ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES Mauricio Castro
DEFINICIONES Y CONCEPTOS HEMOSTASIS: Fenómeno dinámico, constante y permanente para mantener la sangre en estado liquido circulando por los vasos sanguíneos. ENDOTELIO: capa unicelular que cubre la superficie interna de los vasos sanguíneos. Órgano estructuralmente simple y funcionalmente complejo. (NO, PGI2, Factor de Von Willebrand) Sustancias sub endoteliales: colágeno, factor tisular PLAQUETAS: Son fragmentos celulares discoides sin núcleo, adaptadas para adherirse al vaso dañado. -Citoplasma: Gránulos densos (ADP, TXA2), Receptores Glicoproteina IIB/IIIA. -Membrana: receptores IB, V/ IX, VI FACTORES DE LA COAGULACION: Son todas aquellas PROTEÍNAS originales de la sangre que participan y forman parte del coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación, todos ellos necesitan de cofactores de activación como el calcio, fosfolípidos.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS HEMOSTASIS: HEMOSTASIS PRIMARIA (Tapón plaquetario) HEMOSTASIS SECUNDARIA (Malla de fibrina) FIBRINOLISIS (Desintegrar lo anterior luego de que tejido es reparado)
DEFINICIONES Y CONCEPTOS HEMOSTASIS PRIMARIA ADHESIÓN: -Factor de Von Willebrand (endotelio) -receptores IB, V/ IX, VI (plaqueta); Colageno (End) -Receptor VI ACTIVACION: -(+Inflamación y adhesión) -Granulos densos (ADP, TXA2) -Autologa y paracrina a otras plaquetas (r ADP y TXA2) -AUMENTA Ca2+ citoplasmatico. -(+Tubulos movilizan vesículas glicoproteina IIb/IIIA ) AGREGACION: Union plaquetaria por IIb/IIIA
DEFINICIONES Y CONCEPTOS HEMOSTASIS SECUNDARIA:
DEFINICIONES Y CONCEPTOS SISTEMAS ANTICOAGULANTES ENDOGENOS Antitrombinas (Antitrombina III): inhibe factor IIa y Xa Sistema de proteína C inhibe factores Va y VIIIa vitamina K dpte cofactor proteína S Sist. fibrinolítico plasminógeno en plasmina degrada fibrina
MONITORIZACION TIEMPO DE PROTROMBINA: Evalúa la eficiencia de la via EXTRINSECA. TP Prolongado con TTP normal= déficit del factor VIII Las causas comunes de TP Prolongado: Administración de anticoagulantes orales, enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de vit K, CID Rango normal: 11-16 seg INR(International normalized ratio): El TP en un individuo normal varían dependiendo de qué tipo de sistema de análisis se realiza. Esto se debe a las diferencias entre los distintos lotes de factor tisular fabricante utilizado en el reactivo para realizar la prueba. El INR se diseñó para estandarizar los resultados: Valor normal entre 1-2 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA: Evalúa la eficiencia de la via INTRINSECA. Las causas comunes de TTP Prolongado: CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con sangre almacenada, administración de heparina,deficiencia de un factor de la via intrínseca. Rango normal: 30 40 segundos
ACIDO ACETIL SALICILICO
ACIDO ACETIL SALICILICO MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibición irreversible la COX Alta selectividad por COX 1 (plaquetaria, estómago, riñón) Inhibición COX 2 a altas dosis (inducible) A nivel plaquetario: Inhibe producción de TX A2 (activacion plaquetariaexpresion de la glicoproteina IIb-/IIIa) Escaso efecto sobre la producción de PGI2 Efecto dura toda la vida biológica plaquetaria (7 a 10 días) -TXA2 plaquetario, responsable de parte de los mecanismos que induce la agregación plaquetaria
ACIDO ACETIL SALICILICO FARMACOCINETICA: Bloqueo irreversible de COX1 Dura la vida de la plaqueta
ACIDO ACETIL SALICILICO EFECTOS ADVERSOS: Hemorragia: pacientes anticoagulados, PA no controlada, dosis dependiente Gastrointestinales: uso concomitante otros AINEs, dosis dependiente Hipersensibilidad
ACIDO ACETIL SALICILICO INDICACIONES: ANTITROMBOTICA: PREVENCION: (Dosis bajas: 81-100 mg/dia): IAM, ACV, Estenosis carotidea. TRATAMIENTO: Dosis medias: (50-325mg/dia). Angina inestable, IAM. ANTIINFLAMATORIO: Dosis altas (2-4gr): COX 1- COX2
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ADP
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ADP PROTOTIPOS: CLOPIDOGREL PLASUGREL TICAGRELOR MECANISMO DE ACCIÓN: Inhibición irreversible del receptor P2Y12 de ADP. Bloqueo de agregación plaquetaria dependiente de ADP (clopidogrel y prasugrel irreversible, Ticagrelol de forma reversible) Profármacos Metabolización hepática: citocromo P450 Efecto tiempo dependiente y acumulativo
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ADP Indicaciones: Profilaxis/tto eventos isquemicos agudos. Uso crónico: Pacientes que no tolera la aspirina (alergias, gastritis erosiva severa, ulcera péptica) Combinacion AAS y clopidogrel: mecanismo de acción es diferente (sinérgicos) Esta combinación se utiliza sobre todo en aquello pacientes que van a ser sometidos a angioplastia percutánea.
INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA
INHIBIDORES DE LA GLICOPROTEINA IIB/IIIA Prototipos: Tirofiban y el Abciximab -Tirofibanel mas potente antiagregante plaquetario. -Se reserva para casos de angina intestable o IAM no Q con alto riesgo CV.
ANTICOAGULANTES
ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES PARENTERALES ANTICOAGULANTES ORALES ANTICOAGULANTES DIRECTOS
ANTICOAGULANTES PARENTERALES
ANTICOAGULANTES PARENTERALES -HEPARINA NO FRACCIONADA -HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR -PENTASACARIDOS (Fondaparinux)
ANTICOAGULANTES PARENTERALES MECANISMO DE ACCION: ACTIVACION ANTITROMBINA III (ACTIVIDAD X100): HEPARINA NO FRACCIONADA (Heparina sodica): ACTIVACION ANTITROMBINA III (ACTIVIDAD X100O): -Factor X (forma lineal) -Trombina (factor II) (forma Bucle) HEPARINA NO FRACCIONADA (Enoxaparina): -Factor X (forma lineal) -Menor actividad por trombina (factor II) FONDAPARINUX: -Factor X
ANTICOAGULANTES PARENTERALES FARMACOCINETICA: A: Heparinas sodica (i/v, s/c; calcica (s/c), Enoparina s/c (Nunca dar I/M-riesgo de hematomas) D: La heparina al tener alto peso no atraviesa la barrera hematoplacentaria al igual que la s debajo peso molecular. Son las de elección en el embarazo. M: Heparinasas E: Fondaparinux y HBPM-Riñon, pueden ser filtradas; HNF no se filtra, se elimina por metabolismo heparinasas y es excretadas por bilis. El monitoreo de la terapia con heparina se realiza con la prueba de KPTT. Se considera, como valor terapéutico, el aumento de 1,5 a 2,5 veces el valor normal del KPTT. Antidoto: sulfato de protamina (sobre fondaparinux no tiene efecto)
ANTICOAGULANTES PARENTERALES EFECTOS ADVERSOS: Hemorragias: (1% al 33%) Trombocitopenia inducida por heparina (1% al 5% ): -< 150.000/mm 3 o -caída > o igual al 50% de los valores pretratamiento). Se presenta en el Hepatotoxicidad Osteoporosis: pacientes que recibieron altas dosis de heparina (>20.000 UI/día) por períodos prolongados (3 a 6 meses). Hiperkalemia: Se produce por la inhibición de la síntesis de aldosterona por la corteza suprarrenal. Hipesesnibilodad
ANTICOAGULANTES PARENTERALES INDICACIONES: Anticoagulacion inmediata Puente heparinico para warfarina (2-5 dias) AntiCoag. En embarazo: La heparina al tener alto peso no atraviesa la barrera hematoplacentaria al igual que la s debajo peso molecular. Por eso son las de elección en el embarazo.
ANTICOAGULANTES ORALES
ANTICOAGULANTES ORALES PROTOTIPO: WARFARINA MEC. DE ACCION: INHIBICION DE LA EPOXIDO REDUCTASA DE VITAMINA K ANTIDOTO: -No sangrado activo, INR > de 4 y alto riesgo de sangrado: vitamina K (3-5mg) -Sangrado activo o INR muy prolongado > 9: vit. k a altas dosis (10 mg) + plasma fresco congelado (factores de la coagulación preformados).
ANTICOAGULANTES ORALES FARMACOCINETICA: Molécula liposoluble: Buena y rápida absorción por el tracto gastrointestial. La vida ½ es de 30 a 42 hs y el efecto máximo es a los 2-3 dias (48-72 hs) METABOLISMO: HEPATICO (CYP 2C9) INDUCTORES (Disminuyen conc. Plasmatica): Fenobarbital, Rifampicina, carbamacepina INHIBIDORES (aumentan conc. Plasmatica): Macrolidos (azitromicina), Metronidazol. Sulfas )trimetroprin sulfametozazol) amiodarona, isoniazina GRAN VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL- REQUIERE ESTUDIOS DE BIOEQUIVALENCIA
ANTICOAGULANTES ORALES REACCIOES ADVERSAS: HEMORRAGIA NECROSIS CUTANEA (inhibicion de la prot. C) ORTEJO MORADO (3 a 5 semanas) TERATOGENIA
ANTICOAGULANTES ORALES Indicaciones: Anticoagulación por corto plazo (hasta 3 meses) Profilaxis de trombosis venosa profunda, inclusive pacientes de alto riesgo, quirúrgicos o con infarto de miocardio. q Tratamiento de trombosis venosa profunda limitada. Anticoagulación por tiempo intermedio (hasta 12 meses) q Trombosis venosa profunda extensa. Embolia de pulmón. q Infarto de miocardio. q By-pass aorto coronario. Anticoagulación a largo plazo o de por vida. Reemplazo valvular. q Tromboembolismo recurrente. Complicaciones embólicas de enfermedad reumática y fibrilación auricular. q Deficiencia congénita de antitrombina III con trombosis recurrente.
ANTICOAGULANTES DIRECTOS
ANTICOAGULANTES DIRECTOS Anticoagulantes orales no vitamina k dependientes Prototipos: DABIGATRAN, Rivaroxaban,Apixaban Son mas selectivos y tienen menos riesgo de efectos adversos (sangrado) inicio de acción es casi inmediato a la hora 2 hs no se afecta con la absorción con los alimentos
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: Bases farmacológicas de la terapéutica de Goodman y Gilman 13 edicion. Farmacología humana de Florez 6ta Ed.
FIN!! MUCHAS GRACIAS!! FIN