Ictus en las personas mayores

Transcripción

1 Ictus en las personas mayores Modelos de Rehabilitación: de la incertidumbre a la evidencia Esther San Cristóbal Velasco. Geriatra. Hospital Monte Naranco, Oviedo

2 Fuentes de Evidencia

3 Fuentes de Evidencia Last updated November 2013

4 Fuentes de Evidencia (Stroke.2016;47:e98-e169).

5 Unidades de Ictus 1. Los pacientes con incapacidad después de sufrir un ictus deberán realizar Rehabilitación en una Unidad de Ictus hospitalaria y posteriormente en un Equipo Especializado de Ictus en la comunidad. 2. Un Servicio de Rehabilitación hospitalaria debe consistir de: Un Entorno dedicado a la Rehabilitación del Ictus Un Equipo Multidisciplinario con los conocimientos, habilidades y conducta para trabajar conjuntamente con los pacientes con ictus y sus familiares/cuidadores, manejando los cambios experimentados como resultado del ictus. 5

6 Unidades de Ictus Un programa de educación Multidisciplinar. 3. Núcleo del Equipo Multidisciplinario de Ictus: Médicos Enfermería Fisioterapeutas Terapeutas ocupacionales Logopedas Psicólogos clínicos Asistentes de Rehabilitación Trabajadores Sociales Acceso a otros profesionales: dietistas, ortopedas, ópticos, psiquiatría de enlace, ayudas electrónicas 6

7 Unidades de Ictus 4. Los roles y responsabilidades de cada miembro del Equipo multidisciplinar de Rehabilitación de ictus deberá estar claramente documentado y comunicado al paciente y familia/cuidador. 5. Los miembros del Equipo deberán realizar un screening del rango de déficits y discapacidad, para informar y promover una valoración exhaustiva posterior y un plan de tratamiento. 6. Las reevaluaciones regulares, generalmente semanales, son necesarias para cuantificar los progresos respecto a los objetivos marcados. 7

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9 Eficacia de las UI Hay una fuerte evidencia (nivel 1a) sobre que el cuidado organizado del Ictus Reduce la probabilidad de muerte, muerte y dependencia, la necesidad de institucionalización y la estancia media.

10 Características comunes de las UI Localizadas en una unidad geográficamente definida. Realizan una valoración integral de los pacientes. Formadas por un equipo multidisciplinar y coordinado de profesionales. Comunicación entre los miembros del equipo con sesiones interdisciplinarias regulares para discutir el plan de cuidados (incluida la planificación del alta). Los miembros del equipo tienen especial interés en el ictus y en el acceso a una formación continuada. Cuidadosa atención en la prevención, detección y tratamiento de la comorbilidad y complicaciones intercurrentes. Movilización y rehabilitación precoz de los pacientes. Integración de los pacientes y cuidadores en el proceso de rehabilitación. Inicio de medidas de prevención secundaria.

11 1. Valoración 2. Política en el manejo precoz 3. Rehabilitación

12 Procesos asociados a un buen resultado en las UI Procesos asociados a un buen resultado en el cuidado organizado del ictus UI (%) No UI (%) OR Valoración de la deglución ,1 (1,7-5,7) Oxigenoterapia (1,4-3,3) Tratamiento de la hipertermia ,4 (1,5-27) Tratamiento de la aspiración (2,3-15) Alimentación precoz ,4 (5,1-40) Movilización precoz ,4 (3,3-11) TO en 7 días ,4 (1,5-4,1) TS en 7 días ,8 (1,1-7) Objetivos definidos ,2 (1,6-6,5) Participación del cuidador ,4 (7,2-21) OR, odds ratio; TO, terapia ocupacional; TS, trabajador social; UI, unidad de ictus- San Cristóbal Velasco E. y Arche Coto JM. Enfermedad Cerebrovascular en el anciano. Tratado de Medicina Geriátrica. Editores: Pedro Abizanda Soler y Leocadio Rodríguez Mañas. Elsevier España

13 Selección de pacientes Determinar qué pacientes con Ictus son subsidiarios de Rehabilitación y en que nivel (ingreso / ambulatorio) es mas apropiado. 1. Screening: Se debe realizar tan pronto como la situación medica y neurológica del paciente lo permita. Persona experimentada en RH de Ictus. Debe incorporar información médica, exploración neurológica (escalas de déficit) y uso de escalas standarizadas de incapacidad (ABVD) y de valoración Mental. En las primeras h.

14 Selección de pacientes 2. Criterios de admisión: Estabilidad médica y neurológica. Déficit neurológico y discapacidad identificada que afecten al menos a dos de las cinco áreas funcionales (movilidad, cuidado personal, comunicación, esfínteres y deglución); Habilidad para aprender. La suficiente resistencia para mantenerse en sedestación al menos una hora. Participar activamente en la Rehabilitación (capacidad cognitiva, capacidad de comunicación y colaboración) Suficiente capacidad física y tolerancia al ejercicio.

15 Selección de pacientes 3. Tiempo en la admisión: Los pacientes subsidiarios deberán ser admitidos en el programa de Rehabilitación lo mas precozmente posible. Criterios de exclusión: Situación funcional previa de Rankin >2, Deterioro precoz, Admisión en la UCI, Tratamiento paliativo documentado, Enfermedad medica seria o cardiopatía inestable, No respuesta a la voz, PAS < 110 mm Hg o > 220 mm Hg, Saturación de O2< 92% con suplementación, FC < 40 lpm o > 110 lpm, Temperatura > 38 5 C, Lancet 2015;386:46-55

16 4. Los predictores mas importantes de recuperación funcional: Severidad inicial. Edad. Y... Selección de pacientes

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19 (Stroke. 2015;46: ). N: Edad: V (11.17) ; M (11.72)

20 SEVERIDAD SCANDINAVIAN STROKE SCALE 1. Categorizar la gravedad neurológica: 45-58: Leve 30-44: Moderado 15-29: Severo 0-14: Muy Severo 0-58 puntos 100 % pacientes con independencia al alta IB> TIA Severidad inicial (SSS a la admisión) The Copenhagen Stroke Study. Neurology 1997;49:1335

21 SEVERIDAD SCANDINAVIAN STROKE SCALE Volvían a su domicilio: 75% en moderados, 33% severos y 14% en muy severos N:1197;

22 Edad avanzada Tasa anual de 1º infarto cerebral por edad, sexo y raza Ictus isquemico en > 85 años: 17% Alto % de Ictus cardioembólico Incremento de severidad especialmente en mujeres Aumento de multimorbilidad y polifarmecia Mayor dependencia funcional previa al ictus. Complicaciones medicas Factores sociales Heart Disease and Stroke Statistics 2016 Update. Circulation. 2016;133:e38-e

23 N: pacientes; el 9,9% Ictus 26% traslado a Unidad de Media Estancia.

24 Edad N:1197

25 Edad 1. Mortalidad + Institucionalización: 58,6% vs 31,2% 2. Mortalidad: 35,6% vs 18,1% 3. Institucionalizado + Mortalidad (5 años): 91,6% vs 67,6%

26 Supervivencia Edad

27 Modelo predictivo de evolución MATERIAL Y METODO: 709 pacientes ingresados en nuestra unidad, en primera semana de evolución (4,9±2,1 días), durante los años Se excluyen el 17,2% por presentar un IBP< 60 puntos. El 11% fallecen durante el ingreso Se define como caso o evolución favorable a aquellos que al alta alcanzan un IB mayor o igual a 60 puntos. Datos propios

28 Modelo predictivo de evolución N: 522, 81,6±6,4 a. Sexo mujer: 62% Evolución favorable: 42% SI NO 58%

29 Análisis Multivariante E. Orpington Incontinencia U. IB Previo Edad IB al Ingreso IC 95% Para OR Odds Ratio Inferior Superior 0,285 0,191 0,424 0,142 0,061 0,331 1,077 1,042 1,113 0,866 0,814 0,921 1,040 1,011 1,069 Sensibilidad: 89,6%; Especificidad: 90,2%. Clasificación correcta en el 90,2% P:0,000

30 Edad Pacientes mayores de 75 años que ingresan en una Unidad de Geriatría para RH. Proceden de Neurología tras valoración por un Geriatra (candidatos a una RH corta < 8 semanas). N 522, 26,2% de 1922 pacientes mayores de 65 a.

31 Edad

32 1. Severidad inicial del Ictus LEVE MODE RADO SEVERO FIM Edad <75 >75 Programa de Rh ambulatoria Rh Hospitalaria Intensiva (4-6 s) Rh Hospitalaria menos intensiva (3 m) Ambulatoria Hospitalaria HDG Domiciliaria Modificado de Managing the Stroke Rehabilitation Triage Process. www-ebrsr.com 32

33 Unidad de Ictus HMN Características 25 camas, dedicadas al manejo multidisciplinar del Ictus; Gimnasio en la misma planta. El equipo multidisciplinar está específicamente entrenado para el trabajo en la Unidad: - Medico Geriatra. - Enfermería Especialistas en Geriatría. - Medico Rehabilitador. Fisioterapia. T. Ocupacional - Foníatra. Logopedas. - Trabajo Social. Sesiones multidisciplinares semanales.

34 Características Plan de cuidados enfocado a la recuperación funcional y prevención del déficit permanente. Criterios de ingreso: Unidad de Ictus HMN 1. Pacientes con Ictus mayores de 65 años procedentes del Sº de Neurología, para el manejo subagudo y rehabilitación. (1992) 2. Pacientes >85 años con diagnostico de ictus que ingresan directamente desde Urgencias (2012) Valoración por Geriatra Urgencias Sº Neurología Unidad HMN 1 2

35 Unidad de Ictus HMN Sistemática de Trabajo 1. Valoración integral. 2. Tratamiento agudo y estabilización. 3. Tratamiento subagudo y prevención secundaria 4. Prevención y manejo de Complicaciones. 5. Estrategias de Rehabilitación. 6. Programar un plan de alta coordinado. 7. Planificación de los cuidados continuados. 8. Docencia e investigación.

36 Características de los pacientes Total de pacientes 389 representan 68,7% de los ingresos. Edad: 88,93±3,9; > 85 años: 93,8% Sexo: 72% mujer IBP: 63±33 puntos; 53,8% > 60 p. Ictus severo (EPO):55,4% Ictus previo: 53% Demencia previa: 47% Mortalidad a los 28 días: 26% (10±6,8 días del ictus); al año: 34,6% (6,5±3,5 meses)

37 Programa de Rehabilitación Tratamiento postural se practico en todos los pacientes, (movilizaciones, sedestación temprana, en cuanto lo permite la situación clínica). A los 7,2 ± 3,3 días, el 34,5% de los pacientes, inician un programa de rehabilitación con una media de 16,7 ± 12 sesiones Fisioterapia 31,6% Terapia Ocupacional 5,7% Un 3,4 % de los pacientes, son valorados por foniatría, realizando logopedia. 37

38 Evolución funcional según categorías de IB ,8 5,3 IB Previo IB Ingreso IB Alta % 32,2 Ganancia en IB: 18,3 ± 16,7 Item deambulación del IB: 44% >60

39 Variables asistenciales Valoración por trabajo social en el 57,3% de los pacientes. El 21,8% de los pacientes, requieren un cambio de ubicación al alta. 5,7% acogimiento familiar 16,1% institucionalización Estancia media fue de 15,18 ± 11,3 días. 39

40 Dedican el día anual del Ictus: Prevención del ictus y las demencias potencialmente prevenibles Abogan: Creación de Equipos Transdisciplinares para el cuidado y Rehabilitación del Ictus y Demencia Stroke. 2015;46: ,