ADMINISTRACION DEL PATRIMONIO SOCIAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE HIDALGO. REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE TRAMITE DE SUBSIDIOS

Transcripción

1 ADMINISTRACIN DEL PATRIMNI SCIAL DE LS SERVICIS DE SALUD DE HIDALG. REQUISITS PARA LA SLICITUD DE TRAMITE DE SUBSIDIS 1. RESUMEN MEDIC.- (RIGNAL): En papel membretado con sello de la institución que expide, anotando claramente el padecimiento actual, tratamiento, pronóstico, características de la ayuda solicitada (marcas, modelo, medidas, cantidad, etc.). Con nombre, firma y cédula profesional del medico de la Institución, indicando su cargo. Así como visto bueno del director o subdirector medico de la institución 2. CARTA DE SLICITUD. (RIGINAL): Dirigida al C.P. VICTR HUG LECHUGA HERNANDEZ. Titular de la Administración del Patrimonio Social de los Servicios de Salud de Hidalgo, Firmada por el beneficiario o el solicitante, indicando el tipo de ayuda, padecimiento actual y situación económica. 3. FTCPIA DE IDENTIFICACIN DEL SLICITANTE: Una copia de Credencial de Elector; o Licencia para conducir o constancia de identidad (original) expedida por la Presidencia Municipal, elaborada en hoja membretada, firmada por el Presidente Municipal o Secretario General y sello. 4. FTCPIA DEL ACTA DE NACIMIENT DEL BENEFICIARI Y CURP (una copia): o del Acta de Matrimonio; o de la Fe de Bautizo; o del Acta de Nacimiento del hijo mayor. 5. FTGRAFÍAS: una del beneficiario y una del solicitante, tamaño infantil. 6. CMPRBANTE DE INGRESS DE LA (S) QUE SSTIENE (N) A LA FAMILIA: Talón de pago; o constancia expedida por la Presidencia Municipal, indicando tipo de actividad e ingreso mensual elaborada en hoja membretada, firmada por el Presidente Municipal o Secretario General y sello. UNA CPIA.- Cuando es comprobante de una Institución o fabrica. RIGINAL.- cuando es constancia de la Presidencia Municipal. 7. CMPRBANTE DE DMICILI.- Fotocopia del pago de predial o de agua; o del recibo de teléfono; o credencial de Elector, o constancia de residencia expedida por la Presidencia Municipal, elaborada en hoja membretada, firmada por el Presidente Municipal o Secretario General y sello. 8. ESTUDI SCIECNMIC: Elaborado por la trabajadora social de la unidad o institución que lo tramite. NTA: TD TRÁMITE ANTE ESTA ADMINISTRACIN ES GRATUIT Y PR UNICA CASIÓN, SIN FINES DE LUCR. EN CAS DE FALTAR ALGUN DE LS REQUISITS, N SE PUEDE DAR TRÁMITE A SU SLICITUD. PLAN DE SAN LUIS No. 289 FRACCINAMIENT CNSTITUCIN, PACHUCA HG. TELEFN:

2 SECRETARIA DE SALUD ADMINISTRACIÓN DEL PATRIMNI SCIAL ESTUDI SCI-ECNMIC 1. - DATS DEL BENEFICIARI NMBRE: ( APELLID PATERN APELLID MATERN NMBRE (S) ) F T DMICILI: ( CALLE NUMER CLNIA ) ( DELEGACIN MUNICIPI ENTIDAD FEDERATIVA CDIG PSTAL TELEFN ) FECHA Y LUGAR DE NACIMIENT ( AÑ MES DIA ) ( LUGAR ) SEX EDAD ESTAD CIVIL CANALIZAD PR ESCLARIDAD CUPACIN INGRES $ AYUDA EN ESPECIE CM BTUV INFRMACIN DE LS SERVICIS QUE PRESTA P.B.P?. HA RECIBID ANTERIRMENTE SUBSIDI DE P.B.P?.: SI N FECHA TIP DE SUBSIDI DCUMENTACIN QUE PRESENTA: DICTAMEN MEDIC ( ) CARTA DE SLICITUD ( ) IDENTIFICACIN ( ) ACTA DE NACIMIENT ( ) FTGRAFIA (S) ( ) CMPRBANTE DE INGRESS ( ) CMPRBANTE DE DMICILI ( ) FICI DE CANALIZACIN ( ) TRS ( ) 1

3 1. - DATS DEL BENEFICIARI NMBRE: SECRETARIA DE SALUD ADMINISTRACIN DEL PATRIMNI SCIAL ESTUDI SCI-ECNMIC AUXILIARES AUDITIVS ( APELLID PATERN APELLID MATERN NMBRE (S) BENEFICIARI F T DMICILI: ( CALLE NUMER CLNIA ) ( DELEGACIN MUNICIPI ENTIDAD FEDERATIVA CDIG PSTAL TELEFN ) FECHA Y LUGAR DE NACIMIENT ( AÑ MES DIA ) ( LUGAR ) SEX EDAD ESTAD CIVIL CANALIZAD PR ESCLARIDAD CUPACIN INGRES $ AYUDA EN ESPECIE CM BTUV INFRMACIN DE LS SERVICIS QUE PRESTA P.B.P?. HA RECIBID ANTERIRMENTE SUBSIDI DE P.B.P?.: SI N FECHA TIP DE SUBSIDI DCUMENTACIN QUE PRESENTA: DICTAMEN MEDIC ( ) CARTA DE SLICITUD ( ) IDENTIFICACIN ( ) ACTA DE NACIMIENT ( ) FTGRAFIA (S) ( ) CMPRBANTE DE INGRESS ( ) CMPRBANTE DE DMICILI ( ) FICI DE CANALIZACIN ( ) TRS ( ) 1

4 2. - DATS DEL SLICITANTE NMBRE: PARENTESC SLICITANTE ( APELLID PATERN APELLID MATERN NMBRE (S) ) DMICILI: ( CALLE NUMER CLNIA ) ( DELEGACIN MUNICIPI ENTIDAD FEDERATIVA CDIG PSTAL TELEFN ) F T SEX EDAD ESTAD CIVIL ESCLARIDAD CUPACIN INGRES $ 3. - CNSTITUCIN FAMILIAR (PERSNAS QUE HABITAN EN EL MISM DMICILI) N M B R E EDAD PARENTESC ESCLARIDAD CUPACIN INGRESS $ NUMER TTAL DE MIEMBRS TTAL INGRES MENSUAL FAMILIAR $ 2

5 4. SITUACIN ECNMICA GAST MENSUAL FAMILIAR ALIMENTACIN $ SALUD $ VIVIENDA (MANTENIMIENT) $ EDUCACIN $ SERVICIS PUBLICS $ TRS ( ) $ TRANSPRTE $ VIVIENDA (RENTA) $ TTAL EGRES MENSUAL FAMILIAR: $ BSERVACINES 3

6 5. VIVIENDA ZNA: URBANA ( ) RURAL ( ) MARGINADA ( ) SERVICIS PUBLICS: LUZ ( ) AGUA ( ) PAVIMENT ( ) DRENAJE ( ) TELEFN ( ) TRANSPRTE ( ) TIP DE VIVIENDA: JACAL ( ) CUART REDND ( ) CUARTS IMPRVISADS ( ) CASA SLA ( ) VECINDAD ( ) DEPARTAMENT ( ) REGIMEN DE PRPIEDAD: RENTAD ( ) PRESTAD ( ) PRPIEDAD ( ) EJID ( ) HIPTECARI ( ) SERVICIS CN QUE CUENTA: LUZ ( ) AGUA ( ) GAS ( ) DRENAJE ( ) TELEFN ( ) TRS ( ) NUMER DE ESPACIS: SALA ( ) CMEDR ( ) RECAMARA ( ) CCINA ( ) BAÑ TRS 6. - SALUD DEL BENEFICIARI PADECIMIENT ACTUAL CAUSA ES DERECHHABIENTE DE: IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGUR PPULAR ( ) PRTUNIDADES ( ) PRIVAD ( ) TR ( ) ESPECIFICAR RECIBE ATENCIN MEDICA: SI ( ) N ( ) DNDE 4

7 7. APY DE EDUCACIÓN ESPECIAL Y/ TERAPIA DE LENGUAJE: CRIH ( ) U.B.R. ( ) C.A.M. ( ) USAER ( ) TR: ESPECIFICAR FRECUENCIA DE TRATAMIENT: ( ) 1 VEZ PR SEMANA ( ) 2 VECES PR SEMANA ( ) 3 VECES PR SEMANA ( ) DIARIAMENTE PRGRAMA DE ESTIMULACIÓN EN CASA ( ) NINGUNA ( ) ESPECIFICAR PR QUE? UBICACIÓN DEL CENTR DE APY: DISTANCIA : KM. TIEMP: HRS. VIA DE TRANSPRTE: CAMIN ( ) AUTMÓVIL ( ) CABALL ( ) CAMINAND ( ) CST DE TRATAMIENT: CST DE TRASLAD: $ $ CST DE BATERIAS PARA EL A.A.: $ 5

8 8.- EVALUACIN GENERAL NMBRE DE LA TRABAJADRA SCIAL: DEPENDENCIA CANALIZADRA: DIRECCIN Y TELEFN: FECHA Y LUGAR DE APLICACIN ( AÑ MES DIA ) ( LUGAR ) EVALUACIN GENERAL DE TRABAJ SCIAL EL SLICITANTE Y/ BENEFICIARI MANIFIESTA QUE LS DATS ASENTADS EN EL PRESENTE SN VERDADERS Y ACEPTA SEAN CRRBRADS PR EL PATRIMNI DE LA BENEFICENCIA PUBLICA. NMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTAD FIRMA DE LA TRABAJADRA SCIAL 6

9 2. - DATS DEL SLICITANTE NMBRE: PARENTESC SLICITANTE ( APELLID PATERN APELLID MATERN NMBRE (S) ) DMICILI: ( CALLE NUMER CLNIA ) ( DELEGACIN MUNICIPI ENTIDAD FEDERATIVA CDIG PSTAL TELEFN ) F T 3. - CNSTITUCIN FAMILIAR (PERSNAS QUE HABITAN EN EL MISM DMICILI) N M B R E EDAD PARENTESC CUPACIN INGRESS $ 2

10 NUMER TTAL DE MIEMBRS TTAL INGRES MENSUAL FAMILIAR $ 4. SITUACIN ECNMICA GAST MENSUAL FAMILIAR ALIMENTACIN $ SALUD $ VIVIENDA (MANTENIMIENT) $ EDUCACIN $ SERVICIS PUBLICS $ TRS ( ) $ TRANSPRTE $ VIVIENDA (RENTA) $ TTAL EGRES MENSUAL FAMILIAR: $ 5. ALIMENTACIN (QUE REGULARMENTE CNSUME LA FAMILIA) DESAYUN CMIDA CENA 3

11 6. VIVIENDA ZNA SERVICIS PUBLICS: LUZ ( ) AGUA ( ) PAVIMENT ( ) DRENAJE ( ) TELEFN ( ) TRANSPRTE ( ) TIP DE VIVIENDA REGIMEN DE PRPIEDAD SERVICIS CN QUE CUENTA: LUZ ( ) AGUA ( ) GAS ( ) DRENAJE ( ) TELEFN ( ) TRS ( ) NUMER DE ESPACIS: SALA ( ) CMEDR ( ) RECAMARA ( ) CCINA ( ) BAÑ TRS MATERIAL DE CNSTRUCCIN: PAREDES TECH PIS 7. - SALUD DEL BENEFICIARI PADECIMIENT ACTUAL CAUSA ES DERECHHABIENTE DE: IMSS ( ) ISSSTE ( ) TR ( ) RECIBE ATENCIN MEDICA: SI ( ) N ( ) DNDE 4

12 8. - EVALUACIN GENERAL NMBRE DE LA TRABAJADRA SCIAL: DEPENDENCIA CANALIZADRA: DIRECCIN Y TELEFN: FECHA Y LUGAR DE APLICACIN ( AÑ MES DIA ) ( LUGAR ) EVALUACIN GENERAL DE TRABAJ SCIAL SLICITANTE Y/ BENEFICIARI MANIFIESTA QUE LS DATS ASENTADS EN EL PRESENTE SN VERDADERS Y ACEPTA SEAN CRRBRADS PR EL PATRIMNI DE LA BENEFICENCIA PUBLICA. NMBRE Y FIRMA DEL ENTREVISTAD FIRMA DE LA TRABAJADRA SCIAL 5