UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITAL SAN FRANCISCO

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1 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITAL SAN FRANCISCO TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO AUTORA IZASKUN ARANA CANDELA TUTOR DR. LUIS ALBERTO CHANTONG VILLACRES M. Sc. GUAYAQUIL ECUADOR

2 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: Hemorragia Digestiva Alta. Hospital Clínica San Francisco AUTOR/ ES: Izaskun Arana Candela REVISORES: Dr. Luis Chantong INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas CARRERA:Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: PALABRAS CLAVES: Hemorragia Digestiva Alta, Varicial y no Varicial, esofagogastroduodenoscopia 1. RESUMEN: Objetivo: determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, evidenciadas mediante la esofagogastroduodenoscopia, tanto en su función diagnostica como terapéutica, en el Hospital Clínica San Francisco periodo Materiales y métodos: este trabajo se realizó con un enfoque descriptivo, de un diseño no experimental, de corte transversal, con el método observacional analítico y correlacional. Resultados: Se ingresaron al estudio 49 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión, del Hospital Clínica San Francisco, demostrándose que la función terapéutica mayormente realizada es la ligadura de varices esofágicas, para las hemorragias de origen varicial. Siendo la esclerosis y la polipectomia casos aislados. Conclusiones: Se puede concluir que la VEDA en los pacientes con HDA tiene como principal función tener la capacidad diagnostica, ya que una vez realizado el diagnostico la gran mayoría de los casos se optó por un tratamiento medicamentoso (inhibidores de la bomba de protones) Dentro de la función diagnostica de la VEDA el segundo procedimiento mayormente realizado fue la toma de muestras de biopsia; y solo en un caso dio paso a la cirugía. Dentro de la función terapéutica de la VEDA, la ligadura de varices esofagicas es lo que mayormente se realiza, siendo la esclerosis y la polipectomia realizadas a penas en una sola ocasión cada una de ellas.tanto en el sexo masculino como en el femenino el origen no varicial de la HDA es la causa de presentación más frecuente.a partir de los 50 años en adelante se presenta la mayor cantidad de casos con HDA, siendo el origen NO varicial lo más frecuente. Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI X NO CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: izaskun_arana@hotmail.com CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas Teléfono:

3 Guayaquil, Mayo 2017 CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR Habiendo sido nombrado LUIS ALBERTO CHANTONG VILLACRES, tutor del trabajo de titulación HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITAL CLINICA SAN FRANCISCO certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por IZASKUN ARANA CANDELA con C.I. No , con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera de Medicina Facultad de Ciencias Médicas, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación. Dr. LUIS ALBERTO CHANTONG VILLACRES C.I

4 LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS Yo, IZASKUN ARANA ACNDELA con C.I. No , certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN HOSPITAL CLINICA SAN FRANCISCO son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente IZASKUN ARANA CANDELA C.I. No *CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n Dic./2016) Artículo De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos 4

5 III DEDICATORIA El presente trabajo producto de un gran esfuerzo se lo dedico especialmente al único ser que motiva mi existencia Dios; también a mi familia que con su apoyo me han sabido cobijar y alentar para la culminación de mis objetivos. Mención destacada para todas aquellas personas que contribuyeron y siguen contribuyendo en mi formación profesional, verdaderos maestros y docentes de la Escuela de Medicina. 5

6 IV AGRADECIMIENTO Absoluto y total agradecimiento a mi señor Padre que no está físicamente conmigo, que con su formación de ser humano supo inculcarme el camino del bien. Agradezco a los funcionarios del hospital Clínica San Francisco, por haberme dado la oportunidad de cursar en sus instalaciones mi año de internado rotativo, y permitido obtener la información necesaria para la realización del presente trabajo. 6

7 Contenido INTRODUCCIÓN CAPITULO I EL PROBLEMA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA LA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETO DE ESTUDIO CAMPO DE INVESTIGACIÓN OBJETIVOS OBJETIVO DEL ESTUDIO OBJETIVOS ESPECÍFICOS CAPITULO II MARCO TEÓRICO TEORÍAS GENERALES CUADRO CUADRO CUADRO TEORIAS SUSTANTIVAS TERAPIA DE INYECCION TERAPIA DE ABLACIÓN TERAPIA MECÁNICA HEMOSTASIA CON TERAPIA COMBINADA CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS METODOLOGÍA CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO PERIODO DE INVESTIGACIÓN RECURSOS A EMPLEAR UNIVERSO METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS VIABILIDAD

8 3.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES CAPITULO IV RESULTADOS Y ANALISIS DE DATOS CAPITULO V DISCUSION CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

9 TABLAS: INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS. Tabla 1 Clínica San Francisco (Edad Años) Tabla 2 Clínica San Francisco (Edad por grupo Etario) Tabla 3 Clínica San Francisco (Sexo) Tabla 4 Clínica San Francisco (Procedencia) Tabla 5 Clínica San Francisco (Comorbilidades) Tabla 6 Clínica San Francisco (Hemorragia Digestiva) Tabla 7 Clínica San Francisco (V.E.D.A.) Tabla 8 Clínica San Francisco (HDA., varicial, no varicial) Tabla 9 Clínica San Francisco (Función Terapéutica, Terapia Medicamentos) Tabla 10 Clínica San francisco (V.E.D.A. Función Terapéutica) Tabla 11 Clínica San francisco (Año de Ingreso) Tabla 12 Clínica San Francisco (Tipo de Segura) Tabla 13 Clínica San Francisco (Sexo, Hemorragia, Digestiva) Tabla 14 Clínica San Francisco (HDA según grupo etario) Tabla 15 Clínica San Francisco (Comorbilidades asociadas a HDA) Tabla 16 Clínica San Francisco (Correlaciones, V.E.D.A. Función Terapéutica) Tabla 17 Clínica San Francisco (Correlaciones, Hemorragia digestiva, V.E.D.A.).. 51 GRAFICOS: GRAFICO 1 EDAD GRAFICO 2 EDAD POR GRUPO ETARIO GRAFICO 3 SEXO GRAFICO 4 PROCEDENCIA GRAFICO 5 COMORBILIDADES GRAFICO 6 HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAFICO 7 V.E.D.A GRAFICO 8 HDA., VARICIAL, NO VARICIAL GRAFICO 9 FUNCIÓN DE LA V.E.D.A GRAFICO 10 LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS GRAFICO 11 AÑO DE INGRESO GRAFICO 12 TIPO DE SEGURO GRAFICO 13 HDA.VARICIAL Y NO VARICIAL SEGÚN SEXO GRAFICO 14 HDA SEGÚN GRUPO ETARIO GRAFICO 15 COMORBILIDADES ASOCIADAS A HDA

10 V ABREVIATURAS. HDA: Hemorragia digestiva alta V.E.D.A.: Video endoscopia digestiva alta EGDC: esofagogastroduodenoscopia 10

11 VI GLOSARIO Hemorragia Digestiva Alta: (HDA) es la pérdida sanguínea ocasionada por una lesión ubicada en el tracto gastrointestinal, por encima del ángulo de Treitz. Video endoscopia digestiva alta: es un procedimiento que se realiza a través de una cámara tubular y permite visualizar la vía digestiva alta junto con su recubrimiento interno abarcando la boca, esófago, estómago, dos primeras porciones de duodeno Esofagogastroduodenoscopia: examen que se utiliza para inspeccionar el revestimiento del esófago, estómago, y primera parte del intestino delgado Hipertensión portal: se define como un conjunto de signos y síntomas, debido al aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal y la formación de colaterales portosistemicas que derivan parte del flujo angio portal a la circulación sistémica evitando el hígado Ulcera péptica: se refiere a las lesiones ulcerativas del tracto gastrointestinal superior, ya sea en la porción superior del duodeno o en estómago. Se define úlcera péptica como una lesión que penetra la capa mucosa y en ocasiones la capa muscular del estómago o duodeno, formando una cavidad con inflamación aguda y crónica a su alrededor, siendo esta la principal causa de sangrado digestivo alto. Síndrome de mallory weiss: desgarro de la unión gastroesofágica producido en los pacientes vomitadores; se constituye hasta en el 15% de los casos Angiodisplasia: anomalía vascular de la mucosa del tracto digestivo superior, se convierte en una causa infrecuente. Terapia de inyección para hemostasia: es usada para el sangrado ocasionado por la enfermedad ulcera péptica, mallory weiss, y lesión por dieulafoy, y para el sagrado después de la polipectomia endoscópica, resección endoscópica de la mucosa y en la esfinterotomia. Terapia de ablación: Este método consiste en poner en contacto sobre lesión un tubo caliente o un electrocauterio bipolar. 11

12 RESUMEN Autor: Izaskun Arana Tutor: Dr. Luis Chantong Objetivo: determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, evidenciadas mediante la esofagogastroduodenoscopia (EGDC), o video endoscopia digestiva alta (VEDA) tanto en su función diagnostica como terapéutica, en el Hospital Clínica San Francisco periodo Materiales y métodos: este trabajo se realizó con un enfoque descriptivo, de un diseño no experimental, de corte transversal, con el método observacional analítico y correlacional. Resultados: Se ingresaron al estudio 49 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión, del Hospital Clínica San Francisco, demostrándose que la función terapéutica mayormente realizada es la ligadura de varices esofágicas, para las hemorragias de origen varicial. Siendo la esclerosis y la polipectomia casos aislados. Conclusiones: Se puede concluir que la VEDA en los pacientes con HDA tiene como principal función tener la capacidad diagnostica, ya que una vez realizado el diagnostico la gran mayoría de los casos se optó por un tratamiento medicamentoso (inhibidores de la bomba de protones) Dentro de la función diagnostica de la VEDA el segundo procedimiento mayormente realizado fue la toma de muestras de biopsia; y solo en un caso dio paso a la cirugía. Palabras claves: Hemorragia digestiva alta, varicial, no varicial. 12

13 ABSTRACT Author: Izaskun Arana Advisor: Dr. Luis Chantong Objective: To determine the prevalence of variceal and non-variceal upper gastrointestinal bleeding, evidenced by esophagogastroduodenoscopy (EGDC), or video digestive endoscopy (VEDA), both in its diagnostic and therapeutic role, in the Hospital Clinic San Francisco, from Materials and methods: This work was carried out with a descriptive, non-experimental cross-sectional design, with the analytical and correlational observational method. Results: A total of 49 patients, who met the inclusion criteria of the Hospital Clinic San Francisco, were admitted to the study, demonstrating that the main therapeutic function was the ligation of esophageal varices, for hemorrhages of varicose origin. Sclerosis and polypectomy being isolated cases. Conclusions: It can be concluded that the VEDA in patients with HDA has as main function to have the diagnostic capacity, since once the diagnosis was made the vast majority of the cases were chosen for a drug treatment (inhibitors of the proton pump) Within Of the diagnostic function of VEDA, the second procedure was the biopsy specimens; And only in one case gave way to surgery. Keywords: Upper digestive hemorrhage, varicose, not varicose. 13

14 INTRODUCCIÓN Una patología común de atención en las áreas de emergencias de nuestros hospitales es la hemorragia digestiva alta, la misma que puede presentarse con o sin descompensación hemodinámica, debido a la perdida de volemia, la misma que puede ser presentación súbita o tener una instauración crónica; de la misma forma, la resucitación inicial reponiendo volumen es vital, para conseguir la estabilización hemodinámica. Es por esta razón que la meta en el abordaje inicial del paciente es identificar la severidad del sangrado y concomitantemente tratar de establecer la posible causa, ya que con esta información inicial, se utilizará para la toma de decisiones tendientes a elegir la reanimación con líquidos, la terapia médica empírica y las pruebas de laboratorio a solicitar. En la perdida crónica de sangre, desde el tubo digestivo superior, evidenciada como melena o como sangre oculta en las heces, así como en el caso de anemias crónicas o anemia por deficiencia de hierro, la esófago-gastro-duodenoscopia (EGDC), también es otra indicación de realizar este procedimiento. Siendo la EGDC, el método de elección para el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta, también tiene la ventaja de ser terapéutico, ya que con el gastroscopio de fibra óptica, se ha revolucionado en el tratamiento de esta patología, debido a que cuenta con una amplia gama terapéutica, siendo curativo el procedimiento en la mayoría de los casos. Esta capacidad terapéutica consta de cuatro procedimientos que se pueden realizar para tratar la hemorragia digestiva alta, sea ésta, de etiología varicial o no, como son: 1.- La terapia de inyección (epinefrina, trombina, escleroterapia, cianoacrilato y fibrina) 2.- Terapia ablativa (métodos de contacto: termocoagulación, electrocoagulación y crioterapia; Métodos sin contacto: fotocoagulación y coagulación con argón plasma.) 3.- Terapia mecánica (endoclips, liga desmontable, bandas, dispositivos de sutura) 4.- Dispositivos de terapia combinada (sonda de electrocauterio combinada con aguja de inyección, y dispositivos que combinan electrocauterización con terapia mecánica). Siendo el primero y el tercero los más utilizados en nuestro medio. Al igual que con cualquier otro procedimiento médico, tiene contraindicaciones y estas deben ser sopesadas entre los riesgos y beneficios del procedimiento. Se constituye una 14

15 contraindicación, cuando el paciente está en incapacidad de cooperar con la realización de la endoscopia, incluso con la sedo-anestesia, además la imposibilidad de contar con el consentimiento informado para poder realizarlo; otra contraindicación es que se sospeche de una víscera perforada. Se conoce que esta patología ocasiona una mortalidad de aproximadamente treinta mil defunciones por año, en américa del norte. No se encontró ningún registro en el hospital clínica san francisco, de un estudio previo sobre este tema, por lo que no existen antecedentes con los que se pueda comparar este trabajo de investigación. La pertinencia del trabajo se ve respaldada, en la frecuencia de presentación de esta patología, que como se ha demostrado, representa 49 casos en el periodo de estudio, además de la frecuencia, las implicaciones pronosticas que conlleva la hemorragia digestiva alta, en cuanto a su pronto diagnóstico y control. Todo lo anterior, se sostiene en la participación de la autora dentro de esta casa de salud, como integrante del personal de salud, en el rol de interna rotativa de la escuela de medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil. Esta entidad nosocomial, tiene un impacto trascendental en la salud de quien la padece, tanto que es meritorio la internación u hospitalización, para su abordaje diagnóstico y terapéutico, lo cual lleva implícito repercusiones en la economía de las familias de los pacientes, así como también en las entidades que brindan cobertura de salud, ya sea esta pública o privada. En consecuencia, las repercusiones económicas y sociales son de importancia meritoria, para la realización de más estudios, que puedan demostrar con amplitud, tales factores socio-económicos. El propósito de este trabajo de investigación es demostrar, con qué frecuencia y prevalencia se utiliza la capacidad de la función terapéutica de la V.E.D.A. o EGDC, en sus diferentes modalidades o procedimientos. De la misma forma, conocer mediante la capacidad diagnostica de esta, la frecuencia de las patologías causantes de la hemorragia digestiva alta. Finalmente, indagar si existe alguna o algunas correlaciones entre las diferentes variables a investigar. 15

16 La población de estudio, son todos los pacientes que ingresaron al hospital clínica san francisco con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta, en el periodo de 2015 a Determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, con las frecuencias de uso de la V.E.D.A. o EGDC, tanto en su función diagnóstica y terapéutica, en el hospital clínica San Francisco en el periodo Definir las variables demográficas, y las comorbilidades de la población de estudio. 2.- Cuantificar el uso de la V.E.D.A. o EGDC, en la Clínica San Francisco para el control de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, durante el periodo antes establecido 3.- Establecer los métodos más utilizados, en la población de estudio, para detener la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial El presente trabajo de investigación cumple con las siguientes características: enfoque descriptivo, diseño experimental, corte transversal, método observacional, analítico y correlacionas Áreas y líneas de investigación del MSP: 1.6 gastrointestinales 16.1 ulcera péptica 16.2 gastritis 16.9 cirrosis; ulcera péptica, gastritis; perfil epidemiológico 16

17 CAPITULO I 1. EL PROBLEMA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA El presente trabajo se enfoca en establecer cuáles son los procedimientos más utilizados en el control de la hemorragia digestiva alta, sea esta de origen varicial o no varicial, de tal forma que se pueda establecer cuál es el método preferentemente usado en el control de esta patología, en el hospital-clínica San Francisco en el periodo La causa principal por la que se desconoce del método preferencial en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta, es que no se cuenta con un estudio previo sobre esta temática. En consecuencia, al lograr demostrar el o los procedimientos más utilizados, se podrá establecer una apropiada protocolización, tanto en la emergencia como en las áreas de hospitalización, para la optimización de los tiempos de atención a los pacientes LA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Podríamos abreviar el tiempo de atención y control de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, al establecer cuál o cuáles son, él o los métodos terapéuticos más utilizados en la V.E.D.A. o EGDC, y así mismo esto, podría contribuir en la elaboración de un modelo de atención al paciente con este tipo de patología? 1.3. JUSTIFICACIÓN Al conocer cuáles son los métodos más utilizados para el control de esta patología, se podrá reforzar y protocolizar la atención de los pacientes, de tal manera que se optimiza el tiempo de diagnóstico y lo que es también importante, conseguir la estabilización hemodinámica, al usar uno de los métodos anteriormente descritos para detener la hemorragia. Al establecer cual o cuales son, el o los, métodos terapéuticos más utilizados por medio de la esofagogastroduodenoscopia se podrían abreviar el tiempo de atención y control de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial. Así mismo se llegaría a constituir este conocimiento en una herramienta útil y práctica a partir del cual elaborar un protocolo de atención. 17

18 1.4. OBJETO DE ESTUDIO Es la propiedad diagnóstica y terapéutica de la esófagogastrodueodenoscopia. Al poder visualizar mediante la endoscopia gastrointestinal superior la orofaringe, el esófago, estómago, y el duodeno proximal; este procedimiento se convierte en el método de elección para el diagnóstico y eventualmente en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta (update over vew of upper gastrointestinal endoscopy). Nos preguntamos en esta investigación, cuál es la frecuencia con la que se utiliza la V.E.D.A. o EGDC, en la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, en el hospital-clínica San Francisco en el periodo CAMPO DE INVESTIGACIÓN Principalmente la hemorragia digestiva alta se la puede catalogar dentro de dos grandes grupos de acuerdo a su causa y estos son ocasionados por la presencia de varices esofágicas y o gástricas, y la de origen no varicial. El campo de acción del presente trabajo se centra en todos los pacientes con esta patología dentro del periodo en el hospital-clínica San Francisco, y como la esófago-gastro-duodenoscopia tiene la propiedad diagnóstica y terapéutica OBJETIVOS OBJETIVO DEL ESTUDIO Determinar la prevalencia de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, con las frecuencias de uso de la V.E.D.A. o EGDC, tanto en su función diagnóstica y terapéutica, en el hospital clínica San Francisco en el periodo OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 1.- Definir las variables demográficas, y las comorbilidades de la población de estudio. 2.- Cuantificar el uso de la V.E.D.A. o EGDC, en la Clínica San Francisco para el control de la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial, durante el periodo antes establecido 3.- Establecer los métodos más utilizados, en la población de estudio, para detener la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial. 18

19 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO TEORÍAS GENERALES La hemorragia digestiva alta en los pacientes adultos frecuentemente se presenta con hematemesis, y o melena. Por lógicas razones, la perdida de la volemia se constituye en el punto crítico más importante en la evaluación inicial del paciente, debido a las inexorables repercusiones hemodinámicas que se presentan o se presentaran si esto no es tratado eficiente y eficazmente. (2) Se conoce que en estados unidos la incidencia anual de hospitalizaciones por esta patología es aproximadamente 100 por cada individuos, así como también ésta es más común que la hemorragia digestiva baja (3) Clásicamente la HDA se clasifica en p atologías de presentación frecuente y de presentación infrecuente. Para este estudio se ha agrupado las causas de origen varicial y no varicial; siendo la primera como consecuencia del síndrome de hipertensión portal (pre-hepática, hepática y post-hepática); y siendo las segundas: ulceras gástricas o duodenales, esofagitis erosiva severa, gastritis erosiva severa, angiodisplasia, masas (pólipos /tumores), síndrome de mallory weiss. La hipertensión portal se define como un conjunto de signos y síntomas, debido al aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal y la formación de colaterales portosistemicas que derivan parte del flujo angio portal a la circulación sistémica evitando el hígado ( 5). Se estima hasta un 35% de los pacientes cirróticos presentan como complicación la hemorragia digestiva alta por ruptura de varices esofágicas (5). Cuando la hipertensión portal supera los 12 mmhg el riesgo de hemorragia se hace presente, este riesgo aumenta significativamente si la presión venosa es de igual o menor a 20mmHg. Bien se sabe que la hipertensión portal también puede estar presente en ausencia de cirrosis, es decir hipertensión portal en paciente no cirrótico como por ejemplo: trombosis de la vena portal, schistosomiasis, trombosis de vasos mesentéricos (3). La esofagogastroduodenoscopia se convierte, en estos pacientes, en el método de exploración de elección para evaluar la circulación colateral; y así mismo en el método 19

20 terapéutico de elección cuando las varices esofágicas son grandes (III/III); para realizar esto se cuenta con dos modalidades terapéuticas: fármacos que disminuyen la hipertensión portal (betabloquiantes no cardioselectivos) y ligadura endoscópica con bandas elásticas (5). Una terapia de rescate, que se convierte en una medida heroica en los pacientes con HDA refractaria, recidivante o exanguinante, es el taponamiento esofágico con la sonda balón de Sengstaken-Blakemore, que no es otra cosa al fin de cuenta que un procedimiento de hemostasia con el afán de detener la hemorragia masiva; este procedimiento solo se lo menciona y no se lo detalla. Todo lo mencionado hasta este momento se convierte, por decirlo en dos palabras en profilaxis primaria, mientras que como profilaxis secundaria de la hemorragia por varices es la realización de nuevas esofagogastroduodenoscopia y también las técnicas derivativas, es decir las técnicas quirúrgicas conocidas como derivación porto sistémica percutánea intra hepática, la misma que logra un control de la hemorragia hasta en un 95% de los casos refractarios al tratamiento estándar (5). Dentro de las causas de hemorragia de origen no varicial, una de las más relevantes es la enfermedad ulcero péptica. A su vez, los mayores factores de riesgo de sangrado por esta enfermedad son: infección por H. pilory, consumo de antiinflamatorios no esteroidales, estress fisiológico y por ultimo exceso de ácido gástrico. En consecuencia si se identifican estos factores de riesgo y se los elimina, la presencia y recurrencia de sangrado disminuye o en su defecto desaparece. (3). 20

21 ESQUEMA A ESQUEMA B ESQUEMA C 21

22 El esquema A muestra la inyección con catéter con una aguja retráctil, y en el lugar de la aguja dentro de la base de una ulcera cercana a un vaso visible. En el esquema B se muestra la sonda termal siendo aplicada a un vaso visible en la base de la ulcera. En el esquema C muestra clips cerrados en ambos lados del vaso visible en la base de la ulcera y un clip abierto sobre el vaso visible. El término ulcera péptica se refiere a las lesiones ulcerativas del tracto gastrointestinal superior, ya sea en la porción superior del duodeno o en estómago. Se define úlcera péptica como una lesión que penetra la capa mucosa y en ocasiones la capa muscular del estómago o duodeno, formando una cavidad con inflamación aguda y crónica a su alrededor, siendo esta la principal causa de sangrado digestivo alto. En el síndrome de mallory weiss, siendo este el desgarro de la unión gastroesofágica producido en los pacientes vomitadores; se constituye hasta en el 15% de los casos (6). Otra causa es la angiodisplasia, que no es otra cosa que una anomalía vascular de la mucosa del tracto digestivo superior, se convierte en una causa infrecuente (6). El principal problema con esta causa es la alta tasa de recidiva. Las tumoraciones (pólipos y masas) suelen presentarse como hemorragias en poca cantidad, detectadas habitualmente con el examen de sangre oculta en heces y solo en algunas ocasiones pueden ocasionar una hemorragia con repercusión hemodinámica. (6). 22

23 CUADRO 1 TERAPIA ENDOSCÓPICA Terapia con inyección epinefrina con solución salina escleroterapia trombina sellante de fibrina goma cianocrilato terapia ablativa medios de contacto termocoagulacion electrocoagulación crioterapia métodos sin contacto fotocoagulación coagulación con argón plasma terapia mecánica endoclips lazo desmontable bandas dispositivo de sutura dispositivo de terapia combinada combinación de electrocauterio con aguja de inyección dispositivo que combina electrocauterio de terapia mecánica Como vemos en el cuadro 1 mediante la EGDC se puede optar por varios métodos terapéuticos, con la intención de detener la hemorragia digestiva alta. Cuando se requiere urgentemente realizar la EGDC en la hemorragia digestiva alta no varicial es lo ideal, aunque en algunas circunstancias no se ha demostrado una disminución de la mortalidad al realizar tempranamente la EGDC. Sin embargo nos puede ayudar a identificar estigmas de reciente sangrado (7). 23

24 CUADRO 2 LISTA DE COMPROBACION PARA LA REALIZACION DE LA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA EN LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 1.- Torre de equipo endoscopico 2.- Esofagogastroduodenoscopio de doble canal terapeutico. 3.- Endoscopio probado: comprobacion de todos los puertos y botones que funcionen adecuadamente. 4.- Terapia endoscopica a realizar Sonda caliente, elctrocoagulacion bipolar, o disponibilidad de coagulacion con argon plasma. Disponibilidad de dilucion de epinefrina. Disponibilidad de aguja para escleroterapia Equipo para ligadura o agente esclerosante para el tratamiento de varices esofágicas Equipo de soporte Desfibrilador eléctrico cardiaco Laringoscopio con diferentes tamaños de hojas para intubación endotraqueal Cateteres, venoclisis, cristaloides o coloides, y todo el equipo necesario para canalizar vía periférica de emergencia. Contar con drogas vasoactivas para reanimación cardiovascular avanzada. 24

25 CUADRO 3 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PARA LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR: ESTADO DEL EQUIPO 1.- Equipo de endoscopia 2.- Endoscopio terapéutico de doble canal 3.- Endoscopio probado: comprobar que funcionen todos los puertos y botones 4.- Terapia endoscópica Sonda caliente, sonda dorada, sonda de electrocoagulación bipolar, coagulación con argón plasma. Disponibilidad de epinefrina diluida } Disponibilidad de aguja de escleroterapia Equipos de ligadura o disponibilidad de tratamiento esclerosante para varices esofágicas. 5.- Disponibilidad de bomba de agua adecuada Disponibilidad de asistencia por enfermera entrenada en endoscopia 6.- Otros equipos Equipo de emergencia Equipo completo con medicación para resucitación cardiaca. Desfibrilador eléctrico cardiaco Equipo de intubación endotraqueal y ventilación mecánica manual. 25

26 2.2. TEORIAS SUSTANTIVAS TERAPIA DE INYECCION La terapia de inyección para hemostasia es usada para el sangrado ocasionado por la enfermedad ulcera péptica, mallory weiss, y lesión por dieulafoy, y para el sagrado después de la polipectomia endoscópica, resección endoscópica de la mucosa y en la esfinterotomia. Múltiples inyecciones son aplicadas alrededor de la ulcera y también directamente sobre el punto sangrante o el vaso visible dentro de la ulcera. La epinefrina a una concentración de 1: es la dilución de elección en los Estados Unidos. Ha demostrado ser muy efectivo para la hemostasia debido a la vasoconstricción, taponamiento y agregación plaquetaria. Volúmenes grandes como por ejemplo los que son mayores a 12 ml han demostrado ser más efectivos que cuando se inyecta volúmenes pequeños, aunque pudiera producir teóricamente toxicidad cardiovascular, ya que, los niveles de epinefrina séricos elevados pudieran estar presentes 20 minutos después de la inyección(8)(9). La epinefrina no está recomendada como monoterapia porque cerca del 20% de los pacientes resangran después de inyectar solo epinefrina (10-11). Se utiliza a menudo para limpiar el campo endoscópico antes de la terapia ablativa o mecánica. Los factores de riesgo para la falla de esta terapia incluye sangrado activo, ulceras grandes, ulceras gástricas proximales, ulceras en el bulbo duodenal posterior o una importante coagulopatia. (12-13). Algunos endocopistas inyectan la sustancias esclerosantes incluyendo el sulfato tertradecilo de sodio, polidocanol o etanol. Estos agentes esclerosantes ocasionan una gran trombosis vascular más que la epinefrina, pero inducen una gran inflamación del tejido y pueden ser causa de ulceras yatrogenicas. Estas sustancias esclerosantes no se las deben combinar con epinefrina debido a que ocasionan un incremento en el riesgo de lesión en el tejido sin mejorar la eficacia de la hemostasia. (14). Los pegamentos biológicos son raramente utilizados como terapia de inyección debido a que su eficacia es limitada, los costos son altos y es potencialmente toxico. Los sellantes de fibrina como la trombina y el fibrinógeno se combinan en una aguja que posee dos canales de inyección. El uso de sellante de fibrina no es superior al uso d epinefrina sola (15) 26

27 2.2.2 TERAPIA DE ABLACIÓN. Este método consiste en poner en contacto sobre lesión un tubo caliente o un electrocauterio bipolar. Los aparatos que realizan la electrocauterizacion bipolar producen una injuria local en la pared donde se localiza la lesión a través de un circuito eléctrico. Es importante decir que la electrocauterizacion monopolar es usada solo en casos en que se requiere realizar terapia de salvataje; esto es debido a que el circuito eléctrico monopolar no localiza bien la lesión, es más difusa. La coagulación con argón plasma reemplazo al laser Yag porque ha demostrado ser superior en eficacia así como también ser de fácil aplicación, es de bajo costo y el dispositivo es móvil. La coagulación con argón plasma produce un lesión del tejido más superficial que el láser Yag y causa menos complicaciones como son la perforación gastrointestinal y la quemadura transmural; es por esta razón que la coagulación con argón plasma se lo puede utilizar para tratamiento de lesiones difusas o extensas, tales como el estómago de sandía. La eficacia de estos procedimientos mencionados anteriormente (coagulación con argón plasma, sonda caliente, y la electrocauterizacion bipolar) en la hemorragia gastrointestinal superior no varicial tienen una eficacia similar. Esto hace que su utilización dependa más de la experiencia del personal médico, el entrenamiento en cada uno de ellos, de los costos, y de la disponibilidad. Es necesario resaltar que la utilización de la terapia ablativa disminuye la necesidad de hemoderivados, de cirugías y de morbilidad; aunque no ha demostrado disminuir la mortalidad (16-17) La terapia ablativa está cerca de la efectividad de la aplicación de epinefrina en el sangrado de la enfermedad ulcero péptica, ya que se ha demostrado que la tasa de resangrado oscila entre un 15 a 20% (18). La falla de la terapia ablativa está relacionada a factores que atañen al paciente como por ejemplo que padezca comorbilidades o coagulopatia; y también a factores que tienen que ver con la ulcera como por ejemplo la extensión, que sea inaccesible endoscópicamente o ulceras sangrantes muy activas. 27

28 2.2.3 TERAPIA MECÁNICA Como es lógico de suponer en este tipo de terapia los vasos sangrantes son comprimidos mecánicamente. En los pacientes con cirrosis, coagulopatia, trombocitopenia, este tipo de terapia mantiene una ventaja teórica. Los clic metálicos (endoclics) es lo que se utiliza para este tipo de terapia, aunque la utilización de los mismos puede ser técnicamente difícil en la hemorragia digestiva no varicial porque se puede encontrar la base de la ulcera fibrotica, una pobre visualización endoscópica. Por lo general, la falla de esta técnica está relacionada a la edad del paciente, lesiones gástricas proximales y lesiones duodenales. Así mismo los endoclics son útiles para marcar directamente sobre alguna lesión que se encuentre angiograficamente (19), también son útiles en alguna lesión yatrogenica después de realizar polipectomia o esfinterectomia, en algunas ocasiones para varices esofágicas sangrantes o lesiones arteriales como la lesión de Dieulafoy HEMOSTASIA CON TERAPIA COMBINADA Como se mencionó anteriormente las terapias con inyección, ablación, y mecánicas tiene una eficacia similar en las hemorragias gastrointestinales no variciales; teóricamente al combinar algunas de ellas la eficacia en el control de la hemorragia seria mayor. La evidencia aun no confirma esta teoría. Aun así se conoce que más efectiva que la terapia de inyección sola, la terapia dual ofrece pequeñas ventajas sobre la monoterapia ablativa o mecánica (20,21, 22, 23,24). Al combinar la inyección de epinefrina con la termocoagulacion, usando una sonda caliente o el electrocauterio bipolar, disminuye la tasa de resangrado del 5 al 15% e incluso hasta el 20% comparada con la monoterapia de inyección (25). La combinación de la inyección de epinefrina con los endoclics es más efectiva para conseguir la hemostasia de las ulceras (26-27). 28

29 CAPÍTULO III 3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 METODOLOGÍA El presente trabajo de investigación cumple con las siguientes características: Enfoque: Descriptivo Diseño: No experimental Corte: Transversal Método: Observacional, analítico y correlacional. 3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO El presente estudio se realizará en el Hospital Clínica San Francisco de la Ciudad de Guayaquil, ubicado en el Norte de la ciudad (Kennedy Norte: Andrade de Coello y Juan Rolando). El proyecto fue ejecutado en el Cantón de Guayaquil, Provincia del Guayas. El Cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la Provincia del Guayas, en la zona ecuatorial con un periodo lluvioso, húmedo y un periodo seco, a más de una temperatura promedio de 25,5 grados centígrados, que consta de 6 parroquias. La población actual es de habitantes dedicados en su mayor parte a actividades comerciales. 29

30 3.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN El estudio se realizó durante el lapso de un año, periodo RECURSOS A EMPLEAR Recursos humanos Interno de Medicina Tutor Revisor Gastroenterólogo de la Clínica- Hospital San Francisco. Recursos físicos Base de datos estadístico del Hospital Clínica San Francisco Computadora, laptop HP, software estadístico SPSS versión 23 Hojas A4 Textos bibliográficos Información web Artículos de revista 3.5 UNIVERSO Se empleará un universo caracterizado por pacientes con patología de hemorragia digestiva alta, que llegaron al hospital durante el periodo de tiempo antes descrito, es decir desde el año METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS Para el análisis de los resultados se utilizara el programa estadístico SPSS versión 23.Se recolectara la información obtenida en el programa de office mediante una hoja de Microsoft Excel, en la que se llenará todas las variables dependientes e independientes, así también como las variables resultantes, predictoras sean estas cuantitativas y cualitativas, confusoras. Todo esto, posteriormente se exportará al programa estadístico mencionado inicialmente. Se utilizará para todos los resultados que midan la fuerza de asociación, un intervalo de confianza del 95%. 30

31 3.7 VIABILIDAD El presente trabajo de titulación es un estudio viable por cuanto se cuenta con el aval académico de la Universidad de Guayaquil y la Clínica San Francisco, ente que aprobó la recolección de datos estadísticos. Dicho trabajo investigativo es de interés tanto por su parte académica como para el área de salud pública de la ciudad de Guayaquil debido a que es importante reconocer la conducta terapéutica de la EGDC en la hemorragia digestiva alta varicial y no varicial. Cabe mencionar que para la ejecución del mismo, se cuenta con la contribución del docente Dr. Nino Cassanello y Dr. Luis Chantong, quien a su vez es el tutor de la tesis en mención. 31

32 3.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variable Definición Valores Intervalo de tiempo Edad transcurrido entre nacimiento y el estudio Años Género Características sexuales Masculino primarias y secundarias. Femenino Diabetes M. Cirrosis Hepat. Hipertensión A. Patologías que se registran en Dislipidemia Comorbilidades los antecedentes patológicos Discrasias sang. personales Insufic. Renal C Hipotiroidismo P. Cardiopatias Hemorragia Digestiva alta no Varicial Pérdida de sangre a través del vomito o deposiciones, que no son ocasionadas por varices esofágicas Ulcera gástrica Ulcera duodenal Malformaciones vasculares, pólipos Tipo de variable Cuantitativa continua Cualitativa Dicotómica Cualitativa Nominal Cualitativa Nominal Hemorragia Digestiva alta Varicial Terapéutica endoscópica Pérdida de sangre a través del vomito o deposiciones ocasionadas por varices esofágicas o gastropatía portal Es él o los métodos utilizados mediante la esofagogastroduode noscopia para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta Varices esofágicas grado Gastropatía portal Terapia de inyección Terapia ablativa Terapia mecánica Cualitativa Dicotómica Cualitativa nominal Terapia combinada 32

33 CAPITULO IV 4.1 RESULTADOS Y ANALISIS DE DATOS. En los siguientes gráficos y tablas se evidencia que el más frecuente procedimiento terapéutico en la Hemorragia Digestiva Alta de origen varicial es la ligadura de varices esofágicas destacándose el mayor número de casos en el estadio II/III. También se puede evidenciar en el gráfico y tabla 16 que existe correlación estadística entre el diagnóstico de la VEDA y la función terapéutica de la misma demostrada a través de la correlación de Pearson con un índice R de 0,616 lo que equivale a buena correlación. En la tabla 17 se demuestra que existe muy buena correlación entre el tipo de hemorragia digestiva alta y el diagnostico endoscópico debido a un índice R de 0,895 EDAD AÑOS MÁXIMO 97 MÍNIMO DESVIACIÓN ESTÁNDAR 15 17,311 MODA 0 MEDIANA 64,00 ERROR ESTÁNDAR DE LA MEDIA 2,473 MEDIA 63,69 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 GRAFICO 1 EDAD. En la gráfica número 1, podemos apreciar que la edad mínima, que se presentó fue de 15 años, siendo la máxima de 97 años. De un total de 49 pacientes, que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. 33

34 Tabla 1 Clínica San Francisco (Edad Años). EDAD (Años) Media 63,69 Error estándar de la media 2,473 Mediana Moda Desviación estándar Mínimo Máximo 64,00 79 a 17, Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela EDAD POR GRUPO ETARIO GRAFICO 2 EDAD POR GRUPO ETARIO. En la gráfica número 2, en que se agrupan las edades de los pacientes por grupos etarios, se puede observar que los grupos etarios donde están la mayoría de los pacientes son de: 50-59, y de 70 a 79, aunque en el grupo etario de 80 años en adelante también se encuentra un número importante de pacientes. 34

35 Tabla 2 Clínica San Francisco (Edad por grupo Etario). EDAD POR GRUPO ETARIO Frecuencia EN ADELANTE 9 Total 49 Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela SEXO 27; 55% 22; 45% FEMENINO MASCULINO GRAFICO 3 SEXO. En el grafico número 3, se observa que la predominancia se encuentra en el grupo masculino con 27 pacientes, teniendo el grupo femenino 22 pacientes 35

36 Tabla 3 Clínica San Francisco (Sexo). SEXO Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje válido acumulado FEMENINO 22 44,9 44,9 44,9 MASCULINO 27 55,1 55,1 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela PROCEDENCIA GRAFICO 4 PROCEDENCIA. En el gráfico 4, se evidencia que la procedencia de los pacientes que ingresaron con HDA, son en su gran mayoría de la provincia del guayas y únicamente de la ciudad de Guayaquil, seguida en segundo lugar por la provincia de Manabí. 36

37 Tabla 4 Clínica San Francisco (Procedencia). PROCEDENCIA Frecuencia Porcentaje GUAYAQUIL 30 61,2 MANABI 11 22,4 LOS RIOS 2 4,1 ESMERALDAS 1 2 CHIMBORAZO 1 2 AZUAY 1 2 EL ORO 1 2 SANTA ELENA 1 2 EXTRANJERO 1 2 Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela COMORBILIDADES OTRAS HEMORRAGIA D. PREVIA DIABETES M 3 O MAS COMORBILIDADES GASTRITIS AGUDA ULCERA GASTRICA CIRROSIS HEPATICA HTA NINGUNA GRAFICO 5 COMORBILIDADES. En el gráfico 5, podemos observar que las comorbilidades que encabezan la lista son hipertensión arterial, diabetes mellitus y cirrosis hepática. Así mismo se destaca que 9 pacientes del estudio, no se registró ninguna comorbilidad. 37

38 Tabla 5 Clínica San Francisco (Comorbilidades). COMORBILIDADES Frecuencia Porcentaje NINGUNA 9 18,4 HTA 12 24,5 CIRROSIS HEPATICA 6 12,2 ULCERA GASTRICA 1 2 GASTRITIS AGUDA 4 8,2 3 O MAS COMORBILIDADES 4 8,2 DIABETES M 8 16,3 HEMORRAGIA D. PREVIA 1 2 OTRAS 4 8,2 Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA VARICIAL HEMORRAGIA NO VARICIAL GRAFICO 6 HEMORRAGIA DIGESTIVA. En el gráfico 6, se observa que los pacientes con hemorragia digestiva no varicial son la mayoría, con el 75.5 % es decir 37; mientras que los de hemorragia digestiva varicial representan el 24.5%, esto es 12 pacientes. 38

39 Tabla 6 Clínica San Francisco (Hemorragia Digestiva). HEMORRAGIA DIGESTIVA Frecuencia Porcentaje HEMORRAGIA VARICIAL 12 24,5 HEMORRAGIA NO VARICIAL 37 75,5 Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela V.E.D.A. MALFORMACION VASCULAR EN YEYUNO 1 NEOPLASIA GASTRICA 1 GASTROPATIA CONGESTIVA- EROSIVA 17 VÁLIDO ULCERA DUODENAL ULCERA ANTRAL VARICES Y ULCERA VARICES ESOFAGICAS III/III VARICES ESOFAGICAS II/III VARICES ESOFAGICAS I/III GRAFICO 7 V.E.D.A. En el grafico 7, se puede observar que la VEDA diagnostico con mayor frecuencia gastropatía congestiva erosiva, en segundo lugar ulcera duodenal y ocupando el tercer lugar se encuentra la ulcera antral y varices esofágicas II/III. 39

40 Tabla 7 Clínica San Francisco (V.E.D.A.). VEDA Frecuencia Porcentaje Válido VARICES ESOFAGICAS I/III 2 4,1 VARICES ESOFAGICAS II/III 8 16,3 VARICES ESOFAGICAS III/III 2 4,1 VARICES Y ULCERA 1 2 ULCERA ANTRAL 8 16,3 ULCERA DUODENAL 9 18,4 GASTROPATIA CONGESTIVA-EROSIVA 17 34,7 NEOPLASIA GASTRICA 1 2 MALFORMACION VASCULAR EN YEYUNO 1 2 Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela GRAFICO 8 HDA., VARICIAL, NO VARICIAL. 40

41 En el grafico 8 se observa que la hemorragia varicial se presentó en 12 pacientes mientras que la hemorragia no varicial se presentó en 37 pacientes. En el primer caso la edad media de presentación fue a los años, mientras que para el segundo caso la edad media de presentación fue a los años. Tabla 8 Clínica San Francisco (HDA., varicial, no varicial). HEMORRAGIA DIGESTIVA EDAD HEMORRAGIA (AÑOS) VARICIAL Error Estadístico estándar Media 61,42 2,734 95% de intervalo de confianza Límite para la media inferior 55,40 Límite superior 67,43 Media recortada al 5% 62,07 Mediana 62,00 Varianza 89,720 Desviación estándar 9,472 Mínimo 37 Máximo 74 Rango 37 Rango intercuartil 11 Asimetría -1,504,637 HEMORRAGIA NO VARICIAL Curtosis 3,639 1,232 Media 64,43 3,162 95% de intervalo de confianza Límite para la media inferior 58,02 Límite superior 70,84 Media recortada al 5% 65,14 Mediana 66,00 Varianza 369,863 Desviación estándar 19,232 Mínimo 15 Máximo 97 Rango 82 Rango intercuartil 29 Asimetría -,479,388 Curtosis -,281,759 Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela 41

42 FUNCIÓN DE LA V.E.D.A. LIGADURA DE VARICES ESCLEROSIS DE ULCERA POLIPECTOMIA BIOPSIA CIRUGIA TERAPIA MEDICAMENTOSA TERAPEUTIC DIAGNOSTI GRAFICO 9 FUNCIÓN DE LA V.E.D.A. En el grafico 9 observamos que en la mayoría de los casos de HDA sea esta varicial o no varicial, la función diagnostica de la VEDA fue lo más frecuente; mientras que la función terapéutica es principalmente para la realización de ligaduras de varices esofágicas. Tabla 9 Clínica San Francisco (Función Terapéutica, Terapia Medicamentos). FUNCIÓN TERAPEUTICA Frecuencia Porcentaje Válido LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS 10 20,4 ESCLEROSIS DE ULCERA DUODENAL 1 2,04 POLIPECTOMIA 1 2,04 BIOPSIA 11 22,4 CIRUGIA 1 2,04 TERAPIA MEDICAMENTOSA 25 51,0 Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela 42

43 LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS 2 20% 0 0% VARICES ESOFAGICAS I/III 8 80% VARICES ESOFAGICAS II/III VARICES ESOFAGICAS III/III GRAFICO 10 LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS En el grafico 10 se observa que en el 80% de todos los casos de varices esofágicas, la ligadura de las mismas se realizó en el grado II/III. En el 20% de los casos se realizó en grado III/III. Y en ningún caso en el grado I/III. 43

44 Tabla 10 Clínica San francisco (V.E.D.A. Función Terapéutica) VARIC ES ESOFA GICAS I/III VARIC ES ESOFA GICAS II/III VARIC ES ESOFA GICAS III/III VARIC ES Y ULCER A ULCER A ANTRA L ULCER A DUODE NAL GASTR OPATIA CONGE STIVA- EROSI VA NEOPL ASIA GASTR ICA MALFO RMACI ON VASCU LAR EN YEYUN O TOTAL LIGADURA DE VARICES ESOFAGICA S ESCLEROSI S DE ULCERA DUODENAL VEDA FUNCION TERAPEUTICA POLIPEPCTOMI A BIOPSI A CIRUGI A TERAPIA MEDICAMENTOS A Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela 44

45 AÑO DE INGRESO 16; 33% ; 67% GRAFICO 11 AÑO DE INGRESO En el grafico número 11, se observa que la que la mayoría de los pacientes que ingresaron con esta patología, fue en el año 2016, con 67% de los pacientes, mientras que el año 2015 fue el 16% de los mismos. Tabla 11 Clínica San francisco (Año de Ingreso). AÑO DE INGRESO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado ,7 32,7 32, ,3 67,3 100 Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela 45

46 TIPO DE SEGURO 4 45 IESS PRIVADO GRAFICO 12 TIPO DE SEGURO En el gráfico número 12, se observa que la mayoría de los pacientes ingresados, tienen cobertura de salud por medio del instituto ecuatoriano de seguridad social, con 91.8% de los pacientes, mientras los que tienen cobertura médica privada representan el 8.2% de los pacientes. Tabla 12 Clínica San Francisco (Tipo de Segura). TIPO DE SEGURO Frecuencia Porcentaje IESS 45 91,8 PRIVADO 4 8,2 Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela 46

47 HDA VARICIAL Y NO VARICIAL SEGÚN SEXO FEMENINO MASCULINO SEXO Total HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA VARICIAL HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA NO VARICIAL Total GRAFICO 13 HDA.VARICIAL Y NO VARICIAL SEGÚN SEXO En el grafico numero 13 podemos observar que en el sexo femenino de los 22 pacientes con hemorragia digestiva alta 15 de ellos fueron no varicial, mientras que 7 tenían origen varicial. En cambio en el sexo masculino de los 27 pacientes 22 de ellos la hemorragia fue no varicial y 5 de ellos varicial. Tabla 13 Clínica San Francisco (Sexo, Hemorragia, Digestiva). Tabla cruzada SEXO*HEMORRAGIA DIGESTIVA Recuento HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA NO HEMORRAGIA VARICIAL VARICIAL Total SEXO FEMENINO MASCULINO Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela 47

48 H.D.A SEGÚN GRUPO ETARIO 49 VARICIAL NO VARICIAL EN ADELANTE GRAFICO 14 HDA SEGÚN GRUPO ETARIO. En el grafico 14 se observa que existe 4 grupos hectáreas en donde predomina la HDA; en el grupo de 50 a 59 años 11casos, de 60ª 69 años 11 casos, en el grupo de 70 a 79 con 10 casos, y en el grupo de 80 años en adelante 9 casos. Es de resaltar que en este último grupo hectareo la causa de HDA fue no varicial exclusivamente Tabla 14 Clínica San Francisco (HDA según grupo etario). Tabla cruzada EDAD POR GRUPO ETARIO*HEMORRAGIA DIGESTIVA Recuento EDAD POR GRUPO ETARIO HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA VARICIAL HEMORRAGIA NO VARICIAL Total EN ADELANTE Total Fuente: Registro médico del Dr. Nino Cassanello Panchana Departamento de estadística de la Clínica San Francisco Elaborado: Izaskun Arana Candela 48