caminar, la independencia para la realización de las actividades de vida diaria (AVD) básicas(avdb) (vestido, aseo, uso de váter, transferencias, alimentación, continencia) e instrumentales (AVDI) (utilizar transporte público, realizar tareas domésticas, etc.). Imprescindible conocer situación previa a la fractura Utilizar escalas validadas para ver evolución» Guía de buena práctica clínica en geriatría. Anciano afecto de fractura de cadera Obra. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Elsevier Doyma. (SEGG- SECOT).

5 3.Factores que influyen en la recuperación funcional 1.-Que la IQ sea exitosa y permita la carga Tipo de fractura, complicaciones postquirúrgicas 2.-Que la situación del paciente permita seguir un programa de rehabilitación adecuado Funcionales: situación funcional previa a la fractura tanto en la capacidad de caminar como en la independencia para AVD. Mentales: demencia, depresión, SCA. Retraso en inicio de rehabilitación e intensidad de la misma 3.-Que los cuidados iniciales de la fase hospitalaria puedan tener continuidad en las siguientes semanas o meses Red de apoyo familiar, red de cuidados,sociosanitarios, condiciones del domicilio. Continuidad de los cuidados al alta hospitalaria

6 4. Modelos de atención 1.-Atención tradicional en salas de ortopedia con variable intervención de geriatría. 2.-Atención inicial en el servicio de Ortopedia y posterior traslado a hospital con unidad de recuperación funcional. 3.-Tratamiento inicial en traumatología y traslado posterior a centro residencial especializado con estancia temporal para recuperación funcional. 4.-Atención compartida en la Unidad de Ortogeriatría que combina atención quirúrgica con evaluación geriátrica y rehabilitadora hasta el alta. 5.-Atención precoz en traumatología y alta precoz a domicilio en régimen de rehabilitación domiciliaria

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8 AGENTES IMPLICADOS SANIDAD SERVICIOS SOCIALES HOSP. DONOSTIA: -Admisión -COT -MI HOSP. BERMINGHAM: - UOG/ CONVALECENCIA

9 Evolución Demográfica en Euskadi

10 1,7 millones ,3 millones % RIP al año 30% encamados 25% viven solos ⅓ 90a Por qué? al año España RIPd intraht 4-8% <50% recuperan Funcionalidad previa

11 CRONOGRAMA 6º día Traslado U.O.G HOSP. BERMINGHAM ING HOSP. AGUDOS IQ 4º - 5º día 20º día MATINAL Valoración Integral (M.A.P y enfermería) ALTA 6-12 meses

12 Gran heterogeneidad de la población anciana Que pacientes son derivados a la UOG?

13 CRITERIOS DE INCLUSIÓN NIVEL DE CUIDADOS -Deterioro funcional severo actual (I.B.<60) secundario a la fractura que persiste pasados 6 días de la I.Q y -Autonomía funcional previa I.B >60 -No deterioro cognitivo previo o Det. Cognitivo leve ( MEC >20) y -Problemática social leve -Deterioro funcional severo actual (I.B <60) secundario a la fractura que persiste pasados 6 días de la I.Q y -Autonomía funcional previa moderada I.B.>30 y <60 y/o -Det. Cognitivo moderado (MEC >10 y <20) y/o -Problemática social moderada-grave - ORTOGERIATRÍA CORTA ESTANCIA - ORTOGERIATRÍA MEDIA ESTANCIA

14 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN -Complicaciones quirúrgicas o inestabilidad clínica severa -Estabilidad clínica y deterioro funcional leve actual I.B>60 y no problemática social - Deterioro funcional previo severo (I.B<30) y/o cognitivo severo MEC<10 y problemática social moderada grave -Deterioro funcional previo severo (I.B<30) y/o cognitivo severo MEC<10 y NO problemática social moderada grave NIVEL DE CUIDADOS - Hospital de Agudos -Alta Hospitalaria a domicilio (Valorar rehabilitación ambulatoria) -Convalecencia en Unidad de Media Estancia (Rehabilitación de bajo perfil) - Alta hospitalaria a domicilio o centros gerontológicos -Pacientes en descarga prolongada que pueden posteriormente ser tributarios de rehabilitación -Sociosanitario. Traslado posterior si procede a U.O.G

15 5.U.Ortogeriatría. Hospital R. Bermingham Médico Geriatra Personal de enfermería Auxiliar de enfermería Trabajadora social Fisioterapeuta Terapeuta ocupacional Auxiliar de gimnasio Médico rehabilitador Otros

16 5.1 Modelo asistencial Valoración integral de carácter multidisciplinar Plan de atención individualizado interdisciplinar Tratamiento de recuperación funcional Fisioterapia (marcha) Terapia ocupacional (AVD) Recuperación de continencia Dinámica interdisciplinar de gestión de caso Preparación del alta desde el ingreso EVITAR RETRASO INTERNIVELES

17 5.2 Tratamiento rehabilitador La rehabilitación debe comenzar desde el momento de ingreso, con un enfoque multidisciplinar, en el que, tanto el paciente como la familia conozcan el plan de tratamiento, expectativas razonables de recuperación y la fecha prevista del alta. La movilización con sedestación, carga y rehabilitación activa precoz del miembro intervenido son las bases de la recuperación funcional, consiguiendo menor mortalidad a los 6 meses y mejor deambulación entre los 2 y 6 meses.

18 Tratamiento rehabilitador OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR -Ampliar la movilidad articular de la pierna operada. -Fortalecer la musculatura del miembro operado, especialmente el cuádriceps y los glúteos. -Reeducar la marcha bipodal lo antes posible. -Aliviar el dolor con uso adecuado de analgésicos SECUENCIA DE REHABILITACIÓN DE LA MARCHA -Se iniciará en barras paralelas. -En cuanto sea posible se utilizará un andador. -Después se utilizarán 2 bastones ingleses. -Se pasará a un bastón. -A los dos meses aproximadamente se probará a prescindir del último bastón. -No cambiar de ayuda técnica hasta buen control del paso previo. -Progresar hasta la ayuda técnica con la que se pueda mantener la seguridad. -Los cambios se deben acompañar de supervisión inicialmente profesional y familiares y cuidadores. entrenamiento a

19 Tratamiento rehabilitador CARACTERISTICAS Aplicar tratamientos simples, fáciles de entender y aprender por el anciano Realizar sesiones cortas para evitar la fatiga Lograr la confianza y cooperación del paciente desde el inicio Lograr una buena coordinación entre los diferentes profesionales del equipo de trabajo

20 5.3 Perfil de Paciente Desde el punto de vista clínico: Incidencias perioperatorias: Anemización, alteración hidroelectrolíticas Retencion aguda de orina, Infección urinarias Estreñimiento, Hipotensión Ortostática Sd. Confusional agudo Cuadro anímico reactivo al proceso actual Desde el punto de vista funcional: Sedestación y algunos bipedestación, deambulación escasa Sd. Postcaída Desde el punto de vista social: fragilidad social y/ o barreras en el domicilio.

21 El valor de la interdisciplinariedad

22 6.Plan de recuperación funcional Médico (1º día) -Valoración Clínica/Síndromes geriátricos -Analítica general + albúmina+ calcio, vit.d -Radiología ósea. -Valoración funcional---- Plan de intervención para fisioterapeuta Plan de intervención para terapia ocupacional. -Valoración cognitiva (MEC,CAM) -Valoración nutricional (Peso, talla, albúmina, valoración ingesta) -Valoración caídas (Condiciones de la caída/factores de riesgo)---plan de intervención Enfermera (1º día) -Valoración enfermería -Valoración de riesgos (UPPs, caídas, disfagia/aspiraciones, pérdidas o fugas, autonomía en toma de medicación)----plan preventivo de intervención -Valoración ABVD. Índice de Barthel previo a la caida y al ingreso.---plan de cuidados para auxiliares orientado a recuperación funcional y de continencia. Trabajadora Social (A demanda del médico 48 horas) -Valoración social---- Contacto con familia y trabajadora social de base.

23 Plan de recuperación funcional Inicio en las 24 horas post-ingreso. 1.-Fisioterapia Cinesiterapia progresiva de la cadera intervenida. Mejora del balance articular Potenciación grupos musculares deficitarios: cuadriceps, glúteo mayor y mediano Masoterapia de cicatriz cuando esté cerrada la herida quirúrgica Bipedestación y control postural. Inicio de marcha a partir de paralelas Paso progresivo a marcha con andador, dos muletas en 3T, en 4T, una muleta o bastón corto según aptitudes de paciente. Posteriormente, según evolución giros, obstáculos, escaleras, rampa Levantarse de la cama Levantarse del suelo? Adicionalmente Lado contralateral: Potenciación músculos antigravitatorios (cuadriceps, gluteo mayor) Extremidades superiores: Potenciación orientada a mejorar uso de apoyos

24 Plan de recuperación funcional 2.-Terapeuta Ocupacional -Voltearse en la cama. Levantarse. Sentarse. -Uso de ayudas para deambulación propiciadas desde gimnasio. -Reeducación para AVD y ayudas técnicas si se precisan -Valoración de barreras en domicilio y adecuación en prevención de caídas. 3.-Equipo de enfermería -Reeducación progresiva de marcha según indicación de fisioterapeuta. -Reeducación de AVDs según indicación de terapeuta ocupacional. -Reeducación de continencia si Items de continencia del Barthel han empeorado respecto a situación previa a la caída. 4.-Taller de caídas. Últimos 7-10 días a pacientes seleccionados

25 7.Prevención de caídas Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(5): Revista Española de Geriatría y Gerontología REVISIÓN Unidades de prevención de caídas y de fracturas osteoporóticas. Propuesta del Grupo de Osteoporosis, Caídas y Fracturas de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Enric Duasoa, Álvaro Casas, Francesc Formigac, Montserrat Lázaro del Nogald, Antoni Salvàe, Teresa Marcellánf y Carmen Navarro. Grupo de Osteoporosis, Caídas y Fracturas de la Sociedad, Espa nola de Geriatría y Gerontología

26 Los programas multifactoriales centrados en la evaluación sistemática de los diferentes factores de riesgo y una intervención individualizada son capaces de reducir de forma significativa la aparición de nuevas caídas. Los programas basados en el ejercicio físico reducen el riesgo de caídas e incrementan la masa muscular y ósea. Las modificaciones del entorno y la educación a pacientes y familias puede reducir el riesgo.» Chan JT.BMJ.2004;326:680-7 La suplementación con VitD UI/día en pacientes deficitarios disminuye el riesgo de caídas» Stein MS.JAGS.1999:47: » Duaso E. REGG 2011:46 (5)

27 7.Taller de caídas Hablamos de Experiencia personal de cada uno: las caídas, las operaciones, la situación personal de cada uno aprendemos de lo que cada uno cuenta para no repetir su experiencia Hablamos Higiene postural : No cruzar las piernas (luxación de cadera) No dormir sobre el LADO SANO No Sentarse en sillas bajas Aprendemos Ejercicios: para realizar en casa de manera autónoma para: Seguir mejorando en fuerza y equilibrio Evitar nuevas caídas

28 7.Programa individualizado de prevención Incluye cuestionario orientado a detección de condiciones precipitantes y probables factores de riesgo de caídas. Dónde? Cómo? Con quién? Caídas previas, fracturas Condición funcional, Marcha. Ayudas técnicas.tipo de calzado.dolor. Limitación cognitiva, visual, auditiva Nº de fármacos, tipo de fármacos, fármacos para la osteoporosis Hábitos de paseo y ejercicio físico

29 Plan de atención individualizado multidisciplinar Orientado a la recuperación funcional y modificación de factores que puedan haber favorecido la caída. Detección de hipotensión ortostática. Adecuación tratamiento farmacológico. Intervención nutricional Atención podológica Reeducación de la marcha Entrenamiento en la utilización de ayudas técnicas Fármacos que puedan reducir el riesgo de caídas/fracturas. Entrenamiento en ejercicios que mejoran su condición física. Recomendación de adaptaciones en el domicilio Orientación de apoyos sociales que aseguren los cuidados

30 Plan de actuación al alta orientado a la prevención de caídas Paciente/familia/cuidador. Enseñanza de ejercicios a realizar en el domicilio Sesión formativa a familiares y cuidadores Manual de prevención de caídas Informe de alta/plan de prevención de caídas Equipo de atención primaria/residencia Comunicación telefónica del alta y condiciones del paciente Informe de alta/plan de prevención de caídas

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32 8.Continuación de cuidados Informe médico Informe de enfermería /terapeuta ocupacional. Anexo de prevención de caídas individualizado. Folleto de prevención de caídas. Taller para pacientes, familiares y cuidadores. Vuelta al domicilio. 1 vez al mes Llamada telefónica el Centro de Salud/Residencia Enfermería Médico Rehabilitación ambulatoria Contacto con trabajadora social de base si se detecta necesidad de cuidados.

33 9. Evolución de los pacientes en la Unidad (Datos Mayo 2010 Dic. 2015)

34 9.1 Pacientes incluídos Incluídos en el proceso de ortogeriatría 1872 pacientes Trasladados a la UOG 1250 pacientes 34% 66% Incluidos No incluidos (79,60%) (20,40%)

35 9.2 Motivos de No traslado a la U.O.G Exitus Buena sit. Func Depend. Previa sev RHB resid Convalec. Descarga Otros Compl. QX

36 9.3 Perfil de pacientes de la UOG CE (n= 542) ME (n=708) CE+ME (n=1250) Edad 80, ,1 Baja comorbilidad Alta comorbilidad 50 (9,2%) 150 (21%) 200 (16%) 22 (4%) 103 (14,6%) 125 (10%) IBP 95 80,6 86,9 IBI 42,5 23,4 31,8 MEC ,8

37 9.4 Morbilidad, síndromes geriátricos, mortalidad CE (n=542) ME (n=708) CE+ME (n=1250) Complicaciones médicas Complicaciones quirúrgicas Incidencia de delirium Incidencia de UPPs Incidencia de caídas Incidencia de infección Indice de mortalidad 104 (19,2%) 293 (41%) 397 (31%) 18 (3,3%) 36 (5,1%) 54 (4,3%) 9 (1%) 88 (12,5%) 97 (7,8%) 3 (0,5%) 9 (1,2%) 12 (0,9%) 31 (5%) 85 (12%) 116 (9,3%) 91 (16%) 235(33%) 326 (26%) 0 (0%) 17(2,4%) 19 (26%)

38 9.5 Resultados: Eficacia y eficiencia asistencial CE (n=542) ME (n=708) CE+ME (n=1250) I.B. Alta 83,5 59,8 70,3 Ganancia funcional Ganancia marcha 40,9 (>35) 35,19(>35) 38,1 (>35) 10,3 9,1 9,7 Estancia media 16 días (<20) 27,4 días (<30) 21,6 días Eficacia rehabilitadora 0,78 (>0,5) 0,63 (>0,5) 0,69 (>0,5) Eficiencia 2,2 (>1) 1,2 (>1) 1,5(>1)

39 9.6 Contacto interniveles/ nueva institucionalización CE ME CE+ME ESTANDAR (n=542) (n=708) (n=1250) Traslado Agudos Nueva Institucion. 24(0,04%) 41 (0,05%) 65 (0,05%) <5% 28 (5,2%) 99 (14%) 127(10,3) <20%

40 9.7 Intervenciones en prevención de caídas 538 pacientes ( Desde Enero de 2013) Retirada de medicación: 108(20,1%) Consulta podólogo: 84 (15,61%) Consulta oftalmólogo: 44 (8,1%) Ca+ Vit D: 379 (71%) Fármacos osteoporosis: 360 (66,9%) Adaptaciones domicilio: 230 (42,7%) Reforzar acompañamiento. 250 (46,4%) Ayudas técnicas: 403 (74,9%) Adecuación calzado.:356 ( 66,3%) Ejercicio físico adaptado:397(73,7%)

41 10. Cómo han evolucionado los pacientes en el domicilio?

42 % Seguimiento a 12 meses % 45% 40% 30% 15% 10% 4% CE ME Ganancia Funcional (redistribucion según funcionalidad y grupo funcional) 0 INDEP D.LEVE D.MOD D.GRAV I.B > <40 Ganancia: IB12M-IBA CE: 9puntos ME: 5puntos

43 Procesos intercurrentes al alta de la unidad C.E. 9% 1,2% 2,45% 3,5% M.E. 26% 1,6% 16,3% 84% 43,5% 11% No patología Infecciones ACVA Otros Caídas Traumatológica

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