Fecha: 28/11/2013 Nombre: Dr/Dra. MARIA ANTONIA LOPEZ RUBIO R2 Tipo de Sesión: Resolución de caso clínico TÍTULO: MUJER CON OLIGOAMENORREA La amenorrea (ausencia de menstruación) es una condición que puede ser transitoria, intermitente o permanente, resultante de la disfunción del hipotálamo, la hipófisis, los ovarios, el útero o la vagina. A menudo se clasifica como primaria (ausencia de la menarquia más allá de los 15 años) o secundaria (ausencia de menstruación durante más de tres ciclos o seis meses en mujeres que previamente la tenían). El ciclo menstrual es susceptible a factores externos y perder un solo periodo menstrual rara vez es importante. Sin embargo, una amenorrea prolongada puede ser la primera señal de un deterioro de la salud general o de una condición subyacente. SANGRADO INFRECUENTE Trastornos del ciclo que antes se denominaban oligomenorrea. Alteración del ritmo menstrual con ciclos de duración superior a 45 días e inferior a seis meses. CLASIFICACIÓN DE LAS AMENORREAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA El Grupo de Interés de Endocrinología Ginecológica de la Sociedad Española de Fertilidad en su último consenso (2010) propone clasificar la amenorrea como: - AMENORREA CENTRAL. - AMENORREA GONADAL (OVÁRICA). - AMENORREA GENITAL
Tabla 1: Causas de amenorrea secundaria. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA AMENORREA SECUNDARIA: GESTACIÓN: Causa secundaria más común de amenorrea. Se debe realizar un test de embarazo en la evaluación de toda oligoamenorrea, ya que un sangrado no excluye esta posibilidad, por la alta frecuencia de sangrados durante el primer trimestre. Descartado el embarazo, un enfoque lógico para las mujeres con amenorrea es considerar para el diagnóstico diferencial los niveles de control del ciclo menstrual. AMENORREA POR PÉRDIDA DE PESO, ESTRÉS Y/O EJERCICIO: Conllevan la disfunción del núcleo arcuato hipotalámico, con la consiguiente pérdida de
pulsatilidad de la GnRh, disfunción más grave cuanto mayor sea la duración e intensidad del proceso. Una pérdida de peso mayor o igual a un 10-15% del peso ideal o una reducción de grasa de más del 50%, puede inducir amenorrea. Se desconoce el mecanismo, pero se cree que se precisa una masa grasa crítica para el mantenimiento del ciclo menstrual (ciclo regular: porcentaje critico de tejido adiposo del 22% a partir de los 16 años). En deportistas de elite, la ausencia de menstruación es proporcional al tiempo y la intensidad del entrenamiento realizado. Analíticamente cursarían con: FSH > LH y estradiol bajo. OTRAS AMENORREAS HIPOFISARIAS: El prolactinoma (tumor hipofisario secretor de prolactina) es responsable de casi el 20% de amenorreas secundarias y es la etiología hipofisaria más común. La hiperprolactinemia tiene una presentación similar a la amenorrea hipotalámica funcional, excepto para el hallazgo adicional ocasional de galactorrea en algunas mujeres. Se debe determinar la prolactina en el estudio de una amenorrea. La prolactina parece causar amenorrea mediante la supresión de la secreción de GnRH hipotalámica, lo que lleva a disminución de las gonadotropinas y del estradiol. Otras circunstancias pueden estimular la secreción de prolactina, como varios fármacos, estrógenos, y aumento de la liberación de la hormona liberadora de tirotropina debido al hipotiroidismo. OTRAS ENFERMEDADES DE LA HIPOFISIS - Síndrome de Sheehan, radiación, infarto y lesiones infiltrativas de la glándula pituitaria, tales como hemocromatosis y hipofisitis linfocítica, son causas poco comunes de la deficiencia gonadotropinas. ENFERMEDADES SISTEMICAS: Pueden estar asociada con trastornos del ciclo menstrual cuando son lo suficientemente graves como para resultar en una disminución en la secreción de GnRH hipotalámica, y/o cuando se asocian con deficiencias nutricionales. Enfermedad celíaca - Se estima que aproximadamente el 40 % de mujeres con enfermedad celíaca no tratada tienen trastornos del ciclo menstrual. Otros problemas reproductivos incluyen retraso de la menarquía, infertilidad, aborto involuntario, y las complicaciones del embarazo.
Patología tiroidea- La amenorrea secundaria puede ser causada por hipotiroidismo primario. Los trastornos del ciclo menstrual son comunes en mujeres con enfermedad tiroidea. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP): Prevalencia entre el 8 y el 26%, dependiendo de los criterios diagnósticos empleados. En ocasiones, de difícil diagnostico, sobre todo en la adolescencia, dónde los ciclos anovulatorios, las irregularidades menstruales y los signos de hiperandrogenismo son muy frecuentes. Los criterios mínimos para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico son dos de los siguientes: hiperandrogenismo, oligomenorrea o amenorrea y ovarios poliquísticos en la ecografía. El hiperandrogenismo se manifiesta generalmente como acné o hirsutismo y, a veces como una alta concentración de suero de al menos un andrógeno. El hiperandrogenismo puede causar trastornos del ciclo menstrual, causando la anovulación o atrofia endometrial. El SOP puede presentarse en forma de amenorrea primaria, secundaria, sangrado infrecuente, acné, hirsutismo o simplemente en forma de irregularidades menstruales que persistan más allá de los 3 años de la menarquia. FALLO OVÁRICO PRECOZ De etiología variada y fisiopatología no del todo conocida. Afecta aproximadamente al 1% de la población. Además de sus repercusiones reproductivas, supone una considerable merma de la calidad de vida por los efectos de un hipoestronismo prolongado, condicionando importantes secuelas físicas, psíquicas y un incremento de la mortalidad relacionada con la edad de hasta dos veces. Puede presentarse a cualquier edad, incluso durante la adolescencia. Pueden tener ciclos ovulatorios intermitentes, pero cuando la insuficiencia ovárica primaria se ha completado, la falta de la función ovárica lleva a la deficiencia de estrógenos, atrofia endometrial, y el cese de la menstruación. A pesar de la función ovárica intermitente, la concepción es rara La pérdida del efecto de retroalimentación negativa del estradiol y la inhibina en el hipotálamo y la hipófisis produce concentraciones de FSH séricas elevadas, que distinguen la insuficiencia ovárica de la amenorrea hipotalámica (en la que las concentraciones séricas de FSH son bajos o normales).
Puede ser debida a la pérdida de un cromosoma X (síndrome de Turner), un síndrome X frágil, la destrucción autoinmune de ovario, o más comúnmente, causas desconocidas. La radioterapia o la quimioterapia con agentes alquilantes como la ciclofosfamida también pueden dar lugar a insuficiencia ovárica prematura. En ocasiones, es previsible, ya que existe un componente hereditario. TRASTORNOS UTERINOS: El síndrome de Asherman es la única causa uterina de amenorrea secundaria. Resulta de la cicatrización adquirida del revestimiento endometrial, generalmente secundaria a la hemorragia postparto o infección de endometrio seguido por la instrumentación tal como una dilatación y legrado. Esta anomalía impide la normal de la acumulación y eliminación de las células del endometrio, dando lugar a la menstruación escasa o ausente. Se debe sospechar en una mujer con amenorrea secundaria y una historia de una infección uterina, dilatación o legrado para una complicación obstétrica. El diagnóstico se sugiere por la ausencia de una banda uterina normal en la ecografía pélvica, y puede ser confirmado por la ausencia de hemorragia por deprivación después de la administración de estrógeno seguido de progesterona durante varias semanas. La presencia de este síndrome puede ser verificada mediante la evaluación histeroscópica del endometrio. EVALUACIÓN DE LA AMENORREA/SANGRADO INFRECUENTE 1) ANAMNESIS DETALLADA: El primer paso es descartar el embarazo, recomendándose una prueba de embarazo como primer paso en la evaluación de cualquier mujer con amenorrea secundaria. Descartados el embarazo y el síndrome de Asherman, todas las causas de la amenorrea restantes están asociadas con anovulación debido a alteraciones a nivel del hipotálamo, hipófisis o en el ovario. Determinar el sitio del defecto es importante, ya que determina el régimen terapéutico apropiado. - Historia familiar: Anomalías genéticas familiares, enfermedades tiroideas, irregularidades menstruales. - Antecedentes personales
- Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, - enfermedades tiroideas) que pueden ocasionar un déficit funcional de gonadotrofinas. - Patología del sistema nervioso central (SNC): traumatismos, infecciones, tumores. - Cirugía del SNC, abdomen, pelvis. - Quimioterapia, radioterapia. - Fármacos. - Historia actual - Hábitos alimentarios, estilo de vida, ejercicio. - Hirsutismo o acné. - Adelgazamiento o fluctuación en el peso. - Galactorrea. - Estrés emocional. - Grado de actividad profesional y/o situación escolar. - Entorno familiar. - Sintomatología tiroidea. - Alteración olfatoria (síndrome de Kallmann). - Relaciones sexuales, métodos anticonceptivos. - Fármacos, drogas. - 2) EXAMEN FISICO Peso, talla, índice de masa corporal. Tensión arterial: cifras elevadas en amenorrea primaria sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios nos orientaría hacia hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 17 alfa- hidroxilasa. Desarrollo caracteres sexuales secundarios, estadios de Tanner. Examen mamario: detección de galactorrea. Palpación tiroidea. Valoración dermatológica: acné, hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey), lanugo (típico de anorexia nerviosa). Otros signos de virilización. Palpación abdomino-inguinal en busca de tumoraciones, hernias inguinales (síndrome de feminización testicular).
Examen neurológico si se sospecha patología del SNC. Examen ginecológico: Tacto vaginal unidigital valorando la presencia de cérvix (descartar síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). Otra opción para valorar la presencia de útero Sería el tacto rectal. La exploración bianual se realiza en caso de tener relaciones Sexuales. Otras veces el examen debe concluir en la exploración de genitales externos, complementado por técnicas de imagen o exploración bajo anestesia. 3) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Ecografía ginecológica: Proporciona desde un primer momento información anatómica y de función. Resulta imprescindible para valorar la presencia de útero y anejos (síndrome Morris, síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) y el aspecto de estos. El aspecto de los ovarios en una adolescente no puede considerarse criterio de SOP. En la mayoría de casos podemos observar un ovario de aspecto multifolicular característico en mujeres jóvenes y que no debe confundirse con un ovario poliquístico. Estudios hormonales basales. - FSH, LH, Estradiol, PRL, función tiroidea (TSH, T4). - Si se sospecha hiperandrogenismo: a) Testosterona total, SHBG (para poder determinar el índice de testosterona libre) y 17OH-progesterona (formas no clásicas de hiperplasia suprarrenal). b) En casos de obesidad, historia familiar de diabetes, acantosis nigricans o pubarquia prematura: determinar insulina y glucosa en ayunas (índices de resistencia a la insulina) y un test de tolerancia oral a la glucosa. c) Perfil lipídico (en casos de SOP para prevenir secuelas tardías). d) Si se sospecha patología tumoral ovárica o suprarrenal causante del hiperandrogenismo: DHEA-S. Cariotipo y estudio del X frágil En casos de fallo ovárico prematuro (hipogonadismo hipergonadotropo), sospecha de síndrome de Turner, etc.
4) PRUEBAS DE SEGUIMIENTO O EVALUACIÓN ADICIONAL: Evaluación del estado estrogénico: Para ayudar con la interpretación de los valores de FSH en algunos casos, y en otros, para ayudar a guiar la terapia farmacológica. El estado estrogénico puede ser evaluado con prueba de retirada de progesterona, medición del grosor del endometrio en la ecografía o una estradiol sérico. No hay datos que indiquen el mejor enfoque. Sin embargo, en algunas situaciones las concentraciones séricas de estradiol pueden ser variables y no siempre son representativas de la exposición al estradiol durante semanas. RMN: En caso de hiperprolactinemia, comprobada en una segunda analítica, ya que la prolactina es susceptible de aumentar transitoriamente. Asimismo, habría que descartar la ingesta de determinados fármacos o una enfermedad tiroidea, que también pueden elevar sus valores. El objetivo de la RMN es evaluar la posibilidad de una lesión hipotalámica o hipofisaria Una RMN de la región de la silla turca está indicada en todas las mujeres sin una explicación clara para el hipogonadismo hipogonadotrópico y en la mayoría de las mujeres que tienen síntomas como defectos en el campo visual, dolores de cabeza u otros signos de disfunción hipotálamo-hipofisaria de laboratorio normales. Por el contrario, no se requiere realizar más pruebas si la aparición de amenorrea ocurrió recientemente o se explica fácilmente y no hay síntomas sugestivos de otra enfermedad. Otras pruebas específicas pueden llevar a cabo: saturación de transferrina, enzima convertidora de angiotensina (sarcoidosis), glucosa en ayunas o hemoglobina A1c (diabetes mellitus), etc. Test de progesterona (acetato de medroxiprogesterona 10 mg durante 10 días). Si se produce la hemorragia por deprivación, se descarta un trastorno del tracto de salida. Si no se produce el sangrado, se puede administrar un combinado de estrógeno y progesterona (estrógenos conjugados orales 0.625 mg / día o su equivalente (estradiol oral de 1 mg / día, transdérmico de estradiol 0,05 mg) durante 35 días, añadiendo progesterona de los días 26 a 35 (típicamente de medroxiprogesterona 10 mg / día). Si no se produce sangrado, una histerosalpingografía o la visualización directa de la cavidad endometrial con un histeroscopio pueden confirmar el diagnóstico de adherencias intrauterinas.
MANEJO DE LA AMENORREA/ SANGRADO INFRECUENTE El tratamiento de las mujeres con amenorrea secundaria debe orientarse a corregir la patología subyacente, ayudar a lograr la fertilidad, si se desea, y el tratamiento médico para evitar complicaciones del proceso. - Terapia de reemplazamiento estrogénico si se demuestra una situación de hipoestrogenismo, con el fin de evitar la deficiencia iatrogénica a largo plazo. En presencia de útero deben asociarse géstatenos para evitar la hiperplasia de endometrio. - En el tratamiento de las amenorreas hipotalámicas, la recuperación de la función menstrual no debe ser un objetivo sino una consecuencia de la mejoría del estado psíquico y físico. En las pacientes con un trastorno funcional (estrés, nutrición, ejercicio) lo primero que debe intentarse es el cambio de factores psicoambientales. Respecto a la anorexia nerviosa, todas las pautas terapéuticas van orientadas a lograr la normalización del peso. Si tras la recuperación de peso no se logran menstruaciones más o menos regulares tras 6-12 meses como máximo, se aconseja la instauración de terapia hormonal sustitutiva.
- El manejo del hiperandrogenismo y sus manifestaciones clínicas (hirsutismo y acné) deben individualizarse teniendo en cuenta los problemas que más preocupan a la paciente. Para frenar la progresión del hirsutismo y/o enlentecer el crecimiento del vello, las opciones terapéuticas que tenemos son las siguientes: Terapia combinada, con un anticonceptivo con gestagenos de acción antiandrogenica (acetato de ciproterona, drospirenona, clormandinona, dienogest). Se puede asociar el anticonceptivo oral a un antiandrogeno (acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida). La espironolactona (50-200 mg/día) estaría indicada en caso de estar contraindicada la anticoncepción hormonal. El tratamiento médico se debe administrar un mínimo de 6 a 9 meses para poder percibir algún beneficio.