ATENCIÓN A LA POBLACIÓN INFANTO-JUVENIL CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL En primer lugar queríamos agradecer la invitación para participar en estas jornadas cuyo contenido trata sobre los aspectos de prevención y promoción de la salud infanto-juvenil con especial atención a las minorías y grupos en riesgo de exclusión social. En nuestro tema, la atención cuando hay problemas de salud mental, confluyen la dificultad de las minorías y el riesgo de exclusión social en dos sentidos. Por un lado, el diagnostico de enfermedad mental supone, aún hoy día, un estigma a nivel social y además, el tener algún trastorno mental puede limitar la capacidad de integración en la sociedad y llevar a situaciones de exclusión. Por otro lado, las situaciones de exclusión pueden ser un factor de riesgo importante para padecer determinados trastornos mentales. En la actualidad, en nuestra comunidad está implantada la siguiente red de salud mental. (Plan 2010-2014). En dicha red, intervienen recursos sanitarios y recursos de atención social, gestionados estos últimos por la Consejería de Asuntos Sociales y Familia. En esta estructura, el eje central de la atención asistencial son los CSM ya que es la vía de entrada o derivación para el resto de dispositivos. 1
Esta estructura está pensada en relación a la problemática que presentan la población adulta. Para hablar de los recursos de Salud Mental para niños y adolescentes puede ser útil agruparlos y clasificarlos atendiendo a las diferentes áreas del desarrollo normal del niño (cognitiva-intelectual, social-relacional, afectivo-emocional, psicomotriz, ) En la medida en que hay una alteración en alguna de estas áreas se hace necesario implementar intervenciones que se harán desde diferentes recursos en función del área afectada. Es importante señalar que esta separación por áreas se hace de forma artificial con fines expositivos. Es evidente que el desarrollo del niño es único y no puede estar parcelado en compartimentos estanco, pues todas las áreas de funcionamiento se desarrollan a la vez y en interconexión directa las unas con las otras. Esto, nos obliga a hacer el mayor esfuerzo posible de coordinación e intercomunicación entre los diferentes recursos que intervienen sobre el desarrollo de los niños, y con mayor motivo aún, cuando este desarrollo es patológico. Por otro lado, hay recursos que intervienen en varias áreas a la vez a través de un trabajo en equipo multidisciplinar (Residencia Terapéutica, HD-CET, ). RECURSOS SOBRE LOS QUE SE SUSTENTA EL DESARROLLO NORMAL DEL NIÑO El desarrollo normal del niño se sustenta sobre recursos tanto internos como externos. Los recursos internos son aquellos con los que nace el niño: temperamento, capacidad intelectual, capacidad de vinculación (empatía), psicomotricidad, etc... Los recursos externos son el ambiente que rodea al niño en sus primeros años de vida: familia, colegio, recursos sociales, centro de salud-pediatría, que deben ayudar a que el niño pueda desarrollarse en toda la potencialidad con la que nace. La interacción entre estos dos tipos de recursos va a dar lugar a que el niño se desarrolle de forma normal en la mayoría de los casos. El desarrollo patológico se producirá cuando hay anomalías en alguno o en varios de estos recursos. En estos niños, es necesario actuar corrigiendo en lo posible los fallos y/o, en su caso, implementándolos con otros recursos más especializados. Respecto a los recursos externos: La familia debe aportarle afecto, cuidados, contención, normas y límites, valores, que le ayuden a ir adquiriendo la confianza y la autonomía necesarias para avanzar en su proceso de separación-individuación. El colegio debe aportarle conocimientos, normas, valores, interacción con iguales,. necesarios para su desarrollo social y personal. El centro de salud-pediatra se encarga de los cuidados para la salud, calendario de vacunaciones, seguimiento del desarrollo físico, Los recursos sociales en la infancia incluyen talleres, bibliotecas, ludotecas, campamentos, actividades del barrio, de la parroquia, voluntariado, apoyos sociofamiliares, etc que 2
favorecen el proceso de socialización del niño y adolescente con sus iguales y con adultos con los que comparten las actividades. PLAN DE ASISTENCIA EN CASO DE DESARROLLO PATOLÓGICO DE UN NIÑO En la mayoría de los casos, el desarrollo es normal, por lo que nos quedaríamos en el primer nivel de intervención, que incluye: la familia, centro de salud-pediatra, guardería-colegio y recursos sociales normalizados, sin necesidad de pasar al siguiente nivel de intervención. Una función esencial en este nivel de intervención es la detección de los signos de alarma que hacen sospechar que el desarrollo del niño está alterado. En ese caso, derivar a otros recursos más especializados donde se va a poder hacer una evaluación adecuada, para establecer un diagnóstico clínico si fuera necesario, y plantear unas estrategias de intervención lo más precoz posible. Esta labor es principalmente de los pediatras y enfermeros, de las guarderías también, en caso de niños escolarizados. 3
Se trata de detectar diferentes signos de alarma o factores de riesgo como pueden ser: Antecedentes familiares de problemática psicológica o psiquiátrica. Patrones de sueño, alimentación, relacional y /o apego que difieren de la normalidad. También serian significativos dificultades en control de esfínteres, retrasos y/o dificultades en el leguaje, y psicomotricidad, en la deambulación, la ausencia de sonrisa social, miedos excesivos, y ausencia de angustia ante el extraño, en las etapas evolutivas en que dichos hitos aparecen. Aquí simplemente hemos nombrado alguno de estos signos importantes pero traemos artículos, una guía de autismo editada con la CM, y diversa bibliografía en que os podéis apoyar para conocer mas profundamente los signos de riesgo de patología mental en niños. Cuando el niño o el adolescente tiene alguna patología que interfiere y/o impide su desarrollo normal es necesario poner en marcha estrategias/recursos más especializados que ayuden donde no llegan los recursos más normalizados. RECURSOS ESPECIALIZADOS QUE CORRIGEN O IMPLEMENTAN LOS MÁS NORMALIZADOS EN CASO DE PATOLOGÍA En cuanto a la familia, a veces es necesario recurrir a la familia extensa para que apoyen cuando los padres se sienten desbordados. En otras ocasiones hay que indicar claramente una terapia de familia o de pareja. En algunos casos, la situación sociofamiliar hace necesario la intervención desde los Servicios Sociales como señalaremos más abajo. En cuanto al colegio, puede ser necesario la evaluación e intervención del EOEP, la utilización de los recursos de los programas de integración, el cambio de modalidad educativa. El colegio tiene un papel importante en la detección precoz de patología de Salud Mental y en la orientación a los padres respecto a consultar en el CSM. El papel del Pediatra de Atención primaria también es fundamental en estas primeras etapas del desarrollo. Cuando detecta algún problema en el mismo es el que debe hacer la derivación a otras especialidades hospitalarias (Neurología, ORL, ), y/o al CSM con programa infantojuvenil. Los Servicios Sociales también tienen un papel importante como señalamos antes. Las familias pueden necesitar apoyos sociofamiliares (en forma de ayuda económica o de otro tipo) como pueden ser las figuras de educadores de calle, del educador de familia, del acompañante terapéutico, voluntariado, etc En ocasiones, aunque es más excepcional, hay situaciones que requieren de alguna medida de protección como es la retirada de tutela o la guarda, y el ingreso en una residencia, en estos casos debe intervenir el IMFM a través de la convocatoria de mesas de ETMF. 4
RECURSOS ASISTENCIALES EN LA INFANCIA Es importante que cada tipo de recursos tenga claro cual es su lugar y su papel en la intervención, y que a la vez estén interconectados y coordinados para evitar duplicidades o solapamientos que pueden disminuir la eficacia de sus intervenciones. RECURSOS ESPECIALIZADOS DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL Se utilizaran solo en el caso de patología psiquiátrica y cuando los otros recursos más normalizado no han sido suficientes. Antes de utilizarlos hay que valorar el riesgo de psiquiatrización y el riesgo de no intervenir terapéuticamente. La vía de acceso a estos recursos es el centro de salud. El pediatra deriva al niño al C.S.M. de su zona. 5
En el C.S.M. el equipo infanto-juvenil valora el caso y decide el tipo de intervención: farmacológica, psicoterapia individual o de grupo, trabajo con los padres (pautas), trabajo con los servicios sociales, trabajo con el colegio, Si el tratamiento ambulatorio que se realiza con el niño desde el C.S.M. no es suficiente su terapeuta lo derivará a otros recursos más específicos y de mayor intensidad de tratamiento. Hospital de día: tratamiento intensivo en régimen de hospitalización parcial. El niño está con la familia y acude al HD varias horas de lunes a viernes a tratamiento. Implica que deja de acudir temporalmente a su colegio. Son tratamientos largos (6 meses hasta 2 años) Unidad de hospitalización breve: hospitalización a tiempo completo en una unidad de psiquiatría para niños y adolescentes. En Madrid tenemos, la unidad de adolescentes del HGM y, la unidad de niños y adolescentes del HNJ. Implica una separación de la familia y colegio. Son tratamientos cortos (2 a 4 semanas) hasta que se consigue la suficiente estabilización clínica que le permita continuar con su tratamiento ambulatorio (CSM o HD) Residencias terapéuticas de media-larga estancia: En Madrid este es un recurso sociosanitario ya que, para acceder a él, es necesario poner en marcha alguna medida de protección (guarda o tutela) puesto que todas las plazas dependen del IMFM. Aunque hace muchos años que está proyectado poner en marcha algún recurso similar que dependa sólo de Sanidad y que no conlleve necesariamente una medida de protección aún no existe. Implica la separación temporal de la familia, se pueden ver los Fines de Semana. Si es posible puede continuar en su colegio o si no en el HD. Estancias largas (6 meses a varios años) hasta que la situación del menor y/o de la familia permita una reintegración. Nosotros trabajamos en un Hospital de Día- Centro educativo terapéutico (HD-CET), recurso sanitario-educativo que trata a niños y adolescentes con patología psiquiatrita suficientemente grave como para interferir de manera significativa en una o varias áreas de su funcionamiento (escolar, familiar, relacional, emocional, cognitiva, ). Es por tanto un recurso de intervención terciaria, ya que aborda la patología habitualmente después de un largo recorrido, después de haber fracasado otras intervenciones ambulatorias, con disfunciones crónicamente establecidas, Desde nuestro recurso buscamos minimizar las secuelas que para el futuro desarrollo del menor pueden tener sus trastornos. Dicho esto, tenemos también una vocación de intervención secundaria, marcándonos muchas veces, como objetivos terapéuticos la recuperación que le lleve a una completa integración sociofamiliar y escolar sin secuelas en su desarrollo. Para poder lograr esto, es esencial poder hacer una intervención lo más precoz posible y para ello se necesita que los derivantes administrativos (CSM) y los derivantes en la práctica (colegio, pediatra de atención primaria, Servicios Sociales, ) estén sensibilizados para una detección precoz de las patologías susceptibles de ser tratadas en el HD-CET. Desde que empezamos, como pioneros en la Comunidad de Madrid, hace ya 12 años, se viene haciendo un paulatino cambio en el perfil de los menores derivados y tratados, y por tanto en los objetivos terapéuticos (de terciarios a cada vez más secundarios). En los primeros tiempos se derivaban al HD los niños y adolescentes con los que no se sabía que hacer después de múltiples fracasos terapéuticos y educativos y que generaban gran distorsión, por sus trastornos de conducta, especialmente en el ambiente escolar. Se buscaba que el HD-CET acogiera, a modo de guardería re-educadora a los chicos malos que no encajaban en el medio escolar normalizado. 6
Poco a poco, los diferentes derivantes van tomando conciencia de que el HD-CET tiene un lugar importante para ayudar a menores (con sus familias) que, sin ser disruptivos en el aula, tienen un gran sufrimiento psíquico que puede llevarles a diversas fallas en su desarrollo evolutivo. Así, cada vez es más frecuente que nos lleguen chicos con perfiles psicopatológicos más internalizantes y con menor tiempo de demora desde la detección de los primeros signos de sufrimiento hasta la derivación al HD. Para ir consiguiendo todo esto, ponen su grano de arena iniciativas como el video, en el que los niños del HD cuentan qué es y para qué sirve según ellos el HD, que hemos presentado en varios foros y presentaremos también en la jornada sobre HD que se realizará en esta semana y que está abierta a Educación, Servicios Sociales,.., o la misma invitación a que participáramos en estas jornadas. Bibliografía: Una aproximación a la detección de los trastornos mentales graves. Revista de psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente. Nº 4. Noviembre 2004. Evaluación clínica del bebé. Revista de psicopatología y Salud Mental del niño y del adolescente. Nº 8. Noviembre 2006. La adolescencia normal: un enfoque psicoanalítico. Aberastury, Pichon Riviére, y otros. Paidos. 1971. Etapas de desarrollo cognitivo según Jean Piaget. El niño abandonado. Guía para el tratamiento de los trastornos del apego. Niels Peter Rygaard. Gedisa. El apego y la pérdida. John Bolwlby. Paidos. Guía de diagnóstico y tratamiento de los trastornos del espectro autista. Atención en la red de Salud Mental. Cogesin- Sanitaria- ORSM Salud-Madrid. 7